病理學(xué)筆記全面重點(diǎn)3389

病理生理學(xué)筆記（重點(diǎn)）緒論病理學(xué)（pathology）：是一門研究疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，揭示疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變和轉(zhuǎn)歸。第一章細(xì)胞、組織的適應(yīng)和損傷第一節(jié)適應(yīng)適應(yīng)：細(xì)胞和其構(gòu)成的組織、器官能耐受內(nèi)外環(huán)境各種有害因子的刺激作用而得以存活的過程稱為適應(yīng)。在形態(tài)上表現(xiàn)為萎縮、肥大、增生和化生。一、萎縮（atrophy）：是指已發(fā)育正常的實(shí)質(zhì)細(xì)胞、組織、器官的體積縮小。病理改變：肉眼—小、輕；鏡下—實(shí)質(zhì)細(xì)胞縮小、減少；間質(zhì)增生生理性萎縮：人體許多組織、器官隨著年齡增長自然地發(fā)生生理性萎縮。如老年性萎縮病理性萎縮：營養(yǎng)不良性萎縮：可分為局部營養(yǎng)不良性萎縮和全身性營養(yǎng)不良萎縮，后者如：饑餓和惡性腫瘤的惡病質(zhì)，腦動脈粥樣硬化引起的腦萎縮。壓迫性萎縮：如：腎盂積水引起的腎萎縮。廢用性萎縮：即長期工作負(fù)荷減少所引起的萎縮。神經(jīng)性萎縮：如：神經(jīng)損傷所致的肌肉萎縮。內(nèi)分泌性萎縮：如：垂體腫瘤所引起的腎上腺萎縮。二、肥大（hypertrophy）：細(xì)胞、組織和器官體積的增大（不是數(shù)目的增多）。代償性肥大：細(xì)胞肥大多具有功能代償?shù)囊饬x。內(nèi)分泌性肥大：由激素引發(fā)的肥大稱為內(nèi)分泌性肥大。生理性肥大：妊娠期婦女子宮增大。病理性肥大：高血壓病心肌肥厚—晚期心力衰竭。三、增生（hyperplasia）：實(shí)質(zhì)細(xì)胞的增多，可導(dǎo)致組織器官體積的增大。生理性增生：生理?xiàng)l件下發(fā)生的增生。女性青春期乳腺的發(fā)育。病理性增生：在病理?xiàng)l件下發(fā)生的增生。雌激素異常增高，導(dǎo)致乳腺的增生EF：肥大和增生是兩個不同的過程，但常常同時發(fā)生，并且可因同一機(jī)制而觸發(fā)。例如，妊娠期子宮既有平滑肌細(xì)胞數(shù)目的增多，又有單個平滑肌的肥大。對于不能分裂的細(xì)胞（如心肌細(xì)胞），則只會出現(xiàn)肥大而不能增生。四、化生（metaplasia）：一種分化成熟的細(xì)胞轉(zhuǎn)化為另一種分化成熟細(xì)胞的過程。是由于組織內(nèi)未分化細(xì)胞向另一種細(xì)胞分化的結(jié)果，通過改變類型來抵御外界不利環(huán)境的一種適應(yīng)能力?；堑湫驮錾┳兓愋突ǔ０l(fā)生在同類組織之間上皮細(xì)胞的化生：常見，可逆性間葉細(xì)胞的化生：不常見，一般為不可逆性化生的生物學(xué)意義利：增強(qiáng)局部抵御外界刺激的能力。弊：減弱了局部原有細(xì)胞的功能。此外，如果引起化生的因素持續(xù)存在，則可能引起細(xì)胞惡變。例如支氣管鱗狀上皮化生和胃粘膜腸上皮化生，分別與肺鱗狀細(xì)胞癌和胃腺癌的發(fā)生有一定關(guān)系。第二節(jié)細(xì)胞、組織的損傷一、原因和發(fā)生機(jī)制缺氧、物理因子、化學(xué)因子和藥物、感染性因子、免疫反應(yīng)、遺傳因素、營養(yǎng)不均衡細(xì)胞損傷的一般分子生物學(xué)機(jī)制：ATP的耗竭氧和氧源性的自由基細(xì)胞內(nèi)的游離鈣的增高膜的通透性的損傷不可逆性的線粒體的損傷二、形態(tài)學(xué)變化（掌握不同變性的概念、類型，出現(xiàn)在哪些疾病以及意義）（一）變性（degeneration）：是指細(xì)胞或細(xì)胞間質(zhì)受損傷后因代謝發(fā)生障礙所致的某些可逆性形態(tài)學(xué)變化。表現(xiàn)為細(xì)胞漿內(nèi)或間質(zhì)中出現(xiàn)異常物質(zhì)或正常物質(zhì)異常增多。細(xì)胞水腫（cellularswelling）：細(xì)胞內(nèi)水分和Na+的增多，使細(xì)胞腫脹，也叫水樣變性、疏松水腫。原因：缺氧、感染、中毒機(jī)理：細(xì)胞能量供應(yīng)不足，鈉泵受損；細(xì)胞膜機(jī)械性損傷肉眼：器官體積腫大，顏色蒼白。常見于心、肝、腎的實(shí)質(zhì)細(xì)胞鏡下：細(xì)胞腫大、胞漿透明依病變輕重，分別呈顆粒變性，疏松樣變，氣球樣變。電鏡：線粒體腫脹、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張脂肪變性（fattydegeneration）：脂肪細(xì)胞以外的細(xì)胞中出現(xiàn)脂滴。細(xì)胞內(nèi)甘油三脂的蓄積。好發(fā)部位：肝細(xì)胞、心肌纖維、腎小管上皮。缺氧（脂肪酸氧化減少），傳染病：白喉（外毒素干擾脂肪酸氧化）中毒：如酒精、CCl4，饑餓或營養(yǎng)不良（脂肪動員過多、合成類脂和脂蛋白量減少）代謝病：如糖尿病時，肝細(xì)胞出現(xiàn)脂肪變性發(fā)病機(jī)理：脂肪合成與代謝途徑障礙，導(dǎo)致中性脂肪堆積（3）病理變化：好發(fā)于肝、腎、心肝脂肪變性（嚴(yán)重時為脂肪肝）；鏡下：肝細(xì)胞內(nèi)大小不等的透明空泡心肌脂肪變性→虎斑心影響：功能下降、壞死、結(jié)締組織增生★★3、玻璃樣變（hyalinechange）：又稱透明變性。（1）細(xì)胞內(nèi)玻璃樣變：漿細(xì)胞中的Russell小體（見于慢性炎癥時的漿細(xì)胞內(nèi)病毒包含體）、酒精性肝病時肝細(xì)胞內(nèi)Mallory小體（中間絲的聚集）、腎小管上皮細(xì)胞中玻璃樣小滴（見于腎小球腎炎）；病毒性肝炎時肝細(xì)胞中出現(xiàn)嗜酸性小體。（2）纖維結(jié)締組織玻璃樣變：膠原纖維增寬融合，呈均質(zhì)紅染。見于陳舊瘢痕、漿膜炎。（3）細(xì)動脈玻璃樣變：管壁增厚，有紅染蛋白性物質(zhì)沉積，管腔狹窄。見于高血壓病的腎臟、脾臟的血管。顆粒性固縮腎。淀粉樣變性：組織間質(zhì)中有淀粉樣物質(zhì)（蛋白質(zhì)-粘多糖復(fù)合物）沉積。淀粉樣蛋白成分來自免疫球蛋白、降鈣素前體蛋白和血清淀粉樣P物質(zhì)?？梢娪诠撬枇?、甲狀腺髓樣癌和結(jié)核病、老年人的慢性炎癥。粘液樣變性：組織間質(zhì)中類粘液物質(zhì)增多。鏡下：疏松間質(zhì)，其中可見星芒狀纖維細(xì)胞散在于灰藍(lán)色粘液基質(zhì)中。甲狀腺功能低下時，出現(xiàn)有特征性的粘液性水腫?！?、病理性色素沉著：指有色物質(zhì)（色素）在細(xì)胞內(nèi)外的異常蓄積，其中包括含鐵血黃素、脂褐素、黑色素及膽紅素等。含鐵血黃素：生理上，肝、脾內(nèi)可有少量的沉積，病理上出現(xiàn)心力衰竭細(xì)胞（肺瘀血時）；細(xì)胞萎縮時，可出現(xiàn)脂褐素；不過正常情況下，附睪管上皮細(xì)胞、睪丸間質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可含有少量脂褐素?！?、病理性鈣化：指骨和牙齒以外的組織中有固體鈣鹽的沉積，包括轉(zhuǎn)移性鈣化和營養(yǎng)不良性鈣化。營養(yǎng)不良性鈣化多見。主要成分是碳酸鈣，碳酸鎂等。鏡下：藍(lán)色顆粒狀或片塊狀。營養(yǎng)不良性鈣化見于結(jié)核病、血栓、動脈粥樣硬化、老年性主動脈瓣病變及瘢痕組織；轉(zhuǎn)移性鈣化見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D攝入過多，腎衰及某些骨腫瘤，常發(fā)生在血管及腎、肺和胃的間質(zhì)組織。（二）壞死（necrosis）：以酶溶性變化為特點(diǎn)，活體內(nèi)范圍不等的局部組織細(xì)胞死亡。基本病變：細(xì)胞核——核固縮、核碎裂、核溶解。細(xì)胞漿——紅染、進(jìn)而解體。細(xì)胞間質(zhì)——崩解。壞死的類型：凝固性壞死：壞死組織發(fā)生凝固，常保持輪廓?dú)堄?。好發(fā)部位：心肌、肝、脾、腎。病理變化：肉眼——組織干燥，灰白色。鏡下——細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，組織輪廓保存（早期）。特殊類型：干酪樣壞死（發(fā)生在結(jié)核病灶，壞死組織呈灰黃色，細(xì)膩。鏡下壞死徹底，不見組織輪廓。）液化性壞死：壞死組織因酶性分解而變?yōu)橐簯B(tài)。好發(fā)部位：腦（乙型腦炎）、脊髓；胰腺（急性胰腺炎）；化膿菌感染、阿米巴感染、脂肪壞死。病理變化：壞死組織分解液化。特殊類型：脂肪壞死（分為創(chuàng)傷性、酶解性，分別好發(fā)于乳腺、胰腺）。壞疽（gangrene）：大塊組織壞死后繼發(fā)腐敗菌感染，所形成的特殊形態(tài)改變。①干性壞疽：好發(fā)于四肢末端，壞死組織干燥，邊界清楚；一般無淤血；感染較輕，全身中毒癥狀輕。②濕性壞疽：好發(fā)于腸管、膽囊、子宮、肺，壞死組織濕潤、腫脹，邊界欠清；局部有淤血，腐敗菌感染重，全身中毒癥狀明顯。③氣性壞疽：常繼發(fā)于深達(dá)肌肉的開放性創(chuàng)傷，由產(chǎn)氣莢膜桿菌引起，壞死組織內(nèi)含氣泡呈蜂窩狀。纖維素性壞死（fibrinoidnecrosis）：壞死組織呈細(xì)絲、顆粒狀，似紅染的纖維素。好發(fā)部位：結(jié)締組織和血管壁。疾病舉例：急進(jìn)性高血壓、風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈炎、胃潰瘍等。3、壞死的結(jié)局局部炎癥反應(yīng)：由細(xì)胞壞死誘發(fā)。溶解吸收：壞死組織溶解后常由淋巴管、血管吸收或被巨噬細(xì)胞吞噬清除。分離排除形成缺損：表現(xiàn)為糜爛、潰瘍、空洞、瘺管、竇道。機(jī)化：肉芽組織取代壞死組織的過程。包裹、鈣化：前者指纖維組織包繞在壞死組織周圍，后者指壞死組織中鈣鹽的沉積。（三）凋亡（apoptosis）：活體內(nèi)單個細(xì)胞或小團(tuán)細(xì)胞在基因調(diào)控下的程序性死亡。死亡細(xì)胞的質(zhì)膜不破裂，不引發(fā)死亡細(xì)胞的自溶，不引起急性炎癥反應(yīng)?！竦蛲龅恼T導(dǎo)因素：①生長因子缺乏②Fas（CD95）/FasL③基質(zhì)附著物丟失④糖皮質(zhì)激素⑤自由基⑥電離輻射●形態(tài)：細(xì)胞收縮：體積變小，胞漿致密，強(qiáng)嗜酸性，細(xì)胞器緊密地聚集在一起染色質(zhì)的濃縮：染色質(zhì)在核膜下邊集，核崩解凋亡小體的形成凋亡細(xì)胞舉例：病毒性肝炎時肝細(xì)胞內(nèi)的嗜酸性小體即是肝細(xì)胞凋亡的體現(xiàn)。