骨科無痛病房的建立

骨科無痛病房的建立上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院骨科

黃建華當前1頁，總共66頁。當前2頁，總共66頁。手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷使痛閾下降正常疼痛感受曲線疼痛反應的敏感性增強

傷害疼痛強度1086420刺激強度異常痛敏刺激導致的疼痛強度×疼痛反應的敏感性增強刺激導致的疼痛強度×正常疼痛反應×痛覺過敏1SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-當前3頁，總共66頁。骨科手術(shù)術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類型輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81當前4頁，總共66頁。探討骨科術(shù)后疼痛的根本原因促進釋放釋放激活釋放1.杜權(quán),等.國際麻醉學與復蘇雜志.2007;28(1):48-53.2.JeremyN.Cashman,etal.Drugs.1996;52(5):13-23.3.SamHarirforoosh,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.PGE2促炎細胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α等)PGs炎癥是創(chuàng)傷后疼痛的主要原因1PG，前列腺素；前列腺素合成產(chǎn)物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2(PGI2)等。IL-6:白介素6；IL-1β:白介素1β；TNF-α:腫瘤壞死因子-α創(chuàng)傷后局部組織損傷產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(PGs和細胞因子)1PGs和細胞因子導致中樞和外周疼痛敏化1當前5頁，總共66頁。術(shù)后早期損傷局部即釋放大量促炎細胞因子全膝關(guān)節(jié)置換手后關(guān)節(jié)引流液中促炎細胞因子的濃度(pg/mL)在手術(shù)創(chuàng)傷后2-4h局部組織中的促炎細胞因子濃度就開始升高1，于損傷后24h達到頂峰，并進入循環(huán)系統(tǒng)2。1.杜權(quán),等.國際麻醉學與復蘇雜志.2007;28(1):48-53.2.B.Lisowska,etal.RheumatolInt.2008;28:667-671.IL-8:白介素8當前6頁，總共66頁。關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期局部炎癥因子濃度顯著升高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)引流液炎癥因子前列腺素E2(PGE2)、白介素6(IL-6)、白介素(IL-8)、白介素1β(IL-1β)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)濃度顯著升高*P<0.05vs.切皮后3h采集的標本髖關(guān)節(jié)引流液中炎癥因子的濃度(pg/mL)切皮后各時間點(小時)BuvanendranA,etal.Anesthesiology.2006;104:403-10.當前7頁，總共66頁。關(guān)節(jié)置換術(shù)后炎癥反應長期存在術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后2w術(shù)后6w術(shù)后14w術(shù)后26w術(shù)后2w術(shù)后6w術(shù)后14w術(shù)后26w術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度持續(xù)較高，直至術(shù)后第26周仍比對側(cè)高1℃血清濃度皮膚溫度(℃)HonsawekS,etal.InternationalOrthopaedics(SICOT).2011;35:31-35.IL-6(pg/mL)ESR(mm/hr)CRP(mg/dL)術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)對側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后6周血清IL-6和CRP水平恢復正常術(shù)后26周血清ESR水平恢復至術(shù)前水平CRP:C-反應蛋白；ESR:紅細胞沉降率當前8頁，總共66頁。炎癥危害嚴重炎癥的危害1.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.2.杜權(quán),等.國際麻醉學與復蘇雜志.2007;28(1):48-53.全身反應2發(fā)熱不適疲勞痛覺敏化局部反應1水腫疼痛出血當前9頁，總共66頁。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后促炎細胞因子

