創(chuàng)傷救治與液體復蘇

創(chuàng)傷救治與液體復蘇揚州洪泉醫(yī)院急診科陳國清創(chuàng)傷的流行病學創(chuàng)傷流行病學（美國）：居死亡患者第三位；45歲以下死亡患者第一位；腦外傷患者占52%；全球150萬人/年因創(chuàng)傷住院治療；全年消耗醫(yī)療費用以20%的速度增長…創(chuàng)傷的死亡死亡分三個階段：1.未脫離現(xiàn)場即死亡（50%）2.24小時內(nèi)死亡（30%）3.病程中、后期死亡（20%）重要的死亡原因是之一：嚴重的失血（30～40%）改進失血性休克的復蘇有望改善第1、2期患者的死亡率。前言江都意外傷害事件多發(fā)特點：-江都交通發(fā)達，事故頻發(fā)；-建筑業(yè)發(fā)達，鋼結(jié)構(gòu)作業(yè)多；-安全意識差，高空作業(yè)意外多；我院急診外傷特點：-與交通事故關(guān)聯(lián)性大；-與意外傷害事件關(guān)聯(lián)性大；回顧歷史醫(yī)院急診創(chuàng)傷的救治能力：-腦外傷：腦疝救治（幕上鐮切開減壓、微創(chuàng)穿刺引流術(shù)…）-胸外傷：氣道修補、肋骨骨折內(nèi)固定、肺修補、巨大膈疝手術(shù)…-骨科：脊柱外科（頸椎骨折、脫位、胸椎弓根內(nèi)固定、脊柱側(cè)彎、椎管內(nèi)血腫清除…）；四肢（骨盆骨折內(nèi)固定、肩胛骨骨折內(nèi)固定、外固定支具…）；關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶修復、全膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)翻新…）-普外科：肝修補、止血、十二指腸修補…-泌尿外科：腎止血、輸尿管鏡手術(shù)…-五官科：外傷的止血、術(shù)后修復、矯形…-手術(shù)室：全麻、雙腔插管…-ICU：術(shù)后呼吸支持、危重監(jiān)護…回顧歷史救治現(xiàn)狀：-糾紛不斷（占醫(yī)院醫(yī)療糾紛的50%以上）；-低級錯誤屢現(xiàn)；-各自為陣、配合協(xié)調(diào)能力差（缺乏團隊精神）；-創(chuàng)新能力不強，學科影響力不夠；-社會效益和社會影響力…救治模式的轉(zhuǎn)變院前急救、醫(yī)院急診與各?？埔惑w化急診復蘇、確定性?？剖中g(shù)、術(shù)后處理模式急診復蘇、急救手術(shù)、ICU復蘇、確定性手術(shù)模式的轉(zhuǎn)變（損害控制模式，damagecontrol）大大提高了創(chuàng)傷救治能力、降低了病死率（30～50%）病理生理、休克機制的明確，液體復蘇的開展是決定性因素嚴重創(chuàng)傷--需要損害控制！創(chuàng)傷表現(xiàn)：-低血壓-休克-治療無反應-貧血（失血）-低體溫-酸中毒-凝血功能異常（出血）損害控制：“手術(shù)+復蘇+手術(shù)”DCS、DCR-迅速控制出血和污染；-重建生理狀態(tài)，維系生命；-防治“死亡三聯(lián)癥”；-分期計劃性手術(shù)與修復……創(chuàng)傷的“死亡三角-Triad”Triad實際上是嚴重創(chuàng)傷患者生理潛能耗竭達到極限的一種狀態(tài)，表現(xiàn)為酸中毒、低體溫、凝血功能障礙。嚴重創(chuàng)傷的酸中毒創(chuàng)傷失血、休克

--組織缺血、缺氧（有氧代謝↓無氧代謝↑）--乳酸堆積↑↑↑--代謝性酸中毒（低氧、低灌注、微循環(huán)障礙）實際上所有能導致組織缺氧的因素都包括在內(nèi)，其中包括醫(yī)源性因素：--頭（頸）外傷、胸外傷---氣道問題--出血、休克---過度液體、血液稀釋--基礎性疾病---心肺腎功能不全酸中毒對心血管功能的影響心臟收縮能力下降CO↓血管擴張Bp↓心腦肝腎血液下降灌注↓重要臟器功能不全心律失常PH≤7.2之前很難發(fā)現(xiàn)酸中毒對凝血功能影響PH≤7.2凝血功能↓隨著PH下降血小板功能↓各種凝血因子活性被抑制機制不是非常明確，但臨床實踐依據(jù)充分！PH沒有得到有效糾正，血壓不升（休克不能糾正）、灌注不足（循環(huán)不能改善）、對藥物的反應不良！酸中毒對呼吸功能影響較長時間的酸中毒--紅細胞內(nèi)的2,3-DPG含量下降--紅細胞攜氧能力下降嚴重酸中毒抑制呼吸中樞

