老病的臨床特征及診治原則演示文稿

老年病的臨床特征及診治原則演示文稿學術資源1當前1頁，總共39頁。學術資源2（優(yōu)選）老年病的臨床特征及診治原則當前2頁，總共39頁。生理學研究資料顯示：人體的重要器官的結構和生理功能，自成年（20-25歲）之后，就以每年1％的速度衰減。老年人各器官生理功能變化的特征當前3頁，總共39頁。人體各重要器官功能隨增齡而減退的情況02040608010012030405060708090（歲）（%）心功能（心指數(shù)）肺活量腎小球濾過率腎血流量最大通氣量當前4頁，總共39頁。

老年人往往多種疾病同時存在，每位老年人平均患有

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種疾病。北京醫(yī)院統(tǒng)計60－69歲組人均患9.7種疾病，90歲以上11.1種，提示老年人患病數(shù)目隨增齡而增加。癥狀相互重疊，相互掩蓋，易導致誤診誤治。

二.老年病的臨床特征

1.多病共存容易誤診誤治當前5頁，總共39頁。

老年病多屬于慢性病，其起病隱匿、發(fā)展緩慢，在相當長時間內無癥狀，無法確定其發(fā)病時間，尤其是惡性腫瘤，如常見的肺癌、胃癌、肝癌、前列腺癌等，早期常缺乏臨床癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，60％-80%已屬晚期，失去了最佳的治療時間窗。因此，對老年人進行定期健康檢查，是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療的重要措施。

2.起病隱匿不易早期診斷當前6頁，總共39頁。

老年無痛性心肌梗死占30％-80％，而成年患者僅占7％；老年腔隙性腦梗死80％無癥狀；老年人下尿路感染和肺結核90％以上無癥狀，多經(jīng)輔助檢查而發(fā)現(xiàn)。當前7頁，總共39頁。

從不典型表現(xiàn)中研究其代表性、敏感性、特異性是老年醫(yī)學研究的重要課題(中加健康研究所合作)，研究發(fā)現(xiàn),譫妄、跌倒(例卡斯特洛)、活動受限(不能直立行走)、不能進行有計劃地社會活動等4項具有較高的敏感性，雖特異性不高，但說明高級中樞功能受損，出現(xiàn)了嚴重的健康警示，若及時查明病因，有效干預，有助于老年人整體健康的保護。當前8頁，總共39頁。

老年人器官功能多處于衰竭的邊緣，一旦發(fā)生應激，觸發(fā)多米諾效應，誘發(fā)多器官功能衰竭，導致病情急劇惡化。如老年人發(fā)生肺部感染可并發(fā)心臟及呼吸衰竭，應用抗生素又可以很快誘發(fā)急性腎功能衰竭，使病情急轉直下。

3.變化迅速，病情急轉直下當前9頁，總共39頁。經(jīng)過廣譜抗生素治療又易發(fā)生真菌雙重感染。感染既是老年人常見的并發(fā)癥又是其重要的死因。

4.

并發(fā)癥多

⑴

感染在慢性心衰心肌梗死腦卒中慢性支氣管炎重大手術股骨頸骨折等疾病的基礎上容易并發(fā)呼吸道、膽道及泌尿系統(tǒng)感染老年人由于免疫功能減退當前10頁，總共39頁。

老年人組織器官萎縮，雖細胞外液無明顯減少，但細胞內液不僅絕對量減少，而且在體液中所占比重明顯降低約15％。同時，內環(huán)境穩(wěn)定性差、代償能力減退，只要稍有誘因,如利尿、大汗、中暑、缺水等，就可導致水電解質紊亂，容易發(fā)生虛脫，甚至休克。

⑵水電解質紊亂當前11頁，總共39頁。

老年人在器官老化和患有多種慢性病的基礎上，由于某種誘因激發(fā)，如手術、發(fā)熱、感染、創(chuàng)傷等，在短時間內(1-2周)出現(xiàn)兩個或兩個以上器官序貫或同時衰竭，稱為老年多器官衰竭。器官衰竭愈多，治療難度愈大，病死率愈高。

