第四章急救問(wèn)題的緊急評(píng)估與處理

教學(xué)目標(biāo)：1、理解急救問(wèn)題的緊急評(píng)估2、理解醫(yī)院急診科的管理2、識(shí)記急救處理原則與用藥要求3、分析急救處理在災(zāi)難中的應(yīng)用當(dāng)前1頁(yè)，總共36頁(yè)。目錄第一節(jié)急救問(wèn)題緊急評(píng)估

第二節(jié)急救處理原則第三節(jié)急癥病人的優(yōu)先分類與緊急處理第四節(jié)急救用藥的要求第五節(jié)災(zāi)難中的常見(jiàn)急救問(wèn)題與處理

當(dāng)前2頁(yè)，總共36頁(yè)。第一節(jié)急救問(wèn)題的緊急評(píng)估急救問(wèn)題的緊急評(píng)估病史資料的收集體格檢查評(píng)估當(dāng)前3頁(yè)，總共36頁(yè)。（一）病史資料的收集

由于急危得癥病人的病情常具有突發(fā)性、復(fù)雜性、危重性、雙向轉(zhuǎn)化性以及處理矛盾性等臨床特點(diǎn)，因而急救病人的資料收集應(yīng)遵循迅速、清楚、細(xì)致、全面的原則。1.情況危及生命，簡(jiǎn)要或者暫不進(jìn)行，應(yīng)首先進(jìn)行簡(jiǎn)單查體并立即開(kāi)始搶救。2.在首次接觸病人時(shí)，自我介紹，詢問(wèn)應(yīng)盡量避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。當(dāng)前4頁(yè)，總共36頁(yè)。3.盡量多向病人家屬、朋友及目擊者獲得信息來(lái)補(bǔ)充、證實(shí)各種信息或數(shù)據(jù)，不要忽視一些潛在的危險(xiǎn)因素。4.在現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)還應(yīng)盡量采集對(duì)搶救工作有幫助的總體信息。如傷亡人數(shù)及程度；若現(xiàn)場(chǎng)為有毒環(huán)境，是否需要實(shí)施人群控制、地區(qū)隔離；急癥傷病者周圍的信息與現(xiàn)場(chǎng)的遺留物；是否需要向上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告，尋求進(jìn)一步幫助。（一）病史資料的收集

當(dāng)前5頁(yè)，總共36頁(yè)。

危重癥患者（現(xiàn)場(chǎng)或院內(nèi)）

用ABBCS法1~2min

快速初步評(píng)估優(yōu)先分類處理、轉(zhuǎn)運(yùn)

用CRASHPLAN法5~10min

全面檢查與評(píng)估確定急救問(wèn)題、實(shí)施緊急搶救復(fù)查生命體征與重要陽(yáng)性體征1~5min

最后檢查與再評(píng)估實(shí)施進(jìn)一步急救處理（二）體格檢查與評(píng)估當(dāng)前6頁(yè)，總共36頁(yè)。1.快速初步評(píng)估：

采用ABBCS法對(duì)氣道（airway，A）、呼吸（breathing，B）、出血(blooding，B)、循環(huán)（circulation，C）、感知覺(jué)（sensation，S）5個(gè)方面進(jìn)行快速檢查，做出評(píng)估后，即可對(duì)病人進(jìn)行優(yōu)先分類處理、轉(zhuǎn)運(yùn)。具體做法：

