醫(yī)學生臨床技能培訓：泌尿系統(tǒng)損傷的急診處理

泌尿系統(tǒng)損傷的急診處理

Injuryto

Urinarysystem腎臟損傷

RenalTrauma一、腎損傷的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽，正常情況下有一定的活動度。腎質(zhì)地脆，包膜薄，一旦受暴力打擊，可以引起腎損傷。周圍的骨質(zhì)結構如肋骨的骨折，其斷端可穿入腎實質(zhì)造成損傷。腎損傷常是嚴重多發(fā)性損傷的一部分。合并內(nèi)臟損傷發(fā)病率，國外資料為60-80%，國內(nèi)約為33%；合并骨折傷發(fā)生率為56%。腎損傷的致傷原因閉合性損傷

Blunttrauma

直接暴力 間接暴力開放性損傷

Penetratinginjury醫(yī)源性損傷腎本身病變，自發(fā)性破裂二、腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjuryClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale輕型腎損傷I 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實質(zhì)的裂傷II 淺表裂傷 皮質(zhì)裂傷<1cm、無尿外滲 無擴散的腎周血腫、局限于腎后間隙重型腎損傷III 深度裂傷 皮質(zhì)裂傷>1cm、未累及集合系、無尿外滲IV 全層裂傷 累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng)

腎血管傷 腎動靜脈損傷、局限性出血V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂

腎蒂撕裂 腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供三、腎損傷的病理及病理生理改變腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)連續(xù)性破壞出血Hemorrhage尿外滲Urinaryextravasation血腫尿囊腫休克感染纖維化晚期腎積水腎部分缺血腎血管性高血壓開放傷動靜脈瘺假性腎動脈瘤

膿腫四、腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，這些合并傷多需急診處理，故其典型癥狀可能被忽略。因此，必須保持高度警惕。腎損傷的早期癥狀體征是：

血尿休克局限性疼痛腰部瘀斑及腫塊發(fā)熱腎損傷的臨床表現(xiàn)⒈休克

大都發(fā)生在嚴重的腎斷裂傷或合并嚴重的內(nèi)臟損傷者，嚴重時可出血不止，休克逐漸加重。腎挫傷時休克不多見。據(jù)國內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時血壓低于90mmHg僅占27.1％。出血停止還可繼發(fā)出血致休克。有患者停止出血一月后，因體力勞動再出血而被迫行腎切除。腎損傷的臨床表現(xiàn)⒉血尿

腎損傷血尿發(fā)生率：國外資料是80—90%，國內(nèi)資料是60%以上。腎挫傷時可出現(xiàn)少量血尿，嚴重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。但血尿與損傷程度并不一致，如腎蒂血管斷裂、腎動脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等，可能只有輕微血尿或無血尿。腎損傷的臨床表現(xiàn)⒊局限性疼痛患側腰、腹部疼痛全腹疼痛和腹膜刺激癥狀腎絞痛⒋腰部淤斑及腫塊⒌感染發(fā)熱五、腎損傷的診斷病史+體檢明確有無腎損傷判斷腎損傷程度了解對側腎臟情況明確有無合并傷估計全身的傷情

對任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷者，均要注意腎損傷的可能。應盡早收集尿液，行尿常規(guī)檢查，以免貽誤診斷。尿常規(guī)，血常規(guī)B超檢查靜脈腎盂造影CT檢查（首選）動脈造影腎損傷的診斷1、緊急治療抗休克、復蘇、止血明確有無合并損傷作好手術探查的準備六、腎臟損傷的治療：與損傷程度直接相關緊急治療保守治療手術治療輕型腎損傷

