骨科快速康復(fù)理念及應(yīng)用

骨科快速康復(fù)理念及應(yīng)用骨二科馬瑩當(dāng)前1頁，總共94頁。目錄起源、含義能為骨科術(shù)后患者帶來什么如何實施應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示當(dāng)前2頁，總共94頁。哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？影響著患者術(shù)后康復(fù)進程及死亡的因素疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲乏運動受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶外科手術(shù)康復(fù)延遲當(dāng)前3頁，總共94頁。ERAS——一個嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)功能狀態(tài)禁食、臥床休息營養(yǎng)鎮(zhèn)痛運動手術(shù)當(dāng)前4頁，總共94頁。加速康復(fù)外科(enhanced

recovery

after

surgery,

ERAS)，也被稱為快速康復(fù)外科

(

fast

track

surgery,

FTS)或快通道外科，2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等系統(tǒng)提出并實施，其核心內(nèi)容是在圍手術(shù)期采用各種已證實有效的手段來減少手術(shù)應(yīng)激及其并發(fā)癥，加快患者術(shù)后的康復(fù)。概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父。當(dāng)前5頁，總共94頁。減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激更全面地重視微創(chuàng)理念激素創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）

減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施當(dāng)前6頁，總共94頁。ERAS已在多個領(lǐng)域得到應(yīng)用ERAS在許多擇期手術(shù)中取得成功門診/24小時內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建ERAS應(yīng)用范例手術(shù)住院時間腹腔鏡膽囊切除門診腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門診，1天主動脈瘤手術(shù)3-4天頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天當(dāng)前7頁，總共94頁。多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)后ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊腎切除術(shù)ERAS手冊當(dāng)前8頁，總共94頁。把握ERAS本質(zhì)——強化圍手術(shù)期處理ERAS著眼的是整個圍手術(shù)期當(dāng)前ERAS總的要求是強化圍手術(shù)期處理，加速康復(fù)縮短住院時間不增加并發(fā)癥發(fā)生率不增加返院率加速康復(fù)實用醫(yī)學(xué)雜志.2012;28(1):1-4.中華醫(yī)學(xué)雜志.2007;87(8):515-517.當(dāng)前9頁，總共94頁。對ERAS依從性越高，患者獲益越大出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院vs患者ERAS依從性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者ArchSurg.

2011;146(5):571-577.當(dāng)前10頁，總共94頁。ERAS的實施離不開多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療當(dāng)前11頁，總共94頁。普外科——

ERAS應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域早在2005年，

已發(fā)布?xì)W洲版ERAS專家共識指導(dǎo)臨床工作2009年，

ERAS工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專家共識2009年，

ASGBI（英國外科協(xié)會）發(fā)布快速康復(fù)方案實施指南當(dāng)前12頁，總共94頁。目錄ERAS理念的起源、含義ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來什么如何實施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示當(dāng)前13頁，總共94頁。ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來什么？丹麥哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗英國約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗當(dāng)前14頁，總共94頁。英國約克郡

士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗研究目的：本分析旨在評價多模式優(yōu)化方案對股骨頸骨折住院患者的影響。研究設(shè)計研究共納入232例患者患者年齡、性別、住所、精神狀態(tài)、及手術(shù)類型相似傳統(tǒng)護理組115例ERAS組117例結(jié)果評價死亡率并發(fā)癥等RThesurgeon10(2012)90-94當(dāng)前15頁，總共94頁。ERAS顯著減少創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)癥P=0.04術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（36/117）（48/115）Thesurgeon10(2012)90-94當(dāng)前16頁，總共94頁。ERAS有降低創(chuàng)傷術(shù)后死亡率的趨勢術(shù)后30天死亡率比較Thesurgeon10(2012)90-94當(dāng)前17頁，總共94頁。ERAS縮短患者住院天數(shù)患者住院天數(shù)比較Thesurgeon10(2012)90-94當(dāng)前18頁，總共94頁。丹麥哥本哈根大學(xué)