的增多延緩患者功能康復IL-6*行走25米所需時間(天)一項納入102位擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后連續(xù)采集7天血樣，檢測促炎細胞因子IL-6濃度，及患者可行走25m的時間。觀察炎癥反應與術(shù)后功能康復之間的關(guān)系。研究表明：術(shù)后IL-6水平越高，患者功能恢復越慢，達到可行走目標距離的時間越晚。*平均lgIL-6濃度，Lg1.7≈50pg/mL，Lg2.3≈200pg/mL術(shù)后促炎細胞因子IL-6水平越高，患者功能恢復越慢G.M.Hall,etal.BritishJournalofAnaesthesia.2001;87(4):537-42.當前10頁，總共66頁。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹影響患者功能康復-100-80-60-40-20010m快速行走能力改變(%術(shù)前)-100-80-60-40-200r=-0.52,p=0.01膝關(guān)節(jié)屈曲活動范圍改變(%術(shù)前)膝關(guān)節(jié)腫脹程度改變(%術(shù)前)-120-100-80-60-4001020300伸膝力量的改變(%術(shù)前)r=-0.51,p=0.0110m快速行走能力改變(%術(shù)前)-120-100-80-60-400伸膝力量的改變(%術(shù)前)-100-80-60-40-200r=-0.59,p=0.003第一個評估全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期內(nèi)關(guān)節(jié)腫脹與伸膝力量以及關(guān)節(jié)功能之間的關(guān)系的研究前瞻性、描述性、假設發(fā)生研究，納入24位首次行擇期單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨關(guān)節(jié)炎患者研究表明：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)腫脹將會明顯降低術(shù)后早期功能鍛煉時伸膝力量達27%；而術(shù)后早期伸膝力量和屈膝范圍減少將會使患者的10米快速行走能力降低57%

膝關(guān)節(jié)腫脹顯著降低伸膝力量伸膝力量減弱顯著降低10m快速行走能力屈膝范圍減少顯著降低10m快速行走能力HolmB,etal.ArchPhysMedRehabil.2010;91:1770-1776.當前11頁，總共66頁。目前疼痛管理模式麻醉醫(yī)師術(shù)中手術(shù)科室醫(yī)生術(shù)后后護士？當前12頁，總共66頁。雖然我們有了PCA泵、

微創(chuàng)手術(shù)、

更多選擇的藥物…術(shù)后鎮(zhèn)痛是否已經(jīng)達到理想狀態(tài)？當前13頁，總共66頁。術(shù)后鎮(zhèn)痛未滿足的需求雖然鎮(zhèn)痛泵大大改善了術(shù)后疼痛，仍有50-70%的患者術(shù)后疼痛得不到有效的緩解撤泵之后，缺少有效的疼痛處理頸椎等手術(shù)患者，擔心阿片引起呼吸抑制等副作用部分患者難以耐受阿片類的副作用，嘔吐不止……因為疼痛，影響功能鍛煉，影響手術(shù)效果引起慢性疼痛……當前14頁，總共66頁。不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40不容樂觀的術(shù)后疼痛現(xiàn)狀86%－術(shù)后2周之內(nèi)當前15頁，總共66頁。《骨科住院患者對疼痛護理認知和需求情況的調(diào)查》39.3%的患者對疼痛治療方法不了解或不太了解40.2%的患者疼痛時會自己盡量忍耐63.7%的患者希望從醫(yī)生那獲得疼痛知識83.1%的患者認為家屬了解疼痛護理知識對出院后功能鍛煉有很大幫助或有幫助

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院胡三蓮、許燕玲、雄飛等2008.10當前16頁，總共66頁。水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常

內(nèi)分泌反應慢性疼痛

心功能影響

肺功能影響

術(shù)后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國等,《疼痛藥物治療學》2007:264-266;276術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛對患者的影響當前17頁，總共66頁。如何達到更好的術(shù)后效果…當前18頁，總共66頁?！盁o痛病房”理念的由來

