下肢骨關(guān)節(jié)損傷

下肢骨、關(guān)節(jié)(guānjié)損傷

大連醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)二院骨科王鴻飛第一頁(yè)，共五十三頁(yè)。1第一節(jié)髖關(guān)節(jié)后脫位(tuōwèi)

脫位機(jī)理

屈膝，髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，膝部前方受力（汽車(chē)駕駛員撞車(chē)）

分類(lèi)

單純脫位無(wú)骨折(gǔzhé)臼后緣單骨折臼后緣粉碎骨折臼壁有骨折合并頭骨折第二頁(yè)，共五十三頁(yè)。2臨床表現(xiàn)與診斷

外傷史，局部(júbù)明顯疼痛，不敢活動(dòng)

典型畸形：患肢短縮，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形

臀部摸到股骨頭，大粗隆上移明顯

可有坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)

第三頁(yè)，共五十三頁(yè)。3治療（單純(dānchún)髖脫位）

較好的麻醉（髖部肌肉強(qiáng)壯）

盡快復(fù)位減少并發(fā)癥

Allis（提拉法）對(duì)有骨折的髖脫位的治療？有爭(zhēng)論，主張切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

第四頁(yè)，共五十三頁(yè)。4第二節(jié)股骨頸骨折(gǔzhé)

解剖概要

兩個(gè)角度

頸干角：股骨頸的縱軸線(xiàn)(zhóuxiàn)與股骨干縱軸線(xiàn)(zhóuxiàn)間的角度，正常110°－140°，平均127°（髖內(nèi)翻，髖外翻）前傾角：矢狀面上，股骨頸長(zhǎng)軸與股骨干額狀面間的角度，正常12°－15°

第五頁(yè)，共五十三頁(yè)。5三個(gè)血供

股圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈，少量供血

股骨干(gǔgàn)的滋養(yǎng)動(dòng)脈升支，少量供血

旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支，主要供血。（股骨頭壞死主要因素）

第六頁(yè)，共五十三頁(yè)。6分類(lèi)

按骨折線(xiàn)部位股骨頭下經(jīng)股骨頸基底

按×線(xiàn)

內(nèi)收型：Pauwels角大于50°外展型：Pauwels角小于30°Pauwels角：遠(yuǎn)端骨折線(xiàn)與髂嵴連線(xiàn)夾角發(fā)病(fābìng)機(jī)制：外旋暴力第七頁(yè)，共五十三頁(yè)。7臨床表現(xiàn)與診斷

髖部著地絆倒(bàndǎo)史，但有時(shí)仍可行走

典型畸形：患肢短縮、外旋，（老年女性多見(jiàn)）

局部壓痛，功能受限

大轉(zhuǎn)子上移Bryant三角

Nelaton線(xiàn)

第八頁(yè)，共五十三頁(yè)。8治療

非手術(shù)療法

無(wú)移位、外展、嵌插骨折、不能耐受(naishòu)手術(shù)者

穿矯形鞋或皮牽引6－8周，3個(gè)月扶杖，6個(gè)月行走

利點(diǎn)：愈合較快，損傷小

弊點(diǎn)：臥床并發(fā)癥

第九頁(yè)，共五十三頁(yè)。9手術(shù)治療

手術(shù)指征：不穩(wěn)定(wěndìng)骨折65歲以上頭下型骨折年輕人的骨折（應(yīng)該有較好復(fù)位）不愈合、頭壞死、合并骨關(guān)節(jié)炎者