比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗研究醫(yī)院：丹麥哥本哈根大學(xué)的比斯佩貝爾醫(yī)院入選患者年齡在40歲以上（94%≥60）的535例因髖部骨折入院患者其中336例是社區(qū)居民；而其余159例來自護理院研究方案：JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.535例因髖部骨折入院患者ERAS組（n=357）對照組（n=178）評價術(shù)后并發(fā)癥LOS12月后死亡率當(dāng)前19頁，總共94頁。ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髖部骨折患者行ERAS減少并發(fā)癥（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意識混亂兩組有差異。2018161514121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p<0.001卒中意識混亂急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件發(fā)生率（%）對照組ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率（%）P=0.002當(dāng)前20頁，總共94頁。ERAS縮短患者住院時間JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髖部骨折患者行ERAS，住院時間（LOS）顯著縮短P<0.001當(dāng)前21頁，總共94頁?；颊咚劳雎蔈RAS減少患者死亡JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.骨折后時間（天）社區(qū)居民：1.000.750.501.000.750.5001002003004005000100200300400500總體人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%P=0.2P=0.02參與研究患者12月內(nèi)死亡率（ERAS組vs對照組）ERAS組

對照組當(dāng)前22頁，總共94頁。目錄ERAS理念的起源、含義ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來什么如何實施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示當(dāng)前23頁，總共94頁。ASGBI專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實施指南》

指導(dǎo)ERAS實施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（ASGBI）專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實施指南》來指導(dǎo)ERAS實施當(dāng)前24頁，總共94頁。Part1：術(shù)前措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009當(dāng)前25頁，總共94頁。ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009當(dāng)前26頁，總共94頁。ERAS要求對患者進行術(shù)前宣教ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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所有患者在術(shù)前應(yīng)接受專門的咨詢服務(wù)，應(yīng)對手術(shù)和麻醉過程對患者進行宣教術(shù)前宣教可能會減少患者恐懼和焦慮，鼓勵患者完成圍手術(shù)的一些任務(wù)，如此可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高術(shù)后的恢復(fù)和出院宣教方式包括個人輔導(dǎo)、提供宣傳手冊或多媒體信息等當(dāng)前27頁，總共94頁。術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑Surgery2011;149:830-40.ERAS要求進行入院前咨詢，對患者進行一些必要的術(shù)前教育當(dāng)前28頁，總共94頁。ERAS要求優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況戒煙、禁酒增強體育鍛煉優(yōu)化患者手術(shù)前的身體狀況建議術(shù)前一個月（4周）戒煙、禁酒術(shù)前適當(dāng)增加體育鍛煉對患者有益ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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當(dāng)前29頁，總共94頁。術(shù)前腸道準(zhǔn)備：ERAS不推薦普外科常見手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)腸手術(shù)，盆腔擇期手術(shù)，胃切除術(shù)）術(shù)前基于回顧性研究結(jié)果表明，機械性腸道準(zhǔn)備（MBP）并未給患者帶來明顯獲益，一般情況下不應(yīng)常規(guī)使用但對于直腸、盆腔擇期手術(shù)，當(dāng)計劃行改到回腸造口術(shù)時，MBP是必要的ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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當(dāng)前30頁，總共94頁。ASA指南對禁食時間的推薦美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時間的推薦Anesthesiology2002;96:1004–17當(dāng)前31頁，總共94頁。ERAS對術(shù)前口服碳水化合物的建議誘導(dǎo)麻醉前2小時給予400毫升12.5%的葡萄糖ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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術(shù)前應(yīng)該常規(guī)使用口服碳水化合物，糖尿病患者同時給予降糖藥物當(dāng)前32頁，總共94頁。ERAS對術(shù)前營養(yǎng)支持的建議ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

一般情況下（如胰十二指腸切除術(shù)和胃切除術(shù)）術(shù)前人工營養(yǎng)支持不是必須的但是，若患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良，則應(yīng)該給與口服營養(yǎng)補充劑或術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)前33頁，總共94頁。ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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不推薦術(shù)前常規(guī)使用長效或短效鎮(zhèn)靜藥物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以便于安全管理，年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導(dǎo)管時使用，但不用于老年患者（>60歲）當(dāng)前34頁，總共94頁。ERAS建議術(shù)前抗血栓治療患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險（術(shù)前2-12小時開始使用），髖膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周（35天），必須嚴(yán)格跟隨指南。機械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險的患者。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

當(dāng)前35頁，總共94頁。ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間來決定。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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當(dāng)前36頁，總共94頁。CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI手術(shù)類型術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素萬古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉克林霉素加/減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬古霉素肝膽手術(shù)(復(fù)雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術(shù)或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級手術(shù))慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))或萬古霉素(清潔級手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于移植人造血管時)萬古霉素總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌AnnSurg2011;253:1082–1093當(dāng)前37頁，總共94頁。我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)

《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》（1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（2）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（4）嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。（5）加強抗菌藥物購用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。（7）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。（8）加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。（9）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實抗菌藥物處方點評制度。（11）建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。（13）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時重點內(nèi)容：當(dāng)前38頁，總共94頁。SIGN指南推薦：

行髖骨骨折術(shù)患者應(yīng)使用預(yù)防性抗生素SIGN老年人群髖骨骨折管理2009指南推薦：所有行髖骨骨折術(shù)的患者均應(yīng)使用預(yù)防性抗生素【A級推薦】ISBN9781905813476PublishedJune2009當(dāng)前39頁，總共94頁。ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛當(dāng)前40頁，總共94頁。什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期當(dāng)前41頁，總共94頁。預(yù)防鎮(zhèn)痛的機制AmFamPhysician.

