中國肝性腦病診治識意見

中國肝性腦病診治共識(ɡònɡshí)意見(2013年,重慶(zhònɡqìnɡ))第一頁，共三十四頁。肝性腦病(hepaticencephalopathy，HE)定義(dìngyì)肝性腦病是一種由于急、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈一體(yītǐ)循環(huán)分流(以下簡稱門一體分流)異常所致的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。輕微型肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy，MHE)常無明顯臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測試才能發(fā)現(xiàn)。第二頁，共三十四頁。第三頁，共三十四頁。病因(bìngyīn)及誘發(fā)因素(一)導致肝功能嚴重(yánzhòng)障礙的肝臟疾病(二)門一體分流異常(三)其他代謝異常

尿素循環(huán)的關(guān)鍵酶異常等(四)肝性腦病的誘發(fā)因素

消化道出血，感染，電解質(zhì)紊亂第四頁，共三十四頁。發(fā)病機制與病理(bìnglǐ)生理(一)氨中毒學說(二)細菌感染與炎性反應(yīng)(三)7-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學說(四)其他(qítā)低鈉血癥、錳中毒、乙酰膽堿減少第五頁，共三十四頁。發(fā)病機制(jīzhì)-共識意見1．各種原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是我國肝性腦?。p微型肝性腦病的主要原因（2b，A）。2．大多數(shù)肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)生均有誘因(yòuyīn)[2b，A]。出血、感染和電解質(zhì)紊亂是常見誘因。第六頁，共三十四頁。發(fā)病機制-共識(ɡònɡshí)意見3．氨中毒學說仍然是肝性腦病／輕微型肝性腦病的主要機制，多種因素相互(xiānghù)協(xié)同，相互(xiānghù)依賴，互為因果。共同促進了肝性腦病／輕微型肝性腦?。?b，B）第七頁，共三十四頁。臨床流行病學-共識(ɡònɡshí)意見1．失代償期肝硬化患者常發(fā)生肝性腦病。發(fā)生率至少為30％；而且隨著肝功能損害的加重，其發(fā)生率也增加，并提示預(yù)后不良[2a，A]。2．我國住院肝硬化患者中，輕微(qīngwēi)型肝性腦病的發(fā)生率約為39．9％。隨著肝功能損害的加重其發(fā)生率增加，且與病因無明顯相關(guān)性[2a，A]。第八頁，共三十四頁。臨床流行病學-共識(ɡònɡshí)意見3．不同研究報道的輕微型肝性腦病發(fā)生率不盡一致。主要是由于受所調(diào)查患者的肝病嚴重程度及所采用的診斷標準(心理智力試驗的選擇(xuǎnzé)、異常值的確定)的影響而不同[2b，B]。第九頁，共三十四頁。肝性腦病的分類(fēnlèi)