EF：凋亡和凝固性壞死在細(xì)胞死亡的機(jī)制和形態(tài)學(xué)表現(xiàn)上也有一定的重疊之處，如高濃度自由基誘導(dǎo)細(xì)胞壞死，低濃度自由基則誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；核固縮、核碎裂和核染色質(zhì)的邊集既是細(xì)胞壞死的表現(xiàn)，也見于凋亡過程。第二章?lián)p傷的修復(fù)包括兩種不同的過程和結(jié)局—再生和纖維性修復(fù)一、再生（regeneration）：組織損傷后，由損傷周圍的同種細(xì)胞來修復(fù)稱為再生。（一）再生的類型完全再生：指再生細(xì)胞完全恢復(fù)原有組織細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。不完全再生：經(jīng)纖維組織發(fā)生的再生，又稱瘢痕修復(fù)。（二）組織的再生能力不穩(wěn)定細(xì)胞（labilecells）：如表皮細(xì)胞、呼吸道和消化道粘膜上皮細(xì)胞、男性及女性生殖器官管腔的被覆細(xì)胞、淋巴及造血細(xì)胞、間皮細(xì)胞等。大多數(shù)這些組織中，再生是由可向多個方向分化的干細(xì)胞來完成的。穩(wěn)定細(xì)胞（stablecells）：包括各種腺體或腺樣器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞。受到刺激時，細(xì)胞進(jìn)入G2期。如肝（肝切除、病毒性肝炎后肝組織的再生）、胰、涎腺、內(nèi)分泌腺等。還包括原始的間葉細(xì)胞及其分化出來的各種細(xì)胞。永久性細(xì)胞（permanentcells）：包括神經(jīng)細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞。（三）各種組織的再生1、上皮組織的再生：被覆上皮再生：鱗狀上皮缺損時，由創(chuàng)緣或底部的基底層細(xì)胞分裂增生，向缺損中心遷移，先形成單層上皮，后增生分化為鱗狀上皮。腺上皮再生：其再生情況以損傷狀態(tài)而異。腺上皮缺損腺體基底膜未破壞，可由殘存細(xì)胞分裂補(bǔ)充，可完全恢復(fù)原來腺體結(jié)構(gòu)；腺體構(gòu)造（包括基底膜）完全破壞時則難以再生。纖維組織的再生：受損處的成纖維細(xì)胞在刺激作用下分裂、增生。軟骨組織和骨組織的再生：軟骨起始于軟骨膜增生，骨組織再生能力強(qiáng)，可完全修復(fù)。血管的再生：毛細(xì)血管的再生：生芽方式。大血管修復(fù)：大血管離斷需手術(shù)吻合，吻合處兩側(cè)內(nèi)皮細(xì)胞分裂增生，互相連接，恢復(fù)原來內(nèi)膜結(jié)構(gòu)。離斷的肌層不易完全再生。肌肉組織的再生：肌組織再生能力很弱。橫紋肌肌膜存在、肌纖維未完全斷裂時，可恢復(fù)其結(jié)構(gòu)；平滑肌有一定的分裂再生能力，主要是通過纖維瘢痕連接；心肌再生能力極弱，一般是瘢痕修復(fù)。神經(jīng)組織的再生：腦及脊髓內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞破壞后不能再生。外周神經(jīng)受損時，若與其相連的神經(jīng)細(xì)胞仍然存活，可完全再生；若斷離兩端相隔太遠(yuǎn)、兩端之間有瘢痕等阻隔等原因時，形成創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤。（四）再生的調(diào)控：機(jī)體內(nèi)存在著刺激與抑制再生的兩種機(jī)制，二者處于動態(tài)平衡。與再生有關(guān)的幾種生長因子：PDGF、FGF、EGF、TGF、VEGF、CK等。抑素（chalon）與接觸抑制（contactinhibition）。抑素具有組織特異性。皮膚創(chuàng)傷，缺損部周圍上皮細(xì)胞分裂增生遷移，將創(chuàng)面覆蓋而相互接觸時，細(xì)胞停止生長不致堆積的現(xiàn)象稱為接觸抑制。細(xì)胞外基質(zhì)（extracellularmatrix，ECM）在細(xì)胞再生過程中的作用。組成ECM的主要成分有膠原蛋白（collagen）、蛋白多糖（proteoglycans）、粘連蛋白（adhesiveglycoproteins）。二、纖維性修復(fù)：組織結(jié)構(gòu)的破壞，如果不能通過完全性再生的方式修復(fù)的話，這時便通過纖維性修復(fù)來完成。肉芽組織是纖維性修復(fù)的基礎(chǔ)，肉芽組織轉(zhuǎn)化成以膠原纖維為主的瘢痕組織，修復(fù)便告完成。（一）肉芽組織（granulationtissue）：由新生薄壁的毛細(xì)血管以及增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成，并伴有炎性細(xì)胞浸潤，肉眼表現(xiàn)為鮮紅色、顆粒狀、柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽，故而得名。結(jié)構(gòu)：新生毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞、炎細(xì)胞作用：（1）抗感染保護(hù)創(chuàng)面；（2）填補(bǔ)創(chuàng)口及其它組織缺損；（3）機(jī)化或包裹壞死、血栓、炎性滲出物及其它異物。（二）瘢痕組織：是由肉芽組織經(jīng)改建成熟形成的纖維結(jié)締組織，對機(jī)體有利也有弊。三、創(chuàng)傷愈合（一）皮膚創(chuàng)傷愈合基本過程1、傷口早期的變化：傷口局部壞死、出血及炎癥反應(yīng)。早期以中性粒細(xì)胞浸潤為主，3天后轉(zhuǎn)為巨噬細(xì)胞為主。傷口收縮：2-3日后傷口周圍出現(xiàn)新生的肌成纖維細(xì)胞肉芽組織增生和瘢痕形成：創(chuàng)傷后大約第3天開始；肉芽組織中的毛細(xì)血管垂直于創(chuàng)面生長，瘢痕中的膠原纖維（5-7天起由成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，在局部張力的作用下）最終于皮膚表面平行。瘢痕大約在一個月左右完全形成。表皮和其他組織再生：創(chuàng)傷24小時內(nèi)，已經(jīng)開始修復(fù)創(chuàng)傷愈合的類型：根據(jù)損傷程度以及有無感染，可分為一期愈合和二期愈合一期愈合特點(diǎn)是：缺損小、無感染，炎癥輕、少量肉眼組織、傷口收縮不明顯，愈合時間短，形成的瘢痕小二期愈合特點(diǎn)是：缺損大、常伴感染、炎癥重、大量肉芽組織、傷口收縮明顯（肌成纖維細(xì)胞起重要作用，與膠原無關(guān)）、愈合時間長、形成的瘢痕大。骨折愈合血腫形成纖維性骨痂形成：骨折后2-3天，血腫開始由肉芽組織取代而機(jī)化，繼而發(fā)生纖維化。肉眼及X線檢查見骨折局部成梭形腫脹。約1周左右，形成透明軟骨（多見于骨膜的骨痂區(qū)）骨性骨痂的形成：纖維性骨痂分化出骨母細(xì)胞，并形成類骨組織，以后出現(xiàn)鈣化，形成編織骨。纖維性骨痂中的軟骨組織也轉(zhuǎn)變?yōu)楣墙M織。骨痂改建或再塑：在破骨細(xì)胞的骨質(zhì)吸收以及骨母細(xì)胞的新骨質(zhì)形成的協(xié)調(diào)作用下完成的。（四）影響愈合的因素全身因素：青少年、機(jī)體含充足維生素C、含硫氨基酸時，愈合快。第三章局部血液循環(huán)障礙第一節(jié)充血充血：器官或組織內(nèi)血液含量異常增多稱為充血（hyperemia）。一、動脈性充血（arterialhyperemia）：器官或組織因動脈輸入血量的增多而發(fā)生的充血，又稱主動性充血（activehyperemia），簡稱充血。原因：生理、病理情況下，血管舒張神經(jīng)興奮或舒血管活性物質(zhì)釋放，使細(xì)動脈擴(kuò)張，動脈血流入組織造成。類型：生理性充血，炎癥性充血，減壓后充血（局部器官或組織長期受壓，當(dāng)壓力突然解除示，細(xì)動脈發(fā)生反射性擴(kuò)張引起的充血）。病變：器官、組織腫大，呈鮮紅色，溫度升高。后果：多為暫時性血管反應(yīng)，對機(jī)體無重要影響和不良后果。二、靜脈性充血（venoushyperemia）：器官、組織由于靜脈回流受阻，血液淤積在小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)，簡稱淤血（congestion）。原因：靜脈受壓、靜脈腔阻塞、心力衰竭。病變：器官或組織腫脹，暗紅，在體表時可有紫紺，溫度下降。代謝功能低下，鏡下見小靜脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張，可伴組織水腫及出血?！鲅运[（congestiveedema）：毛細(xì)血管瘀血導(dǎo)致血管內(nèi)流體靜壓升高和缺氧，其通透性增加，水、鹽和少量蛋白質(zhì)可漏出，漏出液潴留在組織內(nèi)引起瘀血性水腫?！鲅杂不╟ongestivesclerosis）：長時間的慢性淤血導(dǎo)致實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生萎縮，變性，甚至死亡。間質(zhì)纖維組織增生，加上組織內(nèi)網(wǎng)狀纖維膠原化，器官逐漸變硬。后果：取決于淤血的范圍、器官、程度、速度及側(cè)支循環(huán)建立的情況。表現(xiàn)為：淤血性出血、淤血性水腫、實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死、淤血性硬化及側(cè)枝循環(huán)的開放。幾個重要臟器的淤血：慢性肝淤血：大體上表現(xiàn)為“檳榔肝”，鏡下肝小葉中央靜脈擴(kuò)張淤血，周圍肝細(xì)胞脂肪變性。→檳榔肝（nutmegliver）：慢性肝瘀血時，小葉中央?yún)^(qū)因嚴(yán)重瘀血呈暗紅色，兩個或多個肝小葉中央瘀血區(qū)可相連，而肝小葉周邊部肝細(xì)胞則因脂肪變性呈黃色，致使在肝的切面上出現(xiàn)紅（瘀血區(qū)）黃（肝脂肪變區(qū)）相間的狀似檳榔切面的條紋，故稱為檳榔肝?！鲅透斡不╟ongestivelivercirrhosis）：由于長期的肝瘀血，小葉中央肝細(xì)胞萎縮消失，網(wǎng)狀纖維塌陷后膠原化，肝竇旁的貯脂細(xì)胞增生，合成膠原纖維增多，加上匯管區(qū)纖維結(jié)締組織的增生，致使整個肝臟的間質(zhì)纖維組織增多，最終形成瘀血性肝硬化。瘀血性肝硬化相對門脈性肝硬化病變較輕，肝小葉改建不明顯，不形成門脈高壓和不產(chǎn)生肝功能衰竭。肺淤血：肺體積增大，呈暗紅色，切面流出泡沫狀紅色血性液體。鏡下：急性肺瘀血特征——肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺部壁變厚，可伴肺泡間隔水腫，部分肺泡腔內(nèi)充滿水腫液及出血。慢性肺瘀血，除見肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血更為明顯外，還可見肺泡壁變厚和纖維化?！