損傷病人護理 燒傷病人護理

1第九章?lián)p傷病人護理2學習目標創(chuàng)傷病人的護理1．了解創(chuàng)傷的病因和分類、病理生理、創(chuàng)傷的修復(fù)，掌握臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、健康教育；熟悉護理評估、常見護理問題/診斷，掌握護理措施。會正確制訂護理計劃并實施。2．熟悉燒傷的病理生理；掌握臨床表現(xiàn)與診斷、處理原則、護理評估、護理診斷及合作性問題、護理措施、健康教育。會正確制訂護理計劃并實施。3．了解蛇毒的分類；掌握毒蛇咬傷臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護理評估、常見護理問題/診斷；掌握護理措施、健康教育。4．了解犬咬傷及狂犬病的病因和病理、臨床表現(xiàn)、治療原則；熟悉護理措施、健康教育。會正確制訂護理計劃并實施。3第二節(jié)燒傷病人護理4患者：蔣某，男性，24歲，未婚，因火災(zāi)燒傷，于2000年5月18日入院?！静∈贰坎∪擞?月18日在一次意外事故中，不慎被大火燒傷。當?shù)蒯t(yī)院診斷為大面積燒傷，經(jīng)清創(chuàng)、注射TAT等初步治療后立即轉(zhuǎn)院進一步診治。【?？茩z查】病人神志尚清，緊張、焦慮，大聲呼痛，煩躁不安。面部、頸部、前胸、雙上肢分別有二度燒傷面積30%，三度燒傷面積約10%。P：98次/min，律齊；T36.3℃；BP：14.2/11.3KPa；R：32次/min，伴有呼吸困難。學習案例5病例導(dǎo)入請回答：1、初步診斷。2、具體護理措施6燒傷：廣義指各種熱力、電流、激光、化學腐蝕劑、放射線等因素作用于人體所引起的一種損傷。狹義指單純因熱力因素如火焰、高溫固體、高溫液體、高溫氣體等所致的組織損傷。學習內(nèi)容燒傷病人的護理7燒傷的病理生理分期急性體液滲出期（休克期） 體液滲出，2-3小時最快，8小時達高峰，48小時后漸穩(wěn)定并開始回吸收。由于組織間毛細血管通透性增加→體液滲出燒傷后48小時內(nèi)，最大的危險是低血容量性休克。學習內(nèi)容燒傷病人的護理8感染期 從回吸收期開始持續(xù)到創(chuàng)面愈合。燒傷后3-5日是急性感染的高峰。皮膚生理屏障功能破壞創(chuàng)面壞死組織和蛋白質(zhì)的滲出液—良好培養(yǎng)基全身免疫功能低下，抗感染能力下降燒傷創(chuàng)面膿毒癥：創(chuàng)面表現(xiàn)污穢，出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑片，覆蓋膿性分泌物，并有臭味，邊緣皮膚易被侵襲溶解。學習內(nèi)容燒傷病人的護理9修復(fù)期 炎癥反應(yīng)的同時組織開始修復(fù)，淺度燒傷可自行修復(fù)，Ⅲ°燒傷只能靠皮膚移植修復(fù)。嚴重燒傷可因瘢痕攣縮而致畸形和功能障礙。學習內(nèi)容燒傷病人的護理10護理評估身體狀況1、燒傷面積的估算中國新九分法主要用于成人，將人體按體表面積分為11個9%另加1%進行計算。兒童由于頭部較大而下肢較短，應(yīng)結(jié)合年齡進行計算。學習內(nèi)容燒傷病人的護理11頭頸面333（9%*1）手臂肱567（9%*2）軀干會陰27（9%*3）臀為5足為7小腿大腿13，21（9%*5+1%）學習內(nèi)容燒傷病人的護理12手掌法：多用于估算小面積燒傷。學習內(nèi)容燒傷病人的護理13學習內(nèi)容燒傷病人的護理14舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？學習內(nèi)容燒傷病人的護理頭、面、頸部：9+（12-2）=19會陰：1雙下肢：46-（12-2）=36合計：56%152、深度估計（三度四分法）淺度燒傷：I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷學習內(nèi)容燒傷病人的護理16學習內(nèi)容燒傷病人的護理17僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3-7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著I?燒傷學習內(nèi)容燒傷病人的護理18I?燒傷學習內(nèi)容燒傷病人的護理19淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈如無感染，1-2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著學習內(nèi)容燒傷病人的護理20表皮游離大水泡形成基底紅潤痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷學習內(nèi)容燒傷病人的護理21學習內(nèi)容燒傷病人的護理22學習內(nèi)容燒傷病人的護理23深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時3-4周，且常有瘢痕增生學習內(nèi)容燒傷病人的護理24表皮松動，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）學習內(nèi)容燒傷病人的護理25學習內(nèi)容燒傷病人的護理26學習內(nèi)容燒傷病人的護理27皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯Ⅲ?燒傷學習內(nèi)容燒傷病人的護理28Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍學習內(nèi)容燒傷病人的護理293、燒傷嚴重程度的分類Ⅱ?