⑶老年多器官衰竭當前12頁，總共39頁。而導致長期臥床容易發(fā)生局部攣縮褥瘡骨質疏松、骨折血栓與栓塞（肺栓塞）感染性疾病(墜積性肺炎)失眠、瞻妄焦慮、抑郁癥(60％)食欲不振、便秘等

⑷運動減少性疾病老年人心肌梗死腦卒中股骨頸骨折重大手術等因此，強調早期被動或主動運動、盡可能減少臥床時間，這對預防和減少并發(fā)癥至關重要。因當前13頁，總共39頁。

三．老年病的診治原則

⒈

詳細的詢問病史詳細的詢問病史仔細的體格檢查必要的實驗檢查特殊輔助診斷檢查四者之間順序不可顛倒輕重不可偏移順暢和善地溝通是人文科學第一要素當前14頁，總共39頁。

⑴詢問病史不僅可以提高療效及病人對醫(yī)療的依從性還可以避免一些不必要的誤解和醫(yī)療糾紛是進行診斷與鑒別診斷最簡單、最直接、有效的證據(jù)是向病人學習建立感情拉近距離的過程和靄而細心的詢問及耐心傾聽病人講述病史是一個臨床醫(yī)師必備的素質和職業(yè)藝術當前15頁，總共39頁。

傳統(tǒng)的望、觸、叩、聽的體檢方法任何時候都不過時，它是最簡單、直接、快速、有效而價廉的基本診察手段，任何高精尖技術都存在“死穴”，可能會造成誤診、漏診。

⑵體格檢查必須用心、用情、去檢查,去發(fā)現(xiàn),去傳遞一個醫(yī)生對病人的尊重、感激、熱愛和高度負責的信息。不是例行公事，養(yǎng)成一個認真、細心、嚴謹?shù)暮昧晳T-這是《成功學》的金鈅匙

回歸人文回歸基本功當前16頁，總共39頁。人類社會的進步離不開大家的相互邦助、協(xié)作、支持，說聲“謝謝”己經(jīng)成為文明社會表達相互感激之情最通用的方式。然而醫(yī)患之間，很少聽到醫(yī)護人員在為病人做完一項檢查、治療或手術之后，向病人道聲“謝謝”，而是病人向醫(yī)者連連致謝,這公平嗎？值得重新思考。對患者心存由衷的感激之情，才能有相互理解、寬容、關愛和真誠的溝通，才能建立彼此信任、尊重、平等、和諧的醫(yī)患關系當前17頁，總共39頁。

這些檢查，必須在完成詢問病史及體格檢查之后，醫(yī)生已經(jīng)有了一個初步印象，也許還有幾個疑似問題。選擇實驗檢查和特殊檢查是為了給初步診斷提供客觀證據(jù)，回答臨床表現(xiàn)尚不能做出合理解釋的疑難問題，不是無的放矢，大撒網(wǎng)式、拉網(wǎng)式的檢查。

⑶實驗檢查和特殊輔助診斷檢查當前18頁，總共39頁。

據(jù)循證檢驗醫(yī)學分析，當前臨床實驗檢查中，有34％?40％的項目，存在著不同程度的使用不當，其中過度使用或錯誤使用率約占15％?95％給國家、人民群眾造成巨大的經(jīng)濟浪費，還給病人造成一定的痛苦和傷害。一次64排CT冠脈造影檢查相當照600張X線胸像所吃的X射線。據(jù)報道，北京市每年約有50個兒童因過度照射X線而引發(fā)白血病。當前19頁，總共39頁。

老年病多種疾病并存須要臨床醫(yī)生具備全科意識，多維思考，換位思考，辯證思考，進行全方位的醫(yī)療保健，不要顧此失彼。

⒉老年病多種疾病并存當前20頁，總共39頁。

當兩種疾病同時存在，臨床醫(yī)生不要犯“一元論”的錯誤。如原有潰瘍病，當有上腹部或劍突下疼痛伴惡心嘔吐時,不要想當然，認為是潰瘍病發(fā)作，很可能是下壁AMI。對老年病人要以“多元論”解釋病情，出現(xiàn)異常要從各有關器官疾病多視角分析、檢查，以杜絕漏診誤診。當前21頁，總共39頁。

