顱腦疾病護(hù)理 顱腦損傷病人護(hù)理

1第十一章顱腦疾病病人護(hù)理2學(xué)習(xí)目標(biāo)顱腦疾病病人的護(hù)理1．了解顱內(nèi)壓增高的病因、病理生理；熟悉臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理評(píng)估、常見護(hù)理問題/診斷，掌握護(hù)理措施、健康教育。了解急性腦疝的病因與分類；掌握臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護(hù)理措施會(huì)正確制訂護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。2．掌握頭皮損傷、顱骨骨折的臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、常見護(hù)理問題/診斷、健康教育；會(huì)正確護(hù)理。熟悉腦震蕩的臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護(hù)理措施。了解腦挫裂傷的病理生理；掌握臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則；熟悉護(hù)理評(píng)估、常見護(hù)理問題/診斷、健康教育；會(huì)正確護(hù)理。描述顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護(hù)理措施。能正確制訂護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。3第三節(jié)顱腦損傷病人護(hù)理4預(yù)習(xí)案例患者，王某，男性，43歲，已婚，因顱腦外傷后頭痛，頻繁嘔吐2d，于2000年2月2日急診收入住院?！静∈贰坎∪擞?000年2月1日因騎摩托車與機(jī)動(dòng)車相撞致頭部外傷后3h入醫(yī)院急診。入院時(shí)訴頭痛、頻繁嘔吐。BP：16/10kpa,GCS評(píng)分11分；雙瞳孔2㎜、等大等圓、光反應(yīng)好，無眼球震顫，耳鼻無活動(dòng)性出血，頸軟，腹軟，左側(cè)季肋部有壓痛，四肢活動(dòng)可，上下肢肌力5級(jí)，肌張力正常，病理反射（-）。顱腦CT見顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷。經(jīng)脫水治療后，癥狀無明顯改善且意識(shí)障礙逐漸加重，復(fù)查CT見血腫增大，于2月2日急診收住入院。5預(yù)習(xí)案例【輔助檢查】