以上燒傷面積輕度：9%以下中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%或雖小于30%但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%以上或III度20%以上，或已有嚴重并發(fā)癥學習內(nèi)容燒傷病人的護理304、吸入性損傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷。學習內(nèi)容燒傷病人的護理31【臨床表現(xiàn)】：口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴重者伴有肺水腫表現(xiàn)。吸入性損傷的診斷依據(jù)：1、燃燒現(xiàn)場相對封閉；2、呼吸道刺激癥狀，咳出碳末樣痰，聲音嘶啞，呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音；3、面、頸、口鼻周圍有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物。學習內(nèi)容燒傷病人的護理32患者：蔣某，男性，24歲，未婚，因火災(zāi)燒傷，于2000年5月18日入院?！静∈贰坎∪擞?月18日在一次意外事故中，不慎被大火燒傷。當?shù)蒯t(yī)院診斷為大面積燒傷，經(jīng)清創(chuàng)、注射TAT等初步治療后立即轉(zhuǎn)院進一步診治?！緦？茩z查】病人神志尚清，緊張、焦慮，大聲呼痛，煩躁不安。面部、頸部、前胸、雙上肢分別有二度燒傷面積30%，三度燒傷面積約10%。P：98次/min，律齊；T36.3℃；BP：14.2/11.3KPa；R：32次/min，伴有呼吸困難。病例分析33【醫(yī)學診斷】重度燒傷，伴吸入性燒傷。診斷依據(jù)：患者面部、頸部、前胸、雙上肢分別有二度燒傷面積30%，三度燒傷面積約10%。伴有呼吸困難。燒傷嚴重程度的分類Ⅱ?以上燒傷面積中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%或雖小于30%但伴有其它較重傷病例分析34病人入院后立即給予創(chuàng)面涂布磺胺嘧啶銀軟膏后，安置于燒傷病房，采用暴露療法。入院時因病人出現(xiàn)呼吸困難，立即行氣管切開并予以氧氣吸入。入院后1～2d病人創(chuàng)面有大量液體滲出，經(jīng)計算制定出補液方案。按照計劃輸入晶體和膠體溶液后，病人安全度過休克期。傷后第4d開始，先后分4次進行切痂和自體皮膚移植術(shù)。治療期間病人先后出現(xiàn)劇烈疼痛、發(fā)熱、食欲下降、消瘦以及情緒波動等情況，及時止痛、降溫、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、營養(yǎng)支持等治療。并適時進行心理護理，緩解病人緊張、焦慮情緒；觀察呼吸情況，每日4次超聲霧化吸入，及時清除呼吸道分泌物；創(chuàng)面處理時嚴格無菌操作，保持干燥，并嚴密觀察創(chuàng)面變化、按時翻身。2周以后病情明顯改善，病人情緒穩(wěn)定，食欲增加。第6周傷口基本愈合。病人準備回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，第7周出院。病例分析35燒傷病人的現(xiàn)場急救迅速脫離熱源。搶救生命。保護創(chuàng)面和保溫。保持呼吸道通暢。其它救治：復(fù)合傷的處理、糾正低血容量、鎮(zhèn)靜止痛等。快速轉(zhuǎn)送。學習內(nèi)容燒傷病人的護理36迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火化學燒傷：立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學劑接觸皮膚的時間電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護呼吸道熱力致傷者，可用冷水，水溫5－20?C，冷敷或浸泡創(chuàng)面學習內(nèi)容燒傷病人的護理372、燒傷處理（1）保護燒傷創(chuàng)面，防止和清除外源性污染Ⅰ度燒傷創(chuàng)面：保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷Ⅱ度以上燒傷創(chuàng)面：創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)剃除周圍毛發(fā)、肥皂水擦洗健康皮膚、生理鹽水沖洗創(chuàng)面及周圍皮膚、消毒創(chuàng)面。肢體創(chuàng)面—包扎特殊部位—暴露或半暴露療法學習內(nèi)容燒傷病人的護理38（2）防治低血容量性休克液體療法是防治燒傷休克的主要措施，越早越好。第1個24h補液量=燒傷面積（%）×體重（kg）×1.5ml+2000ml燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml生理需要量：成人2000ml，兒童60-90ml/kg，嬰兒100ml/kg學習內(nèi)容燒傷病人的護理39晶體和膠體的比例為2:1（中度、重度燒傷）傷情嚴重者為1:1（特重度燒傷）第一個24小時：——傷后8小時：輸液總量的1/2——第二個8小時：輸液總量的1/4——第三個8小時：輸液總量的1/4第二個24小時：——第一天晶體液1/2+膠體液1/2+生理需要量學習內(nèi)容燒傷病人的護理40晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml學習內(nèi)容燒傷病人的護理41舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個24小時補液總量？應(yīng)補膠體和電解質(zhì)液？ 膠體電解質(zhì)液水？總量？