第十頁，共三十四頁。肝性腦腦病的的分類類(fēēnlèèi)第十一一頁，，共三三十四四頁。。輔助(fǔǔzhù)檢查1．肝功功能試試驗2．血氨氨3．神經(jīng)經(jīng)(shénjīīng)生理學學檢測腦電圖圖4．影像像學檢檢查5．神經(jīng)經(jīng)心理理學測測試第十二二頁，，共三三十四四頁。。神經(jīng)(shénjīīng)心理學學測試試-紙筆試試驗第十三三頁，，共三三十四四頁。。神經(jīng)心心理學學測試試(cèèshì)-紙筆試試驗第十四四頁，，共三三十四四頁。?？芍貜?fù)復(fù)性成成套神神經(jīng)(shénjīīng)心理狀狀態(tài)測測驗是ISHEN指南推推薦的的兩個個神經(jīng)經(jīng)心理理測查查工具具之一一(另一為為PHES)，測查查內(nèi)容容包括括即時時記憶憶、延延遲記記憶、、注意意、視視覺空空間能能力和和語言言(yǔǔyáán)能力，，已用用于阿阿爾茨茨海默默病、、精神神分裂裂癥和和創(chuàng)傷傷性腦腦損傷傷，并并有部部分研研究用用于等等待肝肝移植植患者者，但但不是是專門門用于于肝性性腦病病的檢檢測工工具。。ISHEN指南指指出，，RBANS與PHES均可用用于輕輕微型型肝性性腦病病的臨臨床檢檢測。。第十五五頁，，共三三十四四頁。?？刂?kòòngzhì)抑制試試驗和和臨界界閃爍爍頻率率（（ICT和CFF）ICT和CFF的檢測測及解解釋易易于掌掌握，，但是是(dàànshìì)在我國國應(yīng)用用經(jīng)驗驗尚少少。ICT檢測受受患者者的病病情、、教育育水平平和文文化背背景的的影響響。第十六六頁，，共三三十四四頁。。診斷(zhěnduàn)要點①肝性腦腦病的的診斷斷主要要依據(jù)據(jù)急性性肝功功能衰衰竭、、肝硬硬化和和(或)廣泛(guǎngfàn)門一體體分流流病史史、神神經(jīng)精精神異異常的的表現(xiàn)現(xiàn)與血血氨測測定等等輔助助檢查查，并并排除除其他他神經(jīng)經(jīng)精神神異常常。②②可以以采用用West—Haven分級法法對肝肝性腦腦病分分級，，對3級以上上者可可進一一步采采用Glasgow昏迷量量表評評估昏昏迷程程度。。③輕輕微型型肝性性腦病病的診診斷則則依據(jù)據(jù)PHES，其中中NCT-A及DST兩項均均陽性性即可可診斷斷輕微微型肝肝性腦腦病。。第十七七頁，，共三三十四四頁。。鑒別(jiànbié)診斷①精神疾疾?、谥卸径拘阅X腦病，，包括括酒精精性腦腦病或或酒精精戒斷斷綜合合征、、急性性中毒毒、重重金屬屬(汞、錳錳等)腦病等等③其他他代謝謝性腦腦病，，包括括酮癥癥酸中中毒、、低血血糖癥癥、低低鈉血血癥、、腎性性腦病病、肺肺性腦腦病和和韋尼尼克腦腦病等等。④顱內(nèi)內(nèi)病變變，包包括蛛蛛網(wǎng)膜膜下腔腔、硬硬膜外外或腦腦內(nèi)出出血，，腦梗梗死，，腦腫腫瘤，，顱內(nèi)內(nèi)感染染(gǎǎnrǎǎn)，癲癲癇癇等等第十十八八頁頁，，共共三三十十四四頁頁。。病情情(bììngqííng)監(jiān)測測與與評評估估第十十九九頁頁，，共共三三十十四四頁頁。。共識識(ɡɡòònɡɡshíí)意見見1．嚴嚴重重肝肝病病和和(或)廣泛泛門門一一體體分分流流患患者者出出現(xiàn)現(xiàn)可可識識別別的的神神經(jīng)經(jīng)精精神神癥癥狀狀時時。。如如能能排排除除精精神神疾疾病病、、代代謝謝性性腦腦病病、、顱顱內(nèi)內(nèi)病病變變和和中中毒毒性性腦腦病病等等，，提提示示肝肝性性腦腦病?。ǎ?b，A）。。2．根根據(jù)據(jù)基基礎(chǔ)礎(chǔ)疾疾病病，，可可將將肝肝性性腦腦病病分分為為A、B和C型[1d，A]。3．West-Haven分級級標標準準是是目目前前(mùùqiáán)應(yīng)用用最最廣廣泛泛的的肝肝性性腦腦病病嚴嚴重重程程度度分分級級方方法法[1b，A]。第二二十十頁頁，，共共三三十十四四頁頁。。共識識(ɡɡòònɡɡshíí)意見見4．肝肝性性腦腦病病多多有有血血氨氨增增高高。。應(yīng)應(yīng)嚴嚴格格標標本本采采集集、、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運運和和檢檢測測程程序序以以確確保保結(jié)結(jié)果果(jiēēguǒǒ)的準準確確性性[lb，A]。