ERAS在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用

ERAS

在結(jié)直腸外科的應(yīng)用江山市人民醫(yī)院外科饒堅(jiān)忠

ERAS：TheEnhancedRecoveryAfterSurgery促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案FTS：FastTrackSurgery快速康復(fù)外科簡史1999年丹麥胃腸外科醫(yī)生HenrikKehlet是快速康復(fù)外科早期的倡導(dǎo)者及實(shí)踐者2001年率先提出FTS(fasttracksurgery)概念2001年歐洲五國成立ERAS合作組2005年ESPEN提出統(tǒng)一規(guī)范的ERAS方案在許多外科手術(shù)病人中取得了成功（腹腔鏡腎切除、關(guān)節(jié)成形等）應(yīng)用成功典范---結(jié)直腸外科ERAS是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)和機(jī)體早日康復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短住院時間。它是一系列基于循證醫(yī)學(xué)的有效措施的組合應(yīng)用而產(chǎn)生協(xié)同的結(jié)果。結(jié)直腸癌治療現(xiàn)狀結(jié)直腸癌患者術(shù)前準(zhǔn)備時間長圍手術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)明顯術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)慢術(shù)后并發(fā)癥多見ERAS

目標(biāo)

通過改進(jìn)結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期處理，加快術(shù)后愈合和腸道功能恢復(fù)，減少創(chuàng)傷應(yīng)激，控制住院費(fèi)用和時間，促進(jìn)早日康復(fù)。ERAS內(nèi)容(1)術(shù)前準(zhǔn)備方法的改進(jìn)；(2)術(shù)中更好的麻醉及微創(chuàng)外科技術(shù)以減少手術(shù)的應(yīng)激；(3)強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療，包括止痛、早期下床活動及早進(jìn)食等。德國前瞻性研究（2003.6-2006.1）

147例擇期結(jié)直腸手術(shù)：117例乙狀結(jié)腸，11例左半結(jié)腸，8例回盲部，11例直腸術(shù)后2天拔除引流管，術(shù)后3天拔除硬膜外導(dǎo)管所有患者術(shù)后2天均有排便術(shù)后早期并發(fā)癥：22例(15%)

其中8例因吻合口漏再次手術(shù)死亡率：0%平均住院天數(shù)6天4例再入院3％（1例吻合口漏）德國前瞻性多中心研究（2005.4-2006.9）

24所醫(yī)院1047名擇期結(jié)直腸手術(shù)患者入ERAS組:硬膜外鎮(zhèn)痛：86.6%手術(shù)當(dāng)天腸內(nèi)營養(yǎng)：85.5%手術(shù)當(dāng)天離床活動：85.4%手術(shù)并發(fā)癥：148例(14.1%)其中全身并發(fā)癥：95例(9.1%)死亡率0.8％再入院率3.9％SchwenkW,etal.IntJColorectalDis.2008;23(1):93-9.老年患者74例（年齡>70歲）實(shí)施結(jié)直腸手術(shù)84%患者手術(shù)當(dāng)天口服液體，

86%患者術(shù)后第一天進(jìn)食固體食物排便：平均術(shù)后2天12例(16%)有局部并發(fā)癥其中：2例(3%)吻合口漏9名例(12%)有全身并發(fā)癥1名例（1.5%）死亡術(shù)后第5天出院（90％可信區(qū)間4-6天）ScharfenbergM,etal.IntJColorectalDis.2007;22(12):1469-74.入選標(biāo)準(zhǔn)需實(shí)施結(jié)直腸癌擇期根治性手術(shù)患者年齡20～80歲沒有明顯影響預(yù)后的疾病如癱瘓、脊柱畸形，或有心梗腦梗病史等無既往手術(shù)史排除標(biāo)準(zhǔn)需急診手術(shù)需行聯(lián)合臟器切除既往有手術(shù)史年齡超過80歲合并影響病程預(yù)后的疾病

ERAS和傳統(tǒng)方案區(qū)別

對照組ERAS術(shù)前術(shù)前交流少詳細(xì)腸道準(zhǔn)備“三天藥兩天湯”不用麻醉前用藥適當(dāng)應(yīng)用不用禁食術(shù)前晚十點(diǎn)禁食不禁,術(shù)前2小時進(jìn)流質(zhì)對照組ERAS術(shù)中麻醉聯(lián)合,或全麻硬膜外為主，短效全麻術(shù)中補(bǔ)液常規(guī)補(bǔ)液控制補(bǔ)液，需預(yù)加熱6~8ml/kg/h抗生素應(yīng)用開始前單劑量開始前單劑量，3h補(bǔ)