一種疾病表現(xiàn)掩蓋另一種疾病表現(xiàn)，這也是老年病臨床常見的現(xiàn)象，如慢性氣管炎、肺氣腫患者，夜間常有咳嗽或憋醒，坐起咳嗽緩解，誤為氣管炎發(fā)作，消炎、止咳、祛痰無效；而經(jīng)進一步檢查原是冠心病心功能不全所致經(jīng)擴血管、強心、利尿治療好轉。當前22頁，總共39頁。

對待老年人，尤其高齡老人疾病的救治，必須要全面、細致、慎重、周到，對各種器官功能要有預見性，都要預先保護到位，措施得力，老年病沒大小之分，只有緩急之別。老年病醫(yī)生面對老年病人必須要有尊重長者之情，熱愛父母之心，如履薄冰之感，精湛醫(yī)療之術。不但一切為了病人，而且要為了病人的一切，包括精神心理、康復、生活質量、醫(yī)護質量、權益、個人意愿、價值取向等。當前23頁，總共39頁。密切結合和運用多學科高新科學技術研究成果，進一步揭示“老年綜合征(GeriatricSyndrome)”、“與增齡相關各系統(tǒng)綜合征(Age-RelatedsystemicSyndromes)”

、“增齡老化性失能”(含白內障、神經(jīng)性耳聾、骨質疏松、老年性癡呆、老年期抑郁癥、前列腺增生、圍絕經(jīng)期綜合征等)等特異老年病征的發(fā)病機理及制定規(guī)范的防治《指南》，將老年病的診治提高到更特異、更有效、更先進的水平。

3.加強衰老評估和老年病發(fā)病特征、機理研究，制定規(guī)范防治《指南》當前24頁，總共39頁。

深入理解認識“衰弱(Frailty)是指應激反應能力減弱而導致健康危險狀態(tài)”、“健康缺陷(HealthDeficits)”的概念，進一步研究健康缺陷與年齡累積和性別的關系，以衰弱指數(shù)(含器官功能、生活自理能力、社會功能、精神情緒、營養(yǎng)、運動、疾病、健康危險因素8大類,70個變量)分級(9級分類法，非常健康1，非常嚴重衰弱8，終未期生命<6月9級。加拿大衰弱量表2009版)與健康、壽命預測的關系，使老年人健康評估更為客觀、準確、敏感、特異及具有預測性，并進行更科學有效地干預，降低老年病及跌倒的風險，從而提高老年人生活及生命質量。(中華老年醫(yī)學雜志2009，28(5)：358-365“老年醫(yī)學與衰弱老年人醫(yī)療服務”)當前25頁，總共39頁。老年病科醫(yī)生的重要職責是對不同級別衰弱的老年人，提供專業(yè)及社會需求的綜合醫(yī)療服務。加拿大2009版衰弱分級8類項目(器官功能、生活自理、社會功能、運動、精神情緒、營養(yǎng)狀況、危險因素、疾病)，70個變量，9個級別(非常健康1、健康2、維持健康3、脆弱易損傷4、輕度衰弱5、中度衰弱6、嚴重衰弱7、非常嚴重衰弱8、終末期生存6月9)美國心血管健康研究定義衰弱為老年人有以下5種健康缺陷中的3種即為衰弱。步行速度緩慢(人老先從腿上老，敏感度很高)、握力減弱、自訴活動能力減退、無任何原因體重減輕、自感疲乏。當前26頁，總共39頁。

老年人由于肝腎功能衰退，對藥物代謝、排泄減慢，極易發(fā)生藥物不良反應。因此，對老年人用藥，必須本著“循證、準確、有效、無害、方便、價廉的原則”，切忌盲目濫用藥物。

4.老年病合理用藥循證治療

⑴準確診斷對癥選藥當前27頁，總共39頁。

當兩種以上疾病同時存在，選用藥物時要考慮到對兩種疾病“共同受益”的原則，可以獲取一舉兩得，事半功倍之效。如糖尿病與高血壓同時存在，可首選ACEI類藥物降壓藥。該藥是最近JNC-7推薦為唯一具備6項強適應證的抗高血壓藥。同時它又具有改善胰島素抵抗，降低高胰島素血癥，提高胰島素敏感性，有利于糖代謝，降低血糖的功效。當前28頁，總共39頁。