I 腎臟挫傷

II 淺表裂傷重型腎損傷

III 深度裂傷

IV 全層裂傷 腎血管傷V腎碎裂傷腎蒂撕裂2、保守治療：主要針對腎挫傷患者（85%）

絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。

輸血補液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體。

抗感染、對癥：如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等。

嚴密觀察： 生命體征局部腫塊 血尿情況血紅蛋白及紅細胞壓積腎臟損傷的治療

3、手術治療

開放性腎損傷：原則上均需手術探查

嚴重斷裂傷和腎蒂傷：確診后立即進行手術

保守治療中出現(xiàn)以下情況者：輸血補液后仍不能糾正休克者

24小時內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低腰部腫塊進行性增大

X線提示腎臟嚴重損傷破壞疑有合并內(nèi)臟損傷者輸尿管損傷

UreteralTrauma醫(yī)源性損傷手術損傷：直腸、婦產(chǎn)科或其他盆腔手術誤傷或感染。器械損傷：逆行輸尿管導管套石等腔內(nèi)操作致傷。放射損傷：放射治療，局部缺血、炎變壞死。開放性損傷診斷：早期診斷及時處理，后果良好。懷疑輸尿管損傷，注射靛胭脂或靜脈造影。1、鉗夾傷或小穿孔：留置雙J管7－10天2、輸尿管被結扎：及時松解，切除該段，端端吻合，留置雙J管3－4周處理原則：膀胱損傷BladderTrauma膀胱損傷的發(fā)生：膀胱充盈時，外力打擊易發(fā)生膀胱損傷，大約80%為鈍性傷。鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。手術或器械檢查也可引起膀胱損傷。膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：膀胱破裂腹膜內(nèi)型：20%常發(fā)生在膀胱充盈時可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：80%常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，可引起盆腔組織炎。腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。⒉不能排尿，出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。⒌休克：僅發(fā)生于嚴重合并傷時。

診斷的目的：有無膀胱損傷膀胱損傷的嚴重程度開放傷 閉合傷挫傷 膀胱破裂腹膜內(nèi)型 腹膜外型出血 尿外滲首要問題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點再典型的病例也可能漏診。

三、膀胱損傷的診斷：⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。⒉注水試驗法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。⒊膀胱造影或增強CT膀胱損傷的診斷：四、膀胱損傷的治療：治療原則：修復組織連續(xù)性，制止活動性出血，恢復通暢引流，充分引流局部血腫和外滲尿液，控制局部炎癥和感染抗休克處理輕度膀胱挫傷：留置導尿，抗感染膀胱破裂：閉合性—留置導尿觀察；出血尿外滲嚴重則手術治療尿道損傷UrethralTrauma懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。未及時處理或處理不當，可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥和后遺癥。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同。病理尿道挫傷尿道破裂尿道斷裂分期

損傷期（3天內(nèi)）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位

后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷前尿道損傷特點尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動，當過猛騎于硬物時，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當易感染。尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴重，易于處理，預后較好。

血液及尿液滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋，會陰、陰囊、陰莖腫脹，可擴展至腹壁。前尿道損傷的臨床表現(xiàn)1.尿道出血：尿液可為血尿。即使不排尿也可見尿道口滴血。

2.疼痛：會陰部疼痛，可放射至尿道外口，排尿時加重。

3.排尿困難：因尿道水腫和疼痛致括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難；尿道完全斷裂時，則可發(fā)生尿潴留。

4.局部血腫。

5.尿外滲。

前尿道損傷的診斷1.病史和體檢。

2.導尿

插入導尿管，留置導尿一周以引流尿液并支撐尿道。

注意：如一次插入困難，不應反復試插，以免加重創(chuàng)傷和導致感染。

3.X線——尿道造影：尿道斷裂時可見造影劑外溢。

處理挫傷或輕度裂傷無需特殊處理，可自愈?？股仡A防感染、多飲水稀釋尿液，必要時插入導尿管引流1周。尿道裂傷導尿引流1周；

如導尿失敗，可行會陰尿道修補，并留置導尿管2～3周；

嚴重者——恥骨上膀胱造瘺術。尿道斷裂經(jīng)會陰尿道修補術或斷端吻合術，留置導尿管2～3周；

斷裂嚴重、血腫大——膀胱造瘺術，也可經(jīng)會陰清除血腫，作斷端吻合。1.不同程度尿道球部損傷的不同處理2.緊急處理：尿道球海綿體嚴重出血可致休克，應立即壓迫會陰部止血，采取抗休克措施，盡早手術。