切口大小

胃管視情況而定不放

導(dǎo)尿管放置放置引流放放或不放

對照組ERAS術(shù)后補(bǔ)液2000~2500ml1200~1500ml預(yù)防腸梗阻、促進(jìn)胃腸道動力恢復(fù)

等待自行恢復(fù)每天2次生大黃泡茶，芒硝外敷術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛泵+口服鎮(zhèn)痛術(shù)后營養(yǎng)支持

補(bǔ)液，肛門排氣后進(jìn)食流質(zhì)術(shù)后6h口服礦泉水500ml，術(shù)后第一天起每天口服500ml腸內(nèi)營養(yǎng)和500-1000ml流體術(shù)后早期活動

遲術(shù)后1天下床活動2h，以后每天6h出院標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)嚴(yán)隨訪密切密切國內(nèi)研究現(xiàn)狀：南京軍區(qū)總院（2006.05-2006.10）50名結(jié)直腸癌患者（試驗(yàn)組21例VS對照組29例）通氣時間2.91天vs4.26天p<0.01術(shù)后住院天數(shù)5.80天vs9.44天p<0.01試驗(yàn)組住院費(fèi)用顯著降低20587vs22305

試驗(yàn)組圍手術(shù)期細(xì)胞內(nèi)液、外液及機(jī)體水分丟失值明顯低于對照組，圍手術(shù)期蛋白質(zhì)丟失值、肌肉量丟失值、去脂體質(zhì)量丟失值、體質(zhì)量丟失值較對照組明顯減少并發(fā)癥：7例（3例傷口滲液，2例術(shù)后惡心嘔吐，2例肺部感染）vs7例（1例尿路感染，2例腹瀉，1例深靜脈血栓，2例肺部感染，1例腸梗阻）試驗(yàn)組炎性因子術(shù)后升高水平較對照組低，術(shù)后第1天血糖、胰島素抵抗水平較對照組顯著降低柳欣欣,江志偉，汪志明等腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2007Jul；14（4）：205-208ERAS具體措施

1.術(shù)前與患者的交流，包括住院期間的整個診療過程、術(shù)后恢復(fù)過程中患者的角色、攝入食物和口服營養(yǎng)支持的具體數(shù)量和臥床休息的天數(shù)。這樣可以消除焦慮、促進(jìn)患者的恢復(fù)。2.術(shù)前腸道準(zhǔn)備：無需常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備及口服抗菌藥。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備僅在便秘、需術(shù)中腸鏡定位的患者應(yīng)用針對腸道準(zhǔn)備的研究大樣本，n＝145411篇文章的總結(jié)腸道準(zhǔn)備與否并不能防止吻合口瘺發(fā)生過多的機(jī)械腸道準(zhǔn)備容易引起吻合口瘺Meta-analysisofrandomizedclinicaltrialsofcolorectalsurgerywithorwithoutmechanicalbowelpreparationK.Slim,etcBJS2004;91:1125–11303.術(shù)前飲食：推薦麻醉前6h禁固體食物，麻醉前2h才禁飲。麻醉前6h進(jìn)食12.5%碳水化合物飲品800ml，麻醉前2-3h飲400ml。目的：減少患者術(shù)前的口渴、饑餓和焦慮狀態(tài)減少術(shù)中和術(shù)后胰島素抵抗和高血糖狀態(tài)使患者術(shù)后處于合成代謝狀態(tài)、改善營養(yǎng)狀況4.麻醉前用藥：不推薦麻醉前常規(guī)用抗焦慮或者止痛藥5.麻醉方案：結(jié)直腸手術(shù)時采用全麻加硬膜外麻醉（T7、T8）可減少全身麻醉藥物的使用，術(shù)后還可作持續(xù)硬膜外給藥止痛6.術(shù)中控制補(bǔ)液，預(yù)防體溫過低：低血壓時謹(jǐn)慎使用小量血管收縮藥而不是大量輸液。手術(shù)室溫度、氣管插管、沖洗液、靜脈輸液保溫，加用上身保溫裝置針對麻醉的研究N＝65不作腸道準(zhǔn)備情況下，采用胸段的連硬外和基于病人主訴的鎮(zhèn)痛麻醉方法，腸道功能恢復(fù)明顯

