牙髓血運(yùn)重建術(shù)

關(guān)于牙髓血運(yùn)重建術(shù)第一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二

傳統(tǒng)意義上，牙髓炎及根尖周炎的治療方法是：根管治療

但是，隨著生物醫(yī)學(xué)工程的發(fā)展

特別是對(duì)干細(xì)胞，生長(zhǎng)因子，組織工程材料研究的不斷深入，我們有了更多的選擇第二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二牙髓再生的定義

通過各種手段，促進(jìn)或恢復(fù)牙髓活力，治療牙髓感染或者牙髓壞死的新方法。第三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二牙髓再生治療的方法包括：

1成體干細(xì)胞療法

2牙髓植入

3支架植入

4三維細(xì)胞打印

5基因治療

6牙髓血運(yùn)重建目前牙髓血運(yùn)重建是目前唯一正式運(yùn)用于人體的方法第四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二牙髓血運(yùn)重建術(shù)：

1.通過完善有效的根管消毒

盡量保護(hù)牙髓干細(xì)胞，牙乳頭間充質(zhì)細(xì)胞和牙周韌帶干細(xì)胞

2.利用根管內(nèi)血凝塊，提供良好的干細(xì)胞增殖和分化的微環(huán)境，達(dá)到促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育的目的

3.作為再生性牙髓治療中最簡(jiǎn)單易行的一種，它成為牙髓壞死后新的選擇。第五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二4.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明

術(shù)后根管內(nèi)長(zhǎng)入的組織是包含血管，神經(jīng)，牙周膜，牙骨質(zhì)，牙槽骨樣的組織。

5.并非完全意義上的牙髓再生，說組織再生更為準(zhǔn)確，認(rèn)為可能是牙周膜干細(xì)胞引起了上述的組織學(xué)變化。第六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二6.與根尖誘導(dǎo)成行術(shù)相比，牙髓血運(yùn)重建術(shù)可促進(jìn)牙本質(zhì)繼續(xù)生長(zhǎng)，根管壁厚度和牙根長(zhǎng)度增加，部分牙髓活力測(cè)試陽性，這樣降低了患牙遠(yuǎn)期根折的風(fēng)險(xiǎn)。7血運(yùn)重建其實(shí)也是一種自體支架植入支架來源是源于根尖周組織的血凝塊目前臨床的自體支架植入還包括：a.自體富血小板血漿PRPb.血小板富血小板纖維蛋白PRF第七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二8.研究表明

輸入人體自身富血小板血漿，以取代血凝塊，帶來更多的生長(zhǎng)因子和生物組織支架，能促進(jìn)組織生長(zhǎng)，減少了等待血凝塊的時(shí)間，長(zhǎng)成功率來看，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二1牙髓血運(yùn)重建的適應(yīng)癥：

年輕恒牙根尖周患者

特別針對(duì)畸形中央尖患者和冠折露髓患者

2牙髓血運(yùn)重建的非適應(yīng)癥：

還在摸索中，可能包括牙根內(nèi)吸收，牙脫位再植者第九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二牙髓血運(yùn)重建的操作步驟：

1根管消毒

2牙髓再血管化

3MTA充填

4永久充填

5隨訪觀察第十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二1根管消毒：

橡皮障隔離患牙

常規(guī)備洞開髓

5.25%次氯酸鈉與生理鹽水反復(fù)交替沖洗

徹底去除根管內(nèi)感染物質(zhì)

第十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二干燥根管導(dǎo)入三聯(lián)抗菌糊劑（甲硝唑：環(huán)丙沙星：克林霉素，1:1：1）玻璃離子暫封年輕恒牙患有急性根尖周炎時(shí)，應(yīng)先引流后再封藥第十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二2牙髓再血管化：根管消毒三周后復(fù)診在無血管收縮劑的局麻下，橡皮障隔離患牙去除玻璃離子暫封物用2.5%次氯酸鈉，17%EDTA溶液，生理鹽水，交替沖出根管內(nèi)殘留的壞死牙髓與三聯(lián)抗菌糊劑（若癥狀未完全消除，可再次封藥以徹底消除炎癥）吸潮紙尖干燥根管，口腔顯微鏡下，用15號(hào)K挫誘導(dǎo)根尖組織出血，靜待15分鐘后，血凝塊形成第十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二血凝塊上方放置可吸收生物膜或者明膠海綿為血凝塊吸附和承載支架控制MTA加壓力度以減少崩塌發(fā)生第二十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二3MTA充填：血凝塊形成后，在口腔顯微鏡下將調(diào)拌均勻的MTA放置血凝塊的表面止于釉牙骨質(zhì)界下方約4毫米處然后放入微濕棉球最后用氧化鋅丁香油封閉開髓口第二十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二X線片檢查MTA放置的位置及充填的效果第二十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二4永久充填：一周后復(fù)診去除暫封物及棉球顯微鏡下探針探查，確定MTA硬化后復(fù)合樹脂永久充填患牙第二十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二

