企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則

公司職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則(GB6442-86)

本標(biāo)準(zhǔn)是勞動安全管理的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。是對公司職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的傷亡事故(含急性中毒事故)進行調(diào)查分析的依據(jù)。調(diào)查分析的目的是：掌握事故情況，查明事故因素，分清事故責(zé)任，擬定改善措施，防止事故反復(fù)發(fā)生。

1名詞、術(shù)語

傷亡事故是指公司職工在生產(chǎn)勞動過程中，發(fā)生的人身傷害、急性中毒。

2事故調(diào)查程序

死亡、重傷事故，應(yīng)按如下規(guī)定進行調(diào)查。輕傷事故的調(diào)查，可參照執(zhí)行。

2.1現(xiàn)場解決

2.1.1事故發(fā)生后，應(yīng)救護受傷害者。采用措施制止事故蔓延擴大。

2.1.2認真保護事故現(xiàn)場。凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。

2.1.3為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時，必須做好現(xiàn)場標(biāo)志。

2.2物證搜集

2.2.1現(xiàn)場物證涉及：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。

2.2.2在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點、時間、管理者。

2.2.3所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。

2.2.4對健康有危害的物品，應(yīng)采用不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。

2.3事故事實材料的搜集

2.3.1與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料

a.

發(fā)生事故的單位、地點、時間；

b.

受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化限度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；

c.

受害人和肇事者的技術(shù)狀況，接受安全教育情況；

d.

出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置)；

e.

受害人和肇事者過去的事故記錄。

2.3.2事故發(fā)生的有關(guān)事實

a.

事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；

b.

使用的材料：必要時進行物理性能或化學(xué)性能實驗與分析；

c.

有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文獻、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況；

d.

關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況：涉及照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；

e.

個人防護措施狀況：應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；

f.

出事前受害人或肇事者的健康狀況；

g.

其他也許與事故致因有關(guān)的細節(jié)或因素。

2.4證人材料搜集

要盡快找被調(diào)查者搜集材料。對證人的口述材料，應(yīng)認真考證其真實限度。

2.5現(xiàn)場攝影

2.5.1顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。

2.5.2也許被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災(zāi)引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。

2.5.3事故現(xiàn)場全貌。

2.5.4運用攝影或錄相，以提供較完善的信息內(nèi)容。

2.6事故圖

報告中的事故圖。應(yīng)涉及了解事故情況所必需的信息。如：事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。

3事故分析

3.1事故分析環(huán)節(jié)

3.1.1整理和閱讀調(diào)查材料

3.1.2按以下七項內(nèi)容進行分析：見(GB

6441-86)《公司職工傷亡事故分類》

附錄A。

a.

受傷部位；

b.

受傷性質(zhì)；

c.

起因物；

d.

致害物；

e.

傷害方式；

f.

不安全狀態(tài)；

g.

不安全行為。

3.1.3擬定事故的直接因素。

3.1.4擬定事故的間接因素。

3.1.5擬定事故責(zé)任者。

3.2事故因素分析

3.2.1屬于下列情況者為直接因素

3.2.1.1機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：見GB

6441-86附錄A中A.6不安全狀態(tài)。

3.2.1.2人的不安全行為：見GB

6441-86附錄中A中A.7不安全行為。

3.2.2屬下列情況者為間接因素

3.2.2.1技術(shù)和設(shè)計上有缺陷—工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢查等的設(shè)計、施工和材料使用存在問題；

3.2.2.2教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺少或不懂安全操作技術(shù)知識；

3.2.2.3勞動組織不合理；

3.2.2.4對現(xiàn)場工作缺少檢查或指導(dǎo)錯誤；

3.2.2.5沒有安全操作規(guī)程或不健全；

3.2.2.6沒有或不認真實行事故防范措施，對事故隱患整改不力；

3.2.2.7其他。

3.2.3在分析事故時，應(yīng)從直接因素入手，逐步進一步到間接因素，從而掌握事故的所有因素，再分清主次，進行責(zé)任分析。

3.3事故責(zé)任分析

3.3.1根據(jù)事故調(diào)查所確認的事實，通過對直接因素和間接因素的分析，擬定事故中的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者；

3.3.2在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中，根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用，擬定重要

責(zé)任者；

3.3.3根據(jù)事故后果和事故責(zé)任者應(yīng)負的責(zé)任提出解決意見。

4事故結(jié)案歸檔材料

當(dāng)事故解決結(jié)案后，應(yīng)歸檔的事故資料如下：

4.1職工傷亡事故登記表；

4.2職工死亡、重傷事故調(diào)查報告書及批復(fù)；

4.3現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙、照片；

4.4技術(shù)鑒定和實驗報告；

4.5物證、人證材料；

4.6直接和間接經(jīng)濟損失材料；

4.7事故責(zé)任者的自述材料；

4.8醫(yī)療部門對傷亡人員的論斷書；

4.9發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料；

4.10處分決定和受處分的人員的檢查材料；

4.11有關(guān)事故的通報、簡報及文獻；

4.12注明參與調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。

附錄A

事故分析的技術(shù)方法

(補充件)

