呼吸困難的鑒別診斷

呼吸困難的鑒別診斷第1頁/共58頁呼吸困難

呼吸困難(dyspnea)是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力客觀上表現(xiàn)呼吸運動用力，甚至聳肩、點頭樣呼吸嚴(yán)重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動頻率、深度、節(jié)律異常第2頁/共58頁正常呼吸呼吸頻率12-20次/minR：HR=1:4，一般體溫升高l℃，呼吸大約增加4次/分。小兒呼吸比成人快，每分鐘可達20～30次；新生兒的呼吸頻率可達每分鐘44次成人呼吸深度潮氣量500ml,分鐘通氣量3-10L，一般100ml/kg呼吸節(jié)律第3頁/共58頁病因肺源性呼吸困難(吸氣性、呼氣性和混合性）心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血源性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難其它（發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進等）第4頁/共58頁引起呼吸困難的常見疾病疾病分類 常見疾病肺源性呼吸困難

1上呼吸道疾病 咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物，甲狀腺壓迫，血腫壓迫，先天畸形如多發(fā)性軟骨炎，

2支氣管及肺部疾病 感染性疾病 急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核過敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病 支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥阻塞性病變 COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病肺血管病變 急性肺水腫、肺栓塞胸膜疾病 自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液胸廓及縱隔疾病 呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤創(chuàng)傷因素創(chuàng)傷性濕肺，連枷胸，氣管內(nèi)出血（外傷及纖維支氣管鏡）第5頁/共58頁心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟、艾森曼格綜合癥綜合癥中毒性呼吸困難一氧化碳、有機磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥第6頁/共58頁呼吸困難癥狀紫紺氧飽和度氧分壓改變氧和指數(shù)不平行臨床難點第7頁/共58頁急診處置思路識別呼吸窘迫，穩(wěn)定生命體征快速處理致命性原因穩(wěn)定患者進行分步評估第8頁/共58頁急性致命性呼吸困難創(chuàng)傷氣道梗阻（異物、喉頭水腫、大量誤吸）張力性氣胸急性肺栓塞重癥哮喘嚴(yán)重肺水腫（心源性、非心源性）第9頁/共58頁問診要點年齡、性別、職業(yè)、既往史呼吸困難發(fā)生的誘因呼吸困難發(fā)生的緩急呼吸困難與活動、體位的關(guān)系伴隨癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。第10頁/共58頁病因判斷呼吸困難+發(fā)熱：感染性疾?。ǚ窝?、結(jié)核、肺膿腫）呼吸困難+胸痛：肺梗死、氣胸、AMI、胸膜炎呼吸困難+哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘呼吸困難+泡沫痰：急性左心衰、有機磷中毒呼吸困難+昏迷：DKA、顱內(nèi)病變、尿毒癥、重癥肺炎、中毒第11頁/共58頁查體頸靜脈怒張?zhí)崾居曳繅毫ι撸梢娪谟倚乃ソ吆托陌e液三凹征提示上氣道阻塞桶狀胸提示慢性阻塞性肺病雙肺對稱性濕羅音可隨體位變化提示左心衰竭雙肺滿布哮鳴音提示支氣管哮喘杵狀指提示支氣管擴張、肺膿腫、肺間質(zhì)纖維化還需注意患者有無紫紺、貧血貌、端坐呼吸、心臟雜音、肝腫大、雙下肢水腫等。一側(cè)呼吸音消失氣胸一側(cè)大量胸腔積液巨大占位第12頁/共58頁輔助檢查——SpO2無創(chuàng)指脈氧，用于缺氧初篩，但不能測量PaCO2和低通氣SaO2%＞98%，PaO2