第十頁(yè)，共五十三頁(yè)。10手術(shù)方方法(fāāngfǎǎ)不切開(kāi)開(kāi)關(guān)節(jié)節(jié)囊的的手術(shù)術(shù)在C型臂X光機(jī)下下，損損傷小小。螺紋針針，滑滑槽加加壓鋼鋼板第十一一頁(yè)，，共五五十三三頁(yè)。。11切開(kāi)關(guān)關(guān)節(jié)囊囊的手手術(shù)內(nèi)固定定(gùùdììng)：加壓螺螺釘，，螺紋紋針，，帶血血管蒂蒂的植植骨人工關(guān)關(guān)節(jié)置置換術(shù)術(shù)術(shù)后處處理靜臥2－3周，，然后后床上上活動(dòng)動(dòng)，6周扶扶雙拐拐不負(fù)負(fù)重行行走人工關(guān)關(guān)節(jié)置置換術(shù)術(shù)后1周下下地活活動(dòng)第十二二頁(yè)，，共五五十三三頁(yè)。。12第三節(jié)節(jié)股股骨骨干(gǔǔgààn)骨折解剖概概要人體最最長(zhǎng)、、最粗粗的管管狀骨骨，密度(mììdùù)大，愈合需需要時(shí)時(shí)間長(zhǎng)長(zhǎng)，血管位位于后后側(cè)病因與與分類(lèi)類(lèi)直接暴暴力間接暴暴力上中下下1／／3骨骨折第十三三頁(yè)，，共五五十三三頁(yè)。。13臨床表表現(xiàn)和和診斷斷大腿的的外形形短縮縮、畸畸形、、異常常扭曲曲劇烈疼疼痛，，髖、、膝不不能活活動(dòng)。。下1／3骨折折注意血管(xuèguǎn)損傷，多處骨折失血血性休克治療非手術(shù)治療適應(yīng)于比較穩(wěn)穩(wěn)定的骨折，，軟組織條件件差的骨折用骨牽引加小小夾板固定第十四頁(yè)，共共五十三頁(yè)。。14成人骨牽引兒童垂直(chuízhí)懸吊牽引（3歲以?xún)?nèi)）傷肢綁縛于胸胸腹部（新生生兒）牽引時(shí)間8－－10周第十五頁(yè)，共共五十三頁(yè)。。15手術(shù)治療(zhìliáo)加壓鋼板：堅(jiān)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定定，早期活動(dòng)動(dòng)帶鎖髓內(nèi)釘：：損傷較小第十六頁(yè)，共共五十三頁(yè)。。16第四節(jié)髕髕骨(bìngǔǔ)骨折解剖概要(gàiyàào)人體最大的籽籽骨股四頭肌伸膝膝作用的主要要支點(diǎn)病因與分類(lèi)肌肉拉力橫骨骨折直接暴力粉碎碎性骨折第十七頁(yè)，共共五十三頁(yè)。。17臨床表現(xiàn)和診診斷橫骨折有明顯顯的橫形凹陷陷，兩骨塊可可上下推動(dòng)局部(júbù)壓痛、腫脹、、血腫、皮下下瘀血，膝不不能完全伸直直第十八頁(yè)，共共五十三頁(yè)。。18治療無(wú)移位骨折：：膝伸直位，，抽血腫，加加壓包扎，4－6周橫骨折：移位位超過(guò)0.5cm，手術(shù)(shǒushù)（張力帶鋼絲絲、鋼絲）粉碎骨折：移移位不重、關(guān)關(guān)節(jié)面基本完完整，環(huán)扎術(shù)術(shù)（荷包），，嚴(yán)重移位年齡齡大者髕骨切切除第十九頁(yè)，共共五十三頁(yè)。。19第五節(jié)膝膝關(guān)節(jié)韌帶帶(rèndàài)損傷解剖概要兩側(cè)的穩(wěn)定結(jié)結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)副韌帶（（股骨內(nèi)上髁髁――脛骨(jìnggǔ)內(nèi)髁）外側(cè)副韌帶（（股骨外上髁髁――腓骨小小頭）前后的穩(wěn)定結(jié)結(jié)構(gòu)前交叉韌帶（（股骨髁間凹凹外側(cè)――脛脛骨髁間嵴前前）后交叉韌帶（（股骨髁間凹凹內(nèi)側(cè)――脛脛骨髁間嵴后后）第二十頁(yè)，共共五十三頁(yè)。。20損傷機(jī)制及病病理內(nèi)側(cè)副韌帶損損傷：膝外翻翻暴力外側(cè)副韌帶損損傷：膝內(nèi)翻翻暴力前交叉韌帶損損傷：運(yùn)動(dòng)員員常見(jiàn)，伸膝膝內(nèi)翻、屈膝膝外翻、脛骨骨上端(shànɡɡduān)向前受力后交叉韌帶損損傷：較少見(jiàn)見(jiàn)，脛骨上端端向后受力第二十一頁(yè)，，共五十三頁(yè)頁(yè)。