2001

May

15;63(10):1979-1985當(dāng)前42頁，總共94頁。薈萃分析：

使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確AnesthAnalg2005;100:757–73對術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs（3261位患者）進行薈萃分析；當(dāng)前43頁，總共94頁。NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63(24):2709-23.當(dāng)前44頁，總共94頁。我國專家共識中也主張盡早治療疼痛中華骨科雜志2008年1月第28卷第1期當(dāng)前45頁，總共94頁。氟比洛芬用于骨科手術(shù)患者預(yù)防性鎮(zhèn)痛療效得到證實臨床麻醉學(xué)雜志，2006年第3期50例ASAⅠ-Ⅱ級行骨科手術(shù)的患者，隨機分為兩組，每組25例。Ⅰ組術(shù)前15min靜脈緩注氟比洛芬酯100mg;Ⅱ組術(shù)前15min靜脈緩注生理鹽水20ml。不同時間點VAS比較當(dāng)前46頁，總共94頁。Part2：術(shù)中措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009當(dāng)前47頁，總共94頁。NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到36℃麻醉超過半小時的患者或者麻醉小于半小時但容易發(fā)生低體溫的高危患者在手術(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖當(dāng)前48頁，總共94頁。研究發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提高0.5℃，失血量顯著減少Marianne就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫問題進行了研究，通過將術(shù)中體溫提高0.5℃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著減少。AnesthAnalg2000;91:978–84患者術(shù)中失血量（ml）對照當(dāng)前49頁，總共94頁。手術(shù)徑路和切口建議：腹腔鏡或開腹皆可采用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙＜液涂捎觅Y源情況決定。就開放手術(shù)而言，應(yīng)盡可能采用下腹部橫切口。如無法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口。切口長度應(yīng)盡可能短。ASGBI《快速康復(fù)方案實施指南》中對的手術(shù)徑路和切口推薦：Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009當(dāng)前50頁，總共94頁。優(yōu)化麻醉方法在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,同時它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點,包括有利于保護肺功能,減少心血管負(fù)擔(dān),減少術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。BMJ2001;322:473–6當(dāng)前51頁，總共94頁。CDC2011：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管AnnSurg2011;253:1082–1093解讀當(dāng)前52頁，總共94頁。ERAS對術(shù)中體液管理的建議平衡晶體液優(yōu)于0.9％的生理鹽水推薦接近于0的體液平衡，避免水鹽超載。圍術(shù)期通過經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測心輸出量在監(jiān)測流量以優(yōu)化心輸出量的指導(dǎo)下給予術(shù)中病人液體以下情況考慮流量監(jiān)測：病人有高風(fēng)險的共患病、失血>7ml/kg、手術(shù)延長低血壓時使用血管加壓素術(shù)后盡可能停止靜脈補液，盡早經(jīng)腸道補液ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.

BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

當(dāng)前53頁，總共94頁。術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是膠體刺激7ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc＜350ms監(jiān)測FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高＞10%FTc＞400ms監(jiān)測FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否當(dāng)前54頁，總共94頁。Part3：術(shù)后措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009當(dāng)前55頁，總共94頁。8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.當(dāng)前56頁，總共94頁。疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛當(dāng)前57頁，總共94頁。ERAS成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.成功實施快速康復(fù)計劃必須通過適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術(shù)提供最佳的手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛，從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進術(shù)后康復(fù)當(dāng)前58頁，總共94頁。疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–684當(dāng)前59頁，總共94頁。骨科術(shù)后亞急性期疼痛尤其需要重視TKA患者報告疼痛的比例TKA患者運動痛VAS評分Anaesthesia.2009May;64(5):508-1316%52%TKA患者在術(shù)后1個月步行時，52%報告了中度疼痛(VAS評分30-59mm)；16%重度疼痛(VAS≥60mm)。當(dāng)前60頁，總共94頁。ERAS減少患者阿片用量，縮短LOSCanJAnaesth.2011Oct;58(10):902-10.當(dāng)前61頁，總共94頁。ERAS顯著減少患者疼痛CanJAnaesth.2011Oct;58(10):902-10.靜息痛和運動痛評分行ERAS患者組靜息痛和運動痛評分更低當(dāng)前62頁，總共94頁。NSAIDs類藥物