再如冠心病與高血壓同時存在選用硝酸酯類與卡托普利同時應用，兩藥除對降血壓有協(xié)同作用外，卡托普利可以提供巰基，預防硝酸酯類的耐藥性,而增強硝酸酯類擴張冠狀動脈的作用。各種藥物都有特定的藥理作用，要做到合理用藥，必須熟悉藥物的藥理特性，以便有針對性地選擇療效好，而副作用小，適合患者個體病情的藥物。當前29頁，總共39頁。

劑量宜從小劑量開始老年人身患多種疾病，每人平均患有6-7種疾病，服藥也常在5-6種以上，筆者曾調查我院干部病房病例，平均每人用藥7-8種，最多的1人用藥24種，每天用藥50余片。藥物不良反應，與用藥品種呈正相關，老年人提倡“5種藥以下原則”

。用藥5種以下，不良反應發(fā)生率8％，

5-10種藥品，不良反應升至50％-60％，

10-15種藥品不良反應為60％-80％，

15種以上，不良反應可達80％-100％。

⑶用藥品種不易過多當前30頁，總共39頁。

老年病科醫(yī)生要求應是全科醫(yī)生，用藥強“個體化原則”，面對一位患有多種疾病的病人，服用藥品可能出自各專科醫(yī)生，各看各科疾病，互不協(xié)商，互不通氣，最后落實到病人身上就可能會出現(xiàn)重復用藥、矛盾用藥、超量用藥、多余用藥。當前31頁，總共39頁。

近年來，對一些老年病，如心、腦血管病、糖尿病、高血壓、高脂血癥及腫瘤等，陸續(xù)報告了一些循證醫(yī)學的最新證據(jù)，迄今，Cochrane協(xié)作網(wǎng)已完成系統(tǒng)評價3000余篇，在研的還有2000余篇，為我們選擇有效的治療保健措施提供了多種方案。我們要充分利用這些科學證據(jù)，為改善病人長遠預后，及生活質量做出最佳選擇。當循證醫(yī)學的治療方案與經(jīng)驗醫(yī)學有矛盾時，要冷靜思考，科學比較，取長補短，從病人實際情況出發(fā)取其優(yōu)。

⑷嚴格遵循循證醫(yī)學證據(jù)盡量減少藥物不良反應當前32頁，總共39頁。

當前，臨床上老年人在用藥方面存在著幾類藥物的濫用現(xiàn)象，需注意糾正，以減少藥物不良反應和藥源性疾病。當前33頁，總共39頁。①濫用抗生素

據(jù)統(tǒng)計,我國各大醫(yī)院，無論門診、病房，抗生素費用，約占藥物總費用的50％~80%，占全部藥費的第一位。住院患者抗生素使用率高達60%~80%，其中一半以上為不合理過度濫用。尤其兒童、老人感冒發(fā)熱、手術前后預防性應用抗生素較為普遍。而由抗生素引起的不良反應，如過敏反應、胃腸反應、耳毒性、腎毒性、神經(jīng)毒性、霉菌感染等所致的藥源性疾病，在臨床上所占比例不斷上升。當前34頁，總共39頁。

據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國每年有8萬人死于直接或間接濫用抗生素，每年僅由藥物致聾（鏈霉素、慶大、卡那、萬古、新、妥布霉素等）、致啞者，就以2~4萬人的速度遞增。細菌耐藥性在我國發(fā)展的很快，細菌產(chǎn)生耐藥的周期已大大超過了抗生素的研制周期，對我們今后抗菌藥物臨床應用的有效性，構成了嚴重威脅。當前35頁，總共39頁。②濫用非甾體抗炎藥（NSAID）

老年人骨性關節(jié)病，也稱增生性關節(jié)炎，它與骨質疏松一樣是老年人常見病，也是骨代謝衰退的兩種不同的臨床表。60歲以上老年人80％以上，在X線片上都可見到骨質增生，約有2