21臨床表現(xiàn)外傷(wàishāng)史，傷時(shí)有響響聲，疼痛影影響活動(dòng)局部腫脹，壓壓痛，積血，，膝關(guān)節(jié)強(qiáng)迫迫體位側(cè)副韌帶斷裂裂處壓痛，或或可摸到蜷縮縮的韌帶斷端端第二十二頁(yè)，，共五十三頁(yè)頁(yè)。22主要查體側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)驗(yàn)檢查(jiǎnchá)側(cè)副韌帶損傷傷，伸膝及屈屈膝兩種體位位檢查(jiǎnchá)第二十三頁(yè)，，共五十三頁(yè)頁(yè)。23抽屜試驗(yàn)：屈屈膝90°牽牽拉小腿前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)陽(yáng)性(yángxìng)――前交叉韌韌帶損傷后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)陽(yáng)性――后交交叉韌帶損傷傷軸移試驗(yàn)：側(cè)側(cè)臥，屈膝90°，外翻翻應(yīng)力第二十四頁(yè)，，共五十三頁(yè)頁(yè)。24主要輔助檢查查應(yīng)力位平片：：大于4mm有意義關(guān)節(jié)鏡檢查是是一項(xiàng)重要(zhòngyào)措施MRI無(wú)損性檢查第二十五頁(yè)，，共五十三頁(yè)頁(yè)。25治療內(nèi)側(cè)副韌帶損損傷：扭傷或部分(bùfen)斷裂無(wú)須手術(shù)術(shù)，外固定4－6周完全斷裂手術(shù)術(shù)外側(cè)副韌帶損損傷：手術(shù)前交叉韌帶損損傷：手術(shù)部分?jǐn)嗔颜呖p縫合完全斷裂者縫縫合加髕韌帶帶移植后交叉韌帶損損傷手術(shù)與否有爭(zhēng)爭(zhēng)論第二十六頁(yè)，，共五十三頁(yè)頁(yè)。26第六節(jié)膝膝關(guān)節(jié)半月板板損傷(sǔnshāng)解剖概要股骨與脛骨關(guān)關(guān)節(jié)間隙內(nèi)有有兩個(gè)半月板板，中部無(wú)血血液(xuèyèè)供應(yīng)內(nèi)側(cè)“C”形，中部與內(nèi)內(nèi)側(cè)副韌帶相相連活動(dòng)受限限外側(cè)“O”形，活動(dòng)度大大，常為盤(pán)狀狀，中國(guó)人損損傷多見(jiàn)第二十七頁(yè)，，共五十三頁(yè)頁(yè)。27半月板功能保持膝關(guān)節(jié)的的穩(wěn)定性有彈性，緩解解(huǎnjiě)振蕩協(xié)同膝關(guān)節(jié)運(yùn)運(yùn)動(dòng)第二十八頁(yè)，，共五十三頁(yè)頁(yè)。28發(fā)病機(jī)制與病病理：研磨力量是產(chǎn)產(chǎn)生半月板破破裂的主要原原因。四個(gè)因素(yīnsù)：（踢球動(dòng)動(dòng)作）半屈內(nèi)收外展擠壓旋轉(zhuǎn)第二十九頁(yè)，，共五十三頁(yè)頁(yè)。29臨床表現(xiàn)大多有膝關(guān)節(jié)節(jié)扭傷史膝關(guān)節(jié)劇痛、、腫脹、不敢敢活動(dòng)急性期過(guò)后關(guān)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)關(guān)節(jié)交鎖膝關(guān)節(jié)間隙(jiànxì)壓痛是重要體體征第三十頁(yè)，共共五十三頁(yè)。。30檢查半月板損損傷的幾個(gè)(jǐɡèè)特殊試驗(yàn)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸試試驗(yàn)過(guò)屈試驗(yàn)研磨試驗(yàn)蹲走試驗(yàn)回旋擠壓試驗(yàn)驗(yàn)（McMurray-Fouche））沒(méi)有一個(gè)試驗(yàn)驗(yàn)可單獨(dú)診斷斷半月板損傷傷第三十一頁(yè)，，共五十三頁(yè)頁(yè)。31關(guān)節(jié)鏡檢查MRI：無(wú)損(wúsǔǔn)性，但準(zhǔn)確性性不如關(guān)節(jié)鏡鏡治療急性期：抽血血腫、外敷藥藥、石膏固定定確診后：手術(shù)術(shù)治療，不主主張完全切除除關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)術(shù)，修補(bǔ)、成成形、切除第三十二頁(yè)，，共五十三頁(yè)頁(yè)。