乃ゼ?xì)胞（heartfailurecells）：肺瘀血時，肺泡腔內(nèi)可見大量含鐵血黃素顆粒的巨噬細(xì)胞，稱為心衰細(xì)胞。第二節(jié)出血●出血（hemorrhage）：血液從血管腔到體外、體腔或組織間隙的過程。病理性出血按照血液逸出的機(jī)制可分為以下兩種：一、破裂性出血：由心臟和血管破裂所致。二、漏出性出血：血管壁的通透性增高所致。原因：血管壁損害、血小板減少和血小板功能障礙、凝血因子缺乏。病變及后果：出現(xiàn)體腔積血、血凝塊、血腫形成。早期呈鮮紅色，后期因紅細(xì)胞降解形成含鐵血黃素，而呈棕黃色。出血對機(jī)體的影響取決于出血量、出血速度和出血部位。第三節(jié)血栓形成●血栓形成（thrombosis）：在活體心血管內(nèi)，血液成分形成固體質(zhì)塊的過程，稱為血栓形成。所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓。一、血栓形成的條件和機(jī)理：心血管內(nèi)膜損傷●內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝和促凝作用抗凝：1、屏障抗血小板粘集抗凝血酶和凝血因子促進(jìn)纖維蛋白溶解促凝：1、激活外源性凝血過程輔助血小板粘附抑制纖維蛋白溶解●內(nèi)膜損傷暴露內(nèi)皮下膠原，激活Ⅻ因子，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；促使血小板粘附在損傷的的內(nèi)膜表面，釋放ADP，合成更多的血栓素A2（TXA2），進(jìn)一步加強(qiáng)血小板的互相粘集。粘附反應(yīng)釋放反應(yīng)粘集反應(yīng)血流狀態(tài)的改變：表現(xiàn)為血流變慢及渦流形成，使血小板邊集，導(dǎo)致血栓形成。靜脈血栓多見的原因：→靜脈瓣的存在→靜脈血流可出現(xiàn)短暫的停滯→靜脈壁較薄，易受壓→血流通過毛細(xì)血管到達(dá)靜脈后，血液的粘性有所增加。血液凝固性的增高：可分為遺傳性高凝狀態(tài)（最常見為第V因子基因突變）和獲得性高凝狀態(tài)兩種。二、血栓的形成過程及類型：●形成過程：①血管內(nèi)皮損傷，暴露內(nèi)皮下膠原，血小板與膠原粘附②血小板釋放顆粒③ADP、5-HT、TXA2激活血中血小板，血小板發(fā)生變形，并相互凝集④血小板凝集堆形成，凝血酶釋放，激活纖維蛋白，網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞和白細(xì)胞，最后形成血栓，血小板粘附小堆形成的是血小板血栓是血栓形成的第一步?！耦愋停喊咨ǎ褐饕裳“逭臣桑瑯?gòu)成延續(xù)性血栓的頭部。肉眼：灰白色，質(zhì)較堅實(shí)，光鏡：血栓染成紅色，均質(zhì)狀。分布：急性風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎時在二尖瓣閉鎖緣上形成的血栓（疣狀血栓）混合血栓（血栓體部）肉眼：紅白相間的條紋狀。光鏡：血小板樑，纖維蛋白，紅細(xì)胞。分布：構(gòu)成延續(xù)性血栓的體部，左心房內(nèi)球形血栓；心腔內(nèi)、動脈粥樣硬化部位或動脈瘤內(nèi)的附壁血栓。紅色血栓：又稱凝固性血栓，構(gòu)成延續(xù)性血栓的尾部。肉眼：暗紅色。光鏡：纖維蛋白網(wǎng)，血細(xì)胞。透明血栓主要由纖維蛋白構(gòu)成，均勻紅染。常見于彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）時的微循環(huán)內(nèi)?！窀鶕?jù)血栓與血管腔的關(guān)系，還可將血栓分為閉塞性血栓與附壁血栓。心瓣膜上的血栓稱為贅生物。三、血栓的結(jié)局：軟化、溶解、吸收：纖溶系統(tǒng)激活及蛋白水解酶釋放，致血栓溶解吸收。脫落栓塞：血栓軟化后脫落，形成血栓栓子并隨血流運(yùn)行而致血栓栓塞。機(jī)化、再通：在血栓形成的1-2天，已開始有內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和成肌纖維細(xì)胞從血管壁長入血栓并逐漸取代血栓，這個過程稱為血栓機(jī)化；出現(xiàn)新生血管使血流得以部分恢復(fù)稱再通。鈣化：血栓中出現(xiàn)固體鈣鹽的沉積稱鈣化。表現(xiàn)為靜脈石和動脈石。四、血栓對機(jī)體的影響有利：堵塞裂口，阻止出血及防止炎癥擴(kuò)散。不利：①阻塞血管，影響血流；②脫落形成栓子，并發(fā)栓塞；③心瓣膜變形而致心瓣膜??；④出血，見于DIC。第四節(jié)栓塞（embolism）栓塞：循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血的物質(zhì)，隨血液阻塞相應(yīng)大小的血管腔的過程稱為栓塞。這種異常物質(zhì)稱為栓子。栓子運(yùn)行途徑：靜脈系統(tǒng)、右心→肺動脈及其分支栓塞左心、主動脈→全身動脈及其分支栓塞門靜脈系統(tǒng)的栓子可致肝內(nèi)門靜脈分支栓塞交叉性栓塞：見于房、室間隔缺損或動、靜脈瘺的患者。栓子經(jīng)缺損從壓力高一側(cè)到壓力低一側(cè)。逆行性栓塞：下腔靜脈內(nèi)的栓子，在胸、腹腔內(nèi)壓力驟增時，可能逆血流方向運(yùn)行，栓塞下腔靜脈所屬分支。三、分類及后果：1、血栓栓塞：肺動脈及其分支栓塞：大多來源于下肢靜脈。對機(jī)體的影響可能有下面幾方面：①如栓子較小，一般不產(chǎn)生嚴(yán)重后果，因?yàn)榉尉哂须p重血循環(huán)②在肺嚴(yán)重淤血時，支氣管動脈側(cè)支循環(huán)不能充分發(fā)揮作用，則可引起肺梗死。③如栓子體積較大，肺動脈栓塞癥或肺卒中。體循環(huán)動脈栓塞：大多來自左心，少數(shù)來自動脈。栓塞的主要部位是下肢、腦、腸、腎和脾。2、氣體栓塞：空氣栓塞（airembolism）：多發(fā)生于靜脈破裂后，尤在靜脈內(nèi)呈負(fù)壓的部位。例如，頭頸部手術(shù)，正壓靜脈輸液，人工氣胸，分娩，流產(chǎn)。減壓?。╠ecompressionsickness）：深潛水或沉箱作業(yè)者迅速浮出水面或航空者由地面迅速升入高空時發(fā)生。又稱沉箱病，或潛水員病。主要是氮?dú)馑ㄈ??？稍斐善は職饽[、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛、股骨頭、頸骨和髂骨的無菌性壞死，四肢、腸道等末梢血管阻塞引起痙攣性疼痛。3、脂肪栓塞：見于長骨骨折、嚴(yán)重脂肪組織挫傷或脂肪肝擠壓傷時。羊水栓塞：分娩過程中子宮強(qiáng)烈收縮，致羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)，進(jìn)入肺循環(huán)，造成栓塞。羊水栓塞的主要病理診斷根據(jù)是：肺小血管和毛細(xì)血管內(nèi)有羊水成分。羊水栓塞引起猝死的機(jī)制：①羊水中胎兒代謝產(chǎn)物入血引起過敏反應(yīng)②羊水栓子阻塞肺動脈及羊水內(nèi)含有血管活性物質(zhì)引起反射性血管痙攣③羊水具有凝血致活酶的作用，引起DIC?！忡R下可見肺動脈及毛細(xì)血管中有纖維素性血栓及角化上皮、毳毛、胎脂、粘蛋白和胎糞小體等羊水成分。羊水栓塞可以引起母體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)性休克，或引起DIC而產(chǎn)生嚴(yán)重后果。其他栓塞：腫瘤細(xì)胞脫落形成的瘤栓可致轉(zhuǎn)移瘤，寄生蟲及其蟲卵、異物等也可成為栓子。第五節(jié)梗死（infarction）梗死：局部器官、組織由于血流中斷所發(fā)生的一種缺血性壞死。（動脈血流突然中斷，側(cè)枝循環(huán)又不能及時建立，而造成局部組織的缺血性壞死稱為梗死。）原因：血栓形成，是最常見的原因。血管受壓（閉塞）：多見于腸套疊、腸疝，靜脈和動脈先后受壓造成梗死。動脈栓塞：常見于血栓形成和栓塞，致動脈阻塞。動脈痙攣：如：冠狀動脈強(qiáng)烈而持續(xù)的痙攣，致心肌梗死。三、梗死形成的條件：供血血管的類型局部組織對缺血的敏感程度四、梗死的病變和類型（列表如下）： 貧血性梗死 出血性梗死顏色 灰白色、質(zhì)地堅實(shí)（白色梗死）紅色、柔軟（紅色梗死）部位 心、腎、脾、腦 肺、腸梗死灶的形狀 地圖狀（心）錐體狀（腎、脾）扇面（肺）節(jié)段性（腸）分界 分界清、充血出血帶 不清楚1、貧血性梗死：通常發(fā)生在質(zhì)地比較致密的實(shí)質(zhì)性器官。當(dāng)梗死灶形成時，從鄰近側(cè)枝血管進(jìn)入壞死組織的血量很少。因組織質(zhì)地致密，小靜脈發(fā)生反射性痙攣，將血液擠出。壞死組織引起的炎癥反應(yīng)，炎性充血出血帶。后期，邊緣有肉芽組織和瘢痕組織形成2、出血性梗死：主要見于在不同器官、表現(xiàn)不同（顏色、形狀）。器官有豐富的吻合支。長期慢性淤血，結(jié)締組織增生，硬化，局部不能形成有效的循環(huán)，局部組織壞死。五、梗死的特點(diǎn)：梗死發(fā)生在不同的器官，表現(xiàn)不同。大多數(shù)器官梗死都屬于凝固性壞死，而腦梗死屬于液化性壞死。梗死的形態(tài)變化呈現(xiàn)一種動態(tài)的演變過程。六、梗死對機(jī)體的影響和結(jié)局梗死對機(jī)體的影響取決于發(fā)生梗死的器官、梗死灶的大小和部位，以及有無細(xì)菌感染等因素梗死的結(jié)局梗死灶形成時引起病灶周圍炎反應(yīng)24-48小時后肉芽組織逐步取代疤痕組織形成第四章炎癥第一節(jié)炎癥概述炎癥的概念：指具有血管系統(tǒng)的活體組織對各種損傷因子刺激所發(fā)生的一種以防御反應(yīng)為主的基本病理過程。其中局部血管反應(yīng)是炎癥過程的主要特征和防御反應(yīng)的中心環(huán)節(jié)。炎癥的原因1、物理性因子：高溫、低溫、創(chuàng)傷、輻射.2、化學(xué)性因子：外源性和內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)3、生物性因子：病原生物是最常見的原因，感染.4、組織壞死：是潛在的致炎因子5、免疫性因子炎癥的基本病理變化變質(zhì)含義，變性+壞死；實(shí)質(zhì)細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞滲出含義，滲出液；漏出液3、增生含義，實(shí)質(zhì)細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞炎癥的局部表現(xiàn)1、紅；2、腫；3、熱；4、痛；5、功能障礙炎癥的全身反應(yīng)①發(fā)熱、嗜睡、乏力等。②與前列腺素E2（PGE2）、IL-1和TNF等細(xì)胞因子有關(guān)。③白細(xì)胞計數(shù)增加是炎癥反應(yīng)的常見表現(xiàn)，特別在細(xì)菌感染所引起的炎癥時更是如此。④“核左移”。⑤不同病原微生物引起的炎癥，白細(xì)胞的數(shù)量和種類改變不一樣。