5．腦腦電電圖圖和和誘誘發(fā)發(fā)電電位位等等可可反反映映肝肝性性腦腦病病的的大大腦腦皮皮質(zhì)質(zhì)電電位位。。以以誘誘發(fā)發(fā)電電位位診診斷斷效效能能較較好好。。但但受受儀儀器器設(shè)設(shè)備備、、專專業(yè)業(yè)人人員員的的限限制制，，多多用用于于臨臨床床研研究究[1b，A]。第二二十十一一頁頁，，共共三三十十四四頁頁。。共識識(ɡɡòònɡɡshíí)意見見6．頭頭顱顱CT和MRI等影影像像學學檢檢查查主主要要用用于于排排除除腦腦血血管管意意外外(yììwàài)、腦腦腫腫瘤瘤等等其其他他導導致致神神經(jīng)經(jīng)精精神神狀狀態(tài)態(tài)改改變變的的疾疾病?。海焊垢共坎緾T或MRI有助助于于肝肝硬硬化化及及門門一一體體分分流流的的診診斷斷[1b，A]。第二二十十二二頁頁，，共共三三十十四四頁頁。。共識識(ɡɡòònɡɡshíí)意見見7．MRS和功功能能MRI可獲獲得得(huòòdéé)腦內(nèi)內(nèi)分分子子和和功功能能變變化化的的證證據(jù)據(jù)，，但但其其診診斷斷效效能能尚尚待待進進一一步步研研究究[2c，B]。8．輕輕微微型型肝肝性性腦腦病病的的診診斷斷目目前前主主要要依依靠靠神神經(jīng)經(jīng)心心理理學學測測試試，，其其中中NCT-A及DST兩項項均均陽陽性性可可診診斷斷輕輕微微型型肝肝性性腦腦病病[1b，A]。第二二十十三三頁頁，，共共三三十十四四頁頁。。治療療(zhììliááo)原則則①尋找找和和去去除除誘誘因因②減減少少來來自自腸腸道道有有害害物物質(zhì)質(zhì)如如氨氨等等的的產(chǎn)產(chǎn)生生和和吸吸收收③適適當當?shù)牡臓I營養(yǎng)養(yǎng)支支持持及及維維持持水水電電解解質(zhì)質(zhì)平平衡衡；；④根根據(jù)據(jù)臨臨床床類類型型、、不不同同誘誘因因和和疾疾病病(jííbììng)的嚴嚴重重程程度度制制訂訂個個體體化化的的治治療療方方案案第二二十十四四頁頁，，共共三三十十四四頁頁。。去除除(qùùchúú)誘因因感染染盡盡早早開開始始經(jīng)經(jīng)驗驗性性抗抗生生素素治治療療消化化道道出出血血藥藥物物、、內(nèi)內(nèi)鏡鏡或或血血管管介介入入等等方方法法止止血血，，并并清清除除胃胃腸腸道道內(nèi)內(nèi)積積血血。。過度度利利尿尿容容量量不不足足性性堿堿中中毒毒和和電電解解質(zhì)質(zhì)紊紊亂亂也也會會誘誘發(fā)發(fā)肝肝性性腦腦病病，，故故此此時時應(yīng)應(yīng)暫暫停停利利尿尿劑劑，，并并適適當當補補充充液液體體及及白白蛋蛋白白，，糾糾正正電電解解質(zhì)質(zhì)紊紊亂亂便秘秘(biàànmìì)增加加氨氨從從胃胃腸腸道道吸吸收收的的時時間間，，應(yīng)應(yīng)保保持持患患者者排排便便通通暢暢，，首首選選降降低低腸腸道道pH值的的通通便便藥藥物物鎮(zhèn)靜靜劑劑的的慢慢性性肝肝病病患患者者適適當當應(yīng)應(yīng)用用鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜劑劑有有利利于于控控制制癥癥狀狀，，但但藥藥物物選選擇擇和和劑劑量量需需個個體體化化，，應(yīng)應(yīng)向向患患者者家家屬屬充充分分告告知知利利弊弊和和潛潛在在風風險險，，并并獲獲得得知知情情同同意意。。第二二十十五五頁頁，，共共三三十十四四頁頁。。