學習內(nèi)容燒傷病人的護理60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml4500/2=2250ml每日生理需水量2000ml6500ml42舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第二個24小時補液總量？應(yīng)補膠體和電解質(zhì)液？ 膠體電解質(zhì)液水？總量？學習內(nèi)容燒傷病人的護理60*50*1.5=4500ml2250/2=1125ml2250/2=1125ml每日生理需水量2000ml4250ml43（3）燒傷全身性感染的防治及時積極地糾正休克。正確地處理創(chuàng)面。合理使用抗生素。加強支持治療：平衡水電解質(zhì)、營養(yǎng)支持（盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)）。（4）促使創(chuàng)面愈合，降低致殘率外涂藥+手術(shù)（切痂、削痂、植皮）學習內(nèi)容燒傷病人的護理44學習內(nèi)容燒傷病人的護理45學習內(nèi)容燒傷病人的護理46學習內(nèi)容燒傷病人的護理47學習內(nèi)容燒傷病人的護理48學習內(nèi)容燒傷病人的護理49護理診斷及目標有窒息的危險—呼吸正常，無呼吸困難、發(fā)紺皮膚完整性受損—創(chuàng)面干潔、無分泌物，創(chuàng)面逐漸恢復(fù)或植皮后愈合體液不足—維持體液平衡，生命體征穩(wěn)定，血容量恢復(fù)有感染的危險—創(chuàng)面妥善處理，感染有效控制營養(yǎng)失調(diào)—營養(yǎng)狀況改善，體重保持相對穩(wěn)定軀體活動障礙—恢復(fù)正常身體活動，減少關(guān)節(jié)攣縮自我形象紊亂—敢于面對傷后的自我形象，情緒穩(wěn)定，配合治療恐懼—消除或減輕學習內(nèi)容燒傷病人的護理50護理措施（一）特殊部位燒傷的護理1、吸入性燒傷注意呼吸的變化保持呼吸道通暢給予吸氧，霧化吸入監(jiān)測脈搏、血壓變化，控制輸液量及速度嚴格執(zhí)行呼吸道管理及無菌操作學習內(nèi)容燒傷病人的護理512、頭面頸部燒傷半臥位保持眼、耳、鼻清潔防止角膜干燥而發(fā)生潰瘍保護耳廓，定時清潔口腔3、會陰部燒傷暴露創(chuàng)面，保持局部干燥保護創(chuàng)面，防止污染，定時換藥學習內(nèi)容燒傷病人的護理52（二）休克期護理1、嚴密觀察病情2、液體療法：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢液體療法有效的觀察指標：生命體征穩(wěn)定盡量避免口服補液（三）創(chuàng)面護理1、包扎療法護理2、暴露療法護理3、半暴露創(chuàng)面護理學習內(nèi)容燒傷病人的護理53包扎療法護理【適應(yīng)癥】：四肢燒傷、氣候寒冷而病房保溫條件差和小面積燒傷的門診病人。【方法】：先蓋上一層油紗→厚敷料→加壓包扎學習內(nèi)容燒傷病人的護理54【優(yōu)點】：保護創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時引流，對病室環(huán)境要求較低?！救秉c】：換藥時痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況學習內(nèi)容燒傷病人的護理55【護理要點】注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時更換敷料。觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動。學習內(nèi)容燒傷病人的護理56暴露療法護理【適應(yīng)癥】不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面。【優(yōu)點】使創(chuàng)面保持干燥便于觀察，不易感染節(jié)省敷料創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏學習內(nèi)容燒傷病人的護理57學習內(nèi)容燒傷病人的護理58【缺點】護理工作繁重對環(huán)境條件要求高【護理要點】控制室溫于28℃～32℃，濕度50%左右；保持創(chuàng)面干燥，隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液；適當約束肢體，防止無意抓傷；翻身床休克、呼吸道燒傷、心力衰竭、病情垂危和昏迷者忌用翻身床。學習內(nèi)容燒傷病人的護理59（四）防治感染的護理（五）并發(fā)癥的觀察和護理急性腎衰竭：控制補液量、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等。急性呼吸窘迫綜合征：氣管切開、抗菌等應(yīng)激性潰瘍：抑制胃酸分泌，保護胃粘膜，止血。學習內(nèi)容燒傷病人的護理60（六）心理護理（七）疼痛護理麻醉止痛劑對有吸入性損傷和老年燒傷者應(yīng)慎用（八）康復(fù)護理對防治燒傷后關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘聯(lián)、提高神經(jīng)肌肉反應(yīng)能力、增強免疫力有重要作用學習內(nèi)容燒傷病人的護理61患者：蔣某，男性，24歲，未婚，因火災(zāi)燒傷，于2000年5月18日入院?！静∈贰坎∪擞?月18日在一次意外事故中，不慎被大火燒傷。當?shù)蒯t(yī)院診斷為大面積燒傷，經(jīng)清創(chuàng)、注射TAT等初步治療后立即轉(zhuǎn)院進一步診治?！緦？茩z查】病人神志尚清，緊張、焦慮，大聲呼痛，煩躁不安。面部、頸部、前胸、雙上肢分別有二度燒傷面積30%，三度燒傷面積約10%。P：98次/min，律齊；T36.3℃；BP：1