股骨髁上骨折臨床診療規(guī)范樣本

股骨髁上骨折臨床診療規(guī)范樣本淀義］股骨髁上骨折是指發(fā)生于腓腸肌起點(diǎn)以上2?4cm范圍內(nèi)的骨折。本病易合并胭血管及/或神經(jīng)損傷。［診斷］一、病史本病多有明顯外傷史。二、癥狀和體征（一）傷后患肢疼痛明顯，移動(dòng)肢體時(shí)顯著加重。（二）不能站立與行走，膝關(guān)節(jié)局部功能障礙。（三）患側(cè)大腿中下段及膝部高度腫脹，可見(jiàn)皮膚瘀斑。（四）大腿下段壓痛劇烈；（五）骨折局部有骨異常活動(dòng)及骨擦感；（六）骨折局部可出現(xiàn)不同程度的成角、短縮及旋轉(zhuǎn)畸形。三、特殊檢查（無(wú)）四、輔助檢查（一）X線檢查常規(guī)應(yīng)給予前后位與側(cè)位X線攝片，可明確診斷及骨折類型。（二）無(wú)相關(guān)合并癥則其他檢查非必需，早期血常規(guī)檢查可有貧血等結(jié)果報(bào)告。［證候分類］AO骨折分類法AO是以數(shù)碼來(lái)表達(dá)骨折的診斷分離，前兩位數(shù)碼代表骨折的部位，后三位數(shù)碼代表骨折的形態(tài)特點(diǎn)。股骨髁上骨折即為AO股骨遠(yuǎn)端骨折（代碼33）之A型（關(guān)節(jié)外骨折），亞分型如下：A1簡(jiǎn)單骨折?1骨突骨折?2干骺端斜形或螺旋型3干骺端橫形A2干骺端楔形1完整楔形2外側(cè)折塊3內(nèi)側(cè)折塊A3干骺端復(fù)雜骨折1單一中間劈裂折塊2不規(guī)則，局限于干骺端3不規(guī)則，延伸至骨干［治療］一、非手術(shù)治療（一）皮牽引1、適應(yīng)證：患者全身情況不能耐受手術(shù)或整復(fù)，血糖控制不佳的糖尿病病人及小兒，皮膚必須完好。2、操作方法：將寬膠布條或乳膠海綿條粘貼在患肢皮膚上或利用四肢尼龍泡沫套，利用肌肉在骨骼上的附著點(diǎn)將牽引力傳遞到骨骼上，牽引重量不超過(guò)5Kg。皮膚有損傷、炎癥及對(duì)膠布過(guò)敏者禁用。牽引期間應(yīng)定時(shí)檢查牽引的膠布粘貼情況，定期復(fù)查X線片，及時(shí)調(diào)整牽引重量和體位。一般牽引時(shí)間為2?4周，骨折端有纖維性連接后，更換為石膏固定，以免臥床時(shí)間太久，不利于功能鍛煉。（二）骨牽引1、適應(yīng)證：不愿手術(shù)或皮膚條件不具備外固定支架以及手術(shù)治療的股骨髁上骨折患者。2、操作方法：（1）屈曲型骨折行股骨髁上或髁部牽引，將傷肢置于牽引架上，屈髖40°?45°,屈膝45°位牽引，牽引力線應(yīng)高于股骨軸線，待牽開(kāi)后行叩擠手法整復(fù)，夾板外固定，骨折端有纖維性連接后，更換為石膏固定，以免臥床時(shí)間太久，不利于功能鍛煉。⑵伸直型骨折行脛骨結(jié)節(jié)牽引，將傷肢置于牽引架上，屈髖 20°?30°,屈膝15°?25°牽引，牽開(kāi)后視情行手法整復(fù)，夾板外固定，骨折端有纖維性連接后，更換為石膏固定，以免臥床時(shí)間太久，不利于功能鍛煉。（三）手法整復(fù)外固定1、適應(yīng)證：移位不大的A1型骨折。2、操作方法：根據(jù)受傷機(jī)制，采用推擠叩合手法使骨折復(fù)位，可用超膝關(guān)節(jié)夾板或石膏托固定患膝于屈膝30°?50°（屈曲型）或0°?10°（伸直型）足部旋中位，一般固定6~8周。通常在脛骨平臺(tái)后外側(cè)緣以及腓骨頸的部位容易造成腓總神經(jīng)的壓迫致傷，因此石膏固定的時(shí)候一定在此部位多墊一些石膏棉。固定期應(yīng)注意夾板和石膏的松緊度，并定時(shí)行X線檢查，發(fā)現(xiàn)移位應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行夾板調(diào)整，或重新石膏固定。