炎癥時白細(xì)胞的改變①大多數(shù)細(xì)菌感染→中性粒細(xì)胞↑②寄生蟲和過敏→嗜酸性粒細(xì)胞↑③一些病毒感染→淋巴細(xì)胞↑④病毒、立克次體和原蟲感染→白細(xì)胞總數(shù)↓第二節(jié)急性炎癥●炎癥依其病程經(jīng)過和發(fā)病機(jī)制分兩大類：急性炎癥：持續(xù)時間短，常常僅幾天，一般不超過一個月，以滲出病變?yōu)橹?，炎癥細(xì)胞浸潤以中性粒細(xì)胞為主。慢性炎癥）：持續(xù)時間較長，為數(shù)月到數(shù)年，以增生性變化為主，其炎癥細(xì)胞浸潤以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主，與免疫反應(yīng)有關(guān)。一、急性炎癥的形態(tài)改變血管反應(yīng)→血流動力學(xué)變化：①細(xì)動脈短暫收縮：持續(xù)幾秒鐘。②血管擴(kuò)張和血流加速：血管擴(kuò)張與軸突反射，體液因素包括組胺、NO和前列腺素等類化學(xué)介質(zhì)有關(guān)。③血流速度緩慢：血管通透性增高造成的。血流停滯。→血管通透性增加：在炎癥過程中富含蛋白質(zhì)的液體滲出到血管外，聚集在間質(zhì)內(nèi)稱為炎性水腫。細(xì)胞反應(yīng)（白細(xì)胞滲出和吞噬作用）●炎性滲出的主要原因①血管通透性增加（主要）②血管流體靜力壓升高和血漿超濾③血漿膠體滲透壓降低④組織內(nèi)膠體滲透壓升高●血管通透性增加的主要原因①內(nèi)皮細(xì)胞收縮和/或穿胞作用增強(qiáng)：由組胺、緩激肽、白細(xì)胞三烯和P物質(zhì)等物質(zhì)引起。累及細(xì)靜脈內(nèi)皮細(xì)胞。速發(fā)短暫反應(yīng)，例如：蕁麻疹、I型超敏反應(yīng)。內(nèi)皮細(xì)胞穿胞作用增強(qiáng)，主要累及細(xì)靜脈內(nèi)皮細(xì)胞。②直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞：累及微循環(huán)。速發(fā)持續(xù)反應(yīng)，例如：燒傷、化膿菌感染。③白細(xì)胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷：累及細(xì)靜脈內(nèi)皮細(xì)胞。白細(xì)胞釋放ROS和蛋白水解酶介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷。④新生毛細(xì)血管的高通透性：新生毛細(xì)血管連接不健全，有高通透性?！裱仔詽B出液的意義利：①稀釋毒素②為局部浸潤的白細(xì)胞帶來營養(yǎng)物質(zhì)和運(yùn)走代謝產(chǎn)物③滲出物中的抗體和補(bǔ)體有利于消滅病原體④滲出物中的纖維素不僅可限制病原微生物的擴(kuò)散，還有利于白細(xì)胞吞噬消滅病原體。⑤滲出物中的病原微生物和毒素隨淋巴液被帶到局部淋巴結(jié)有利于產(chǎn)生細(xì)胞和體液免疫。弊：①滲出液過多有壓迫和阻塞作用，例，心包或胸膜腔積液，嚴(yán)重的喉頭水腫。②病原菌可經(jīng)淋巴管擴(kuò)散。③滲出物中的纖維素吸收不良可發(fā)生機(jī)化，可引起肺肉質(zhì)變、漿膜粘連甚至漿膜腔閉鎖。粘附分子在一個組織中，細(xì)胞與其他相同類型和不同類型的細(xì)胞以及細(xì)胞外基質(zhì)中的糖蛋白和聚糖蛋白的相互作用，是由跨膜糖蛋白細(xì)胞黏附分子介導(dǎo)的。白細(xì)胞滲出和吞噬作用白細(xì)胞滲出和吞噬作用是一連續(xù)過程，主要分以下幾個階段：1、白細(xì)胞邊集和滾動隨著血流停滯的出現(xiàn)，微血管中的白細(xì)胞離開血管的中心部，到達(dá)血管的邊緣部，稱為白細(xì)胞邊集。隨后白細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞翻滾，并松散性粘附于內(nèi)皮細(xì)胞，稱之白細(xì)胞滾動（rolling）。白細(xì)胞粘附白細(xì)胞借助于免疫球蛋白超家族分子和整合素類分子黏附于內(nèi)皮細(xì)胞表面，這種黏附比較牢。白細(xì)胞游出和化學(xué)趨化作用白細(xì)胞在局部的作用（1）吞噬作用1）吞噬細(xì)胞種類①嗜中性粒細(xì)胞→小吞噬細(xì)胞，占外周血白細(xì)胞總數(shù)的60％左右?！Ｒ娪谘装Y早期，化膿性炎?！澜猱a(chǎn)物對單核細(xì)胞有趨化作用。②巨噬細(xì)胞→大吞噬細(xì)胞，包括Mφ、Kupffer細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、破骨細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、巨細(xì)胞等?！鷨魏?吞噬細(xì)胞系統(tǒng)?！Ｒ娪诓《靖腥竞吐匝住＂凼人嵝粤＜?xì)胞→吞噬能力較弱，能吞噬抗原抗體復(fù)合物?！Ｒ娪诩纳x感染，過敏和慢性炎。2）吞噬過程按先后過程包括以下3個階段。①識別和粘附調(diào)理素概念調(diào)理素化吞噬：調(diào)理素包括IgG、補(bǔ)體C3b，它們可結(jié)合細(xì)菌等異物。非調(diào)理素化吞噬：中性粒細(xì)胞和Mφ也可以通過細(xì)胞表面非特異性受體吞噬病原體和壞死細(xì)胞，屬于先天性免疫的病原模式識別受體。②吞入③殺傷和降解免疫作用發(fā)揮免疫作用的細(xì)胞主要為單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞?？乖M(jìn)入機(jī)體后，Mφ將其吞噬處理，再把抗原呈遞給T和B細(xì)胞，免疫活化的淋巴細(xì)胞分別產(chǎn)生淋巴因子或抗體，發(fā)揮著殺傷病原微生物的作用。組織損傷作用白細(xì)胞在化學(xué)趨化、激活和吞噬過程中不僅可向吞噬溶酶體內(nèi)釋放產(chǎn)物，而且還可將產(chǎn)物釋放到細(xì)胞外間質(zhì)中，中性粒細(xì)胞釋放的產(chǎn)物包括溶酶體酶、ROS、PG和白細(xì)胞三烯（LT）。這些產(chǎn)物可引起內(nèi)皮細(xì)胞和組織損傷，加重原始致炎因子的損傷作用。●炎癥的不同階段游出的WBC的種類有所不同在急性炎癥的早期中性粒細(xì)胞首先游出，48小時后則以單核細(xì)胞浸潤為主原因：①中性粒細(xì)胞壽命短；②單核細(xì)胞持續(xù)游出；③單核細(xì)胞游出受中性粒細(xì)胞崩解釋放的趨化因子介導(dǎo)?！癫煌闹卵滓蜃游煌腤BC細(xì)菌感染以中性粒細(xì)胞浸潤為主病毒感染以淋巴細(xì)胞浸潤為主一些過敏反應(yīng)中則以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主●趨化作用概念：指白細(xì)胞沿濃度梯度向著化學(xué)刺激物做定向移動，這些具有吸引白細(xì)胞定向移動的化學(xué)刺激物稱為趨化因子。●趨化因子趨化因子也稱化學(xué)趨化性細(xì)胞因子，能趨化白細(xì)胞作定向移動，屬于細(xì)胞因子中的一個超家族。5．白細(xì)胞功能缺陷粘附缺陷人的白細(xì)胞粘附缺陷）可分為LAD-1型和LAD-2型，兩者均表現(xiàn)為反復(fù)細(xì)菌感染。吞入和脫顆粒障礙Chediak-Higashi綜合征，出現(xiàn)巨大溶酶體，巨噬細(xì)胞的溶酶體向吞噬體注入障礙?；颊弑憩F(xiàn)為嚴(yán)重的免疫缺陷和反復(fù)細(xì)菌感染。殺菌活性障礙依賴活性氧殺傷機(jī)制的缺陷可引起慢性肉芽腫病。在慢性肉芽腫?。–GD）中，吞噬細(xì)胞缺乏NADPH氧化酶活性，不能產(chǎn)生超氧化物，從而使患者易被細(xì)菌反復(fù)感染。骨髓白細(xì)胞生成障礙再生障礙性貧血腫瘤化療腫瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移四、炎癥介質(zhì)概念：參與炎癥反應(yīng)的化學(xué)因子稱為炎癥介質(zhì)。炎癥介質(zhì)可來自細(xì)胞和血漿?！裱装Y介質(zhì)特點(diǎn)①血漿源性炎癥介質(zhì)通常以前體狀態(tài)存在；組織源性炎癥介質(zhì)通常貯存在細(xì)胞顆粒內(nèi)，受激發(fā)而釋放。②活化的炎癥介質(zhì)要與靶細(xì)胞特異性受體結(jié)合，才能發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。③炎癥介質(zhì)常能啟動靶細(xì)胞釋放次級炎癥介質(zhì)，起自身調(diào)節(jié)作用。④炎癥介質(zhì)是受到精細(xì)調(diào)節(jié)的。炎癥介質(zhì)激活或分泌到細(xì)胞外后其半衰期十分短暫，很快衰變、被酶降解滅活、或清除?！裱装Y介質(zhì)分2類1、細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)①血管活性胺組胺（肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞）5-羥色胺（5-HT）（血小板、內(nèi)皮細(xì)胞）對人類，組胺比5-HT在炎癥中扮更大角色。通過血管內(nèi)皮細(xì)胞上的H1受體發(fā)揮作用。功能：細(xì)動脈擴(kuò)張和細(xì)靜脈通透性增加。②花生四烯酸（AA）代謝產(chǎn)物PG白細(xì)胞三烯(LT）脂氧素（LXs）PG和LTPG（血小板、內(nèi)皮細(xì)胞）增加血管通透性、趨化作用、發(fā)熱、疼痛白細(xì)胞三烯（LT）（WBC）血管收縮、支氣管痙攣、靜脈通透性增加阿司匹林和非甾體類抗炎藥（NSAIDs）可抑制COX活性，抑制PG產(chǎn)生。脂氧素（，LXs）是AA通過跨細(xì)胞方式產(chǎn)生。雙重作用：既是重要的內(nèi)源性抗炎介質(zhì)之一，也有一定的促炎作用。③白細(xì)胞產(chǎn)物白細(xì)胞產(chǎn)物：ROS、溶酶體酶作用：促進(jìn)炎癥反應(yīng)，組織破壞④細(xì)胞因子概念非常重要5大類P.67其中IL-1和TNF是重要的炎癥介質(zhì)，與炎癥時的發(fā)熱、食欲不振等有關(guān)趨化因子（chemokine）也是重要的細(xì)胞因子作用復(fù)雜⑤血小板激活因子（PAF）PAF（血小板、嗜堿性粒細(xì)胞等）功能：激活血小板，引起血管、支氣管收縮。⑥NONO（內(nèi)皮細(xì)胞、Mφ、其他細(xì)胞）作用：引起小血管擴(kuò)張，抑制血小板黏附、聚集和脫顆粒，也有殺菌作用。⑦神經(jīng)肽2、血漿來源的炎癥介質(zhì)主要來自肝臟①激肽系統(tǒng)：緩激肽終產(chǎn)物：緩激肽功能：細(xì)動脈擴(kuò)張、細(xì)靜脈通透性增加、疼痛。激肽途徑緩激肽還可激活XII因子，XII因子使前激肽釋放酶）轉(zhuǎn)變成激肽釋放酶，通過一系列酶促反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)緩激肽的產(chǎn)生，這樣便使原始的刺激得以放大。