1.顱腦CT（2月1日）

右額顳腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫、左顳頂硬膜外血腫、左頂頭皮血腫。

2.顱腦CT（2月2日）

左顳硬膜外血腫增大。

3.胸片左側(cè)第九、十肋骨骨折。

4.腹部CT肝脾未見異常。請(qǐng)回答：1、初步診斷。2、具體護(hù)理措施6顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容7頭皮解剖結(jié)構(gòu)顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容8頭皮特點(diǎn)血運(yùn)豐富，抗感染及愈合能力較強(qiáng)血管固定，不能回縮，故出血較多頭皮損傷分類頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容9頭皮血腫多因鈍器傷所致。血腫類型：皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容10骨膜下血腫帽狀腱膜下血腫皮下血腫臨床特點(diǎn)血腫類型產(chǎn)傷、碰傷。因皮下組織連接緊密，血腫范圍局限，張力高，壓痛明顯。位于損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動(dòng)感。斜向暴力撕裂導(dǎo)血管，因帽狀腱膜下層疏松，血腫易擴(kuò)展蔓延全頭，血腫范圍廣，張力低，波動(dòng)感明顯(波動(dòng)帽子)。易休克，小兒貧血。血腫不超過顱縫，張力高，常伴有顱骨骨折。顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容11皮下血腫示意圖顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容12處理原則小血腫→1～2周自行吸收。較大的血腫→穿刺抽血加壓迫包扎。穿刺無效，血腫不消或增大→切開清除血腫并止血。早期冷敷，24-48h后熱敷，以促進(jìn)血腫吸收。顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容13頭皮裂傷多由銳器或鈍器傷所致，裂口大小、深淺不一。頭皮血供豐富，出血較多，容易引起失血性休克。治療為壓迫止血、清創(chuàng)縫合如發(fā)現(xiàn)腦脊液或腦組織外溢，須按開放性腦損傷處理。顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容14頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容15頭皮撕脫傷多因發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容16處理：急救:無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮。爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。整塊撕脫可行頭皮再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移皮瓣或自體植皮。骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達(dá)板障，待肉芽生長(zhǎng)后再植皮。顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容17顱骨骨折顱骨骨折：顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容18顱骨骨折分類按骨折部位分：顱蓋骨折、顱底骨折按骨折形態(tài)分：線性骨折、凹陷性骨折按顱腔是否與外界相通分開放性：易合并顱內(nèi)感染閉合性顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容191.線性骨折：發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血,X線或CT可以確診。2.凹陷性骨折：局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征。X線或CT可協(xié)助診斷。顱蓋骨折顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容20多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。顱底骨折顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容21顱底骨折的臨床表現(xiàn)骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眼眶球結(jié)膜下（“熊貓眼”征）嗅、視神經(jīng)顱中窩鼻或耳漏面聽神經(jīng)顱后窩乳突部少見顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容22顱前窩骨折的“熊貓眼”征顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容23乳突部皮下瘀血斑顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容24顱蓋骨折：1.線性骨折：無需特殊處理，僅需休息、對(duì)癥治療。2.凹陷性骨折：如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。顱底骨折：重點(diǎn)觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。合并腦脊液漏時(shí)，給予抗生素，預(yù)防顱內(nèi)感染。處理原則顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容25腦損傷概念：腦損傷是指由暴力作用使腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容26病因與分類根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通，分開放性和閉合性兩類開放性腦損傷多由銳器和火器直接造成，伴有頭皮破裂、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏；閉合性腦損傷多由間接暴力或頭部接觸鈍性物體所致，腦膜完整，無腦脊液漏。顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容27根據(jù)腦損傷機(jī)制及病理改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性腦損傷指暴力作用后立即發(fā)生的腦損傷；繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時(shí)間以后出現(xiàn)的腦受損病變，包括腦水腫和腦血腫等。原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容28腦震蕩腦震蕩為外傷引起的短暫的腦功能障礙。外傷史。無肉眼可見的病理改變。短暫意識(shí)障礙，傷后立即昏迷＜30min。醒后伴有逆行性遺忘。可出現(xiàn)頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液無改變，頭部CT無陽性發(fā)現(xiàn)。顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容29腦挫裂傷軟腦膜保持完整為腦挫傷。軟腦膜、血管、腦組織同時(shí)破裂為腦裂傷。同時(shí)存在為腦挫裂傷。主要病理改變?yōu)槔^發(fā)性腦水腫。是成為外傷性癲癇的原因之一顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容30臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)意識(shí)障礙＞30分鐘，嚴(yán)重者持續(xù)長(zhǎng)期昏迷。顱高壓癥狀:如頭痛、噴射性嘔吐。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦膜刺激征。局灶癥狀體征:如失語、錐體束征、技體抽搐、偏癱。腦疝:意識(shí)障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽性。顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容31非手術(shù)為主一般治療:靜臥、休息，頭高15-30°側(cè)臥。保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。營(yíng)養(yǎng)支持?？垢腥?。對(duì)癥。嚴(yán)密觀察病情:意識(shí)、瞳孔、生命體征。防治腦水腫:脫水、激素、過度換氣。吸氧、限制入量、冬眠低溫。促進(jìn)腦功能恢復(fù):神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。手術(shù)治療:腦減壓術(shù)、局部病灶清除術(shù)。顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容32顱內(nèi)血腫最多見、最危險(xiǎn)、又可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織血腫→顱高壓→腦疝早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理可改善預(yù)后分類:硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫急性(3天內(nèi))、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上)顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容33硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容34硬膜外血腫暴力作用部位，顱蓋骨折(90％)所致。指出血積聚于顱骨與硬腦膜之間。常導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容35表現(xiàn)與診斷:①原發(fā)性腦損傷輕者：受傷當(dāng)時(shí)有短暫的意識(shí)障礙，隨即清醒或好轉(zhuǎn)，繼之因顱內(nèi)出血而急性顱內(nèi)壓增高并進(jìn)行性加重，出現(xiàn)再次昏迷。兩次昏迷之間的時(shí)間稱為“中間清醒期”，一般不超過24h；②原發(fā)性腦損傷較重者：無中間清醒期，有進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙；③無原發(fā)性腦損傷或挫裂傷局限者：出現(xiàn)腦疝才有意識(shí)障礙。顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容36幕上血腫＞20ml、幕下＞10ml→顱高壓→腦疝表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高、瞳孔改變進(jìn)行性血壓升高、心率減慢或體溫升高。顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容37硬膜下血腫指出血積聚于硬腦膜下腔。顱內(nèi)血腫中最常見血腫多位于額顳部，繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷，出血來源為挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管。一般表現(xiàn)為意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加重。CT檢查有助于確診。一經(jīng)確診盡早手術(shù)(顱骨鉆孔沖洗引流術(shù))。顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容38臨床特點(diǎn)急性硬腦膜外血腫急性硬腦膜下血腫著力點(diǎn)在著力同側(cè)在著力對(duì)側(cè)較多，同側(cè)少腦挫裂傷輕重顱骨骨折絕大多數(shù)均有約半數(shù)原發(fā)性意識(shí)障礙多較輕多較重中間意識(shí)好轉(zhuǎn)較多，常能完全清醒較少，不易完全清醒蛛網(wǎng)膜下腔出血較少、較輕范圍廣顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容39腦內(nèi)血腫淺部血腫出血來自腦挫裂傷灶，伴顱骨凹陷性骨折；深部血腫者腦的表面無明顯挫傷。進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。一般手術(shù)清除血腫。顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容40腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫病理頭部受暴力打擊后出現(xiàn)短暫的大腦功能障礙，無明顯器質(zhì)性損害繼發(fā)性腦水腫血腫可發(fā)生在硬腦外硬腦膜下和腦內(nèi)，而以硬腦膜外血腫最多見，也最重要臨床表現(xiàn)①短暫意識(shí)喪失，在30分鐘以內(nèi)②逆行性健忘③頭痛、頭暈、惡心、嘔吐①昏迷在30分鐘以上②有急性顱內(nèi)壓增高，瞳孔變化