（四）手法整復(fù)經(jīng)皮固定1、適應(yīng)證：具有一般手術(shù)禁忌證的各種類型的骨折。2、操作方法（1）復(fù)位固定器整復(fù)固定法選用硬膜外麻醉或局麻，嚴(yán)格無(wú)菌，透視下將1-2枚蛇頭針裝進(jìn)牽開(kāi)螺桿下端，進(jìn)針點(diǎn)靠近遠(yuǎn)折端的斷端，進(jìn)入骨皮質(zhì)后，勾拉固定可靠。放置復(fù)位固定器，將復(fù)位固定器的支架固定在股骨夾板上，首先伸長(zhǎng)牽開(kāi)螺桿，矯正重疊錯(cuò)位，然后分別調(diào)節(jié)矯正內(nèi)外、前后、旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位裝置，復(fù)位滿意后鎖緊各個(gè)螺母固定。（2）其他骨折固定器整復(fù)固定法可選用單邊外固定器、股骨髁間調(diào)節(jié)固定器、股骨牽引固定架、孟氏骨折復(fù)位固定器或半槽復(fù)位固定器行整復(fù)固定。二、手術(shù)治療（一）切開(kāi)復(fù)位骨圓針交叉內(nèi)固定法1、適應(yīng)證：主要適用于股骨遠(yuǎn)端A1和部分A2型骨折，尤其適用于兒童股骨遠(yuǎn)端的骨骺損傷。2、操作方法：采用硬膜外麻醉或全麻，手術(shù)取患側(cè)大腿下段前外側(cè)或外后側(cè)手術(shù)入路，復(fù)位后用2枚2.0?3.5毫米骨圓針交叉固定，針尾留于皮外并折彎，沖洗分層縫合，術(shù)后單髖人字或長(zhǎng)腿石膏固定4~6周。（二）切開(kāi)復(fù)位L型鋼板、95°角鋼板、動(dòng)力髁螺釘或股骨髁支撐鋼板內(nèi)固定法1、適應(yīng)證：適用于各型股骨髁上骨折。2、操作方法：采用硬膜外麻醉或全麻，手術(shù)取患側(cè)大腿下段前外側(cè)或外后側(cè)手術(shù)入路，骨折復(fù)位后，選擇合適長(zhǎng)度的鋼板固定，術(shù)后早期應(yīng)臥床，根據(jù)骨折粉碎程度及固定可靠性，選擇合適的時(shí)機(jī)行主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，骨折初步愈合后，扶雙拐負(fù)重行走。（三）切開(kāi)復(fù)位逆行交鎖釘內(nèi)固定法1、適應(yīng)證：主要適用于股骨遠(yuǎn)端A1和部分A2、A3型骨折。2、操作方法：采用硬膜外麻醉或全麻，選擇合適長(zhǎng)度及直徑的逆行交鎖釘，根據(jù)骨折情況選用閉合或開(kāi)放復(fù)位置釘，要求置釘時(shí)進(jìn)針點(diǎn)必須正確，骨折良好復(fù)位，必要時(shí)一期良好植骨，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。三、藥物治療（一）中藥治療1、內(nèi)治法內(nèi)治法首先以四診八綱為依據(jù)，根據(jù)骨折愈合過(guò)程，以三期辨證治療為基礎(chǔ)，再根據(jù)年齡、體質(zhì)、損傷程度、損傷部位進(jìn)行治療。一般規(guī)律是：骨折早期宜破，中期宜和，后期宜補(bǔ)。這種破、和、補(bǔ)的分期治療，就是在治療骨折的始終必須掌握治傷與扶正的辨證關(guān)系。骨折初期是指骨折傷后1—2周，初期治法常用的有：攻下逐瘀法、行氣消瘀法、清熱涼血法等，可用活血靈、解毒飲、活血疏肝湯；中期是指骨折傷后3-4周，常用的治法有：合營(yíng)止痛法、接骨續(xù)筋法、舒筋活絡(luò)法等，如三七接骨丸、養(yǎng)血止痛丸；后期是指骨折一個(gè)月以后，常用治法有:補(bǔ)氣養(yǎng)血法、健脾益胃法、補(bǔ)益肝腎法、溫經(jīng)通絡(luò)法等，如加味益氣丸、特制接骨丸。