神經(jīng)復發(fā)性神經(jīng)鞘瘤的顯微外科治療

關于神經(jīng)復發(fā)性神經(jīng)鞘瘤的顯微外科治療第一頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三神經(jīng)鞘瘤是起源于周圍神經(jīng)髓鞘的良性腫瘤,為周圍神經(jīng)腫瘤中最常見的一種,腫瘤包膜完整,界限清楚,切除后較少復發(fā),但一旦復發(fā),因局部粘連重,界限不清,手術處理難度明顯增大，易于引起神經(jīng)損傷。本文對復發(fā)性神經(jīng)鞘瘤在顯微外科切除方面作了一些有益的嘗試，取得了良好的效果。第二頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三1臨床資料第三頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三

本組14例，男5例，女9例，年齡20~56歲，平均31歲，病程8月~6年。正中神經(jīng)6例，尺神經(jīng)4例，坐骨神經(jīng)2例，腓總神經(jīng)2例，主要癥狀為局部腫塊、麻木，有觸痛，并向肢體遠端放射。經(jīng)一次手術10例，二次手術3例，三次手術1例。術中見腫瘤呈卵圓形，長徑在1.5~3.0cm之間。第四頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三手術方法2第五頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三

切口采用常規(guī)神經(jīng)探查切口，自腫瘤兩端正常組織處向中央游離出神經(jīng)干及腫塊，防止損傷神經(jīng)分支。改在顯微鏡下操作。距病變1cm處正常部位縱形切開或切除神經(jīng)外膜，分離出各神經(jīng)束，并以之為線索，用窄而銳利的刀片在腫瘤表面縱向銳性切割，逐束分離，保護神經(jīng)束，切除腫塊，并盡量避免損傷神經(jīng)束間交通支。

第六頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三①以正常神經(jīng)束為線索，可最大限度避免神經(jīng)損傷；②縱向銳性切割，切不可橫向；③刀片緊靠神經(jīng)束，應將瘤灶組織、神經(jīng)束間疤痕組織、神經(jīng)干周圍疤痕組織一并切除干凈。尤其腫瘤遠、近端，瘤體逐漸移行為疤痕組織，界限不清，應予以細心分離，徹底切除。這樣，不僅可防止復發(fā)，還有利于手術前神經(jīng)癥狀恢復。

手術要點：第七頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三治療結果3第八頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三

本組14例，均在保留神經(jīng)干連續(xù)性基礎上作瘤體顯微切除。經(jīng)病理檢查確診，其中有一例惡變。術后兩周內(nèi)有2例感手麻痛，短時間內(nèi)恢復，未出現(xiàn)其它新的神經(jīng)并發(fā)癥。隨訪10月~12年，無1例復發(fā)。第九頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三典型病例4第十頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三患者女性，31歲，左肘前包塊、觸痛6年。曾在外院三次手術，病理診斷均為“正中神經(jīng)鞘瘤”，先后復發(fā)。97年初轉來我院，查體發(fā)現(xiàn)：左肘前內(nèi)側8cm長疤痕，中央可觸及1.5cm×2.0cm×2.5cm大小包塊，不能推動，觸痛明顯，向左手掌、橈側三指放射。左拇指、食指末節(jié)不能屈曲，為外院手術損傷所致。第十一頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三入院后采用上述方法行顯微外科切除。術后左手活動如術前，表明無神經(jīng)損傷加重。病檢提示：正中神經(jīng)鞘瘤惡性變。術后未作化療或放療，全身檢查亦未發(fā)現(xiàn)轉移灶。術后經(jīng)8年隨訪，未見復發(fā)，左食指屈曲功能恢復，但拇指仍不能屈曲。第十二頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三討論5第十三頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三

神經(jīng)鞘瘤術后復發(fā)的主要原因是手術切除不徹底。本組14例，均在基層醫(yī)院手術，肉眼下切除，先后復發(fā)。故對于神經(jīng)鞘瘤，以顯微外科方法切除較好。外周神經(jīng)復發(fā)性神經(jīng)鞘瘤的診斷并不困難。主要癥狀為局部包塊復發(fā)，觸痛明顯，并向肢體遠端放射。易于早期發(fā)現(xiàn)。這也為進行顯微外科手術切除創(chuàng)造了有利條件。第十四頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三

外周神經(jīng)復發(fā)性神經(jīng)鞘瘤生物學特性與原發(fā)瘤相似，生長慢，不浸潤周圍組織。但因復發(fā)性神經(jīng)鞘瘤在疤痕組織包埋中，局部粘連重。復發(fā)瘤體沒有明顯的包膜，瘤組織與周圍疤痕組織無法明確區(qū)分，上下、左右邊界均欠清晰。故手術處理難度明顯增大，在手術病廢率及復發(fā)率兩方面難以兩全。第十五頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三

根據(jù)術中所見，各神經(jīng)束被復發(fā)之腫塊擠壓移位，呈燈籠樣放射性包圍在腫瘤周圍。與神經(jīng)纖維瘤明顯不同的是，并無神經(jīng)纖維穿越于腫瘤之中，而且各神經(jīng)束一般無明顯的扭曲。

第十六頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三

術中以兩端正常神經(jīng)束為線索，用窄而銳利的刀片縱向銳性切割分離，可快速將瘤灶組織、神經(jīng)束間疤痕組織、神經(jīng)干周圍疤痕組織完全切除干凈，并避免損傷神經(jīng)束。應注意有部分神經(jīng)束斜越瘤體表面，在顯微切除時需備加小心。束間交通支的損傷也應盡量避免，但部分交通支甚至少量神經(jīng)束的損傷可不產(chǎn)生傳統(tǒng)的神經(jīng)損傷癥狀。第十七頁，共二十頁，編輯于2023年，星期三神經(jīng)鞘瘤罕有惡變。但復發(fā)性神經(jīng)鞘瘤的惡變幾率明顯增大。本組14例中有1例發(fā)生惡變，術后經(jīng)5年隨訪，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。以往觀點認為，神經(jīng)鞘瘤一旦惡變，須作整段神經(jīng)包括部分周圍組織廣泛切除，再作神經(jīng)移植。這樣往往造成肢體嚴重的殘廢。復發(fā)性神經(jīng)鞘瘤大多能早期發(fā)現(xiàn)，如能在顯微鏡下作