結(jié)果：組織缺氧進一步加重！糾正酸中毒的策略積極補液、輸血：（紅細胞壓積>22%、平均血壓>70mmHg）心臟射血分數(shù)↑組織氧供↑乳酸產(chǎn)生↓碳酸氫鈉的作用不確定，副作用有多位專家闡明。PH<7.1時，可在補充液體的同時，加用血管活性藥物（多巴胺、去甲腎等）積極使用呼吸機，改善氧供低體溫是把“雙刃劍”低體溫--代謝↓--氧耗↓--體溫依賴性酶活性↓--重要臟器功能得到保護低體溫--心律失常--CO↓--酸中毒--血管阻力↑--組織灌注↓--氧離曲線左移--缺氧--低體溫利尿--凝血功能障礙中低度的低體溫降低患者的死亡率輸液、輸血量↑升壓藥↑死亡率↑導致低體溫的因素受傷現(xiàn)場丟失：（暴露、失血、處理時間過長）復蘇過程丟失：（體溫液體輸入、時間過長）年齡因素：（過小、過老）酒精作用：（過度揮發(fā)）急診室暴露：（檢查、處置時間過長）手術(shù)室丟失：（消毒、麻醉、暴露、體腔開放4.6℃/h↓）輸液、輸血：（液體量、液體溫度）升溫機制障礙：（中樞調(diào)節(jié)障礙）體溫下降特點中心體溫第一小時陡降早期頭部血管不收縮，其體溫丟失>50%麻醉后體溫可持續(xù)下降術(shù)中胸（腹）腔暴露，特別是腸管暴露，體溫丟失≧250%低體溫防治策略外周、外部保溫：

1.提高室溫；2.減少通風、關(guān)閉門窗；3.減少暴露；4.縮短就診、檢查時間；5.及時更換血、濕衣服、敷料；6.電熱毯加溫；7.覆蓋頭部；8.術(shù)中覆蓋腸管……低體溫防治策略內(nèi)部升溫：1.氣道加熱；2.體腹腔加熱；3.加熱輸液；4.呼吸機濕化加熱；5.持續(xù)A-V血流加熱；6.施行DCS\DCO（damagecontorlsurgery/operation）損害控制外科手術(shù)DCS(damagecontorlsurgery)：--目的：救命；保全肢體；控制污染；避免生理性潛能耗竭；為下一步治療（計劃、確定性手術(shù)）創(chuàng)造條件和時機。

--迅速止血、盡快關(guān)腹，入ICU進行有效液體復蘇和復溫治療。凝血功能障礙創(chuàng)傷出血可分：

機械性出血（外科出血）凝血功能障礙性出血（非外科出血）體溫下降和大量輸液，共同導致凝血功能障礙凝血功能障礙是手術(shù)室、ICU患者死亡的主要原因（>50%）凝血功能障礙與受傷程度無關(guān)系，與體溫、液體復蘇密切相關(guān)凝血功能障礙早期預警長期轉(zhuǎn)運輸血15UISS>25～35PH<7.1～7.2低血壓>70min（sBp<70mmHg）體溫<34～35℃BE<-15mmol/l防治策略積極控制原發(fā)傷：

減少出血、積極液體復蘇、糾正酸中毒恰當復蘇（DCR）：（damagecontorlresuscitation）

1.及時糾正休克；2.允許性低血壓（腦外傷除外）；3.及時識別低體溫；4.及時糾正酸中毒；5.早期糾正凝血病

建議EndpointsPT、APTT<1.5倍對照血小板>100*109/l纖維蛋白原>100mg/dl液體復蘇經(jīng)典的液體復蘇：-一旦休克，2條通路補液-大量補液，目標SBP≧100mmHg-復蘇持續(xù)至出血有效控制-在休克控制后再轉(zhuǎn)運或手術(shù)治療帶來的質(zhì)疑：-較高的血壓加劇出血-較高的血壓沖開已形成的血栓-高容量復蘇，加重血液稀釋，降低氧運輸和稀釋凝血因子-高容量導致低體溫，與酸中毒、出血構(gòu)成”死亡三角”液體復蘇新理念：是否復蘇取決于失血程度。