（1）行動(dòng)檢查：初步進(jìn)行檢傷分類①指引能行動(dòng)的傷者到一定區(qū)域（綠區(qū)或藍(lán)區(qū)）；②此類傷員均屬第三優(yōu)先，即可延期處理；③到不能行動(dòng)自如的傷員處繼續(xù)檢查。（二）體格檢查與評(píng)估當(dāng)前7頁(yè)，總共36頁(yè)。（2）氣道（A）與呼吸（B）檢查：①為所有不能行走的傷員進(jìn)行氣道與呼吸檢查，檢查氣道是否通暢，呼吸動(dòng)度和頻率，評(píng)估呼吸效率，胸壁有無(wú)傷口及擠壓痛；②如有需要先保持氣道暢通（須同時(shí)小心保護(hù)頸椎），可用提頦法等；③沒(méi)有呼吸。（二）體格檢查與評(píng)估當(dāng)前8頁(yè)，總共36頁(yè)。（3）血液（B）循環(huán)(C)檢查：不能感覺(jué)到橈動(dòng)脈波動(dòng)或脈搏＞120/min，貼紅標(biāo)簽。此外，還要查看全身是否有嚴(yán)重出血。①大出血：四肢血管大出血者應(yīng)直接用指壓法或敷料加壓包扎；②測(cè)定脈率和血壓：檢查脈搏是否存在、頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。血壓測(cè)量困難時(shí)可進(jìn)行血壓估計(jì)，如觸摸橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)。（二）體格檢查與評(píng)估當(dāng)前9頁(yè)，總共36頁(yè)。（4）清醒程度(S)檢查：①檢查腦部有否受傷；②詢問(wèn)傷員簡(jiǎn)單問(wèn)題或給予簡(jiǎn)單指令，必要時(shí)可做疼痛刺激試驗(yàn)。；③能回答或按照指令行事（綠區(qū)），回答不確切（黃區(qū)），不能回答（紅區(qū)）。（二）體格檢查與評(píng)估當(dāng)前10頁(yè)，總共36頁(yè)。PHI即“院前指數(shù)法”（PrehospitalIndex，縮寫PHI）

參數(shù)級(jí)別分值1.收縮壓（kPa））＞13.33（100mmHg）011.46~13.20（＜100mmHg）110.0~11.33（＜85mmHg）3＜9.86（75mmHg）52.脈搏（次/分51~1190＞1203＜5053.呼吸（次/分）正常（14~28）0費(fèi)力或表淺＞303緩慢＜1054.神志正常0模糊或煩躁3不可理解的言語(yǔ)55.附加傷部及傷型胸或腹部穿透?jìng)麩o(wú)0有4（二）體格檢查與評(píng)估當(dāng)前11頁(yè)，總共36頁(yè)。PHI法的檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)為，將表中上述5項(xiàng)指標(biāo)的每個(gè)參數(shù)所得分值相加，根據(jù)總的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)判：評(píng)分0~3分為：輕傷評(píng)分4~5分為：中度傷評(píng)分6分以上為：重傷（二）體格檢查與評(píng)估當(dāng)前12頁(yè)，總共36頁(yè)。

2．全面檢查與評(píng)估：為了不致遺漏重要病情，在病情允許的情況下應(yīng)在5~10min內(nèi)按CRASHPLAN法檢查，即按心臟（cardiac，C）、呼吸（respiration，R）、腹部（abdomen，A）、脊髓（spine，S）、頭部（head，H）、骨盆（pelvis，P）、四肢（limb，L）、動(dòng)脈（arteries，A）、神經(jīng)（nerves，N）等不同系統(tǒng)部位進(jìn)行快速分項(xiàng)檢查和功能狀態(tài)評(píng)估，以便能很快確定急救問(wèn)題，然后按部位以及傷情輕重緩急實(shí)施搶救。（二）體格檢查與評(píng)估當(dāng)前13頁(yè)，總共36頁(yè)。3．最后檢查與再評(píng)估：在結(jié)束資料收集前，應(yīng)根據(jù)病情的程度用1~5min進(jìn)行再評(píng)估：再次測(cè)定血壓、脈搏、呼吸及體溫等生命體征，如果需要盡可能證實(shí)一下已發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，定期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）重復(fù)檢查與病情有關(guān)的重要體征，必要時(shí)重新進(jìn)行全面檢查。

需要強(qiáng)調(diào)的是，不易注意到的傷勢(shì)往往比容易發(fā)現(xiàn)到的病情更嚴(yán)重或更有可能危及生命。因此，評(píng)估時(shí)要注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能危及生命的潛在急救問(wèn)題。（二）體格檢查與評(píng)估返回目錄當(dāng)前14頁(yè)，總共36頁(yè)。第二節(jié)急救處理的原則

由于急救時(shí)情況復(fù)雜、時(shí)間緊迫、病情危急，急救的首要任務(wù)是搶救生命，其原則是先救命后治傷，先救治有存活希望的重傷員，后救治輕傷員。因此，無(wú)論是現(xiàn)場(chǎng)急救還是院內(nèi)急救，必須首先明確患者是否存在危及生命的急救問(wèn)題。這是急救醫(yī)學(xué)與其他臨床學(xué)科的一個(gè)重要區(qū)別。只有判明急救問(wèn)題是否危及生命，急救措施才更具有針對(duì)性和有效性，急救目標(biāo)才可能實(shí)現(xiàn)。一、判明是否有危及生命的急救問(wèn)題

