2014年中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南

前言缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）是常見的腦血管病類型，我國腦卒中亞型中，近70%的患者為缺血性腦卒中。最新數(shù)據(jù)顯示，我國缺血性卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%。有效的二級預(yù)防是減少復(fù)發(fā)和死亡的重要手段。為了規(guī)范中國腦血管病二級預(yù)防臨床實踐，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組的專家對2010年二級預(yù)防指南進(jìn)行了更新修訂。第一頁，共78頁。目錄危險因素控制口服抗血小板藥物在非心源性缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用心源性栓塞的抗栓治療癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療其他特殊情況下腦卒中患者的治療指南指導(dǎo)的二級預(yù)防藥物依從性第二頁，共78頁。危險因素控制1、高血壓2、脂代謝異常3、糖代謝異常和糖尿病4、吸煙5、睡眠呼吸暫停6、高同型半胱氨酸血癥1、年齡2、性別3、家族史可預(yù)防不可預(yù)防第三頁，共78頁。危險因素控制——高血壓高血壓是腦卒中和TIA最重要的危險因素。在近期發(fā)生過缺血性腦卒中的患者中，高血壓的診斷率高達(dá)70%。目前我國約有3.25億高血壓患者，但高血壓的知曉率、治療率及控制率均較低(分別為42.6%,34.1%和9.3%)。第四頁，共78頁。相關(guān)研究——降壓減少卒中反復(fù)？第1個證實腦卒中二級預(yù)防降壓治療有效性的隨機對照試驗(RCT)是我國開展的腦卒中后降壓治療研究(Post-strokeAntihypertensiveTreatmentStudy,PATS)，該研究入選5665例近期發(fā)生TIA或小腦卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全隨機法分為吲達(dá)帕胺組和安慰劑組，平均隨訪24個月，結(jié)果顯示吲達(dá)帕胺組的再發(fā)腦卒中率顯著低于安慰劑組(30.9%與44.1%)，腦卒中復(fù)發(fā)的相對風(fēng)險降低30%，提示對于我國以高鈉型為主的高血壓人群，利尿劑有顯著預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的作用。早期培哚普利預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)研究(PerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeStudy,PROGRESS)再次證實控制血壓在腦卒中二級預(yù)防中的有效性第五頁，共78頁。相關(guān)研究——降壓目標(biāo)值？2009年的一項薈萃分析證實了降壓治療可以顯著降低腦卒中和TIA的再發(fā)風(fēng)險，且收縮壓降低越多，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的效果越顯著。目前，國際指南多推薦缺血性腦卒中或TIA患者的降壓目標(biāo)為<140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。但對于不同病因的缺血性腦卒中或TIA患者，降壓的目標(biāo)值確定尚缺乏依據(jù)。第六頁，共78頁。相關(guān)研究——小血管病變所致的腔梗血壓低于130mmHg更有益皮質(zhì)下小卒中的二級預(yù)防(SecondaryPreventionofSmallSubcorticalStrokes，SPS3)研究入組了3020例腔隙性梗死患者，隨機(非盲法)分為目標(biāo)收縮壓<130mmHg與130~149mmHg兩組，盡管兩組間的腦卒中年復(fù)發(fā)風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但收縮壓<130mmHg組患者的腦出血比例大幅減少，且兩組間嚴(yán)重低血壓的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。安全性相似，提示對可能為小血管病病因的皮質(zhì)下小梗死，控制收縮壓<130mmHg可能更為適宜。第七頁，共78頁。相關(guān)研究——

大動脈狹窄避免血壓過低（140mmHg以下）支架和積極藥物管理預(yù)防顱內(nèi)動脈狹窄患者卒中復(fù)發(fā)(StentingversusAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentStrokeinIntracranialStenosis,SAMMPRIS)研究中，對伴有癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的缺血性腦卒中或TIA患者，無論顱內(nèi)動脈支架治療組和單純強化內(nèi)科治療組均給予了強化降壓治療使收縮壓降至140mmHg以下，單純強化內(nèi)科治療組顯示了更好的治療效果。對于由顱內(nèi)外動脈狹窄造成的低血流動力學(xué)原因?qū)е碌募毙匀毖阅X卒中或TIA，早期降壓可能會加重腦灌注不足并引發(fā)腦卒中加重或腦卒中再發(fā)，但缺乏相關(guān)的臨床研究證據(jù)。第八頁，共78頁。相關(guān)研究——何時降壓？目前缺血性腦卒中或TIA急性期降壓時機尚不明確最新公布的中國急性缺血性腦卒中降壓研究(theChinaAntihypertensiveTrialinAeuteIschemicStroke,CATIS)探討了發(fā)病48h內(nèi)的缺血性腦卒中急性期(入院24h后)接受強化降壓治療，對14d內(nèi)或出院時以及3個月的死亡率和嚴(yán)重殘疾預(yù)后的影響，結(jié)果表明急性期強化降壓組并無顯著獲益。盡管小血管病組表現(xiàn)出獲益的趨勢，但總體結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一研究提示在缺血性腦卒中急性期降壓可能是安全的，是否有部分患者可以從急性期降壓中獲益，尚需更多的研究進(jìn)一步證實。第九頁，共78頁。相關(guān)研究——何藥降壓更好？降壓治療減少腦卒中發(fā)病風(fēng)險的獲益主要來自降壓本身，常用的各類降壓藥物都可以作為控制腦卒中患者血壓的治療選擇，應(yīng)結(jié)合腦卒中領(lǐng)域的RCT研究證據(jù)、不同降壓藥物的藥理特征以及患者的個體情況恰當(dāng)?shù)剡x擇降壓藥物。多數(shù)腦卒中患者需要降壓藥物的聯(lián)合使用，應(yīng)結(jié)合藥物機制和患者的耐受性及經(jīng)濟(jì)狀況和愿望，恰當(dāng)組合或選擇新型的復(fù)方制劑。第十頁，共78頁。危險因素控制——高血壓1、既往未接受降壓治療的缺血性卒中/TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動降壓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），對于血壓?140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）2、既往有高血壓病史長期接受降壓藥物治療的缺血性卒中/TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動降壓治療Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）3、由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%-90%）導(dǎo)致的缺血性卒中/TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）