營養(yǎng)養(yǎng)(yííngyǎǎng)支持持近年年對對于肝硬硬化化等等嚴嚴重重肝肝病病蛋白飲飲食食的的限限制制明明顯顯放放寬寬，，不不宜宜長長時時間間過過度度限限制制蛋蛋白白飲飲食食，，否否則則會會造造成成肌肌肉肉群群減減少少，，更更易易出出現(xiàn)現(xiàn)肝肝性性腦腦病病。。肝性腦腦病病患患者者首首選選腸腸內(nèi)內(nèi)營營養(yǎng)養(yǎng)，，若若必必須須進進行行腸腸外外營營養(yǎng)養(yǎng)時時，，建建議議脂脂肪肪(zhīīfááng)供能能占占非非蛋蛋白白能能量量的的35％～～50％，，其其余余由由碳碳水水化化合合物物提提供供。。第二二十十六六頁頁，，共共三三十十四四頁頁。。共識識(ɡɡòònɡɡshíí)意見見1．尋尋找找及及去去除除誘誘因因是是治治療療(zhììliááo)肝性性腦腦病病／／輕輕微微型型肝肝性性腦腦病病的的基基礎(chǔ)礎(chǔ)[2c，A]。2．肝肝性性腦腦病病1級和和2級患患者者推推薦薦非非蛋蛋白白質(zhì)質(zhì)能能量量攝攝入入量量為為104.6～146.4kJ/kg/日。。蛋蛋白白質(zhì)質(zhì)起起始始攝攝入入量量為為0.5g/kg/日，，之之后后逐逐漸漸增增加加至至1.0～1.5g/kg/日。。肝肝性性腦腦病病3級和和4級患患者者，，推推薦薦非非蛋蛋白白質(zhì)質(zhì)能能量量攝攝入入量量為為104.6～146.4kJ/kg/日。。蛋蛋白白質(zhì)質(zhì)攝攝入入量量為為0.5～1.2g/kg/日[1a，B]。第二二十十七七頁頁，，共共三三十十四四頁頁。。共識識(ɡɡòònɡɡshíí)意見見3．乳乳果果糖糖是是美美國國FDA批準準(pīīzhǔǔn)用于于治治療療肝肝性性腦腦病病的的一一線線藥藥物物。?？煽捎杏行Ц母纳粕聘胃斡灿不蓟颊哒叩牡母胃涡孕阅X腦病病／／輕輕微微型型肝肝性性腦腦病病。。提提高高患患者者的的生生活活質(zhì)質(zhì)量量及及改改善善肝肝性性腦腦病病患患者者的的存存活活率率。。其其常常用用劑劑量量是是每每次次口口服服15～30mL，2～3次／d，以每天天產(chǎn)生2～3次pH<6的軟便為為宜。當當無法口口服時。?？杀Ａ袅艄嗄c給給藥[la，A]。第二十八八頁，共共三十四四頁。共識(ɡònɡshí)意見4．拉克替替醇可改改善肝硬硬化患者者的肝性性腦病，，提高患患者的生生活質(zhì)量量。療效效與乳果果糖相當當。推薦薦的初始始劑量為為0．6g／kg，分3次于就餐時服服用。以每日日排軟便2次為標準來增增減本藥的服服用劑量[la，A]。5．利福昔明-α晶型被美國FDA批準用于治療療肝性腦病，，可有效維持持肝性腦病的的長期(chángqī)緩解并可預(yù)防防復(fù)發(fā)。提高高肝硬化患者者智力測驗結(jié)結(jié)果。改善輕輕微型肝性腦腦病。我國批批準劑量為400mg／次。每8h口服1次[la，B]。第二十九頁，，共三十四頁頁。共識(ɡònɡshí)意見6．門冬氨酸一一鳥氨酸可降降低肝性腦病病患者的血氨氨水平(shuǐpíng)。對肝性腦病?。p微型肝肝性腦病具有有治療作用[la，B]。（可增加氨基基甲酰磷酸合合成酶及鳥氨氨酸氨基甲酰酰轉(zhuǎn)移酶的活活性，促進腦腦、肝、腎利利用氨合成尿尿素和谷氨酰酰胺，從而降降低血氨）7．益生菌治療療可降低肝性性腦病患者血血氨水平。減減少肝性腦病病的復(fù)發(fā)。并并對輕微型肝肝性腦病患者者有改善作用用[lc，A]。（可以促進宿宿主腸道內(nèi)有有益細菌群如如乳酸桿菌的的生長，并抑抑制有害菌群群如產(chǎn)脲酶菌菌的生長；可可以改善腸上上皮細胞的營營養(yǎng)狀態(tài)、降降低腸道通透透性，從而減減少細菌移位位和內(nèi)毒素血血癥的發(fā)生，，并可改善高高動力循環(huán)狀狀態(tài)；還可減減輕肝細胞的的炎性反應(yīng)和和氧化應(yīng)激，，從而增加肝肝臟的氨清除除）第三