當(dāng)前15頁(yè)，總共36頁(yè)。

搶救生命是急救的首要目標(biāo)，急救時(shí)必須對(duì)危及生命的急救問(wèn)題立即進(jìn)行直接干預(yù)和處理，以使病情穩(wěn)定，才能為后續(xù)診斷和治療創(chuàng)造條件。對(duì)可能會(huì)演變?yōu)槲＜吧募本葐?wèn)題，必須清楚其危險(xiǎn)程度，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情的發(fā)展，并隨時(shí)采取必要的手段進(jìn)行干預(yù)。二、立即排除危及生命的情況，穩(wěn)定病人生命體征當(dāng)前16頁(yè)，總共36頁(yè)。三、優(yōu)先處理最為嚴(yán)重的急救問(wèn)題

即“重病優(yōu)先”原則。首先處理危及生命最為嚴(yán)重的情況。當(dāng)有成批急癥傷病員時(shí)，通過(guò)對(duì)急癥傷病員的緊急評(píng)估，判明是否有危及生命的急救問(wèn)題，進(jìn)行優(yōu)先分類與緊急處理，優(yōu)先處理最危重者和最危急問(wèn)題。在處理單個(gè)急癥病員時(shí)，首先考慮到的應(yīng)是與其表現(xiàn)相符合的最嚴(yán)重的急救問(wèn)題。當(dāng)前17頁(yè)，總共36頁(yè)。四、力求資料準(zhǔn)確而完整

急重癥患者發(fā)病突然，病情復(fù)雜而變化快，所做出的急救問(wèn)題的評(píng)估不一定準(zhǔn)確，也可能所掌握的病情資料僅僅是全部病情中的一部分，有些潛在的問(wèn)題可能被掩蓋。因此，要尋找更多的病情資料，選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查和診斷性治療，不斷地使急救資料準(zhǔn)確而完整。急救資料的記錄必須客觀、完整并能及時(shí)地反映病人的急救過(guò)程的檢查和治療情況。返回目錄當(dāng)前18頁(yè)，總共36頁(yè)。第三節(jié)急癥病人的優(yōu)先分類與緊急處理一、成批急癥病人的優(yōu)先分類與緊急處理

成批傷員是指3人以上同時(shí)受傷或中毒。成批的傷員必須按傷情輕重緩急，確定救治和后送的次序。（一）優(yōu)先分類與處理原則

1．分類應(yīng)快速、準(zhǔn)確，邊搶救邊分類。

2．處理應(yīng)先危后重、再輕后小。當(dāng)前19頁(yè)，總共36頁(yè)。（二）具體方法顏色標(biāo)記類別分類標(biāo)準(zhǔn)常見(jiàn)急病處理紅色Ⅰ類（危重癥類）危及生命及肢體的危急病人，隨時(shí)有死亡的可能，但如能及時(shí)治療可有生存的機(jī)會(huì)。①氣道阻塞；②休克；③昏迷（神志不清）；④頸椎受傷；⑤導(dǎo)致遠(yuǎn)端脈搏消失的骨折；⑥外露性胸腔創(chuàng)傷；⑦股骨骨折；⑧外露性腹腔創(chuàng)傷；⑨超過(guò)50%II~III度皮膚燒傷；⑩腹部或骨盆壓傷。需要第一批優(yōu)先處理，立即急救，并在專人護(hù)送、嚴(yán)密觀察病情變化下，迅速送往醫(yī)院救治黃色Ⅱ類（重癥類）有重大創(chuàng)傷，但可短暫等候而不危及生命，或?qū)е轮w殘缺，需盡快接受治療。①頭部、胸部、椎骨損傷、腹部損傷；②兩處以上肢體骨折，肢體斷離，骨盆骨折，開(kāi)放性骨折；③大出血；④有過(guò)昏迷、窒息的傷員；④大面積燒傷；⑤軟組織傷，肢體嚴(yán)重?cái)D壓后腫脹等。第二優(yōu)先處理，可在現(xiàn)場(chǎng)處理后在專人觀察下送往醫(yī)院救治綠色Ⅲ類（非重癥類）傷情較輕，能行走，其損傷可延遲處理。①不造成休克的軟組織創(chuàng)傷，如皮膚割裂傷、擦挫傷；②＜20%的II度以內(nèi)的燒傷并不涉及機(jī)體或外生殖器；③不造成遠(yuǎn)側(cè)脈搏消失的肌組織和骨骼損傷，如關(guān)節(jié)脫位或一處肢體骨折；④輕微流血。病人需要檢查治療，但時(shí)間不是關(guān)鍵，經(jīng)門診或者手術(shù)處理即可，不需收住院者黑色Ⅳ類（死亡類）病人已死亡不需急救處理當(dāng)前20頁(yè)，總共36頁(yè)。二、個(gè)體急癥傷病員的優(yōu)先分類與緊急處理個(gè)體急癥傷病員的優(yōu)先緊急處理順序?yàn)椋?．如心臟停搏，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，爭(zhēng)取在4~6min內(nèi)建立有效的循環(huán)與呼吸。