2000年JCI公布疼痛管理標準2001年1月1日開始執(zhí)行2008年中國醫(yī)學會骨科分會發(fā)表《骨科常見疼痛專家處理建議》2009年2月以來蘇州、鄭州、福州等十幾家無痛病房嘗試9月啟動骨科在線網(wǎng)站----疼痛專區(qū)11月COA—無痛病房?？窒怼盁o痛病房”建設經(jīng)驗JCAHO：美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會JCI：聯(lián)合委員會國際部(JointCommissionInternational)JCI標準是全世界公認的醫(yī)療服務標準，代表了醫(yī)院服務和醫(yī)院管理的最高水平。也是世界衛(wèi)生組織認可的認證模式。2010年已有近100家醫(yī)院開始建立醫(yī)護患結(jié)合的疼痛管理體系當前19頁，總共66頁。無痛病房中的“木桶理論”=只有醫(yī)生、護士和患者三方同時更新鎮(zhèn)痛的理念、豐富疼痛相關(guān)知識，才能獲得更多的獲益和達到鎮(zhèn)痛效果最大化鎮(zhèn)痛效果溝通醫(yī)生疼痛評估主訴疼痛估疼痛評估結(jié)果反饋詳細評估并制定治療方案護士患者312追蹤評估方案當前20頁，總共66頁。個體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛關(guān)注療效與安全性

疼痛評估每日按時評估疼痛記錄疼痛評分>3分告知醫(yī)生處理“無痛病房”就是疼痛規(guī)范化管理病房，通過醫(yī)/護/患共同努力，將疼痛控制在微痛，甚至無痛的范圍內(nèi)病人教育教育患者和家人，能評估疼痛，及時報告，配合治療治療醫(yī)護患緊密配合的規(guī)范化疼痛管理流程當前21頁，總共66頁。電視/報紙/網(wǎng)絡報道營造廣泛社會影響贛州日報當前22頁，總共66頁?！盁o痛病房”項目掀起業(yè)內(nèi)特別關(guān)注COA發(fā)放7000冊報道38家醫(yī)院經(jīng)驗骨科學會官方報道數(shù)十家醫(yī)院經(jīng)驗當前23頁，總共66頁?！盁o痛病房”管理的意義降低患者住院天數(shù)1患者更早的開始功能鍛煉，有利于早期康復1大幅度提高患者滿意度2提高床位周轉(zhuǎn)21PainManagementNursing,Vol7,No3(September),2006:

2骨科在線網(wǎng)站-鎮(zhèn)痛專區(qū)當前24頁，總共66頁。目標1234524小時內(nèi)需要解救藥物≤3次24小時疼痛頻率≤3次術(shù)后患者盡早進行無痛功能鍛煉患者疼痛評分≤3分消除患者對手術(shù)恐懼及焦慮情緒疼痛處理的目標降低術(shù)后并發(fā)癥6當前25頁，總共66頁。個體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛方案完善的疼痛評估體系患者教育（展板、患教手冊）醫(yī)護緊密配合的規(guī)范化疼痛管理流程無痛病房的核心當前26頁，總共66頁。醫(yī)生與護士協(xié)作對病人進行疼痛評估。進行評估的醫(yī)生和護士需熟悉疼痛相關(guān)知識和熟練掌握評估方法，并定期加強對臨床新疼痛理念和知識的學習，以適應臨床的工作需要醫(yī)生根據(jù)疼痛評估的結(jié)果和病人情況，決定疼痛治療措施醫(yī)生應對進行疼痛治療的病人定期進行評估，及時調(diào)整治療方案。經(jīng)疼痛治療仍無法控制的，應請?zhí)弁磳＜?麻醉科、疼痛科等)會診無痛病房管理流程總則(一)當前27頁，總共66頁。無痛病房管理流程總則(二)疼痛評估的結(jié)果和疼痛治療的措施及結(jié)果等記錄在病歷中在疼痛治療前，醫(yī)生與患者及其家屬進行充分溝通。在制定疼痛治療方案時充分考慮病人和家屬的要求醫(yī)護人員應對患者及家屬進行疼痛相關(guān)知識的介紹，使患者及家屬配合并參與疼痛治療過程當前28頁，總共66頁。疼痛評估流程患者入院8小時內(nèi)，護士進行首次疼痛評估，此后每日對患者進行至少2次評估(在護理巡視測量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時進行)，或根據(jù)醫(yī)囑進行評估，并記錄在《疼痛評估表》中。當患者鎮(zhèn)痛不滿意主訴疼痛時，護士及時進行評估，報告醫(yī)生，并記錄入《疼痛評估表》中醫(yī)生根據(jù)護士評估結(jié)果，于患者入院后在體格檢查時對患者進行詳細的疼痛評估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時間、活動時疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時對患者進行疼痛評估當前29頁，總共66頁。疼痛評估流程對于評估疼痛評分≥3分的患者，護士將評估結(jié)果報告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施對于疼痛評估≥5分的患者，護士應在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后每4小時對患者進行評估一次，直至疼痛評分＜5分。特殊情況時遵醫(yī)囑進行疼痛評估進行鎮(zhèn)痛治療的患者，在治療后護士應進行追蹤評估(靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時)，記錄評估結(jié)果當前30頁，總共66頁。數(shù)字等級評定量表用0-10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910當前31頁，總共66頁。Wong-Baker面部