后尿道特點穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動范圍，膀胱充盈時，減速運動可導致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。骨盆骨折時，由于剪力作用引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據(jù)，復位對合困難。損傷部位深，手術入路、顯露都困難，預后差。膜部尿道穿過尿生殖膈。骨盆骨折時，附著于恥骨下支的尿生殖膈移位。膜部尿道撕裂，骨折及盆腔血管叢損傷引起大量出血，在前列腺和膀胱周圍形成大血腫，尿外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍。臨床表現(xiàn)（與前尿道損傷相比較，不同的是更易引起休克及尿外滲范圍）

1.休克：較嚴重，常同時合并大出血，引起休克。

2.疼痛：下腹部痛，局部肌緊張及壓痛。

3.排尿困難：發(fā)生急性尿潴留。

4.尿道出血：尿道口僅少量血液流出或無流血。

5.尿外滲及血腫：多在前列腺周圍形成血腫或尿外滲。尿生殖膈撕裂時，血腫及尿外滲

四、治療——與前尿道損傷不同！

1.緊急處理

平臥位，減少搬動，以免加重損傷。積極糾正休克。

不宜插入導尿管??！避免加重局部損傷及感染。

尿潴留者：可行恥骨上膀胱穿刺，吸出尿液。

2.手術治療

（1）早期處理——恥骨上高位膀胱造瘺，3～6個月后再行尿道重建術。

（2）尿道會師牽引術

尿道損傷的鑒別診斷臨床表現(xiàn)后尿道損傷前尿道損傷病因骨盆骨折會陰跨騎傷膀胱情況充盈充盈尿外滲區(qū)域恥骨后間隙會陰淺袋導尿于后尿道受阻于球部尿道受阻膀胱注水試驗出入相等或更多出入相等或更多直腸指診前壁壓痛腫脹正常前列腺位置高浮正常膀胱尿道造影斷裂處造影劑外溢斷裂處造影劑外溢陰莖包括銳器傷、皮膚撕脫傷、陰莖截斷傷等“陰莖骨折”一般發(fā)生于陰莖勃起時陰囊包括血腫、挫傷等外生殖器損傷男性，35歲，4h前從5m高處跌下，左腰部撞到石塊上，當時無昏迷，現(xiàn)血壓正常，感左腰部疼痛伴輕壓痛，尿常規(guī)RBC+／HP，最可能的診斷是（）

A.腎挫傷B.腎部分裂傷

C.腎全層裂傷D.腎蒂斷裂

E.腎蒂傷伴輸尿管損傷球部尿道損傷后最具特征的表現(xiàn)是（）

A.初始血尿

B.終末血尿

C.全程血尿

D.尿道溢血

E.會陰部腫痛關于前尿道損傷，不正確的是（）

A.騎跨傷引起

B.尿外滲致陰囊腫脹

C.外傷后出現(xiàn)血尿、排尿困難或不能排尿

D.尿道挫傷及輕度裂傷留置導尿管1個月

E.尿道修補術后，留置導尿管2～3周青年男性，自高處跌下，致骨盆骨折，發(fā)生排尿困難，尿潴留，會陰部腫脹，導尿管不能插入膀胱，損傷的部位應是（）

A.膀胱

B.肛門直腸

C.后尿道

D.尿道球部

E.陰莖部尿道后尿道損傷的早期處理中不正確的是（）

A.抗休克

B.盡早應用廣譜抗生素

C.立即導尿解除潴留

D.高位膀胱造瘺

E.尿道會陰復位術如后尿道損傷合并直腸損傷應同時作下列哪項手術（）

A.直腸修補術