32第七節(jié)脛脛骨平臺(tái)(píngtái)骨折解剖概要脛骨上端兩個(gè)個(gè)微凹面稱(chēng)平平臺(tái)主要是松質(zhì)骨骨，易塌陷病因與分類(lèi)暴力撞擊(zhuàngjī)，六種類(lèi)型（（略）第三十三頁(yè)，，共五十三頁(yè)頁(yè)。33治療目的：恢復(fù)關(guān)節(jié)面的的完整性，保保持關(guān)節(jié)活動(dòng)動(dòng)度單純(dānchún)劈裂骨折：無(wú)明顯移位者者，石膏托固固定復(fù)位移位明顯者，，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)內(nèi)固定凹陷骨折：＜1cm手法復(fù)位石膏膏外固定＞1cm撬骨內(nèi)固定第三十四頁(yè)，，共五十三頁(yè)頁(yè)。34第八節(jié)脛脛腓骨(féigǔǔ)干骨折解剖概要脛骨是主要承承重骨，脛骨骨上段三棱形形，下段四方方形，交界處處易骨折前內(nèi)側(cè)位于皮皮下易形成開(kāi)開(kāi)放性骨折，，膝踝兩關(guān)節(jié)節(jié)(guānjié)是平行的上1／3易損損傷蟈動(dòng)脈中1／3骨折折易形成骨筋筋膜室綜合癥癥下1／3骨折折易發(fā)生骨折折的不愈合腓骨上端骨折折易損傷腓總總神經(jīng)第三十五頁(yè)，，共五十三頁(yè)頁(yè)。35病因與分類(lèi)直接暴力：兩兩骨折在同一一水平（橫、、粉碎）間接暴力：腓腓骨(féigǔǔ)骨折面高于脛脛骨骨折面（（長(zhǎng)斜、螺旋旋）第三十六頁(yè)，，共五十三頁(yè)頁(yè)。36臨床表現(xiàn)和診診斷畸形顯著（成成角、重疊）），局部疼痛痛、腫脹腓總神經(jīng)損傷傷(sǔnshāng)骨筋膜室綜合合癥第三十七頁(yè)，，共五十三頁(yè)頁(yè)。37治療主要目的(mùdì)是恢復(fù)小腿的長(zhǎng)長(zhǎng)度恢復(fù)脛骨上下下關(guān)節(jié)面的平平行關(guān)系對(duì)線(xiàn)線(xiàn)矯正成角和旋旋轉(zhuǎn)畸形穩(wěn)定骨折（橫橫、短斜）手法復(fù)位，小小夾板或石膏膏固定不穩(wěn)定骨折（（長(zhǎng)斜、螺旋旋）：骨牽引＋小夾夾板，6周后后改支架或石石膏手術(shù)治療第三十八頁(yè)，，共五十三頁(yè)頁(yè)。38第九節(jié)踝踝部骨折(gǔzhéé)解剖概要踝關(guān)節(jié)構(gòu)成由脛骨(jìnggǔ)遠(yuǎn)端腓骨遠(yuǎn)端距骨體距骨體前寬后后窄，跖屈位位容易損傷第三十九頁(yè)，，共五十三頁(yè)頁(yè)。39病因與分類(lèi)間接暴力(bàolìì)引起（分類(lèi)略略）第四十頁(yè)，共共五十三頁(yè)。。40臨床表現(xiàn)和診診斷局部腫脹明顯顯，瘀斑內(nèi)翻或外翻畸畸形，壓痛治療保持踝關(guān)節(jié)的的完整性，糾糾正下脛腓關(guān)關(guān)節(jié)分離單踝骨折無(wú)移位和無(wú)脛脛腓下關(guān)節(jié)分分離者，矯正正位石膏(shígāāo)外固定有移移位位和和有有脛脛腓腓下下關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)分分離離者者，，手手術(shù)術(shù)第四四十十一一頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十三三頁(yè)頁(yè)。。41雙踝踝骨骨(huááiɡɡǔǔ)折（（ⅠⅠ型型））：：切開(kāi)開(kāi)復(fù)復(fù)位位內(nèi)內(nèi)固固定定（（螺螺釘釘））三踝踝骨骨折折（（ⅡⅡ型型））：：切開(kāi)開(kāi)復(fù)復(fù)位位內(nèi)內(nèi)固固定定（（螺螺釘釘+鋼鋼板板））后踝踝骨骨片片＞＞1／／3或或1／／4第四四十十二二頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十三三頁(yè)頁(yè)。。