可用于骨折患者ERAS的鎮(zhèn)痛處理方案傳統(tǒng)方案ERAS方案疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5mg，按需給藥。術(shù)后，可采用緩釋嗎啡片

10-20mg每日2次方案。疼痛補充治療：可采用對乙酰氨基酚片1g每日4次和布洛芬400mg每日3次方案。疼痛治療包括股神經(jīng)留置導(dǎo)管阻滯。快速推注布比卡因（5mg/mL）20mL。維持劑量為布比卡因（2.5mg/mL）20mL每日4次。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量降至10mL每日4次。疼痛補充治療：對乙酰氨基酚

1g每日4次，最后可使用NSAIDs類藥物治療。JAGS56:1831–1838,2008髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛處理方案當(dāng)前63頁，總共94頁。氟比洛芬用于骨科創(chuàng)傷術(shù)后鎮(zhèn)痛

起效迅速，作用顯著60例骨科創(chuàng)傷患者隨機分成帕瑞昔布組(L組，n=20)、曲馬多組(T組，n=20)和氟比洛芬組(F組，n=20)進行觀察研究。所有患者均采用連續(xù)硬膜外或臂叢麻醉。HEBEIMEDICINEVol.17．No.9，Sep.，20113種鎮(zhèn)痛藥對骨科外傷患者手術(shù)后中、重度疼痛的緩解當(dāng)前64頁，總共94頁。ASGBI《快速康復(fù)方案實施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。當(dāng)前65頁，總共94頁。美國各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology2004;100:1573–81當(dāng)前66頁，總共94頁。歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA歐洲指南EuropeanAssociationofUrology2007當(dāng)前67頁，總共94頁。NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！當(dāng)前68頁，總共94頁。快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動對患者術(shù)后早期活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動2小時之后每天下床活動6小時CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170當(dāng)前69頁，總共94頁。盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實：當(dāng)前70頁，總共94頁。研究證實：

踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期臥床休息并無必要選取在2008年7月至2010年1月間急診就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者，除外pilon骨折，開放性踝關(guān)節(jié)GustiloII級以上，及合并其他相關(guān)疾病不適合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年齡41.7歲Injury.2012Jun;43(6):766-71術(shù)后第一天（24h內(nèi)）即下床活動術(shù)后第二天下床活動早期（術(shù)后1天內(nèi)）下床無負(fù)重鍛煉可以縮短住院時間（小時）（小時）P<0.0001當(dāng)前71頁，總共94頁。術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重ClinicalNutrition(2005)24,466–477胰島素抵抗

↑肌肉萎縮

↑肌肉強度

↓肺功能

↓組織氧合

↓血栓栓塞

↑當(dāng)前72頁，總共94頁。限制靜脈補液量建議：建議在單一時點及時停止所有靜脈補液這一點是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無法經(jīng)口進食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補液。但應(yīng)避免靜脈補液過量。每日1.5-2.5L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應(yīng)首選平衡的靜脈補液、如Hartmann’s?，而非生理鹽水（0.9%NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)遲緩Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009當(dāng)前73頁，總共94頁。術(shù)后營養(yǎng)支持鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進食。【A級推薦】經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充。【A級推薦】ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：當(dāng)前74頁，總共94頁。髖關(guān)節(jié)骨折患者加強靜脈營養(yǎng)

可降低骨折的并發(fā)癥Eneroth等研究表明：對于老年髖關(guān)節(jié)骨折的患者，加強靜脈營養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥。CLINICALORTHOPAEDICSANDRELATEDRESEARCHNumber451,pp.212–217當(dāng)前75頁，總共94頁。IARS學(xué)會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案AnesthAnalg2003;97:62–71國際麻醉研究學(xué)會（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案當(dāng)前76頁，總共94頁。術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.當(dāng)前77頁，總共94頁。NSAIDs類藥物貫穿圍手術(shù)期全程NSAIDs類藥物當(dāng)前78頁，總共94頁。ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化術(shù)中措施CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8術(shù)后措施術(shù)前措施當(dāng)前79頁，總共94頁。目錄ERAS理念的起源、含義ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來什么如何實施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示當(dāng)前80頁，總共94頁。Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵NatureReviewsGastroenterologyandHepatology

8,

539-540

(October2011)當(dāng)前81頁，總共94頁。2010年，ERAS學(xué)會在瑞典成立developperioperativecareandtoimproverecoverythroughresearch,auditeducationandimplementationofevidence-basedpractice當(dāng)前82頁，總共94頁。同年9月，

第1屆國際快速康復(fù)大會在英國成功舉行當(dāng)前83頁，總共94頁。2012年10月，

第1屆ERAS年會在法國舉行當(dāng)前84頁，總共94頁。借鑒ERAS經(jīng)驗，丹麥已獲得成功ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200in2000to13,800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11

daysin2000to4

daysin2009.ArchOrthopTraumaSurg.