5隨訪觀察：定期檢查（術(shù)前X片，術(shù)后三個(gè)月，六個(gè)月，十二個(gè)月，四十八個(gè)月攝片觀察）通過電活力測(cè)試，溫度測(cè)試，X線片，CBCT觀察若失敗，改為根尖誘導(dǎo)成行術(shù)或者屏障術(shù)第二十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二臨床操作要點(diǎn)：盡量減少機(jī)械預(yù)備，避免造成根管壁薄弱不去除牙髓，盡可能保存活髓組織采用大量的次氯酸鈉進(jìn)行根管沖洗聯(lián)合使用三種抗生素糊劑徹底控制根管感染刺破根尖部組織至出血，形成根管內(nèi)血凝塊提供組織再生的支架使用不含腎上腺素等血管收縮性藥物的局麻藥以順利形成血凝塊，添加生物膜支架術(shù)后冠部需要嚴(yán)密封閉第二十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二治療成功與否的判斷：1影像學(xué)評(píng)估X線片觀察：術(shù)前后根尖區(qū)陰影大小的變化根尖孔大小的變化根管壁厚度的變化根管長(zhǎng)度的變化CBCT觀察：更清晰的了以解效果，對(duì)變化情況加以定量分析

第二十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第二十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二2通過激光多普勒血液儀器評(píng)估：通過檢測(cè)根管內(nèi)治療前后不同時(shí)間段血流量的變化來評(píng)估根管內(nèi)是否出現(xiàn)血管的再生3通過牙髓活力測(cè)試儀評(píng)估：可能出現(xiàn)陽性主要表明新生組織內(nèi)有神經(jīng)長(zhǎng)入第二十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二臨床治療失敗與再處理：失敗的可能原因牙根吸收未能控制住炎癥處理選擇合適的適應(yīng)癥重新封藥消炎改行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或者屏障術(shù)第二十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二治療中常見問題與對(duì)策：血凝塊未形成MTA塌陷外部感染根管消毒冠部封閉第三十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二1，血凝塊不形成：血運(yùn)重建中，血凝塊及其包含的原位纖維蛋白，血小板和生長(zhǎng)因子是形成新的組織不可缺少的成分血凝塊不形成的原因：長(zhǎng)期炎癥破壞了根尖周組織第三十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二應(yīng)對(duì)措施：選擇不含腎上腺素的麻藥國(guó)外有不含腎上腺素8的碧藍(lán)麻4%鹽酸阿替卡因2%利多卡因3%甲哌卡因斯康度尼第三十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二2.MTA塌陷的預(yù)防生物膜可以降解的生物膜與血凝塊結(jié)合以防止MTA塌陷顯微鏡的使用，視野開闊，操作更準(zhǔn)確第三十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二3.外部感染的預(yù)防橡皮障的使用操作區(qū)域10%聚維酮碘消毒具有殺菌和抗菌的能力第三十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二4根管消毒再生治療中機(jī)械預(yù)備不建議采用可能造成根管壁進(jìn)一步削弱，破壞成牙本質(zhì)細(xì)胞。主要通過物理和化學(xué)方法以根管沖洗封藥控制與消除炎癥也有學(xué)者采用根管內(nèi)激光消毒第三十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二影響根管消毒效果的因素：根管消毒液的種類根管沖洗液的種類一般而言各種沖洗消毒藥物，對(duì)干細(xì)胞均有不利影響因此需要在抗炎能力與對(duì)干細(xì)胞破壞殺傷力之間取得平衡第三十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二四種常用根管沖洗藥物：1過氧化氫優(yōu)點(diǎn)：通過解離具有高活力的羥基作用于細(xì)菌細(xì)胞膜其強(qiáng)氧化性破壞細(xì)菌的蛋白質(zhì)使之死亡缺點(diǎn)：化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定作用時(shí)間短可能造成皮下氣腫第三十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二2洗必泰優(yōu)點(diǎn):2%氯已定凝膠是目前常用的根管消毒劑對(duì)G+菌和白色念球菌有較強(qiáng)殺菌能力可吸附在牙本質(zhì)小管上并緩慢釋放療效可達(dá)2-12周，藥效持久缺點(diǎn)：粘附后無法有效的溶解和沖洗根管壁形成的洗必泰鹽沉積物抑制了根管內(nèi)干細(xì)胞的吸附第三十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二3次氯酸鈉優(yōu)點(diǎn)：0.5-5.25%的次氯酸鈉是強(qiáng)氧化劑可快速殺滅各種致病菌和病毒。最佳操作溫度37%缺點(diǎn)：對(duì)于干細(xì)胞具有一定毒性，目前認(rèn)為2.5%次氯酸鈉對(duì)于年輕恒牙較合適。第三十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二4乙二胺四乙酸是弱酸性螯合劑，可與牙本質(zhì)中羥基磷灰石的鈣離子反應(yīng)形成穩(wěn)定的化合物17%的EDTA可以去除根管壁內(nèi)側(cè)玷污層，開放牙本質(zhì)小管，提高生長(zhǎng)因子滯留的機(jī)會(huì)，促進(jìn)干細(xì)胞的生長(zhǎng)第四十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二研究發(fā)現(xiàn)：17%EDTA+生理鹽水沖洗，對(duì)于干細(xì)胞的存活無太大影響17% EDTA+1.5%次氯酸鈉沖洗可在相對(duì)小的毒性條件下，盡可能開放牙本質(zhì)小管，保留更多的生長(zhǎng)因子在小管中第四十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二根管消毒藥物包括