42第十十節(jié)節(jié)踝踝部部扭扭傷傷(niǔǔshāānɡɡ)解剖剖概概要要(gààiyàào)維持持穩(wěn)穩(wěn)定定的的三三組組韌韌帶帶下脛脛腓腓韌韌帶帶（（踝踝穴穴穩(wěn)穩(wěn)定定））內(nèi)側(cè)側(cè)副副韌韌帶帶（（三三角角韌韌帶帶））最最堅(jiān)堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的的韌韌帶帶外側(cè)側(cè)副副韌韌帶帶（（較較薄薄弱弱，，踝踝關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)內(nèi)內(nèi)翻翻受受損損））距腓腓前前韌韌帶帶跟腓腓韌韌帶帶距腓腓后后韌韌帶帶第四四十十三三頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十三三頁(yè)頁(yè)。。43病因因：：路路不不平平行行走走(xííngzǒǒu)，跖跖屈屈、、內(nèi)內(nèi)翻翻位位受受傷傷第四四十十四四頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十三三頁(yè)頁(yè)。。44臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)與與診診斷斷(zhěěnduààn)扭傷傷史史，，跛跛行行，，外外踝踝前前下下方方疼疼痛痛、、腫腫脹脹、、淤淤斑斑，，內(nèi)內(nèi)翻翻時(shí)時(shí)痛痛加加重重部分分撕撕裂裂：：內(nèi)內(nèi)翻翻角角度度不不增增加加但但劇劇痛痛完全全撕撕裂裂：：內(nèi)內(nèi)翻翻角角度度明明顯顯增增加加第四四十十五五頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十三三頁(yè)頁(yè)。。45治療療急性性損損傷傷后后立立即即冷冷敷敷，，減減輕輕腫腫脹脹及及出出血血(chūūxiěě)韌帶帶部部分分損損傷傷：：矯矯正正位位橡橡皮皮膏膏粘粘貼貼固固定定或或石石膏膏固固定定韌帶帶完完全全斷斷裂裂：：矯矯正正位位石石膏膏固固定定關(guān)節(jié)節(jié)內(nèi)內(nèi)有有骨骨片片：：手手術(shù)術(shù)反復(fù)復(fù)扭扭傷傷：：高高幫幫鞋鞋、、矯矯形形鞋鞋、、注注射射藥藥物物或或手手術(shù)術(shù)第四四十十六六頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十三三頁(yè)頁(yè)。。46第十十一一節(jié)節(jié)跟跟腱腱(ɡɡēēnjiààn)斷裂裂解剖剖概概要要跟腱由腓腓腸肌、、比目魚(yú)魚(yú)肌、跖跖肌合并并而成病因與分分類(lèi)直接暴力力：跟腱腱挫傷（（切割傷傷、鐵屑屑、鐵锨锨(tiěěxiāān)）間接暴力力：（小小腿突然然收縮））肌肉與肌肌腱交界界處和肌肌腱中央央為撕裂裂亂麻狀狀，跟骨骨附著處處呈橫形形斷裂第四十七七頁(yè)，共共五十三三頁(yè)。47臨床表現(xiàn)現(xiàn)與診斷斷聽(tīng)到響聲聲后疼痛痛無(wú)力，，斷裂處處可摸到到空隙不一定喪喪失跖屈屈功能（（趾肌腱腱、脛后后肌腱代代償(dàichánɡɡ)）治療部分?jǐn)嗔蚜眩盒⊥韧裙苄问圊柞捧徘?－6周周完全斷裂裂：早期期縫合（（十字交交叉），，管形石石膏膝屈屈位和踝踝跖屈位位4－6周第四十八八頁(yè)，共共五十三三頁(yè)。48第十二節(jié)節(jié)跟跟骨骨折折(gǔzhé)解剖(jiěěpōu)概要跟骨結(jié)節(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角角40°°（跟骨骨結(jié)節(jié)與與后關(guān)節(jié)節(jié)突連線(xiàn)線(xiàn)－前后后關(guān)節(jié)突突的連線(xiàn)線(xiàn)）第四十九九頁(yè)，共共五十三三頁(yè)。49病因與分分類(lèi)垂直暴力力（分分類(lèi)略））臨床表現(xiàn)現(xiàn)與診斷斷后跟疼痛痛，腫脹脹、淤斑斑，足底(zúdǐ)扁平，，增寬寬外翻畸畸形第五十十頁(yè)，，共五五十三三頁(yè)。。50治療目的恢復(fù)距距下關(guān)關(guān)節(jié)的的對(duì)位