MassaratZutshi,etal.AJS,2005;189:268–272術(shù)中輸液控制N＝152隨機(jī)分兩組，LPG和RPG嚴(yán)格控制補(bǔ)液的一組明顯術(shù)后并發(fā)癥明顯減少腸道功能恢復(fù)快EffectofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafterIntraabdominalSurgeryVadimNisanevich,etcAnesthesiology2005;103:25–327.術(shù)前預(yù)防性抗生素應(yīng)用：劃皮前使用單劑抗生素（甲硝唑＋cefuroxime），手術(shù)時間超過3小時追加一劑。8.手術(shù)切口：開腹切口盡量?。桓骨荤R手術(shù)有優(yōu)勢（不同結(jié)論）9.預(yù)防血栓的抗凝治療：小劑量（20mg/天）低分子肝素，開始使用的時間為拔除硬膜外導(dǎo)管前8－2h手術(shù)方式的探討N＝60開腹及腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)兩組，相同術(shù)前準(zhǔn)備腸道功能恢復(fù)及患者活動的恢復(fù)與術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)而與手術(shù)方式相關(guān)性小FunctionalRecoveryAfterOpenVersusLaparoscopicColonicResectionARandomized,BlindedStudyLindaBasse,etcAnnSurg2005;241:416–423)

SchwenkW等64例結(jié)直腸疾病患者實(shí)施ERAS方案的前瞻性研究平均年齡66歲，30名開腹，34名腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期均采用ERAS方案，術(shù)后第1天所有患者都給予常規(guī)飲食。所有患者平均術(shù)后第2天第一次排便，術(shù)后第4天即可出院。

64名患者中發(fā)生全身和局部并發(fā)癥各有5名（8％），其中包括兩例吻合口瘺

SchwenkW,RaueW,ProskeJM,etal.Fast-track"colonicsurgery-firstexperiencewithaclinicalprocedureforacceleratingpostoperativerecovery.Chirurg2004;75(5):508-514.

10.不推薦常規(guī)放置胃管；如有必要，應(yīng)在全麻蘇醒前拔除11.引流：不建議放置12.術(shù)后補(bǔ)液：術(shù)后第1天靜脈補(bǔ)液1500ml左右，避免補(bǔ)液過多13.留置導(dǎo)尿：在硬膜外止痛期間推薦使用導(dǎo)尿管，硬膜外停止之后早期拔除導(dǎo)尿管14.術(shù)后惡心和嘔吐：可以選擇性使用止吐藥，促進(jìn)早期回復(fù)到口服攝入食物15.術(shù)后預(yù)防腸梗阻和促進(jìn)胃腸道動力：術(shù)后建議每天口服2次氧化鎂，或生大黃促進(jìn)胃腸道動力恢復(fù)直至肛門排氣16.術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（低劑量的局麻藥和阿片樣物質(zhì)）2天，以后可用非甾體類消炎藥17.術(shù)后營養(yǎng)支持：鼓勵患者術(shù)后6小時開始攝入流質(zhì)。從手術(shù)當(dāng)天口服500ml礦泉水，術(shù)后第一天起每天口服500ml腸內(nèi)營養(yǎng)液和1000ml礦泉水，肛門排氣后開始流質(zhì)飲食。對于營養(yǎng)衰竭的患者，推薦在家持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)18.早期活動：術(shù)后6小時可下床活動，手術(shù)第一天建議下床活動2h，以后每天6h（離床時間）

出院標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命征正常；（2）能通過口服止痛藥控制術(shù)后疼痛；（3）進(jìn)食固體飲食，無需靜脈補(bǔ)液；

（4）能獨(dú)立活動；（5）傷口無滲出、感染或裂開；（6）家庭或所在社區(qū)有一定的護(hù)理?xiàng)l件；（7）患者愿意并希望回家。隨訪：定期隨訪，給予周到的后續(xù)支持服務(wù)，并建立24h再入院“綠色通道”以確保患者的生命安全。出院后1-2天第一次隨訪、術(shù)后7-10天第二次隨訪、術(shù)后30天進(jìn)行總結(jié)，包括：患者狀況、副反應(yīng)、依從性等結(jié)語ERAS可降低術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)康復(fù)ERAS不增加并發(fā)癥的發(fā)生率ERAS方案可降低術(shù)后醫(yī)療費(fèi)用和術(shù)后住院天數(shù)

thanksalot！附錄資料：不需要的可以自行刪除常見急癥的現(xiàn)場處理

一、高熱通常指體溫在39攝氏度以上，是人體對疾病的強(qiáng)烈反應(yīng)。表現(xiàn)：病人面色潮紅、皮膚燙手、呼吸及脈搏增快（通常體溫每升高1攝氏度，呼吸頻率增快3-4次，脈搏增快10次左右。如果成人安靜時每分鐘呼吸是16次、脈搏80次的話，那么，39攝氏度高熱時，每分鐘呼吸呼吸24次左右，脈搏100次上下）。如發(fā)熱過高（體溫超過41攝氏度）或過久，會使人體各系統(tǒng)和器官發(fā)生障礙，特別是腦、肝、腎等得要器官造成損傷，應(yīng)及時采取必要的降溫措施?，F(xiàn)場急救：１、物理降溫。用冰袋或冰塊外包毛巾敷頭部，以保護(hù)腦細(xì)胞。酒精加冷水擦拭病人頸部、腋下、腹股溝等處，但不能使體溫下降太快，以免虛脫。