1三聯(lián)抗生素糊劑TAP2二聯(lián)抗生素糊劑DAP3氫氧化鈣第四十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二理想的根管封藥最強(qiáng)的抗菌能力最大的抗菌譜易沖洗，不易堵塞牙本質(zhì)小管PH中性，對(duì)牙乳頭干細(xì)胞無毒性第四十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二經(jīng)典的三聯(lián)抗生素糊劑1.甲硝唑?qū)Φ蜗x，厭氧菌強(qiáng)大的殺滅能力PH中性，對(duì)干細(xì)胞無毒，能誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生2環(huán)丙沙星PH酸性，對(duì)干細(xì)胞有一定毒性，也易誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生3米諾環(huán)素PH酸性，與鈣離子形成不容性螯合物致牙變色第四十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二改良三聯(lián)抗生素糊劑：

保留甲硝唑和環(huán)丙沙星以其他抗生素代替米諾環(huán)素研究表明二聯(lián)抗生素抗菌效果與三聯(lián)無明顯區(qū)別第四十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第四十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二氫氧化鈣強(qiáng)堿性PH12.5-12.8釋放鈣離子和氫氧根離子，可誘導(dǎo)硬組織的產(chǎn)生氫氧根離子損傷細(xì)菌細(xì)胞膜，抑制細(xì)菌酶的活性可引起細(xì)菌蛋白質(zhì)的變性和DNA損傷滅活細(xì)菌內(nèi)毒素具有低離解系數(shù)0.17長(zhǎng)期緩慢釋放鈣離子和氫氧根離子，可以增加牙本質(zhì)的厚度封藥時(shí)間7天第四十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二氫氧化鈣由于對(duì)干細(xì)胞損傷小在2015年底AAE年會(huì)上氫氧化鈣是目前血運(yùn)重建根管消毒首選藥物第四十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二冠部封閉藥物的選擇

1氫氧化鈣2三氧礦化聚合物MTA3Bioaggregate第四十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二1氫氧化鈣優(yōu)點(diǎn)：殺菌性強(qiáng)，溶解組織，價(jià)格便宜缺點(diǎn)：抗?jié)B漏差，誘導(dǎo)牙本質(zhì)橋形成但不完整且為多孔洞弱化牙齒的結(jié)構(gòu)第五十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二2MTA優(yōu)點(diǎn)：抗壓強(qiáng)度抗?jié)B漏誘導(dǎo)硬組織再生優(yōu)不透射性缺點(diǎn)：操作難價(jià)格貴第五十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二3Bioaggregate優(yōu)點(diǎn)：生物兼容性抗?jié)B漏誘導(dǎo)硬組織再生缺點(diǎn)：推出與抗壓強(qiáng)度不如MTA第五十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二Biodentine1在牙本質(zhì)表面形成一層鈣化物致密層，可深入牙本質(zhì)小管內(nèi)形成條狀結(jié)構(gòu)2高堿性造成牙本質(zhì)膠原蛋白分解，通透性增加Biodentine中的鈣離子，氫氧根離子的滲透促進(jìn)牙本質(zhì)小管內(nèi)再礦化3在材料與牙本質(zhì)界面間形成致密的礦化滲透層，提供材料良好的密封性第五十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二Biodentine4具有類似牙本質(zhì)的機(jī)械性質(zhì)，又具有生物活性與生物相容性5