2014年6月科室講座脊柱腫瘤

脊柱腫瘤屬于脊柱外科的范疇是指發(fā)生于脊柱的骨骼及其附屬組織的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤及一些瘤樣病變。各類骨腫瘤均可發(fā)生于脊柱。分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性。第一頁，共87頁。脊柱腫瘤發(fā)生率占全身骨腫瘤5%良性腫瘤與瘤樣病變36%：骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤、骨母細(xì)胞瘤、骨瘤、神經(jīng)纖維瘤等等；原發(fā)惡性腫瘤約占36%，以脊索瘤和骨髓瘤最多，其次是骨惡性淋巴瘤、軟骨肉瘤和Ewing肉瘤；★（骨髓瘤屬于原發(fā)性腫瘤）另外轉(zhuǎn)移性腫瘤約占28%，近年來逐年上升，達(dá)50%以上?！獡?jù)1996年我國統(tǒng)計(jì)數(shù)字第二頁，共87頁。良性腫瘤瘤樣病變原發(fā)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤椎管內(nèi)腫瘤（特有）脊柱腫瘤類別第三頁，共87頁。原發(fā)性腫瘤易發(fā)部位后部結(jié)構(gòu)：成骨細(xì)胞瘤，骨樣骨瘤骶骨：脊索瘤，骨巨細(xì)胞瘤前部結(jié)構(gòu)：其余血液系統(tǒng)腫瘤，Ewing肉瘤：多有其他部位或系統(tǒng)累及，治療上必須兼顧.ABC：前后均可第四頁，共87頁。成骨細(xì)胞瘤

osteoblastoma疼痛，并不需要非甾體抗炎藥來緩解可長得很大，一些可有不典型表現(xiàn)治療方法：切除腫瘤良性腫瘤第五頁，共87頁。骨樣骨瘤

osteoidosteoma

典型表現(xiàn)是疼痛性脊柱側(cè)彎非甾體抗炎藥可以緩解手術(shù)摘除或破壞瘤巢非常重要良性腫瘤第六頁，共87頁。骨軟骨瘤

osteochondroma最常見的良性骨腫瘤脊柱罕見產(chǎn)生神經(jīng)癥狀罕見治療：觀察，如果有癥狀則手術(shù)切除良性腫瘤第七頁，共87頁。血管瘤

haemangioma偶見于脊柱和其他骨骼側(cè)位片上典型表現(xiàn)CT掃描（軸位）表現(xiàn)治療：觀察、即使刮除植骨也會復(fù)發(fā)、不主張放療（神經(jīng)炎和并發(fā)癥）良性腫瘤第八頁，共87頁。血管瘤

haemangioma良性腫瘤第九頁，共87頁。嗜酸性肉芽腫

EosinophilicGranuloma

鑒別：扁平椎體或顱底凹陷（成骨不全、骨發(fā)育不良）常常影響脊柱（10-20%影響到脊柱，胸椎多見）有人說10歲以下不用活檢多數(shù)自限，支具減輕癥狀高度隨時(shí)間可復(fù)原若進(jìn)展，刮除或放療，有全身多處可化療鑒別：TB，化膿性骨髓炎，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，Ewing，惡性血液病，圓細(xì)胞腫瘤瘤樣病變第十頁，共87頁。脊柱腫瘤治療原則觀察發(fā)展緩慢，脊柱穩(wěn)定性影響小，無脊髓壓迫，癥狀輕或無。非手術(shù)放、化療、選擇性動脈栓塞。適于有癥狀，放、化療敏感。手術(shù)適于脊柱不穩(wěn)、病理骨折、脊髓受壓者。圍術(shù)期+放化療。原發(fā)性良性腫瘤和瘤樣病變第十一頁，共87頁。脊索瘤

Chordoma

起源于殘余的脊索細(xì)胞脊柱兩端發(fā)生，但其他部位也可能發(fā)生預(yù)后取決于部位和大小主要治療——手術(shù)放療不敏感——手術(shù)無法切除還有用原發(fā)惡性腫瘤第十二頁，共87頁。骨巨細(xì)胞瘤

GiantCellTumor

發(fā)生在脊柱比四肢更具有侵襲性50%復(fù)發(fā)（組織學(xué)分級和復(fù)發(fā)關(guān)聯(lián)不大）可導(dǎo)致骶神經(jīng)受壓和骨質(zhì)破壞如果有可能，爭取en-bloc放療增加惡變、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)原發(fā)中性腫瘤第十三頁，共87頁。骨髓瘤（漿細(xì)胞瘤）

myeloma（Plasmacytoma）預(yù)后：孤立型優(yōu)于多發(fā)型5年生存率分別50%和10%最常見的脊柱原發(fā)性惡性腫瘤CT、ECT有助于診斷疼痛部位可以放療手術(shù)指征：直徑＞10cm，神經(jīng)癥狀，脊柱不穩(wěn)，病理骨折，放療不敏感原發(fā)惡性腫瘤第十四頁，共87頁。多發(fā)骨髓瘤