A.1事故樹分析法(fault

tree

analysis略語為FTA)又稱事故邏輯分析，是對事故進行分析和預(yù)測的一種方法。

事故樹分析法是對既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)中也許出現(xiàn)的事故條件及也許導(dǎo)致的災(zāi)害后果，按工藝流程，先后順序和因果關(guān)系繪成的程序方框圖，即表達導(dǎo)致事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)運營的功能問題，并為判明事故發(fā)生的也許性和必然性之間的關(guān)系，提供的一種表達形式。

A.2事件樹分析法(event

tree

analysis略語為ETA)。

事件樹分析是一種歸納邏輯圖，是決策樹(decision

tree)在安全分析中的應(yīng)用。它從事件的起始狀態(tài)出發(fā)。按一定的順序，逐項分析系統(tǒng)構(gòu)成要素的狀態(tài)(成功或失敗)。并將要素的狀態(tài)與系統(tǒng)的狀態(tài)聯(lián)系起來，進行比較，以查明系統(tǒng)的最后輸出狀態(tài)，從而展示事故的因素和發(fā)生條件。

《公司職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》編制說明

為人便于了解國家標(biāo)準(zhǔn)《公司職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》，本文就編制原則和重要內(nèi)容作如下說明：

1制定本標(biāo)準(zhǔn)的重要性和過程

我們的黨和政府十分關(guān)心重視勞動保護和安全生產(chǎn)工作。指出：“安全生產(chǎn)是全國一切經(jīng)濟部門和生產(chǎn)公司的頭等大事，是社會主義的神圣職責(zé)?！币?guī)定勞動部門、科研單位不斷探求解決途徑減少傷亡事故，保證工人的安全健康。目前，職工隊全發(fā)生了很大變化，一大批青年骨干走上了生產(chǎn)崗位。因此，加強職工安全培訓(xùn)，提高職工隊伍素質(zhì)，已成為當(dāng)務(wù)之急，同時，要加強勞動保護工作，采用科學(xué)管理措施，保證勞動者在生產(chǎn)過程中免遭傷害。

建國三十?dāng)?shù)年，我國還不曾有過關(guān)于“公司職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則”的標(biāo)準(zhǔn)，也設(shè)有這方面詳盡的條文指導(dǎo)我們?nèi)パ芯咳松韨κ鹿实陌l(fā)生。在事故的報告解決上，由于沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)作指導(dǎo)，執(zhí)行中，各地區(qū)、各部門也不盡相同；對事故的調(diào)查分析流于表面，不深不細，以致不能查明事故的真正因素；反復(fù)事故時有發(fā)生。制訂勞動保護法規(guī)，開展安全標(biāo)準(zhǔn)化工作，迫在眉睫。

為此，原國家勞動總局下達制訂《公司職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》的任務(wù)。我所在1981年12月承擔(dān)了這一工作。在此期間，收集了一些先進工業(yè)國家的有關(guān)資料，并進行了廣泛的調(diào)研，參與了一些事故的調(diào)查解決，翻閱了大量的事故調(diào)查報告，為起草本標(biāo)準(zhǔn)，掌握了寶貴的素材。我們在總結(jié)國內(nèi)經(jīng)驗的同時，參考并吸取了國外資料的精華，于1983年3月完畢了標(biāo)準(zhǔn)初稿；并在全國各省、市勞動部門、中央各產(chǎn)業(yè)部以及重要工礦公司、有關(guān)科研所征求意見，在此基礎(chǔ)上進行了較大的修改。以后勞動人事部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)又進行了二次審核。于1984年4月完畢了標(biāo)準(zhǔn)征求意見稿，再次分發(fā)全國進一步征求意見。同時在上海、山東、湖北等省市勞動廳(局)一些科研所和工廠召開了征求意見會，所有與會者對本標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)都給予肯定，并提出了許多建設(shè)性修改意見，我們對這些意見進行了匯總和整理，對標(biāo)準(zhǔn)稿又作了一些修改。最后形成本稿，并經(jīng)評審會審定。

在3年多的工作中，承蒙國內(nèi)勞動、司法部門、各產(chǎn)業(yè)部門和有關(guān)科研單位、大專院校的支持。其中，勞動人事部勞動保護科研所、冶金部安全技術(shù)研究所、四川省勞動人事廳、青島市勞動局等單位提供了多方面的幫助，在些致以謝意。