按腦部不同區(qū)域損傷，可有相對(duì)癥狀和體征硬腦膜外血腫表現(xiàn)為小腦幕裂孔疝出現(xiàn)昏迷，中間清醒期為其特征，同側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失或遲鈍，對(duì)側(cè)肢體癱瘓治療臥床休息減輕腦水腫，預(yù)防并發(fā)癥立即手術(shù)，清除血腫顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容41護(hù)理評(píng)估（一）健康史：了解受傷過程及病人現(xiàn)場(chǎng)情況（二）身體狀況：評(píng)估損傷后癥狀與體征（三）心理和社會(huì)支持情況護(hù)理顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容42護(hù)理診斷及合作性問題1、清理呼吸道無效2、意識(shí)障礙3、自理缺陷4、語言溝通障礙5、中樞性高熱6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量7、潛在并發(fā)癥顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容43護(hù)理措施（一）病情觀察1、意識(shí)：意識(shí)障礙的程度可反應(yīng)腦損傷的輕重意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，是區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。2、瞳孔3、生命體征：生命體征紊亂為腦干損傷征象4、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀5、其他顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容44（二）對(duì)癥處理1、腦脊液漏病人的護(hù)理頭高位維持到腦脊液漏停止后3日每日清潔消毒鼻腔、外耳道和口腔，避免液體逆流入顱內(nèi)避免用力打噴嚏、咳嗽和擤鼻涕。禁忌挖耳、摳鼻、堵塞、沖洗耳鼻腔和從耳鼻腔滴藥勿從鼻腔吸痰或插胃管忌作腰椎穿刺每日測(cè)體溫4次至腦脊液漏停止后3日。顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容452、昏迷病人的護(hù)理保持呼吸通暢保持正確體位：頭部抬高15-30度，深昏迷病人取側(cè)臥位。保證營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)昏迷病人的基礎(chǔ)護(hù)理顱腦損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容46患者：王某，男性，43歲，已婚，因顱腦外傷后頭痛，頻繁嘔吐2d，于2000年2月2日急診收入住院?！静∈贰坎∪擞?000年2月1日因騎摩托車與機(jī)動(dòng)車相撞致頭部外傷后3h入醫(yī)院急診。入院時(shí)訴頭痛、頻繁嘔吐。BP：16/10kpa,GCS評(píng)分11分；雙瞳孔2㎜、等大等圓、光反應(yīng)好，無眼球震顫，耳鼻無活動(dòng)性出血，頸軟，腹軟，左側(cè)季肋部有壓痛，四肢活動(dòng)可，上下肢肌力5級(jí)，肌張力正常，病理反射（-）。顱腦CT見顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷。經(jīng)脫水治療后，癥狀無明顯改善且意識(shí)障礙逐漸加重，復(fù)查CT見血腫增大，于2月2日急診收住入院。病例分析顱腦損傷病人的護(hù)理47【輔助檢查】

1.顱腦CT（2月1日）

右額顳腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫、左顳頂硬膜外血腫、左頂頭皮血腫。

2.顱腦CT（2月2日）

左顳硬膜外血腫增大。

3.胸片左側(cè)第九、十肋骨骨折。

4.腹部CT肝脾未見異常。病例分析顱腦損傷病人的護(hù)理48病例分析顱腦損傷病人的護(hù)理【醫(yī)學(xué)診斷】

1.左頂頭皮血腫。

2.右額顳腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫。

3.左顳頂硬膜外血腫。

4.左側(cè)第九、十肋骨骨折。49病例分析【住院經(jīng)過】

病人急診入院后在進(jìn)行必要檢查及緊急術(shù)前準(zhǔn)備后(包括向家屬作有關(guān)疾病和手術(shù)方式的介紹、手術(shù)前后的具備配合方法及意義，并做好心理護(hù)理),早全麻下行雙側(cè)開顱血清除術(shù),置氣管插管及硬腦膜外引流管各1根。術(shù)后病人未清醒回病房，嚴(yán)密觀察病人生命體征、意識(shí)及瞳孔的動(dòng)態(tài)變化，給予心電監(jiān)護(hù)。做好硬膜外引流管的固定、通暢，觀察引流液的色、質(zhì)、量。保持呼吸道通暢，予持續(xù)吸氧，氣道內(nèi)濕化。禁食，并給予積極的脫水、抗炎、止血、抗癲癇和支持治療。由于病人雙側(cè)均有手術(shù)傷口，且頭頂部有頭皮血腫，故需特別做好傷口護(hù)理。顱腦損傷病人的護(hù)理50手術(shù)后２h，病人神志恍惚，躁動(dòng)，予拔除氣管插管，病人ＧＣＳ評(píng)分１１分，予超聲霧化吸入治療．術(shù)后第１d，病人ＧＣＳ評(píng)分１３分，給予流質(zhì)飲食；病人體溫３９攝氏度，給予物理降溫；急查