Multiplemyeloma

原發(fā)惡性腫瘤第十五頁，共87頁。漿細(xì)胞瘤

Plasmacytoma原發(fā)惡性腫瘤第十六頁，共87頁。淋巴瘤

Lymphoma

成骨改變，椎體堅(jiān)硬似象牙有時(shí)也有骨溶解放療和/或手術(shù)減壓化療有時(shí)侯導(dǎo)致骨破壞和椎體塌陷原發(fā)惡性腫瘤第十七頁，共87頁。骨肉瘤

Osteosarcoma標(biāo)準(zhǔn)新輔助化療以減少微轉(zhuǎn)移，合并或不合并放療多需要神經(jīng)減壓如果早期診斷，en-bloc有可能實(shí)現(xiàn)罕見（占脊柱腫瘤的1-2%）原發(fā)惡性腫瘤第十八頁，共87頁。軟骨肉瘤

chondrosarcoma少見（占脊柱腫瘤的5%）原發(fā)或繼發(fā)于原有病變——骨軟骨瘤或內(nèi)生軟骨瘤前柱多見爭取en-bloc放療可減輕痛苦原發(fā)惡性腫瘤第十九頁，共87頁。脊柱腫瘤治療原則惡性腫瘤首先是綜合治療。非手術(shù)放、化療：放、化療敏感（骨髓瘤、惡性淋巴瘤和Ewing’s肉瘤）輔助和支持療法：晚期全身轉(zhuǎn)移、腫瘤巨大無法切除者。手術(shù)放、化療不敏感者:應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，早手術(shù)。可以治愈或延長生存期。放、化療敏感者:術(shù)前術(shù)后輔以放、化療，延長生存期。新輔助化療概念：

脊柱原發(fā)性惡性腫瘤第二十頁，共87頁。脊柱腫瘤治療原則惡性腫瘤首先是綜合治療。手術(shù)方法根治手術(shù)（EnBloc）：單發(fā)、局限、無明顯轉(zhuǎn)移的瘤體。穩(wěn)定手術(shù)（Stabilization）：影響脊柱穩(wěn)定性（如病理骨折）應(yīng)在瘤體切除的同時(shí)。姑息減壓（Decompression）：壓迫脊髓，神經(jīng)癥狀，即使不能根治，也能改善生活質(zhì)量。脊柱原發(fā)性惡性腫瘤第二十一頁，共87頁。脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤流行病學(xué)：轉(zhuǎn)移/原發(fā)=40/1成骨：前列腺、乳腺、腎、肺（偶爾）溶骨：肺，消化道注意：骨髓瘤是最常見的原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移性性腫瘤第二十二頁，共87頁。癥狀疼痛——最常見神經(jīng)損傷可能產(chǎn)生畸形轉(zhuǎn)移性性腫瘤第二十三頁，共87頁。診斷如果多處繼發(fā)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶明確，不用活檢知道原發(fā)灶，孤立轉(zhuǎn)移灶，需要活檢（可能是另外一個(gè)病變）多處轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶不清楚，先找原發(fā)灶轉(zhuǎn)移性性腫瘤第二十四頁，共87頁?；顧z類型CT引導(dǎo)（20G號針）切開活檢經(jīng)過椎弓根或其他途徑（如椎間孔外側(cè)）后路結(jié)構(gòu)病變切開活檢更方便決定治療必須活檢，萬一病損為原發(fā)可爭取En-bloc轉(zhuǎn)移性性腫瘤第二十五頁，共87頁。檢查血液學(xué)尋找原發(fā)灶X線片（脊柱及相關(guān)部位）CT，有時(shí)侯三維重建MRI評價(jià)神經(jīng)壓迫、腫瘤侵襲程度非常好轉(zhuǎn)移性性腫瘤第二十六頁，共87頁。常見腫瘤