②補(bǔ)體系統(tǒng)：C3a、C5a、C4a由20種蛋白質(zhì)組成，是抵抗病原微生物的天然和過繼免疫的重要因子，具有使血管通透性增加、趨化作用和調(diào)理素化作用。C3a和C5a為過敏毒素，使血管擴(kuò)張和血管通透性增加。C5a是趨化因子。C3b和iC3b具有調(diào)理素化作用。（滅活的補(bǔ)體成分在符號前加英文小寫字母i表示，如iC3b等）③凝血系統(tǒng)：激活XII因子、纖維蛋白多肽XII（Hagemanfactor）因子在炎癥介質(zhì)產(chǎn)生中扮重要角色。圖4-4所有血漿來源的炎癥介質(zhì)（激肽系統(tǒng)，凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)）均可被XII因子啟動。Xa因子是凝血過程的中間產(chǎn)物，使血管通透性增高和促進(jìn)白細(xì)胞游出。纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)激活，可降解C3產(chǎn)生C3a，使血管擴(kuò)張和血管通透性增加。圖4-4纖維蛋白多肽：纖維蛋白溶解酶在降解纖維蛋白的過程中釋放纖維蛋白多肽，后者使血管通透性增高，又是白細(xì)胞的趨化因子。第三節(jié)慢性炎癥慢性炎癥持續(xù)幾周或幾個月，可發(fā)生在急性炎癥之后（例如急性肝炎轉(zhuǎn)成慢性肝炎），也可潛隱地逐漸發(fā)生●慢性炎癥的原因病原微生物（包括結(jié)核菌、梅毒螺旋體、某些真菌）的持續(xù)存在。長期暴露于內(nèi)源性或外源性毒性因子（硅肺）。自身免疫反應(yīng)（SLE等）?！衤匝装Y分兩類一、一般慢性炎癥（一）一般慢性炎癥的特點(diǎn)炎癥灶內(nèi)浸潤細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞，反應(yīng)了機(jī)體對損傷的持續(xù)反應(yīng)；主要由炎癥細(xì)胞引起的組織破壞；常有較明顯的纖維結(jié)締組織、血管以及上皮細(xì)胞、腺體和實(shí)質(zhì)細(xì)胞的增生，代表修復(fù)反應(yīng)。慢性炎癥是損傷與修復(fù)的平衡如果損傷因素被去除，修復(fù)便完成。如果損傷因素未被去除，組織損傷與修復(fù)將處于僵持狀態(tài)，慢性炎癥可持續(xù)數(shù)年。炎性息肉&炎性假瘤炎性息肉：宮頸、腸道、鼻腔炎性假瘤：眼眶、肺（二）主要慢性炎癥細(xì)胞1、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的激活是慢性炎癥的一個重要特征。單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的組成。巨噬細(xì)胞的激活能激活巨噬細(xì)胞的因子包括：IFN-γ、細(xì)菌毒素及其他化學(xué)介質(zhì)等。巨噬細(xì)胞的主要功能①吞噬功能②參與免疫反應(yīng)③分泌細(xì)胞因子IFN、IL、TNF及一些生長因子巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)組損和纖維化慢性炎癥病灶中的激活的巨噬細(xì)胞可釋放不同的生物活性分子，這些生物活性物質(zhì)如產(chǎn)生過多，就會引起慢性炎癥的局部組織損傷和纖維化。因此適當(dāng)?shù)匾种凭奘杉?xì)胞在局部活性，可降低局部組織損傷和纖維化。2、淋巴細(xì)胞是慢性炎癥中浸潤的另一種炎細(xì)胞。淋巴細(xì)胞運(yùn)動到炎癥灶主要是通過α4β1／VCAM-1、ICAM-1／LFA-1和淋巴細(xì)胞趨化因子介導(dǎo)的。T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞相互作用激活的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ，可激活巨噬細(xì)胞。激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF和IL-1，可激活淋巴細(xì)胞。這樣便使得慢性炎癥能持續(xù)不斷。肥大細(xì)胞分布在結(jié)締組織，細(xì)胞表面有IgE的Fc受體，常見于寄生蟲感染，過敏性炎嗜酸性粒細(xì)胞慢性炎癥中常見的浸潤細(xì)胞。受趨化因子eotaxin介導(dǎo)。細(xì)胞表面有IgE受體，因此也常見于寄生蟲感染，過敏性炎。嗜酸性顆粒中含有主要堿性蛋白（majorbasicprotein）對寄生蟲有毒性。二、慢性肉芽腫性炎慢性肉芽腫性炎的概念：是一種特殊的慢性炎癥，以肉芽腫形成為其特點(diǎn)。肉芽腫是由滲出的單核細(xì)胞和以局部增生的巨噬細(xì)胞形成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶。以肉芽腫形成為基本特點(diǎn)的炎癥叫肉芽腫性炎。慢性肉芽腫性炎常見原因細(xì)菌感染結(jié)核桿菌和麻風(fēng)桿菌螺旋體感染梅毒螺旋體真菌和寄生蟲感染異物內(nèi)源性（骨、尿酸結(jié)晶等）;外源性（手術(shù)縫線、石棉、滑石粉、隆乳術(shù)的填充物等）。原因不明如結(jié)節(jié)病、Crohn病肉芽腫的分類：感染性肉芽腫這與某些病原微生物不易被消化，可引起機(jī)體免疫反應(yīng)，特別是細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān)。巨噬細(xì)胞吞噬病原微生物后將抗原呈遞給T淋巴細(xì)胞，并使其激活，產(chǎn)生IL-2可進(jìn)一步激活T淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生IFN-γ，使巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變成上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。肉芽腫的主要成分是上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。上皮樣細(xì)胞是巨噬細(xì)胞演變過來的，它的分泌消化能力增強(qiáng)，而吞噬能力下降。巨細(xì)胞是由上皮樣細(xì)胞融合而來，其功能與上皮樣細(xì)胞相似。有朗格漢斯巨細(xì)胞和異物巨細(xì)胞之分。異物性肉芽腫CGDvsNADPH氧化酶缺陷慢性肉芽腫病（CGD）是一種遺傳性疾病，吞噬細(xì)胞缺乏NADPH氧化酶活性，不能產(chǎn)生超氧化物，從而使患者易被某些細(xì)菌（例如金葡菌）反復(fù)感染。第五章腫瘤第一節(jié)腫瘤的概念和基本形態(tài)一、腫瘤的概念腫瘤：是機(jī)體在各種致瘤因素長期作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失掉了對其生長的正常調(diào)控，導(dǎo)致異常增生而形成的新生物。腫瘤性增生與生理狀態(tài)或炎癥損傷修復(fù)時細(xì)胞增生有本質(zhì)的區(qū)別：腫瘤組織生長旺盛，呈持續(xù)性、自主性生長，與機(jī)體不協(xié)調(diào)，即使致瘤因素停止刺激，仍保持自主性生長。二、腫瘤的一般形態(tài)和結(jié)構(gòu)（一）肉眼觀形態(tài)（大體形態(tài)各異，反映良惡性）數(shù)目和大小形狀顏色硬度（二）組織結(jié)構(gòu)多樣、基本成分均分兩類1、實(shí)質(zhì)（腫瘤細(xì)胞）：腫瘤的主要成分，大多一類，少數(shù)兩或三類決定該腫瘤的性質(zhì)，命名，生長方式，形狀結(jié)構(gòu)按分化程度分高（良性）和低（惡性）2、間質(zhì)（結(jié)締組織、血管、免疫細(xì)胞）（1）結(jié)締組織、血管——支持和營養(yǎng)腫瘤實(shí)質(zhì)（2）免疫細(xì)胞——淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、機(jī)體抗腫瘤反應(yīng)（3）肌纖維母細(xì)胞——限制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散第二節(jié)腫瘤的特點(diǎn)異型性、浸潤和擴(kuò)散是腫瘤的重要特點(diǎn)一、腫瘤的異型性腫瘤的異型性（atypia）：腫瘤組織在細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上，都與其發(fā)源的正常組織有不同程度的差異，這種差異稱異型性。反映了腫瘤組織的分化和成熟的程度。異型性小——分化程度高，生物行為表現(xiàn)為良性過程。異型性大——分化程度低，生物行為表現(xiàn)為惡性過程。腫瘤組織結(jié)構(gòu)的異型性：失去了正常的排列和層次，結(jié)構(gòu)紊亂。良性瘤：異型性不明顯惡性瘤：異型性明顯腫瘤細(xì)胞的異型性：良性瘤：異型性小惡性瘤：異型性顯著表現(xiàn)為以下特點(diǎn)：瘤細(xì)胞的多形性：核的多型性：胞漿改變第三節(jié)腫瘤的生長與擴(kuò)散一、腫瘤生長的生物學(xué)：1、腫瘤生長動力學(xué)：腫瘤細(xì)胞倍增時間：多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞的倍增時間并不比正常細(xì)胞更快。生長分?jǐn)?shù)：腫瘤細(xì)胞處于增殖狀態(tài)的細(xì)胞的比例。腫瘤細(xì)胞的生成與丟失2、腫瘤血管的形成：VEGF、b-FGF3、腫瘤的演進(jìn)（progression）與異質(zhì)化（heterogeneity）演進(jìn)：腫瘤細(xì)胞在生長過程中，其侵襲性增加的現(xiàn)象。具體可表現(xiàn)we：生長速度突然加快，浸潤周圍組織和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。二、腫瘤的生長：生長速度：差異很大生長方式：膨脹性生長：大多數(shù)良性腫瘤的生長方式浸潤性生長：惡性腫瘤的生長方式。浸潤是轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)。外生性生長：是良、惡性腫瘤共同具有的生長方式。三、腫瘤的擴(kuò)散：是一種惡性行為。1、直接蔓延：腫瘤組織從原發(fā)灶沿組織間隙等部位直接侵入周圍組織和器官，并呈連續(xù)性生長的過程。局部浸潤的步驟：癌細(xì)胞表面黏附分子減少，細(xì)胞彼此分離。癌細(xì)胞與基底膜的黏著增加。細(xì)胞外基質(zhì)在癌細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白酶的作用下降解。癌細(xì)胞借助阿米巴運(yùn)動通過基底膜缺損處遷移。2、轉(zhuǎn)移（metastasis）：腫瘤組織從原發(fā)灶侵入血管、淋巴管和體腔，被帶到它處繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤同樣類型腫瘤的過程。