2．若為窒息，則首先處理通氣或氣道問(wèn)題（包括閉合性胸部傷口、消除口腔內(nèi)異物及分泌物等）。

3．對(duì)體表能控制的重要出血立即進(jìn)行止血。

4．對(duì)重要部位骨折進(jìn)行固定。

5．抗休克，糾正嚴(yán)重的代謝與內(nèi)分泌紊亂。

6．維持正常體溫。

7．積極治療嚴(yán)重感染。

8．處理廣泛的軟組織損傷。

9．處理其他的特殊急救問(wèn)題。返回目錄當(dāng)前21頁(yè)，總共36頁(yè)。第四節(jié)急救用藥的要求一、用藥的基本要求

1．明確用藥目的

2．恰當(dāng)?shù)挠盟幫緩?．用藥須個(gè)體化4．用藥要長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮當(dāng)前22頁(yè)，總共36頁(yè)。

二、急救用藥處方的規(guī)范與管理

1．只有經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)的醫(yī)生才具有處方權(quán)。2．須使用規(guī)范的藥名或商品名，并符合中國(guó)藥典的規(guī)定，不能以化學(xué)結(jié)構(gòu)式等不規(guī)范名稱代替。3．處方中每種藥物的總量、分量和用法必須準(zhǔn)確。當(dāng)前23頁(yè)，總共36頁(yè)。4．處方上各項(xiàng)目必須認(rèn)真填寫，不能漏寫或缺項(xiàng)，一般不得涂改，涂改處須經(jīng)醫(yī)生簽字確認(rèn)。5．在急救過(guò)程中因情況緊急不得不下達(dá)口頭臨時(shí)醫(yī)囑、處方時(shí)，執(zhí)行護(hù)士需復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)生核對(duì)確認(rèn)后執(zhí)行，事后急救醫(yī)生須及時(shí)補(bǔ)記書面臨時(shí)醫(yī)囑、處方。6．為防止麻醉藥品濫用、成癮等嚴(yán)重問(wèn)題，此類處方、藥品均需嚴(yán)格管理及控制，藥品必須專人、專柜、單獨(dú)管理。返回目錄當(dāng)前24頁(yè)，總共36頁(yè)。第五節(jié)災(zāi)難中的常見(jiàn)急救問(wèn)題與處理一、災(zāi)難醫(yī)療救援程序

（一）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估與檢傷分類（見(jiàn)第一節(jié)）

（二）現(xiàn)場(chǎng)救治災(zāi)難事故醫(yī)療急救的首要任務(wù)是搶救傷員生命，在經(jīng)過(guò)判斷發(fā)現(xiàn)危重患者后，要立即在現(xiàn)場(chǎng)采取緊急救援，現(xiàn)場(chǎng)救治的主要內(nèi)容如下：

1．維持患者呼吸道通暢，及時(shí)清除異物，解決呼吸道梗阻，對(duì)有呼吸障礙或呼吸停止者進(jìn)行人工呼吸（包括氣管插管或環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)）。

2．對(duì)發(fā)生心臟驟?；颊邔?shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。

3．對(duì)意識(shí)喪失者將頭偏向一側(cè)，防止窒息。

4．對(duì)休克患者應(yīng)及時(shí)止血、包扎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、液體復(fù)蘇。