＞80mmHgSaO2%<90%，PaO2<60mmHg常規(guī)脈氧儀對貧血和中毒性缺氧的價值有限影響因素：血壓、體溫、佩戴松緊程度、皮膚顏色，貧血等第13頁/共58頁輔助檢查——血氣分析血氧分壓、二氧化碳分壓，還可計算氧合指數(shù)，同時了解有無酸堿失衡及血糖、乳酸水平、電解質(zhì)等第14頁/共58頁血氣分析

血氧分壓與年齡

PaO2＝100－0.33x年齡

+/-5mmHg＝第15頁/共58頁其它輔助檢查血常規(guī)心肌酶D-DimerBNP心電圖心彩超胸片第16頁/共58頁心電圖

了解患者心臟節(jié)律、房室大小的基本檢查手段，結(jié)合心肌酶譜可明確有無存在急性心肌梗塞肺栓塞時，也會出現(xiàn)一系列心電圖表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征，肺性P波，右束支傳導(dǎo)阻滯等第17頁/共58頁第18頁/共58頁胸片有無肺水腫、肺部感染、肺間質(zhì)疾病、氣胸、胸腔積液、腫瘤等第19頁/共58頁其他檢查超聲心動肺功能第20頁/共58頁急性呼吸困難的診治第21頁/共58頁識別不穩(wěn)定患者低血壓、神志改變、低氧或不穩(wěn)定心律失常喘鳴和呼吸費力但無呼吸運動（懷疑上氣道梗阻）氣管一側(cè)偏移、低血壓、一側(cè)呼吸音消失（懷疑張力性氣胸）呼吸頻率超過40次/分，呼吸減弱、紫紺和血氧飽和度減低第22頁/共58頁呼吸困難患者的初始評估評價氣道開放，聽診呼吸音觀察呼吸活動，包括輔助肌通氣評價病人神志狀檢查生命體征和脈氧飽和度態(tài)監(jiān)護心律第23頁/共58頁治療原則保持呼吸道通暢改善缺氧支持治療病因治療第24頁/共58頁導(dǎo)致呼吸困難的急癥第25頁/共58頁創(chuàng)傷——外科處理張力性氣胸——排氣減壓氣道異物——解除梗阻heimlish方法過敏——腎上腺素第26頁/共58頁急性肺栓塞第27頁/共58頁診斷要點——想到PE靜脈血栓形成的易感因素癥狀：呼吸困難、胸痛、咯血或暈厥呼吸增快和肺泡-動脈PO2差增大，動脈血氣血氧分壓與基于年齡的預(yù)計值差別大D二聚體升高時應(yīng)注意排查CTPA或血管造影證據(jù)第28頁/共58頁病歷一患者1:一位68歲的女性患者夜間因急性呼吸困難憋醒。就診于當(dāng)?shù)丶痹\室時，發(fā)現(xiàn)雙肺喘鳴音和干啰音，但既往沒有哮喘或過敏史。經(jīng)給氧、皮下注射腎上腺素以及靜脈注射皮質(zhì)激素治療,患者突然死亡。

第29頁/共58頁病例二患者2:一位患慢性淋巴細(xì)胞白血病的70歲男性患者，發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)肺炎。痰培養(yǎng)顯示沙雷菌。雖然進行了數(shù)個療程的對沙雷菌敏感多種抗生素治療，但患者的病情仍持續(xù)進展，最終死亡。

第30頁/共58頁病例三患者3:—位70歲女性患者反復(fù)發(fā)生充血性心力衰竭，每發(fā)作一次病情就加重一次。盡管應(yīng)用地高辛、利尿藥和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥治療,患者的心力衰竭仍逐漸加重。患者心臟顯著增大，雙側(cè)胸腔枳液，下肢4度水腫（全身水腫）。心導(dǎo)管檢査發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變輕微，術(shù)后幾小時死在病床上。