.2、即送醫(yī)院診治。二、昏厥昏厥也稱暈厥，欲稱昏倒?；柝适且贿^性腦缺血、缺氧引起的短時間意識喪失現(xiàn)象。

引起昏厥的原因很多，過度緊張、恐懼而昏倒最多見，為血管抑制性昏厥，又稱反射性昏厥工功能有性昏厥。體位性昏厥、排尿性昏厥也屬此類。其他尚有心源性、腦源性、失血性、藥物過敏性昏厥等?；柝实呐R床表現(xiàn)為突然頭昏、眼花、心慌、惡心、面色蒼白、全身無力，隨之意識喪失，昏倒在地。現(xiàn)場急救：發(fā)生昏厥，不要驚慌，應(yīng)先讓病人躺下，取頭低腳高姿勢的臥位，解開衣領(lǐng)和腰帶，注意保暖和安靜。若大出血、心臟病引起的昏厥，應(yīng)立即送醫(yī)急救。三、驚厥驚厥俗稱抽風(fēng)。最常見的是兒童高熱驚厥，其次是癩癇。癔病所致的驚厥。

高熱驚厥多以高熱為主要表現(xiàn)。兒童因中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，大腦皮層調(diào)控能力差，容易因高熱而發(fā)生驚厥且多見于6個月至5歲間。

癲癇癲癇俗稱羊角風(fēng)、羊癲風(fēng)。

發(fā)作時，病人常突然大叫一聲摔倒在地，兩眼發(fā)直、固定不動、四肢伸直、拳頭緊握、呼吸暫時停止，隨后全身肌肉強(qiáng)烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌頭咬破）、眼球上翻、眼睛發(fā)紅、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持續(xù)10秒鐘后停止抽搐，進(jìn)入昏睡，醒來自覺疲乏、頭痛，對發(fā)作情況不能記憶。因發(fā)作時不自主地跌倒，常易造成外傷或溺水死亡。癲癇大發(fā)作時，救護(hù)者應(yīng)注意病人體位，防止意外損傷。如果病人俯臥、口鼻著地，應(yīng)立即改變其體位，防止窒息。同時用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齒之間，防止咬傷舌頭。

發(fā)作后短時間內(nèi)能自行停止，故一般不需用藥。如果抽搐不止，則有危險，需立即送醫(yī)院救治。四、腦血管意外腦血管意外又稱中風(fēng)、腦卒中。起病急，病死和病殘率高，為老年人三大死因之一。搶救方法很關(guān)鍵，若不得法，則會加重病情。中風(fēng)可分為腦溢血和腦血栓形成兩種。腦溢血多發(fā)生在情緒激動、過量飲酒、過度勞累后，因血壓突然升高導(dǎo)致腦血管破裂。腦溢血多發(fā)生在白天活動時，發(fā)病前少數(shù)人有頭暈、頭痛、鼻出血和眼結(jié)膜出血等先兆癥狀，血壓較高。病人突然昏倒后，迅即出現(xiàn)昏迷、面色潮紅、口眼歪斜和兩眼向出血側(cè)凝視，出血對側(cè)肢體癱瘓、握拳，牙關(guān)緊閉，鼾聲大作，或面色蒼白、手撒口張、大小便失禁。有時可嘔吐，嚴(yán)重的可伴有胃出血，嘔吐物為咖啡色。腦血栓形成通常發(fā)生在睡眠后安靜狀態(tài)下。發(fā)病前，可有短暫腦缺血，如頭暈、頭痛、突然不會講話，但不久又恢復(fù)，肢體發(fā)麻和感沉重等。往往在早晨起床時突然覺得半身不聽使喚，神志多數(shù)清醒，脈搏和呼吸無明顯改變，逐漸發(fā)展成偏癱、單癱，失語和偏盲?，F(xiàn)場急救：發(fā)生中風(fēng)時，病人必須絕對安靜臥床（腦溢血病人頭部墊高），松開領(lǐng)扣，頭和身體向一側(cè)，防止口腔分泌物流入氣管，以保持呼吸道通暢，急送就近醫(yī)院救治。同時要避免強(qiáng)行搬動病人，尤其要注意頭部的穩(wěn)定，否則會錯過最有利的治療時機(jī)而造成病情加重的搶救失敗。五、心絞痛心絞痛是冠心病常見癥狀，多見于40歲以上中、老年人，男性多于女性。其為心肌缺血、缺氧發(fā)出的求救信號。頻繁發(fā)作應(yīng)警