5．變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸。

6．固定骨折。四肢骨折患者可采用木板、樹(shù)枝或其他材料將整個(gè)肢體固定；懷疑或肯定有脊髓脊柱損傷應(yīng)立即進(jìn)行固定，頸椎損傷時(shí)要用頸托限制頸椎活動(dòng)；胸椎損傷者平臥保持軀體直線位當(dāng)前25頁(yè)，總共36頁(yè)。（三）安排傷病員轉(zhuǎn)運(yùn)在轉(zhuǎn)運(yùn)中要正確掌握轉(zhuǎn)運(yùn)指征和時(shí)機(jī)，其原則如下。1．可不轉(zhuǎn)運(yùn)者：傷員病情穩(wěn)定，生命體征情況良好，2．符合下列情況之一者，為應(yīng)暫緩轉(zhuǎn)運(yùn)者：傷員病情十分嚴(yán)重或不穩(wěn)定，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)者；外傷性出血未得到有效止血、包扎和骨折固定、有活動(dòng)性出血；需要現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇；呼吸道阻塞未解決；化學(xué)燒傷未得到徹底清洗與消毒；脊柱損傷無(wú)有效固定措施；高位截癱伴呼吸障礙；接受全麻手術(shù)尚未清醒者等，應(yīng)指定有經(jīng)驗(yàn)的急救人員嚴(yán)格把關(guān)。當(dāng)前26頁(yè)，總共36頁(yè)。3．邊搶救邊轉(zhuǎn)運(yùn)者傷員情況危急，不具備就地?fù)尵群椭委煑l件者，如急性呼吸循環(huán)衰竭、嚴(yán)重的內(nèi)外出血、嚴(yán)重的臟器損傷（如肝脾破裂、肺損傷等）、嚴(yán)重顱腦損傷、嚴(yán)重頜面及頸部損傷、面積超過(guò)20%的燒傷、嚴(yán)重的休克、心肺復(fù)蘇后的患者等。當(dāng)前27頁(yè)，總共36頁(yè)。二、常見(jiàn)災(zāi)難的急救與處理（一）火災(zāi)的急救1．火災(zāi)的傷情特點(diǎn)：火災(zāi)對(duì)人體的傷害主要有三大類：一是燃燒產(chǎn)生的一氧化碳、二氧化碳、甲烷等有毒氣體中毒；二是呼吸道和體表燒傷；三是逃離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)過(guò)程中發(fā)生的其他外傷。當(dāng)前28頁(yè)，總共36頁(yè)。2．火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)的救治（1）迅速脫離火源，撲滅身體燃火，切忌呼喊。（2）查看燒、燙傷程度，判斷燒傷程度。（3）鎮(zhèn)靜止痛，安慰受傷者，使其情緒穩(wěn)定。（4）輕度燒傷者可飲1000ml水，水中加鹽3g、糖50g，有條件再加入碳酸氫鈉1.5g。嚴(yán)重者按體重進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。（5）燒傷后呼吸道受煙霧、熱力等損害，須保持呼吸道通暢；（6）上述處理后迅速、平穩(wěn)轉(zhuǎn)送醫(yī)院相關(guān)科室。當(dāng)前29頁(yè)，總共36頁(yè)。（二）地震發(fā)生后的急救1．地震損傷特點(diǎn)：其傷害特點(diǎn)是傷員數(shù)量多、傷勢(shì)重、傷情復(fù)雜，傷員常為復(fù)合傷、擠壓傷、多發(fā)傷，常合并休克或心肺功能衰竭，骨折易造成截癱，開(kāi)放性骨折污染嚴(yán)重易繼發(fā)感染。地震現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的首要問(wèn)題是處理威脅生命的窒息、心臟驟停和大出血等問(wèn)題，注意處理擠壓傷所致的擠壓綜合征和嚴(yán)重感染。當(dāng)前30頁(yè)，總共36頁(yè)。2．現(xiàn)場(chǎng)主要救治對(duì)策①快速進(jìn)行傷情評(píng)估與檢傷分類。②認(rèn)真做好轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)志的登記佩戴工作，注明編號(hào)、姓名、性別、單位、診斷、已處理情況，是否注射破傷風(fēng)抗毒素等。③開(kāi)放性損傷、外出血應(yīng)首先止血，抬高患肢，同時(shí)急救。當(dāng)前31頁(yè)，總共36頁(yè)。（三）泥石流的急救1．泥石流對(duì)人體的危害造成的主要傷害是呼吸道梗阻窒息、擠壓傷、骨折等創(chuàng)傷。2