表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。當前32頁，總共66頁。疼痛評估注意事項在給患者進行疼痛評估是應注意：

以評估流程為準則，不僅要評估患者靜息狀態(tài)，而且還應綜合評估深呼吸時、咳嗽時、是下地行走時的疼痛強度，以及康復訓練是的疼痛強度和對睡眠的影響程度等當前33頁，總共66頁。護士將入院患者的疼痛評估均記錄于《疼痛評估表》中表頭部分于患者入院時首次疼痛評估時填寫此表將作為醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛方案的基礎依據(jù)當前34頁，總共66頁。疼痛處理流程骨科圍手術(shù)期疼痛處理：有效的圍手術(shù)期疼痛處理應包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個階段，術(shù)中鎮(zhèn)痛由麻醉科醫(yī)生承擔術(shù)前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對出血的影響(如阿司匹林)，應換用其他藥物或停止使用術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后疼痛強度高，炎癥反應重；不同手術(shù)的疼痛強度及疼痛持續(xù)時間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān)。術(shù)后即可進食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛；術(shù)后禁食者可選擇靜脈點滴等其他給藥方式當前35頁，總共66頁。疼痛處理流程醫(yī)生根據(jù)患者的手術(shù)類型和疼痛評估結(jié)果制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，并持續(xù)評估患者疼痛，根據(jù)評估結(jié)果進行疼痛治療方案的調(diào)整醫(yī)生為患者制定康復鍛煉的鎮(zhèn)痛方案，使患者盡早在無痛條件下進行康復鍛煉(包括院內(nèi)和出院后)在治療患者疼痛的同時密切關(guān)注患者心理情況，因手術(shù)疼痛可導致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、睡眠障礙等心理問題，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述問題，應先給予心理疏導，必要時給予抗焦慮、抗抑郁，鎮(zhèn)定安神治療，效果不佳，可請精神科醫(yī)生會診當前36頁，總共66頁。疼痛處理流程處理方案概述：鎮(zhèn)痛治療方案包括：疼痛治療目標，治療方法(心理疏導，治療藥物、劑量、用法)，可能發(fā)生的不良反應及處理方法，追蹤評估等心理疏導包括：醫(yī)患之間建立特定的友好關(guān)系，聽取患者詳盡的敘述，解答患者疑問，創(chuàng)造輕松氛圍，通過耐心疏導減輕患者心理負擔當前37頁，總共66頁。

疼痛治療原則132第三階段重度疼痛第二階段中度疼痛第一階段輕度疼痛非阿片類藥物(如NSAIDs)+/-輔助藥物弱阿片類藥物+/-非阿片類藥物(如NSAIDs)+/-輔助藥物強阿片類藥物+/-非阿片類藥物(如NSAIDs)+/-輔助藥物1986年，WHO提出了鎮(zhèn)痛階梯療法，彌補了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1國外學者建議在對骨科疼痛進行藥物處理時，也應遵循這一原則，按照疼痛評估的結(jié)果，根據(jù)輕、中、重疼痛不同程度由弱到強給予藥物處理2JosephMingWahLi,etal.MedClinNAm92(2008)371-385魏顯招等，《藥學實踐雜志》，2008(26)6:401-404VAS：0-3VAS：7-10VAS：4-6當前38頁，總共66頁。多模式鎮(zhèn)痛、及早鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念最新出版的《疼痛藥物治療學》1以及《骨科常見疼痛的處理專家建議》2提出了術(shù)后鎮(zhèn)痛治療新觀念：多模式鎮(zhèn)痛的意義聯(lián)合應用作用機制不同的兩種或多種藥物，使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同減少不良反應加快作用時間延長作用時間1.徐建國等,《疼痛藥物治療學》,2007:2642.邱貴興等，《中華骨科雜志》，2008(1)當前39頁，總共66頁。疼痛處理五原則健康宣教合理評估疼痛