淋巴道轉(zhuǎn)移：是癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，常先轉(zhuǎn)移到局部引流區(qū)的淋巴結(jié)，形成轉(zhuǎn)移瘤。一般按淋巴引流方向，一站一站轉(zhuǎn)移，最后可經(jīng)胸導(dǎo)管入血，繼發(fā)血道轉(zhuǎn)移。血道轉(zhuǎn)移：是肉瘤常見的轉(zhuǎn)移途徑，但癌也可以發(fā)生，血道轉(zhuǎn)移的運(yùn)行途徑，與血栓栓塞過程相似；以肺最常見、其次是肝臟。轉(zhuǎn)移瘤的形態(tài)特點(diǎn)是彌漫分布、大小較一致、邊界清楚的多發(fā)結(jié)節(jié)，且靠近器官表面。腫瘤血道轉(zhuǎn)移的部位，受原發(fā)腫瘤部位和血循環(huán)途徑的影響。但是，某些腫瘤表現(xiàn)出對某些器官的親和性：肺癌易轉(zhuǎn)移到腎上腺和腦；甲狀腺癌、腎癌和前列腺癌易轉(zhuǎn)移到骨；乳腺癌易轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨、卵巢和腎上腺。種植性轉(zhuǎn)移：體腔內(nèi)器官的腫瘤蔓延至器官表面，瘤細(xì)胞脫落，種植在體腔內(nèi)各器官表面，繼續(xù)生長形成多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤。3、惡性腫瘤的浸潤轉(zhuǎn)移途徑局部浸潤：分四步完成血行播散腫瘤轉(zhuǎn)移的分子遺傳學(xué)四、腫瘤的分級與分期●腫瘤的分級：病理上根據(jù)惡性腫瘤的分化程度、異型性、核分裂象的數(shù)目等對惡性腫瘤進(jìn)行分級。I級為分化良好，屬低度惡性；II級為分化中等，屬中度惡性；III級為分化很差，屬高度惡性。●腫瘤的分期：一般使用TNM分期系統(tǒng)。根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小、浸潤深度、范圍以及是否累及鄰近器官、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無血源性或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移確定腫瘤發(fā)展的程期或早晚。第四節(jié)腫瘤對機(jī)體的影響一、良性：局部：壓迫，阻塞；出血，感染。全身：激素二、惡性：局部：壓迫，阻塞；破壞組織結(jié)構(gòu)，潰瘍，穿孔；出血，感染；疼痛。全身：激素影響，發(fā)熱，惡病質(zhì)。第五節(jié)良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別 良性腫瘤 惡性腫瘤分化程度 分化好，異型性小 分化不好核分裂像 無或少，不見病理核分裂象 多，可見病理性核分裂象生長速度緩慢 較快生長方式膨脹性或外生性生長 浸潤性或外生性生長繼發(fā)改變 少見 常見，如出血、壞死、潰瘍形成等轉(zhuǎn)移 不轉(zhuǎn)移 可轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) 不復(fù)發(fā)或很少復(fù)發(fā) 易復(fù)發(fā)對機(jī)體的影響較小，主要為局部壓迫或阻塞較大，破壞原發(fā)部位和轉(zhuǎn)移部位的組織；壞死、出血，合并感染；惡病質(zhì)一、分化程度：良性：分化好，異型性小，與原有組織的形態(tài)相似。惡性：分化差，異型性大，與原有組織的形態(tài)差別大。二、核分裂：良性：無或稀少，不見病理核分裂。惡性：多見，并可見病理核分裂。三、生長速度：良性：緩慢惡性：較快四、繼發(fā)性改變：良性：較少發(fā)生壞死，出血惡性：常發(fā)生壞死，出血，潰瘍形成等五、生長方式：1、良性：膨脹性生長和外生性生長，常有包膜形成，與周圍組織一般分界清楚，故通常可推動2、惡性：浸潤性生長和外生性生長，無包膜，一般與周圍組織分界不清楚，通常不能推動六、轉(zhuǎn)移：良性：不轉(zhuǎn)移惡性：可有轉(zhuǎn)移七、復(fù)發(fā)：良性：很少復(fù)發(fā)惡性：較多復(fù)發(fā)八、對機(jī)體影響：良性：小，主要為局部壓迫或阻塞作用。惡性：較大，除壓迫、阻塞外，還可以破壞組織引起出血合并感染，甚至造成惡病質(zhì)。第六節(jié)腫瘤的命名與分類一、良性腫瘤：來源組織名稱+瘤瘤形成特征+來源組織名稱+瘤二、惡性腫瘤：癌：上皮來源的惡性瘤肉瘤：間葉組織來源的惡性瘤三、特殊命名原則：以人名命名的惡性瘤腫瘤名稱前加“惡性”兩字以母細(xì)胞命名的惡性瘤第七節(jié)常見腫瘤的舉例一、上皮性腫瘤：（一）良性：起源組織之后+瘤乳頭狀瘤：見于鱗狀上皮、移行上皮等被覆的部位，稱為鱗狀上皮乳頭狀瘤，移行上皮乳頭狀瘤。腺瘤：囊腺瘤：由于腺瘤的腺體分泌物淤積，腺腔逐漸擴(kuò)大并互相融合的結(jié)果。常發(fā)生于卵巢。管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤：多見于結(jié)腸、直腸粘膜。呈息肉狀。絨毛狀腺瘤惡變機(jī)率高。（二）惡性：起源組織之后+癌鱗癌：常發(fā)生在鱗狀上皮被覆的部位。有些部位和通過鱗狀上皮化生，在此基礎(chǔ)上發(fā)生鱗癌。大體上常呈菜花狀。鏡下，分化好的鱗癌可出現(xiàn)角化珠或癌珠，細(xì)胞間橋?；准?xì)胞癌：多見于老年人面部。生長緩慢，表面常形成潰瘍，浸潤破壞深層組織，但很少轉(zhuǎn)移，對放療敏感。移行上皮癌：發(fā)生于膀胱、輸尿管或腎盂的移行上皮。分級越高，惡性越強(qiáng)。4、腺癌：多見于胃腸、膽囊、子宮體等。癌細(xì)胞大小不等、形狀不一、排列不規(guī)則的腺結(jié)構(gòu)、核大小不一、核分裂象多見。粘液癌：分泌大量粘液的腺癌，又稱為膠樣癌。常見于胃和大腸。鏡下可見粘液池的形成。印戒細(xì)胞癌。（三）癌前病變、非典型增生及原位癌：1、癌前病變（precancerouslesions）：某些有惡變潛在可能的良性病變。粘膜白斑慢性宮頸炎及子宮頸糜爛纖維囊性乳腺病結(jié)直腸腺瘤性息肉慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍慢性潰瘍性結(jié)腸炎皮膚慢性潰瘍肝硬化非典型增生（dysplasia，atypicalhyperplasia）：指增生上皮呈現(xiàn)一定程度異型性，但不足以診斷為癌?？煞譃槿?。原位癌（carcinomainsitu）：粘膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)的重度不典型增生幾乎累及全層，但未穿過基底膜。二、間葉組織腫瘤良性：纖維瘤（fibroma）、脂肪瘤（lipoma）、脈管瘤[血管瘤（hemangioma）、淋巴管瘤（lymphangioma）、平滑肌瘤（leiomyoma）、骨瘤（osteoma）、軟骨瘤（chondroma）惡性：纖維肉瘤（fibrosarcoma）、惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignantfibroushistiocytoma）、脂肪肉瘤（liposarcoma）、橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）、平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）、血管肉瘤（hemangiosarcoma）、骨肉瘤（osteosarcoma）、軟骨肉瘤（chondrosarcoma）癌與肉瘤的鑒別 癌 肉瘤組織來源 上皮組織 間葉組織發(fā)病率 較常見，約為肉瘤的9倍，多較少見，大多見于青少年見于40歲以后成人 大體特點(diǎn)質(zhì)較硬、色灰白、較干燥質(zhì)軟、色灰紅、濕潤、魚肉狀組織學(xué)特征多形成癌巢，實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界肉瘤細(xì)胞多彌漫分布，實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界清楚，纖維組織每有增生 不清，間質(zhì)內(nèi)血管豐富，纖維組織少網(wǎng)狀纖維 癌細(xì)胞間多無網(wǎng)狀纖維 肉瘤細(xì)胞間多有網(wǎng)狀纖維轉(zhuǎn)移 多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移 多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移神經(jīng)外胚葉源性腫瘤：視網(wǎng)母細(xì)胞瘤（retinoblastoma）、皮膚色素痣（pigmentedaevus）、黑色素瘤（melanoma）多種組織構(gòu)成的腫瘤：畸胎瘤（teratoma）：由來自三個胚層的各種組織混雜在一起構(gòu)成的腫瘤。腎胚胎瘤（embryonictumorofkidney）癌肉瘤（carcinosarcoma）第八節(jié)腫瘤的病因與發(fā)病學(xué)一、腫瘤發(fā)生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)：癌基因（oncogene）：是原癌基因由多種因素作用被激活而形成的具有潛在的轉(zhuǎn)化細(xì)胞能力的基因。腫瘤抑制基因也稱抗癌基因（Rb基因、P53基因、P16基因）逐步癌變的分子基礎(chǔ)二、環(huán)境致癌因素及其致癌機(jī)理：（一）化學(xué)因素：直接致癌物：烷化劑、酰化劑等。間接致癌物：多環(huán)芳烴：致癌最強(qiáng)的是3，4-苯并比，2-甲基膽蒽。苯并比與皮膚癌、肺癌和胃癌關(guān)系密切。亞硝胺類：與食管癌、肝癌發(fā)生關(guān)系密切芳香胺類與氨基偶氮染料：前者與印染工人膀胱癌發(fā)生率較高有關(guān)，后者可引起實(shí)驗(yàn)性肝癌黃曲霉毒素：其致癌性極強(qiáng)，主要存在于霉變的花生和谷物中，可誘發(fā)肝細(xì)胞癌。金屬元素：鎳、鉻、鎘等。如煉鎳的工人鼻咽癌和肺癌發(fā)生率高。物理因素（電離輻射、熱輻射、慢性刺激、異物、創(chuàng)傷等）石棉纖維可引起肺膜間皮瘤。生物因素RNA病毒：通過轉(zhuǎn)導(dǎo)和插入突變兩種機(jī)制將遺傳物質(zhì)整合到宿主細(xì)胞DNA中，使宿主細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化。人類T細(xì)胞白血病/淋巴瘤病毒DNA病毒：人類乳頭狀瘤病毒（HPV）：與子宮頸、肛周和外陰的鱗狀細(xì)胞癌有關(guān)。EB病毒（EBV）：與鼻咽癌及伯基特淋巴瘤關(guān)系密切乙型肝炎病毒（HBV）3、幽門螺桿菌：與胃淋巴瘤、胃癌發(fā)生有關(guān)。