2編寫本標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)思想

在標(biāo)準(zhǔn)正文的前言中，明確了本標(biāo)準(zhǔn)是勞動安全管理的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)之一，是公司職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生傷亡事故(涉及急性中毒事故)進行調(diào)查分析的依據(jù)。作為國家標(biāo)準(zhǔn)《規(guī)則》重要是用于事故發(fā)生后的調(diào)查分析，并為易于反復(fù)發(fā)生的事故的防止提供指南。

在起草過程中，考慮和兼顧了標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、先進性、實用性，在總結(jié)三十?dāng)?shù)年勞動保護經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，為適應(yīng)管理科學(xué)化規(guī)定，內(nèi)容又有所突破，即考慮了當(dāng)前和將來的需要。按我國勞動保護工作的現(xiàn)狀：條件、手段、人員素質(zhì)都存在問題。完全按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定去作，尚有困難。但是，正如有的省、市同志講：“雖然目前執(zhí)行起來尚有一些困難，但不能由于現(xiàn)在條件不行，就不這樣訂了?！弊鳛橐粋€標(biāo)準(zhǔn)，一經(jīng)發(fā)布，就具有了制約效力。按著條文的規(guī)定，克服困難，通過學(xué)習(xí)、實踐，標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容就會得以鞏固，顯示出它的作用。

我國目前仍在執(zhí)行1956年國務(wù)院發(fā)布的《工人職工傷亡事故報告規(guī)程》而新的《公司職工傷亡事故報告和解決條例》尚未實行?！兑?guī)則》是《條例》的補充和說明?！稐l例》作為一個法規(guī)，只能是原則性規(guī)定，而《規(guī)則》可做進一步的解釋和說明，特別是把事故調(diào)查分析具體化了，對事故調(diào)查分析的方法環(huán)節(jié)，都有明確的規(guī)定和規(guī)定。本《規(guī)則》和《條例》緊密相關(guān)，名詞、術(shù)語和規(guī)定都是一致的。同時，為將來運用電子計算機進行事故資料的貯存、記錄、分析、研究和解決發(fā)明了條件。

3關(guān)于名詞、術(shù)語的說明

在名詞、術(shù)語一章中原送審稿中還對“人身傷害”和“事故”作了解釋。審定期根據(jù)代表的意見，從正文中刪地去了，只保存了“傷亡事故”。定義修改為：“傷亡事故是指公司職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒”，刪去了本來的生產(chǎn)區(qū)域”和“與本職生產(chǎn)、勞動有關(guān)”的提法。

在征求意見過程中，各地提出了許多具體問題，規(guī)定明確算不算傷亡?

我們建議再搞一個關(guān)于“傷亡范圍”案例說明，作為執(zhí)行中細則。

4關(guān)于事故調(diào)查程序的說明

在前言中明確了事故調(diào)查分析的目的，強調(diào)從認真分析事故因素作起，從中接受教訓(xùn)，采用相應(yīng)措施，目的是防止類似事故反復(fù)發(fā)生。這是事故調(diào)查宗旨。需要申明：

調(diào)查的目的絕不僅僅是為了發(fā)現(xiàn)某人的問題和責(zé)任給予懲辦。

本章采用了歷年來成功的經(jīng)驗和行之有效的作法，同時又提出了詳盡的規(guī)定。

其中在“2.3事故事實材料的搜集”中，對有關(guān)的事故事實材料和涉及事故發(fā)生條件，提出了具體規(guī)定。規(guī)定在事故調(diào)查時，盡也許多的搜集顯示事故發(fā)生機理的各方面事實。材料的可靠性增長了，就會突出事故發(fā)生的背景。多問幾個為什么?

才干找出事故的本質(zhì)因素，克服人們的主觀性。

只有盡也許多的掌握事故發(fā)生的原始材料，才有助于事故分析，就有也許制訂出切合實際的防護措施。

本章對死亡、重傷事故作了具體的規(guī)定，輕傷事故可參照執(zhí)行。基于調(diào)查的目的，是為了防止事故反復(fù)發(fā)生。因此，對于沒有發(fā)生重大傷亡的惡性生產(chǎn)事故和輕傷事故，不可低估，掉以輕心。如不認真對待，將也許釀成嚴重后果。有也許的話，即便是沒有導(dǎo)致重大傷亡，也應(yīng)按本規(guī)則的規(guī)定進行調(diào)查分析。