多模式鎮(zhèn)痛

個體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛

優(yōu)化術(shù)后疼痛管理中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志，2008；78-81.當前40頁，總共66頁。骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛理想目標減輕術(shù)后疼痛提高患者生活質(zhì)量1234提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價使患者更早的開展康復訓練降低術(shù)后并發(fā)癥骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛目標中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志2008;28(1):78-81提早恢復與早期運動需要有效控制運動痛！當前41頁，總共66頁。多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應用；(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認知、交流有障礙者。再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前疼痛評估包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結(jié)果等。制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案參考因素：手術(shù)類型及預期術(shù)后疼痛強度，并綜合考慮各種治療的利益風險疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準備(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥；(2)降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；(4)患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評估風險后，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。圍手術(shù)期疼痛處理方案當前42頁，總共66頁。無痛病房鎮(zhèn)痛方案評估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查結(jié)果、疼痛評分圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案原則：(1)參考因素：手術(shù)類型及預期術(shù)后疼痛強度，并綜合考慮各種治療的利益風險。(2)疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準備：(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥；(2)降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；(4)患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評估手術(shù)風險，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑(術(shù)前3天開始應用塞來昔布，術(shù)后3日內(nèi)應用帕瑞昔布，3日后應用塞來昔布進行鎮(zhèn)痛)或?qū)σ阴０被勇?lián)合應用；(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認知、交流有障礙者。再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志2008;28(1):78-81當前43頁，總共66頁。疼痛治療模式疼痛評分≤3即輕度疼痛疼痛評分4~6即中度疼痛疼痛評分≥7

即重度疼痛NSAIDs(如塞來昔布)非藥物治療*（心理疏導）等弱阿片類藥物+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞來昔布)非藥物治療等強阿片類藥物+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞來昔布)/+-輔助藥物?非藥物治療等反復評估，及時按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志2008;28(1):78-81*非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項，應根據(jù)疾病及其進展選擇不同的治療方法?輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。疼痛評估當前44頁，總共66頁。目前常用鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs兼?zhèn)淇寡祖?zhèn)痛作用，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用同時，還能通過抗炎作用減少炎癥介質(zhì)引起的疼痛1,2阿片類鎮(zhèn)痛藥NSAIDs對乙酰氨基酚徐建國等.疼痛藥物治療學.2007:132-133.孫燕,等.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材.2004:28-29.臨床常用鎮(zhèn)痛藥物2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛抗炎+鎮(zhèn)痛當前45頁，總共66頁。阿片類藥物無抗炎作用Shorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice.2009:127.臨床所用阿片類鎮(zhèn)痛藥是通過結(jié)合特定的膜受體，即阿片受體(opioidreceptor,OR)發(fā)揮作用。由阿片類藥物作用機制可知其不具有抗炎作用當前46頁，總共66頁。FDA官網(wǎng)資料對乙酰氨基酚無抗炎作用對乙酰氨基酚對COX的活性或外周組織前列腺素的產(chǎn)生只有很少或幾乎沒有作用1盡管對乙酰氨基酚可能影響一種COX酶亞型，但這種亞型不同于NSAIDs抑制的亞型1對乙酰氨基酚緩解疼痛，減少發(fā)熱，但很少或幾乎沒有抗炎作用1對乙酰氨基酚不屬于NSAIDs2，幾乎沒有抗炎作用1當前47頁，總共66頁。PGsPGs徐建國等，《疼痛藥物治療學》2007:132.花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導產(chǎn)生)ns-NSAIDs血小板活性GI保護作用疼痛炎癥發(fā)熱ns-NSAIDs，非選擇性NSAIDs；COX-1，環(huán)氧合酶-1；COX-2，環(huán)氧合酶-2，GI，胃腸道非選擇性NSAIDs同時抑制COX-1和COX-2