三、腫瘤發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素：遺傳因素宿主對腫瘤的反應(yīng)腫瘤免疫以細(xì)胞免疫為主第六章心血管系統(tǒng)疾病第一節(jié)風(fēng)濕?。╮heumatism）一、概述：風(fēng)濕病概念：是一種與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性炎性疾病。主要侵犯結(jié)締組織，以形成風(fēng)濕小體為其病理特征。心臟、關(guān)節(jié)和血管最常被累及，以心臟病變?yōu)樽钪?。好發(fā)部位、好發(fā)年齡、地區(qū)特點(diǎn)多發(fā)于5-15歲，以6-9歲為發(fā)病高峰，男女患病率無差別。二、病因及發(fā)病機(jī)制：與鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性炎。三、基本病理變化：變質(zhì)滲出期（非特異性炎）：結(jié)締組織基質(zhì)的粘液變性：膠原纖維腫脹、斷裂、崩解，基質(zhì)蛋白多糖↑→纖維素樣壞死；少量漿液和炎癥細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞）浸潤。此期病變持續(xù)1個月。增生期（肉芽腫期）：病變在心肌間質(zhì)，風(fēng)濕性肉芽腫，即Aschoff小體（Aschoffbody），近似梭形，中心部為纖維素樣壞死灶，周圍有各種細(xì)胞成分；風(fēng)濕細(xì)胞（Aschoff細(xì)胞）：胞漿豐富，嗜堿性，核大，呈卵圓形、空泡狀。染色質(zhì)集中于核的中央，核的橫切面狀似梟眼；縱切面上，染色質(zhì)狀如毛蟲。少量淋巴細(xì)胞和個別中性粒細(xì)胞。此期病變持續(xù)2-3個月。瘢痕期（愈合期）：出現(xiàn)纖維母細(xì)胞，產(chǎn)生膠原纖維，并變?yōu)槔w維細(xì)胞。整個小體變?yōu)樗笮涡●：?。此期病變持續(xù)2-3個月。上述整個病程為4-6個月。該疾病可反復(fù)發(fā)作。四、各個器官的病變：（一）風(fēng)濕性心臟?。?、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎：好發(fā)部位：二尖瓣；二尖瓣+主動脈瓣，左心房贅生物特點(diǎn)：多個，粟粒大小，灰白色，單行排列與瓣膜閉鎖緣，附著牢固，不易脫落；鏡下為白色血栓，由血小板和纖維素構(gòu)成，伴小灶狀的纖維素樣壞死，其周圍可出現(xiàn)少量風(fēng)濕細(xì)胞。結(jié)局及影響：反復(fù)發(fā)作，結(jié)締組織增多→病變纖維化→瘢痕→瓣膜增厚McCallumpatch（馬氏斑）：瓣膜病變導(dǎo)致瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全，受血流返流沖擊較重，引起左房后壁粗糙，內(nèi)膜增厚，稱為McCallum斑。晚期：反復(fù)發(fā)作→疣狀贅生物機(jī)化→瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全（形成慢性心瓣膜病）2、風(fēng)濕性心肌炎：部位：心肌間質(zhì)結(jié)締組織；病變特點(diǎn)：小動脈旁出現(xiàn)Aschoff小體，彌漫分布；結(jié)局及影響：風(fēng)濕小體機(jī)化形成小瘢痕；在兒童可發(fā)生急性充血性心力衰竭3、風(fēng)濕性心包炎：病變：累及心外膜臟層；漿液性、纖維素性滲出→絨毛心；不完全吸收→機(jī)化、粘連→縮窄性心包炎結(jié)局及影響風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：漿液性滲出為主，主要累及大關(guān)節(jié)—膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等，游走性，反復(fù)發(fā)作性。紅、腫、熱、痛、功能障礙。關(guān)節(jié)腔積液。因?yàn)槭菨{液性變，所以急性期后，滲出物可完全被吸收，不留后遺癥。皮膚病變滲出性病變：環(huán)形紅斑—多見于軀干和四肢皮膚—光鏡下：真皮淺層血管充血，周圍水腫及淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，1-2天消退增生性病變：皮下結(jié)節(jié)：肘、膝等關(guān)節(jié)附近伸側(cè)面皮下結(jié)締組織。圓形或橢圓形，質(zhì)硬，無壓痛。光鏡下：結(jié)節(jié)中心為大片的纖維素樣壞死物，周圍呈放射狀排列的Aschoff細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，伴有以淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤。風(fēng)濕性動脈炎：以小動脈受累常見。風(fēng)濕性腦?。罕憩F(xiàn)為腦的風(fēng)濕性動脈炎和皮質(zhì)下腦炎。光鏡下：神經(jīng)細(xì)胞變性，膠質(zhì)細(xì)胞增生及膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成。累及錐體外系的導(dǎo)致患兒出現(xiàn)肢體的不自主運(yùn)動，稱為“小舞蹈癥”第二節(jié)感染性心內(nèi)膜炎一、急性感染性心內(nèi)膜炎：病因；部位；病變特點(diǎn)。病因與發(fā)病機(jī)制主要由致病力強(qiáng)的化膿菌（如金黃色葡萄糖菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等）引起。局部化膿性炎癥→敗血癥→心內(nèi)膜炎多發(fā)生在原來正常的心內(nèi)膜上，多單獨(dú)侵犯主動脈瓣或二尖瓣病理改變心瓣膜的急性化膿性炎：形成疣狀贅生物—由膿性滲出物、血栓、細(xì)菌菌落、壞死組織構(gòu)成。贅生物體積大、質(zhì)地松脆、灰黃色或淺綠色，易破碎。受累瓣膜，可發(fā)生破裂、穿孔或腱索斷裂。結(jié)局和合并癥脫落的帶有細(xì)菌的栓子可引起心、肺、腦、腎、脾等器官的梗死和多發(fā)性栓塞性小膿腫。引起急性心瓣膜功能不全→心衰。贅生物機(jī)化、瘢痕形成，可導(dǎo)致慢性心瓣膜病。二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎（subacuteinfectiveendocarditis）：臨床上起病隱匿，病程較長，可遷延數(shù)月，甚至1-年。病因及感染途徑：草綠色鏈球菌；常常在已有病變的心瓣膜上發(fā)生部位：二尖瓣和主動脈瓣病變特點(diǎn)：在原有病變的瓣膜上形成疣狀贅生物（肉眼：單個，較大，息肉狀或菜花狀，顏色污穢，質(zhì)地松脆；鏡下：細(xì)菌團(tuán)，壞死組織，肉芽組織，白色血栓成分）結(jié)局及合并癥：90%可以治愈，少數(shù)有合并癥瓣膜變形：瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全動脈型栓塞：引起腦、腎、脾等梗死，常為無菌性梗死變態(tài)反應(yīng)：微栓塞引起局灶性或彌漫性腎小球腎炎；皮膚出現(xiàn)紅色，有壓痛的小結(jié)節(jié)—Osler結(jié)節(jié)。敗血癥第三節(jié)心臟瓣膜病心瓣膜病是指心瓣膜因先天性發(fā)育異?；蚝筇煨约膊≡斐傻钠髻|(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和（或）關(guān)閉不全。瓣膜關(guān)閉不全（valvularinsufficiency）是指心瓣膜關(guān)閉時瓣膜口不能完全閉合，使一部分血液反流。瓣膜口狹窄（valvularstenosis）：指瓣膜開放時不能充分張開，瓣膜口因而縮小，導(dǎo)致血流通過障礙。一、二尖瓣狹窄（mitralstenosis）：血流動力學(xué)改變：左心的變化：早期，左心房發(fā)生代償性擴(kuò)張和肥大。后期，左心房代償失調(diào)，心房收縮力減弱而呈高度擴(kuò)張（肌原性擴(kuò)張）。右心的變化：由于長期肺動脈壓升高，導(dǎo)致右心室代償性肥大，后期出現(xiàn)肌原性擴(kuò)張，繼而右心房淤血。臨床病理聯(lián)系：聽診：心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音。X線檢查，顯示左心房增大。肺淤血時出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，面頰潮紅（二尖瓣面容）。右心衰竭時，大循環(huán)淤血，出現(xiàn)頸靜脈怒張，各器官淤血水腫，肝淤血腫大，下肢浮腫，漿膜腔積液。晚期X線顯示“梨形心”。二、二尖瓣關(guān)閉不全（mitralinsufficiency）：血流動力學(xué)改變：左心房代償性肥大、左心室代償性肥大。以后，左心室和左心房均可發(fā)生代償失調(diào)（左心衰竭），從而依次出現(xiàn)肺淤血、肺動脈高壓、右心室和右心房代償性肥大、右心衰竭及大循環(huán)淤血。左心室代償性肥大和失代償可出現(xiàn)肌原性擴(kuò)張。臨床病理聯(lián)系：X線檢查，左心室肥大，晚期心臟呈“球形心”，聽診時心尖區(qū)可聞及吹風(fēng)樣收縮期雜音，其他血液循環(huán)變化與二尖瓣口狹窄的相同。三、主動脈瓣關(guān)閉不全（aorticstenosis）：血流動力學(xué)改變：左心室發(fā)生代償性肥大。久之，發(fā)生失代償性肌原性擴(kuò)張，依次引起肺淤血、肺動脈高壓、右心肥大、右心衰竭、大循環(huán)淤血。臨床病理聯(lián)系：聽診時，在主動脈瓣區(qū)可聞舒張期雜音，脈壓差增大，患者可出現(xiàn)水沖脈、血管槍擊音及毛細(xì)血管搏動現(xiàn)象、心絞痛。四、主動脈瓣狹窄（aorticinsuffciency）：血流動力學(xué)改變：左心室出現(xiàn)代償性肥大，左心室壁肥厚，但心腔不擴(kuò)張（向心性肥大）。后期，左心室代償失調(diào)而出現(xiàn)肌原性擴(kuò)張，左心室血量增加，繼之出現(xiàn)左心房淤血。久之，左心房衰竭，引起肺循環(huán)、右心功能和大循環(huán)障礙。臨床病理聯(lián)系：X線檢查，心臟呈靴形，聽診時，主動脈瓣聽診區(qū)可聞吹風(fēng)樣收縮期雜音。晚期常出現(xiàn)左心衰竭，引起肺淤血。第四節(jié)原發(fā)性高血壓（?。┮?、概述：是一種原因未明的，以體循環(huán)動脈血壓升高[收縮壓≥140mmHg（18.4kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg（12.0kPa）]為主要表現(xiàn)的獨(dú)立性全身性疾病，以全身細(xì)動脈硬化為基本病變，常引起心、腦、腎及眼底病變，并有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。