對放療、化療和激素治療的反應(yīng)放療敏感：淋巴瘤/骨髓瘤＞乳腺癌/肺癌（尤其是小細(xì)胞型）＞腎癌/甲狀腺癌/胃腸道惡性腫瘤化療敏感：血液系統(tǒng)惡性腫瘤/小細(xì)胞肺癌/乳腺癌激素治療：前列腺/乳腺/生殖系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移性性腫瘤第二十七頁，共87頁。放療方法外照射：典型劑量4500cGy靶照射：上下2個(gè)椎體對放療敏感者，尤其脊柱上不得不做邊緣切除或瘤內(nèi)切除的時(shí)候太高劑量造成放射性脊髓炎可聯(lián)合椎體成型術(shù)（未來發(fā)展趨勢）轉(zhuǎn)移性性腫瘤第二十八頁，共87頁。手術(shù)適應(yīng)癥神經(jīng)減壓為穩(wěn)定脊柱/矯正畸形無法忍受的疼痛轉(zhuǎn)移性性腫瘤第二十九頁，共87頁。手術(shù)主要目的神經(jīng)組織的姑息減壓；通常需要內(nèi)固定瘤內(nèi)切除聯(lián)合放化療，尤其是對于放療敏感者“治愈”——原發(fā)灶明確的孤立轉(zhuǎn)移灶（Enneking1期的惡性腫瘤或3期的“良性”生長的惡性腫瘤，如骨巨細(xì)胞瘤。）技術(shù)要求高（Roy-CamilleandTomita），有時(shí)需要做椎節(jié)切除。轉(zhuǎn)移性性腫瘤第三十頁，共87頁。手術(shù)方法1En-bloc切除，椎節(jié)全切以達(dá)“治愈”目的風(fēng)險(xiǎn)好處權(quán)衡：大量失血，手術(shù)時(shí)間延長可能需要前后路手術(shù)——Bologna（意大利工作組）；單純后路——Tomita，線鋸法。轉(zhuǎn)移性性腫瘤第三十一頁，共87頁。手術(shù)方法2瘤內(nèi)切除，繼之放化療（如果敏感）邊緣無法切除者，放療有用Bologna小組發(fā)現(xiàn)En-bloc與這種方法效果預(yù)后可能無差別，但需要進(jìn)一步大樣本研究。轉(zhuǎn)移性性腫瘤第三十二頁，共87頁。手術(shù)方法3單純減壓緩解神經(jīng)壓迫僅做椎板切除通常需要內(nèi)固定轉(zhuǎn)移性性腫瘤第三十三頁，共87頁。脊柱腫瘤治療原則首先是綜合治療。治療原發(fā)灶但約４０％脊柱轉(zhuǎn)移瘤找不到原發(fā)灶脊柱病灶原發(fā)病灶明確，具有根治條件，其他無轉(zhuǎn)移者，積極治療轉(zhuǎn)移灶。一期或二期。全身廣泛轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶無法根治，根據(jù)具體情況而定。脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤第三十四頁，共87頁。常用治療方法總結(jié)手術(shù)治療：瘤體整塊切除、刮除、單純減壓、椎體切除人工椎體置換、植骨融合、骨水泥填塞、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定等方式?；瘜W(xué)療法：對化療敏感，如骨髓瘤、非何杰金氏淋巴瘤（網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、未分化網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤）等。脊髓壓迫可用地米化療（10mg沖擊劑量，然后每日16mg的維持劑量，并且持續(xù)數(shù)周，注意不是用甲強(qiáng)龍）。放射療法：適于高度敏感的惡性淋巴瘤、骨髓瘤等。以及中度敏感的血管瘤、骨巨等。介入治療：動脈栓塞、插管化療、骨水泥植入等方法。其他治療：內(nèi)分泌、類固醇、基因治療、腫瘤免疫、生物等。第三十五頁，共87頁。病例介紹椎管內(nèi)硬膜內(nèi)腫瘤椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤脊柱瘤樣病變脊柱良性腫瘤脊柱原發(fā)性惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤第三十六頁，共87頁。椎管內(nèi)硬膜內(nèi)腫瘤男性，54歲雙下肢麻木1年半術(shù)前MRI顯示頸椎管內(nèi)占位第三十七頁，共87頁。第三十八頁，共87頁。第三十九頁，共87頁。第四十頁，共87頁。第四十一頁，共87頁。第四十二頁，共87頁。椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤男性，23歲進(jìn)行性截癱3個(gè)月術(shù)前MRI顯示T3-5椎管內(nèi)占位第四十三頁，共87頁。第四十四頁，共87頁。第四十五頁，共87頁。行椎管內(nèi)腫瘤切除、ISOLA釘鉤系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)第四十六頁，共87頁。術(shù)后X線片第四十七頁，共87頁。脊柱瘤樣病變腰椎噬酸性肉牙腫第四十八頁，共87頁。脊柱良性腫瘤女性，60歲腰椎巨細(xì)胞瘤術(shù)后2年腰痛1年診斷：腰椎巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)第四十九頁，共87頁。第一次行腫瘤切除內(nèi)固定術(shù)后X光片及MRI第五十頁，共87頁。行經(jīng)前路L1椎體切除+鈦網(wǎng)植骨+MOSSMIAMI內(nèi)固定術(shù)后第五十一頁，共87頁。脊柱原發(fā)性惡性腫瘤女性，37歲腰痛伴雙下肢疼痛、大小便障礙2月診斷：L4椎體惡性淋巴瘤第五十二頁，共87頁。術(shù)前MRI示腰4椎體破壞硬脊膜受壓第五十三頁，共87頁。行腰后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定+前路椎體切除、鈦網(wǎng)植骨術(shù)第五十四頁，共87頁。脊柱原發(fā)性惡性腫瘤男性，57歲腰痛3月診斷：L2椎體漿細(xì)胞瘤第五十五頁，共87頁。術(shù)前X光片及MRI示L2椎體骨質(zhì)破壞伴壓縮骨折第五十六頁，共87頁。術(shù)后病理結(jié)果示L2椎體漿細(xì)胞瘤（骨髓瘤）第五十七頁，共87頁。行L2椎體孤立性漿細(xì)胞瘤前路切除+Z形鋼板內(nèi)固定+自體骨植骨術(shù)第五十八頁，共87頁。脊柱原發(fā)性惡性腫瘤男性，51歲胸椎脊索瘤前路術(shù)后６月，進(jìn)行性截癱1月診斷：T4脊索瘤術(shù)后復(fù)發(fā)第五十九頁，共87頁。第六十頁，共87頁。第六十一頁，共87頁。第六十二頁，共87頁。Posteriorapproach第六十三頁，共87頁。術(shù)后Ｘ線第六十四頁，共87頁。術(shù)后３月第六十五頁，共87頁。脊柱原發(fā)性惡性腫瘤男性，70歲背痛3月，進(jìn)行性截癱1月診斷：T3淋巴瘤第六十六頁，共87頁。第六十七頁，共87頁。第六十八頁，共87頁。第六十九頁，共87頁。第七十頁，共87頁。第七十一頁，共87頁。第七十二頁，共87頁。脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤男性，46歲右腎透明細(xì)胞癌術(shù)后7年，腰背部疼痛2月余診斷：腎癌胸椎轉(zhuǎn)移第七十三頁，共87頁。第七十四頁，共87頁。第七十五頁，共87頁。脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤男性，42歲胸背部疼痛2月伴雙乳頭下10cm平面以下感覺異常，進(jìn)行性下肢癱瘓?jiān)\斷：肝癌胸椎轉(zhuǎn)移第七十六頁，共87頁。第七十七頁，共87頁。第七十八頁，共87頁。脊柱腫瘤患者術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)