事故現(xiàn)場攝影：用照片記載事故是抱負的方法之一。在事故現(xiàn)場清理后或被破環(huán)后，照片即成為事故的原始證據(jù)。

必要時，可運用錄象設(shè)備，這有助于事故現(xiàn)場的描述。

5關(guān)于“事故分析”一章的說明

引用了海因里希(W?H?Heinrich)事故發(fā)生順序的多米諾骨牌原理，作為我們結(jié)識事故發(fā)生過程較直觀易懂的理論基礎(chǔ)。同時可以加深對事故致因的理解。從@@圖5.1!4A9T1@@可以看到：只要把潛在的危險因素“H”去掉，事故是完全能避免的，去掉危險因素“H”可以理解為：在生產(chǎn)現(xiàn)場排除人的失誤和“場”的故障(危險)，消除了潛在隱患，事故可以避免。即：加強安全管理，進行安全教育和技術(shù)訓(xùn)練，從生理、心理和操作上，控制不安全行為產(chǎn)生。同時加強安全技術(shù)的研究，采用安全防護裝置，即使失誤，仍可保證安全。

下面介紹一下海因里希的事故性順序機理。如@@圖5.1!4A9T1@@所示。

事故發(fā)生順序圖——也稱海因里希事故發(fā)生順序圖，或稱牌骨法

M——人體自身，受社會環(huán)境和管理因素影響。

P——按人的意志進行的動作，指人為過失。

H——不安全行為和不安全狀態(tài)引起的危險性。

D——發(fā)生事故，系指前3種因素經(jīng)鏈鎖反映，使?jié)撛诘奈ｋU暴露出來，暫時或永久的迫使生產(chǎn)停止。

A——受到傷害，系指鏈鎖反映導(dǎo)致的惡果，假如中止前面任何一種因素。“A”就不會出現(xiàn)。

@@圖5.1!4A9T1@@表現(xiàn)了事故的組成要素及其鏈鎖反映。

事故是在時間的進程中顯現(xiàn)出來的?？杀徽J為；它是組成要素的一種鏈鎖反映的結(jié)果。

要想防止傷亡事故，就要從生產(chǎn)現(xiàn)場排除第(3)項。因此，在實現(xiàn)操作條件安全化的同時，還要努力消除從事生產(chǎn)的操作人員的不安全行為，這是安全管理的重要內(nèi)容。

事故是由于人的不安全行為(或失誤)和物的不安全狀態(tài)(或故障)兩大因素作用的結(jié)果。即“人”和“物”兩大系列運動軌跡的交叉接觸而引起傷害。近十幾年來，國外許多學(xué)者引用“事故致因模型”來闡述事故的成因、過程和后果，以便對事故的發(fā)生、發(fā)展有一個明確的概念上一致的因果關(guān)系分析，從而揭示出引起事故的本質(zhì)。

借助事故模型化，可以查明以往發(fā)生的事故的直接因素，進而找出背后的重要因素，用以預(yù)測類似事故發(fā)生的也許性；同時可以作出危險性評價和安全決策。各類事故模型將安全原理圖示化，是一種應(yīng)用人機工程、系統(tǒng)工程等科學(xué)理論來進行事故分析的方法。我國一些部門和單位也正學(xué)習(xí)和引用。相信定會在勞動保護科學(xué)上，特別是在勞動管理科學(xué)上結(jié)出碩果。

事故因素分直接因素與間接因素。直接因素是直接導(dǎo)致事故發(fā)生的因素，間接因素是指直接因素得以產(chǎn)生和存在的因素。

“3.2事故因素分析”一節(jié)，是根據(jù)國內(nèi)現(xiàn)行的傷亡事故報告的規(guī)定，并參閱了一些國外資料而制定的。我國的事故記錄和解決工作落后于世界先進水平，在編制過程中，力求科學(xué)性與實用性相結(jié)合，為實現(xiàn)記錄分析“電腦化”發(fā)明條件，事故因素分類均作了相應(yīng)的編碼。

為了適應(yīng)事故記錄和解決的需要，在事故因素分類方面，盡量采用了現(xiàn)在實行的十一項基內(nèi)容，此外根據(jù)當(dāng)前存在的問題，又增添了“沒有或不認真實行事故防范措施，對事故隱患整改不力”，共十二項。即：

(1)

安全防護裝置——防護、保險、聯(lián)鎖、信號等裝置缺少或有缺陷；

(2)

設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷；

(3)

個人防護用品、用品缺少或有缺陷；

(4)

生產(chǎn)

(施工)

場地環(huán)境不良；

(5)

沒有安全操作規(guī)程或不健全；

(6)

勞動組織不合理；

(7)

對現(xiàn)場工作缺少檢查或指導(dǎo)錯誤；

(8)

技術(shù)和設(shè)計上有缺陷；

(9)

教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺少或不懂安全操作知識；

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