2012Jan;132(1):101-4.

2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例

行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量

平均住院時間

根據(jù)對丹麥NationalPatientRegistry項目所有醫(yī)院報告分析：當(dāng)前85頁，總共94頁。丹麥骨科ERAS應(yīng)用也取得卓越成績ArchOrthopTraumaSurg.2012Jan;132(1):101-4.Epub2011Sep24.丹麥2000–2009年期間TKA/THA術(shù)患者的LOS顯著縮短當(dāng)前86頁，總共94頁。我們是不是也應(yīng)該做出改變了？CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8當(dāng)前87頁，總共94頁。我們在行動當(dāng)前88頁，總共94頁。我們在行動當(dāng)前89頁，總共94頁。結(jié)束語促進ERAS的全面實施當(dāng)前90頁，總共94頁。Thankyouforyourattention當(dāng)前91頁，總共94頁。傳統(tǒng)髖部骨折處理方案優(yōu)化髖部骨折處理方案1.疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5mg，按需給藥。術(shù)后，可采用緩釋嗎啡片

10-20mg每日2次方案。疼痛補充治療可采用對乙酰氨基酚片1g每日4次和布洛芬400mg每日3次方案。1.疼痛治療包括股神經(jīng)留置導(dǎo)管阻滯?？焖偻谱⒉急瓤ㄒ颍?mg/mL）20mL。維持劑量為布比卡因（2.5mg/mL）20mL每日4次。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量降至10mL每日4次。疼痛補充治療：對乙酰氨基酚

1g每日4次，最后可使用NSAIDs類藥物治療。2.完成病歷后，在住院病房內(nèi)完成麻醉醫(yī)師評價、液體治療方案制定和術(shù)前血標(biāo)本采集。2.在急診室內(nèi)完成麻醉醫(yī)師評價、液體治療方案制定和術(shù)前血標(biāo)本采集。3.在患者由放射科返回至急診科后，由急診科醫(yī)生對X-線成像照片閱片評價。3.由放射線技師完成X-線成像照片閱片評價。如X-線有髖部骨折征象，則直接轉(zhuǎn)診至髖部骨折?？撇》?。4.術(shù)前，患者收入住院病房，術(shù)后轉(zhuǎn)診至五個可能病房的其中之一。4.術(shù)前、術(shù)后，患者都在髖部骨折專科病房。5.僅對選定患者給予營養(yǎng)支持治療。術(shù)前6h開始禁食食物和液體。5.術(shù)前2h前可進食水、檸檬水及富含碳水化合物的飲料。術(shù)前6h開始禁令正常飲食。6.對于近期體重下降或入院時體重指數(shù)低（＜23kg/m2）的患者進行營養(yǎng)狀況評價。6.入院時，對所有患者都進行營養(yǎng)狀況評價，必要時，入院時即開始給予營養(yǎng)支持治療。為所有患者提供高蛋白或12.5%碳水化合物飲料。7.僅對合并肺炎或急性呼吸衰竭患者進行氧療。7.靜息時及前4個晚上，利用鼻導(dǎo)管給予氧療，流量為2L/min。8.對于可疑尿潴留患者，可進行單次導(dǎo)尿；如癥狀持續(xù)，可使導(dǎo)管留置數(shù)天。8.可疑尿潴留時，進行膀胱超聲掃描檢查。首次出現(xiàn)尿潴留時，可進行單次導(dǎo)尿；第2次出現(xiàn)時，導(dǎo)管留置1-2天。當(dāng)前92頁，總共94頁。表

1.Hvidovre快速康復(fù)路徑（ANORAK-HH）術(shù)前告知–術(shù)前口頭并書面告知預(yù)期最長住院時間（LOS）為5天，鼓勵患者運動。–術(shù)前，在多學(xué)科門診向患者及其家屬就住院時間、治療目標(biāo)及出院情況進行詳細(xì)的術(shù)前告知。醫(yī)務(wù)和后勤人員–?？漆t(yī)務(wù)人員。理療師，工作日每天1次。護士人