二、病因與發(fā)病機(jī)制病因：遺傳因素；飲食因素；職業(yè)及社會心理應(yīng)激因素發(fā)病機(jī)制大腦皮層興奮與抑制平衡失調(diào)，血管中樞收縮沖動占優(yōu)勢交感神經(jīng)興奮→血管收縮→腎缺血→球旁細(xì)胞分泌腎素基因變化：Na＋潴留：三、類型及病變：（一）良性（緩進(jìn)型）高血壓：機(jī)能紊亂期：全身細(xì)動脈痙攣動脈系統(tǒng)病變期（基本病變）：細(xì)動脈玻璃樣變（細(xì)動脈硬化）：內(nèi)皮下均勻粉染蛋白性物質(zhì)沉積；管壁增厚、變硬；管腔狹窄、甚至閉塞。這是高血壓病的主要病變特征。最易累及的是腎的入球小動脈和視網(wǎng)膜動脈。肌型動脈：主要累及腎小葉間動脈、弓狀動脈及腦動脈等。中膜增厚→SMC（肌纖維母細(xì)胞）肥大、增生內(nèi)彈力板分離：雙層；內(nèi)膜增厚：SMC增生、纖維組織增多→管腔有一定狹窄大動脈3、器官病變期：器官病變分兩種：第一類是由于血管狹窄造成的器官代償性變化，第二類是由于供血不足造成的缺血性變化（腎、腦）。心臟：肥大，特別是左心肥大。早期心肌肥厚，向心性肥大，晚期心腔擴(kuò)張，離心性肥大。高血壓性心臟病腎臟：高血壓性固縮腎（原發(fā)性顆粒性固縮腎）：肉眼：整個腎臟體積縮?。荤R下：入球小動脈玻璃樣變性，相應(yīng)腎單位（腎小球、腎小管）萎縮，結(jié)締組織收縮，周圍腎單位代償性肥大。腦：出血、小灶狀梗死腦動脈病變——細(xì)小動脈玻璃樣變性，重者纖維素樣壞死，繼發(fā)血栓形成；二者均可繼發(fā)微動脈瘤形成腦出血：管壁破裂出血，最常發(fā)生于基底節(jié)、內(nèi)囊，其次為大腦白質(zhì)、腦橋和小腦。腦小灶狀梗死：細(xì)小動脈玻璃樣變性→管腔狹窄，或纖維素樣壞死→血栓形成，造成局部腦組織缺血，梗死，形成小軟化灶視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜中央動脈硬化，視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出、出血。（二）惡性（急進(jìn)型）高血壓1、基本病變：特征是增生性小動脈硬化和壞死性細(xì)動脈炎。細(xì)動脈：纖維素樣壞死；累及中膜和內(nèi)膜，并有血漿內(nèi)滲，使管壁極度增厚小動脈：增生性動脈內(nèi)膜炎；內(nèi)膜增厚，SMC增生，呈同心圓樣排列，形成層狀洋蔥皮樣病變。2、對機(jī)體的影響：主要累及腦、腎腎：入球小動脈及節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管叢纖維素樣壞死→血栓形成→小灶狀梗死。肉眼：腎表面有多數(shù)出血點(diǎn)；切面有多數(shù)斑點(diǎn)狀微梗死灶。腦：局部缺血，微梗死灶、出血。四、良、惡性高血壓的鑒別第五節(jié)動脈粥樣硬化（atherosclerosis）定義：廣泛累及大、中動脈，以脂質(zhì)（主要是膽固醇）在大、中血管的內(nèi)膜沉積、平滑肌細(xì)胞和膠原纖維增生，繼發(fā)壞死，形成粥樣斑塊，常造成血管腔不同程度的狹窄及血管壁硬化的疾病，相應(yīng)器官可出現(xiàn)缺血性改變。一、病因及發(fā)病機(jī)制：（一）致病因素：血脂異常：AS的嚴(yán)重程度隨膽固醇的水平的升高而升高。特別是血漿LDL、VLDL水平的持續(xù)升高和HDL水平的降低與AS發(fā)病率呈正相關(guān)。氧化LDL是最重要的致粥樣硬化因子。HDL具有保護(hù)作用。高血壓吸煙相關(guān)疾?。禾悄虿?，甲減，腎病綜合癥；年齡其它：性別，感染，肥胖等（二）發(fā)病機(jī)制：脂源性學(xué)說、致突變學(xué)說、損傷應(yīng)答學(xué)說及受體缺失學(xué)說等。二、基本病變：脂紋（期）：脂紋（fattystreak）是AS早期病變。動脈內(nèi)膜上出現(xiàn)帽針頭大小斑點(diǎn)及寬約1～2mm、長短不一的黃色條紋，不隆起或稍微隆起于內(nèi)膜表面。鏡下為泡沫細(xì)胞聚集。泡沫細(xì)胞來源：血中單核細(xì)胞→巨噬細(xì)胞；中膜平滑肌細(xì)胞。纖維斑塊（fibrousplaque）（期）：肉眼觀，為隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊。隨著斑塊表層的膠原纖維不斷增加及玻璃樣變，脂質(zhì)被埋于深層，斑塊乃逐漸變?yōu)榇砂咨ｇR檢下，斑塊表面為一層纖維帽，纖維帽之下有不等量的增生的SMC、巨噬細(xì)胞及兩種泡沫細(xì)胞，以及細(xì)胞外脂質(zhì)及基質(zhì)。粥樣斑塊（期）：粥樣斑塊（atheromatousplaque）亦稱粥瘤（atheroma）。肉眼觀為明顯隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊。切面，表層的纖維帽為瓷白色，深部為多量黃色粥糜樣物質(zhì)（由脂質(zhì)和壞死崩解物質(zhì)混合而成）鏡下，纖維帽玻璃樣變，深部為大量無定形壞死物質(zhì)，其內(nèi)見膽固醇結(jié)晶（石蠟切片上為針狀空隙）、鈣化等。底部和邊緣可有肉芽組織增生，外周可見少許泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。病變嚴(yán)重者中膜SMC呈不同程度萎縮，中膜變薄。外膜可見新生毛細(xì)血管、不同程度的結(jié)締組織增生及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。三、復(fù)合性病變（complicatedlesion）：斑塊內(nèi)出血：形成血腫斑塊破裂：形成潰瘍；栓塞血栓形成：引起梗死鈣化動脈瘤（aneurysm）形成：真性動脈瘤——血管壁局部擴(kuò)張，向外膨脹；夾層動脈瘤——中膜撕裂，血液進(jìn)入血管中膜。四、主要動脈的病變：主動脈粥樣硬化：好發(fā)于主動脈后壁及其分支開口處，以腹主動脈病變最為嚴(yán)重，依次為胸主動脈、主動脈弓和升主動脈。易形成動脈瘤。腦動脈粥樣硬化：最常見于頸內(nèi)動脈起始部、基底動脈、大腦中動脈和Willis環(huán)。腦萎縮、腦梗死。腎動脈粥樣硬化：最常見于腎動脈開口處及主干近側(cè)端。導(dǎo)致AS性固縮腎。四肢動脈粥樣硬化：常發(fā)生在下肢動脈—髂動脈、股動脈及前后脛動脈。導(dǎo)致肌萎縮、跛行，壞疽。冠狀動脈粥樣硬化（癥）冠狀動脈性心臟病一、定義二、病因：冠狀動脈粥樣硬化：左前降支為主；狹窄，繼發(fā)血栓形成、斑塊內(nèi)出血→缺血性心臟病。動脈痙攣：心性急死者只有30-50%有血栓形成冠脈炎癥：較少見三、病變：心絞痛心肌梗死好發(fā)部位：左冠脈>右冠脈50%左前降支—左心室前壁、心尖部、室間隔前2/325%：右冠脈—左室后壁、室間隔后1/3、右心室其它：左回旋支—左室側(cè)壁范圍：廣泛小灶狀梗死，累及各層，少數(shù)只累及心內(nèi)膜下。病變?nèi)庋郏汗Ｋ绤^(qū)形狀不規(guī)則；鏡下：早期—心肌凝固性壞死，中性粒細(xì)胞浸潤；4天后，梗死灶外圍出現(xiàn)充血出血帶；7天-2周，邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織，3周后，肉芽組織開始機(jī)化，逐漸形成瘢痕。合并癥：心力衰竭：累及二尖瓣乳頭肌，可致二尖瓣關(guān)閉不全而誘發(fā)急性左心衰竭。心臟破裂：梗死后2周內(nèi)發(fā)生，好發(fā)部位左心室下1/3處、室間隔和左心室乳頭肌。發(fā)生于左心室前壁者，還可繼發(fā)心包填塞，導(dǎo)致迅速死亡。室壁瘤：常見于MI的愈合期。多發(fā)生于左心室前壁近心尖處。原因是：梗死的心肌或瘢痕組織在左心室內(nèi)壓力作用下，形成局限性的向外膨隆。附壁血栓形成：多見于左心室。MI造成心內(nèi)膜粗糙，或室壁瘤造成血流形成渦流。心源性休克：MI面積>40%時，心肌收縮力極度減弱→心輸出量顯著↓→休克。心律失常：MI累及傳導(dǎo)束。急性心包炎：MI后2-4天發(fā)生。第六節(jié)心肌病一、原發(fā)性心肌?。喝蛿U(kuò)張性心肌病（充血性心肌?。簩儆谛募〔≈凶畛Ｒ婎愋?，約占90%。病變特征：進(jìn)行性心肌肥大、心腔擴(kuò)張和心肌收縮力下降。心內(nèi)膜增厚，常見附壁血栓。鏡下：心肌細(xì)胞肥大、變性（肌原纖維減少）；間質(zhì)纖維化肥厚性心肌?。?0%家族性特征：左心室顯著肥厚、室間隔不對稱增厚、舒張期心室充盈異常，左心室流出道受阻。病理：心臟增大，室間隔不規(guī)則增厚；心肌細(xì)胞異常肥大，心肌纖維走行紊亂。臨床：心輸出量下降，肺動脈高壓可致呼吸困難。限制性心肌?。禾卣鳎盒氖页溆芟蕖２∽儯盒氖覂?nèi)膜和內(nèi)膜下心肌進(jìn)行性纖維化（以心尖部為重），導(dǎo)致心室壁順應(yīng)性降低，心腔狹窄。二、克山病病理特征：心肌嚴(yán)重的變性、壞死和瘢痕形成。心腔擴(kuò)大，心室壁變薄，心尖部為重，心臟呈球形。第七節(jié)心肌炎一、定義：各種原因引起的心肌局限性或彌漫性炎癥。分類：病毒性、細(xì)菌性、寄生蟲性、免疫反應(yīng)性、孤立性。病變特點(diǎn)病毒性心肌炎：病因——柯薩奇病毒、?？刹《?、流感病毒和風(fēng)疹病毒等。病理變化：壞死性心肌炎；心肌細(xì)胞變性壞死，間質(zhì)彌漫性細(xì)胞浸潤，淋巴單核細(xì)胞為主，心肌成條索狀。晚期，心肌間質(zhì)纖維化，心腔擴(kuò)張。孤立性心肌炎（特發(fā)性心肌炎）彌漫性間質(zhì)性心肌炎：心肌間質(zhì)或小血管周圍有較多淋巴細(xì)胞等浸潤。早期心肌細(xì)胞很少變性，壞死。特發(fā)性巨細(xì)胞性心肌炎：局灶的心肌內(nèi)可見灶性壞死和肉芽腫的形成。（三）免疫反應(yīng)性心肌炎：見于一些變態(tài)反應(yīng)性疾病。病變主要表現(xiàn)為心肌間質(zhì)性炎。第七章呼吸系統(tǒng)疾病第一節(jié)慢性阻塞性肺?。–OPD）一、慢性支氣管炎（chronicbronchitis）：是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息癥狀為特征，且癥狀每年至少持續(xù)3個月，連續(xù)兩年以上。病因和發(fā)病機(jī)制：感冒；寒冷氣候；病毒感染和繼發(fā)性細(xì)菌感染；最常見的病毒是鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒，細(xì)菌最常見的是肺炎球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、奈瑟球菌等。吸煙；長期接觸工業(yè)粉塵、大氣污染和過敏因素；內(nèi)在因素：機(jī)體抵抗力降低，呼吸系統(tǒng)防御功能受損、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)。病理變化：各級支氣管均可受累。反復(fù)的損傷和修復(fù)。粘膜上皮病變：纖毛倒伏、脫失。上皮細(xì)胞變性、壞死脫落，杯狀細(xì)胞增多，并可發(fā)生鱗狀上皮化生。粘液腺肥大、增生，分