第31頁/共58頁病例四患者4:一位50歲的男性心力衰竭患者，同時伴有對利尿藥抗藥性的墜積性水腫、竇性心動過速(120～140次/分鐘）和洋地黃中毒（表現(xiàn)為惡心、頭痛、多源性室性期前收縮和血淸地高辛濃度升高）?；颊咦钔怀龅膶嶒炇覚z查結(jié)果是血清鈉1l8mmol/L、血清鉀4mmol/L和尿素氮為6.4mmol/L。

第32頁/共58頁病例五患者5:—位60歲的男性剛從國外旅行回來就出現(xiàn)了頻頻的干咳、呼吸困難和持續(xù)性心動過速。心電圖顯示心房撲動，心室率達140次/分鐘。血壓110/80mmHg。呼吸28次/分鐘。除了第四心音奔馬律和肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進,其他心、肺體檢正常。

第33頁/共58頁第34頁/共58頁第35頁/共58頁第36頁/共58頁第37頁/共58頁第38頁/共58頁急性肺栓塞診斷流程圖疑診肺栓塞病史、體格檢查、血氧、胸片、心電圖臨床判斷評價≤4分臨床判斷評價＞4分D-Dimer高胸部CT正常排除肺栓塞陽性診斷肺栓塞正常排除肺栓塞Braunwald.HeartDiseases,2008第39頁/共58頁治療低?！鼓呶！芩ㄖ形５?0頁/共58頁重癥哮喘第41頁/共58頁哮喘發(fā)作時PaO2↓PaCO2↓pH↑(呼吸性堿中毒)重癥哮喘PaO2↓PaCO2↑pH↓(呼吸性酸中毒或代謝性酸中毒)血氣分析第42頁/共58頁重度哮喘的治療（一）氧療（二）補液（三）糖皮質(zhì)激素（四）支氣管擴張劑（五）氨茶堿靜脈注射或靜脈滴注（六）糾正酸堿失衡第43頁/共58頁機械通氣的指征持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限意識障礙吸入40%的氧發(fā)紺無改善PaCO2≧65mmHg第44頁/共58頁注意

機械通氣不以PaCO2和PaO2的絕對值為主要考慮，當(dāng)病人呼吸頻率過快或出現(xiàn)神志障礙時，需立即上機治療。

原則：早上機、早脫機、防止呼吸機依賴。第45頁/共58頁急性呼吸窘迫綜合征第46頁/共58頁診斷標(biāo)準(zhǔn)1994年歐美共識會議推薦ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①急性起?。虎趧用}血氧分壓/吸入氧濃度(PaO2/FiO2）≤300mmHg(不論是否使用呼氣末正壓通氣)；③X線胸片示雙肺浸潤影；④肺動脈楔壓(Paw)≤2.4kPa(18mmHg)，或無左房高壓的臨床證據(jù)。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)除PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg)外，其余與ALI相同第47頁/共58頁代謝性酸中毒

病史：逐漸起病，DKA，尿毒癥，和水楊酸中毒伴隨癥狀：常無呼吸費力體征：呼吸深大、通氣過度CXR：正常其他：血氣pH和HCO3-降低

第48頁/共58頁胸腔積液病史：常為緩慢起病伴隨癥狀：胸悶體征：呼吸音減低和叩診濁音CXR：胸腔積液第49頁/共58頁肌無力病史：逐漸進展伴隨癥狀：肢體肌群無力

體征：肢體肌群無力CXR：正常其他：呼吸力量減弱

第50頁/共58頁化學(xué)物中毒CO吸入后與Hb結(jié)合，使其失去攜氧能力而缺氧亞硝酸鹽和苯胺使Hb變成高鐵Hb氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶，使細(xì)胞呼吸中斷而組織缺氧第51頁/共58頁藥物中毒嗎啡和苯巴比妥抑制呼吸中樞，使呼吸淺慢，出現(xiàn)缺氧和呼吸困難第52頁/共58頁精神性（癔癥）

病史：有發(fā)作史；常因應(yīng)激發(fā)作

伴隨癥狀：口周與肢端麻木

體征：抽搐CXR：正