1.對少量的失血不進行液體復蘇；2.對大出血并有休克患者進行有限的液體復蘇，以維持較低的血壓；3.邊轉(zhuǎn)動、邊復蘇。美國2003年推薦的復蘇標準：1.僅對有意識惡化，橈動脈脈搏微弱或摸不到的患者進行復蘇；2.用少量高滲液體復蘇；3.維持SBP80～85mmHg。液體復蘇（歐洲2007指南）缺乏支持在傷后早期相復蘇和防止出血的證據(jù)確實充分幾乎沒有單就凝血病對預后進行研究；伴的凝血異常的傷員較同樣傷情但無凝血異常的傷員預后差；伴有凝血異常的顱腦損傷患者預后也差，但沒有證據(jù)說明并有顱腦損傷更容易并發(fā)凝血功能異常；沒有關(guān)于失血程度與凝血病發(fā)生的證據(jù)，但有研究發(fā)現(xiàn)SBP<70mmHg，具有預測意義；液體復蘇（歐洲2007指南）沒有高質(zhì)量的關(guān)于失血量與預后關(guān)系的研究，中、雖然醫(yī)生的經(jīng)驗是：如出血不能被控制，則預后不良；沒有證據(jù)告訴我們，在開始復蘇時控制酸堿平衡有利于改善預后；證據(jù)支持對創(chuàng)傷患者采取臨時性的救治措施；沒有研究評估對傷員送往不同的醫(yī)院和失血量對預后的影響；如果出血不能被壓迫和夾或固定所控制，則必須立即手術(shù)處理。指南推薦：1.盡可能縮短患者受傷與接受手術(shù)的時間間隔（1A）2.使用美國外科醫(yī)師學院（ACS）推薦的分級方法，評估傷員的失血程度，并以此作為下一步處理的參考（1C）；指南推薦：3.在低血容量沒有得到糾正的情況下，避免使用高通氣或高的PEEP（2C）；4.除非復蘇成功，對出血部位明確的休克傷員應立即手術(shù)（1B）；5.對尚未查明出血部位的休克傷員立即進行相關(guān)檢查，如胸、腹、骨盆的B超和CT（1B）；6.如果腹部B超發(fā)現(xiàn)游離液體，且血流動力學不穩(wěn)定，應緊急手術(shù)處理（1C）；7.對懷疑有出血但血流動力學穩(wěn)定的傷員，應進行CT檢查（1C）；指南推薦：8.不主張使用HCT來評估出血的嚴重程度，推薦使用血乳酸、堿缺失進行評估（1B）；9.對骨盆骨折導致的失血性休克應立即進行骨盆閉合和穩(wěn)定手術(shù)（1B）；10.對于接受了骨盆穩(wěn)定處理后血流動力學仍處于進行性不穩(wěn)定的傷員，推薦早期進行血管栓塞術(shù)，或進行手術(shù)填塞止血（1B）；11.止血方式可以是填塞、直接外科止血、局部凝血劑等，對于難以控制的大出血，可以使用主動脈夾（1C）；指南推薦：12.對深度失血性休克并進行性出血和出現(xiàn)凝血病的傷員，推薦采用“損傷控制手術(shù)”，合并低體溫、酸中毒，操作難以抵達解剖部位、耗時，以及污染重等也均可采用“損傷控制手術(shù)”（1C）；13.對非合并顱腦損傷的休克，復蘇的目標是維持SBP80～100mmHg，直到出血被止制（2C）；14.用晶體液復蘇，但可以有限地聯(lián)合使用膠體液（2C）；15.從事發(fā)現(xiàn)場開始，便要在早期積極和連續(xù)地糾正傷員的低體溫（<35℃），維持其正常體溫（1C）；16.對穩(wěn)定后的傷員，維持Hb7～9g/dl。但對出血還在繼續(xù)的傷員，沒有固定的推薦數(shù)值，而由復蘇者合理決定（1C）；指南推薦：17.在大出血或凝血病有明顯出血者（PT、APTT>對照1.5倍），使用冰凍血漿，初始劑量為10～15ml/kg，隨后可能需要追加（1C）；18.維持血小板計數(shù)>50萬/L，在多發(fā)傷、嚴重出血或創(chuàng)傷性腦損傷則建議>100萬/L（2C）；19.如果血漿纖維蛋白原水平<1g/l并伴有明顯出血，推薦給予纖維蛋白原制劑或冷沉淀物。纖維蛋白原初始劑量為3～4g，或冷沉淀物50mg/kg，后續(xù)劑量可由實驗室對纖維蛋白原的檢查結(jié)果決定（1C）；指南推薦：20.給予抗纖溶藥物，氨甲環(huán)酸負荷量10～15mg/kg，然后1～5mg/kg/hr持續(xù)輸入；或氨基已酸100～150mg/kg，然后15mg/kg/hr連續(xù)輸入，等。一旦出血完全制止，應停止使用抗纖溶藥物（2C）；21.對于鈍性創(chuàng)傷的大出血，如果標準止血方法無效，建議使用重組活化Ⅶ因子，開始負荷量為200ug/kg，然后在1、3小時后再給2次100ug/kg的劑量（2C）。指南提醒1A強烈推薦1B高強推薦1C一般推薦2A較弱推薦2B弱推薦2C極弱推薦指南提醒循證醫(yī)學也有缺陷，受醫(yī)學倫理的限制，某些推薦意見不可能獲得高水平的RCT研究證據(jù)，但并非不可靠；可允許性低血壓只限于出血未被控制的休克，一旦出血被止制，應執(zhí)行積極復蘇；限制性液體復蘇不適合顱腦、脊髓損傷患者，對高血壓患者要評估其基礎血壓；應將損傷控制手術(shù)視作復蘇治療的一部分，而不是對經(jīng)典手術(shù)的改良。創(chuàng)傷救治原則“先救命后治傷”；“挽救生命第一，保存臟器和肢體第二”。損害控制注重生命體征的穩(wěn)定，但不能忽略了各部位傷的限期確定性治療，與?？票３置芮新?lián)系。骨關(guān)節(jié)損傷可行早期臨時和確定性外固定或留待二次手術(shù)處理，控制手術(shù)時間在90min以內(nèi)。休克與手術(shù)當伴休克病人在急診（?？疲尵葟吞K過程中，血流動力學與手術(shù)救治矛盾（對立）時：