2、外治法外治法是指骨折損傷后的局部用藥，如敷、貼、洗、搽、撒、浸、熨等，根據(jù)骨折三期辨證，一般初、中期以藥膏、膏藥敷貼，如活血止痛膏，后期以藥物熏洗、熱熨或涂擦，如展筋丹、展筋酊。（二）西藥治療圍繞骨折各個(gè)時(shí)期應(yīng)用西藥對(duì)癥處理，常用的有：解熱鎮(zhèn)痛類藥物治療骨折后疼痛，脫水利尿藥物預(yù)防及治療骨折后肢體過(guò)度腫脹及筋膜間室綜合癥等。術(shù)前30分鐘給予預(yù)防性抗生素應(yīng)用，一般不超過(guò)3天。四、康復(fù)治療（一）功能鍛煉股骨髁上骨折后期的康復(fù)治療包括功能鍛煉運(yùn)動(dòng)療法和物理療法，在良好復(fù)位與堅(jiān)強(qiáng)固定的條件下，強(qiáng)調(diào)早期有效的功能活動(dòng)。常用的功能鍛煉療法如下：1、術(shù)后早期的主動(dòng)及被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練股骨髁上骨折為近關(guān)節(jié)部骨折，由于骨折部和股四頭肌粘連加之關(guān)節(jié)內(nèi)積血機(jī)化后的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連等，對(duì)膝關(guān)節(jié)的預(yù)后功能影響較大，故初始就應(yīng)注意膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，即筋骨并重原則。術(shù)后早期即應(yīng)加強(qiáng)足踝部的屈伸活動(dòng)及股四頭肌的收縮，并及早實(shí)施被動(dòng)活動(dòng)髕股關(guān)節(jié)，預(yù)防髕股關(guān)節(jié)粘連；術(shù)后3周即可在臥床及保護(hù)下練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)，既可減輕膝關(guān)節(jié)粘連，又能預(yù)防股四頭肌萎縮；6—8周骨折達(dá)到臨床愈合后，可加大膝關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)度，待骨折愈合牢固后，即可以床緣屈膝法練習(xí)，繼而下地訓(xùn)練保護(hù)下的起蹲運(yùn)動(dòng)等。2、持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）為預(yù)防股骨髁上骨折后關(guān)節(jié)制動(dòng)導(dǎo)致的僵硬及退變，Salter提出了CPM的方法，事實(shí)證明CPM是防止關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生和修復(fù)的有效方法，臨床主要是通過(guò)CPM儀器進(jìn)行CPM訓(xùn)練及治療，具有①無(wú)痛苦；②能使腫脹迅速消失；③能促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)；④避免關(guān)節(jié)僵硬、粘連和活動(dòng)受限；⑤能使關(guān)節(jié)損傷迅速愈合等優(yōu)點(diǎn)。若結(jié)合術(shù)后早期骨折遠(yuǎn)端骨牽引保護(hù)則更加安全。（二）物理療法1、電療電療具有增強(qiáng)肌力、促進(jìn)骨折愈合、鎮(zhèn)痛和局部透熱以加強(qiáng)循環(huán)等作用，目前常用的儀器有骨創(chuàng)傷治療儀、KD-III治療儀等，效果顯著。2