抗炎鎮(zhèn)痛的同時引起相應不良反應當前48頁，總共66頁。研究表明：炎癥與COX中的COX-2關(guān)系更為密切體溫(℃)體溫(℃)選擇性COX-1抑制劑組安慰劑組ns-NSAID組選擇性COX-2抑制劑組安慰劑組ns-NSAID組患者體溫升高時，給予非選擇性NSAID和選擇性COX-2抑制劑后體溫均降低，但給予選擇性COX-1抑制劑后體溫仍較高。B.F.McAdam,etal.J.Clin.Invest.2000;105:1473-1482.脂多糖在人體引起反應是由于COX-2，而非COX-1

。當前49頁，總共66頁。選擇性COX-2抑制劑直擊炎癥疼痛PGsPGs花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導產(chǎn)生)ns-NSAIDsGI保護作用血小板活性疼痛炎癥發(fā)熱選擇性COX-2抑制劑選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2達到抗炎鎮(zhèn)痛的目的，減少了抑制COX-1而導致的不良反應。徐建國等，《疼痛藥物治療學》2007:132當前50頁，總共66頁。抑制痛覺超敏正常疼痛感受曲線1、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.刺激強度異常痛敏疼痛反應的敏感性增強刺激導致的疼痛強度×疼痛反應的敏感性增強刺激導致的疼痛強度×正常疼痛反應×痛覺過敏COX-2抑制劑疼痛反應部分脫敏1086420疼痛強度當前51頁，總共66頁。

選擇性COX-2抑制劑在多模式鎮(zhèn)痛中的作用1外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2過量表達降低術(shù)后痛覺超敏傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥當前52頁，總共66頁。NSAIDs兼?zhèn)滏?zhèn)痛抗炎作用，臨床應用廣泛NSAIDs多數(shù)兼具解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，用于發(fā)熱、疼痛和炎癥的對癥治療1全球每天服用此類藥物的患者達3400萬1在我國，是僅次于抗感染藥物的第二大類藥物1對乙酰氨基酚NSAIDs(除對乙酰氨基酚)臨床常用鎮(zhèn)痛藥物2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛+抗炎徐建國等，《疼痛藥物治療學》，2007:132-133孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材》，2004:28-29當前53頁，總共66頁?？紤]到GI高危因素，選擇性COX-2抑制劑更安全高齡1—如關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用激素1—如脊髓損傷，脊柱術(shù)后患者使用抗凝藥物1—如關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應激性潰瘍惡心、嘔吐等不良反應—如使用阿片類藥物胃腸道高危因素1.中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81GI高風險患者應使用選擇性COX-2抑制劑

或非選擇性NSAIDs時加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑米索前列醇（misoprostol）等胃腸道保護劑當前54頁，總共66頁。選擇性COX-2抑制劑特點抑制術(shù)后炎性反應4胃腸道安全性更高2與阿片類藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛，增加鎮(zhèn)痛效果1降低阿片類藥物用量及副作用1有效降低術(shù)后運動性疼痛3不影響術(shù)中及術(shù)后出血2和骨愈合5

1.麻醉科藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓2.SilversteinFEetal.JAMA2000:284:1247-12553、EkmanEF,etal.TheJournalofArthroscopicandRelatedSurgery.2006;22(6):635-6424、辜曉嵐，徐建國臨床麻醉學雜志..2006;22(1):19-215.HofmannAAetal.ClinOrthopRelatRes.2006;452:200-204.當前55頁，總共66頁。用藥方案術(shù)前3天，塞來昔布200mg，BIDpo；術(shù)前1小時/手術(shù)結(jié)束縫皮前,靜注特耐40mg術(shù)后，特耐40mgBID靜注≤3天繼續(xù)序貫塞來昔布200mg，bidpo>2-3