1.積極手術(shù)止血，不能等待休克糾正；2.不能等待備血完成后再手術(shù)，邊手術(shù)邊等待，邊手術(shù)邊復蘇。

教訓太多！手術(shù)止血是唯一能挽救出血患者生命的手段！手術(shù)后的復蘇術(shù)后必須詳細了解：-傷情評估-手術(shù)方式-復蘇措施-失血量-補充情況-生理指標-紊亂情況術(shù)后準備：-復溫設備-溫熱復蘇液-生命支持-血液制品-生命體征-監(jiān)測指標完善的應急預案，隨時備戰(zhàn)狀態(tài)（oncall）！復蘇無效再評估沒有明顯外出血，復蘇、甚至是剖腹止血手術(shù)后，失血體征沒有改善，？？?--再出血？--復蘇不力？--酸中毒？--升壓藥物？--中樞問題？重點檢查五個部位：--胸外傷，遲發(fā)胸腔出血？心包積血？肺內(nèi)出血？--后腹膜出血與臟器損傷（腎、輸尿管）--腹腔內(nèi)臟器（肝、脾、腸、系膜）--不穩(wěn)定骨盆骨折--下肢長骨骨折？脊髓損傷？中樞？積極與專科協(xié)商決定再次手術(shù)或栓塞治療！液體復蘇的終點血壓、尿量：最常用，但最不敏感，無特異性；動脈血乳酸<1.5mmol/l、堿缺失<2mmol/l；PH>7.35DIO2≧500ml/min/m2復蘇目標最佳前負荷（CVP、尿量）最佳心輸出量（CO）最佳血壓糾正組織缺氧最佳的灌注

評價灌注的重要指標：腦、心、腎、肺、肝、腸道等重要臟器的功能！謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除常見急癥的現(xiàn)場處理

一、高熱通常指體溫在39攝氏度以上，是人體對疾病的強烈反應。表現(xiàn)：病人面色潮紅、皮膚燙手、呼吸及脈搏增快（通常體溫每升高1攝氏度，呼吸頻率增快3-4次，脈搏增快10次左右。如果成人安靜時每分鐘呼吸是16次、脈搏80次的話，那么，39攝氏度高熱時，每分鐘呼吸呼吸24次左右，脈搏100次上下）。如發(fā)熱過高（體溫超過41攝氏度）或過久，會使人體各系統(tǒng)和器官發(fā)生障礙，特別是腦、肝、腎等得要器官造成損傷，應及時采取必要的降溫措施。現(xiàn)場急救：１、物理降溫。用冰袋或冰塊外包毛巾敷頭部，以保護腦細胞。酒精加冷水擦拭病人頸部、腋下、腹股溝等處，但不能使體溫下降太快，以免虛脫。