第七十九頁，共87頁。1、體位與活動盡量臥床或絕對臥床，減少病理性骨折。頸椎腫瘤患者戴頸圍，減少

頸部活動。軸線翻身；搬運(yùn)時(shí)應(yīng)采取平板搬運(yùn)或三人平托法，保持患者身體軸線平直不扭曲。2、飲食以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲食及水果，多飲水。3、心理支持保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。對了解自己病情的患者加強(qiáng)腫瘤知識的宣教，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。對不知情的患者根據(jù)情況必要時(shí)對病情保密。4、呼吸道護(hù)理勸服戒煙，有肺部疾病盡早治療。指導(dǎo)作深呼吸及有效咳嗽，預(yù)防感冒。5、疼痛護(hù)理評估疼痛的級別，針對引起疼痛的原因，給予相應(yīng)處理。如藥物控制，分解注意力，放松療法。遵醫(yī)囑給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。6、安全患者有感覺異常，肌力下降，行走不穩(wěn)等須注意安全，防墜床跌倒，避免熱敷，防燙傷。7、腫瘤局部護(hù)理腫瘤局部不能用力按摩、擠壓、熱敷理療或自行外敷藥。8、排便護(hù)理截癱患者排尿障礙予留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。如有便秘，可使用開塞露肛入。大便失禁，注意保護(hù)肛周皮膚。9、做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。第八十頁，共87頁。術(shù)前DSA術(shù)后護(hù)理注意穿刺肢體動脈搏動及皮膚色澤由于術(shù)后病人需平臥24h，拔管后穿刺點(diǎn)局部沙袋加壓包扎12h。穿刺肢體伸直，禁止蜷曲。故術(shù)后需嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)足背動脈搏動及皮膚色澤情況，經(jīng)常詢問病人有無下肢疼痛現(xiàn)象。第八十一頁，共87頁。脊柱腫瘤術(shù)后護(hù)理第八十二頁，共87頁。1、病情觀察術(shù)后密切觀察生命體征變化情況，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧。密切觀察患者神志、面色、尿量的變化。并認(rèn)真做好記錄;2、體位護(hù)理術(shù)后去枕平臥6h，12h內(nèi)取平臥位以利壓迫傷口止血，每2h翻身1次，翻身時(shí)保持頭、頸、軀干呈一直線，動作輕穩(wěn)，保持脊柱穩(wěn)定，防止脊髓損傷。翻身后保持肢體處于功能位置，使患者舒適，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。3