.2、即送醫(yī)院診治。二、昏厥昏厥也稱暈厥，欲稱昏倒?；柝适且贿^性腦缺血、缺氧引起的短時間意識喪失現(xiàn)象。

引起昏厥的原因很多，過度緊張、恐懼而昏倒最多見，為血管抑制性昏厥，又稱反射性昏厥工功能有性昏厥。體位性昏厥、排尿性昏厥也屬此類。其他尚有心源性、腦源性、失血性、藥物過敏性昏厥等。昏厥的臨床表現(xiàn)為突然頭昏、眼花、心慌、惡心、面色蒼白、全身無力，隨之意識喪失，昏倒在地?，F(xiàn)場急救：發(fā)生昏厥，不要驚慌，應先讓病人躺下，取頭低腳高姿勢的臥位，解開衣領(lǐng)和腰帶，注意保暖和安靜。若大出血、心臟病引起的昏厥，應立即送醫(yī)急救。三、驚厥驚厥俗稱抽風。最常見的是兒童高熱驚厥，其次是癩癇。癔病所致的驚厥。

高熱驚厥多以高熱為主要表現(xiàn)。兒童因中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，大腦皮層調(diào)控能力差，容易因高熱而發(fā)生驚厥且多見于6個月至5歲間。

癲癇癲癇俗稱羊角風、羊癲風。

發(fā)作時，病人常突然大叫一聲摔倒在地，兩眼發(fā)直、固定不動、四肢伸直、拳頭緊握、呼吸暫時停止，隨后全身肌肉強烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌頭咬破）、眼球上翻、眼睛發(fā)紅、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持續(xù)10秒鐘后停止抽搐，進入昏睡，醒來自覺疲乏、頭痛，對發(fā)作情況不能記憶。因發(fā)作時不自主地跌倒，常易造成外傷或溺水死亡。癲癇大發(fā)作時，救護者應注意病人體位，防止意外損傷。如果病人俯臥、口鼻著地，應立即改變其體位，防止窒息。同時用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齒之間，防止咬傷舌頭。

發(fā)作后短時間內(nèi)能自行停止，故一般不需用藥。如果抽搐不止，則有危險，需立即送醫(yī)院救治。四、腦血管意外腦血管意外又稱中風、腦卒中。起病急，病死和病殘率高，為老年人三大死因之一。搶救方法很關(guān)鍵，若不得法，則會加重病情。中風可分為腦溢血和腦血栓形成兩種。腦溢血多發(fā)生在情緒激動、過量飲酒、過度勞累后，因血壓突然升高導致腦血管破裂。腦溢血多發(fā)生在白天活動時，發(fā)病前少數(shù)人有頭暈、頭痛、鼻出血和眼結(jié)膜出血等先兆癥狀，血壓較高。病人突然昏倒后，迅即出現(xiàn)昏迷、面色潮紅、口眼歪斜和兩眼向出血側(cè)凝視，出血對側(cè)肢體癱瘓、握拳，牙關(guān)緊閉，鼾聲大作，或面色蒼白、手撒口張、大小便失禁。有時可嘔吐，嚴重的可伴有胃出血，嘔吐物為咖啡色。腦血栓形成通常發(fā)生在睡眠后安靜狀態(tài)下。發(fā)病前，可有短暫腦缺血，如頭暈、頭痛、突然不會講話，但不久又恢復，肢體發(fā)麻和感沉重等。往往在早晨起床時突然覺得半身不聽使喚，神志多數(shù)清醒，脈搏和呼吸無明顯改變，逐漸發(fā)展成偏癱、單癱，失語和偏盲?，F(xiàn)場急救：發(fā)生中風時，病人必須絕對安靜臥床（腦溢血病人頭部墊高），松開領(lǐng)扣，頭和身體向一側(cè)，防止口腔分泌物流入氣管，以保持呼吸道通暢，急送就近醫(yī)院救治。同時要避免強行搬動病人，尤其要注意頭部的穩(wěn)定，否則會錯過最有利的治療時機而