由于低血流動力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血流動力學(xué)影響（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）4、降壓藥物種類和計量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者三方面的因素（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）第十一頁，共78頁。危險因素控制——脂代謝異常

非心源性缺血性腦卒中或TIA二級預(yù)防降膽固醇獲益膽固醇水平是導(dǎo)致缺血性腦卒中或TIA復(fù)發(fā)的重要因素。降低膽固醇水平可以減少缺血性腦卒中或TIA的發(fā)生、復(fù)發(fā)和死亡。強化降低膽固醇預(yù)防腦卒中(StrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels,SPARCL)研究是迄今為止唯一針對非心源性缺血性腦卒中或TIA二級預(yù)防的RCT，其結(jié)果顯示強化降低膽固醇(阿托伐他汀，每日80mg)5年可使腦卒中的相對風(fēng)險降低16%。SPARCL研究的亞組分析表明，不同病因亞型、年齡、性別、基線膽固醇水平或是否存在頸動脈狹窄及糖尿病的患者，長期的他汀類藥物治療均有獲益。第十二頁，共78頁。相關(guān)研究——他汀降低ASCVD風(fēng)險2013年，動脈粥樣硬化相關(guān)的缺血性腦卒中或TIA在《ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化風(fēng)險膽固醇治療指南》中被劃歸“動脈粥樣硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)范疇。ASCVD包括:動脈粥樣硬化相關(guān)的缺血性腦卒中或TIA，急性冠狀動脈綜合征、心肌梗死病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動脈或其他動脈血運重建或動脈粥樣硬化性外周動脈疾病。他汀類藥物降膽固醇治療的目標(biāo)被進(jìn)一步提升為降A(chǔ)SCVD風(fēng)險他汀類藥物也成為了ASCVD二級預(yù)防的基礎(chǔ)治療方案之一。第十三頁，共78頁。相關(guān)研究——他汀降低LDL-C的目標(biāo)值？由于目前尚缺乏以低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)目標(biāo)值為干預(yù)靶點的大型RCT研究數(shù)據(jù)，因此，對于缺血性腦卒中或TIA二級預(yù)防的患者，并不能對LDL-C治療目標(biāo)值做出明確的推薦。因此，目前對于缺血性腦卒中或TIA患者他汀類藥物治療的推薦基于其降低LDL-C的強度而非目標(biāo)值。綜合我國國情和國際指南建議，推薦他汀類藥物治療的強度分為高強度(LDL-C降低≥50%)和中等強度(LDL-C降低30%~50%)。在實際工作中，LDL-C的目標(biāo)值仍然是臨床醫(yī)生評估他汀類藥物治療療效和依從性的重要參考，建議將LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl)作為評估降低膽固醇治療的參考目標(biāo)值。但此目標(biāo)值缺乏充分證據(jù)，不宜作為治療評價的唯一標(biāo)準(zhǔn)。第十四頁，共78頁。相關(guān)研究由于動脈粥樣硬化源性缺血性腦卒中或TIA患者的他汀類藥物治療獲益明確，因此，無論患者是否伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等其他類型的ASCVD，也無論其LDL-C的基線高低，原則上均需要在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的個體情況，啟動他汀類藥物治療。第十五頁，共78頁。相關(guān)研究——他汀的安全性？總體上，長期使用他汀類藥物是安全的。雖然SPARCL研究提示，他汀類藥物可以顯著減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)，但是有出血性腦卒中史且正在服用他汀類藥物的患者，再次出血的比例增加，因此腦出血患者的他汀類藥物治療是否應(yīng)該使用一直存在爭議。有研究顯示，腦出血后使用他汀類藥物治療與未使用他汀類藥物或腦出血后停用他汀類藥物治療的患者相比較，可以增加良好預(yù)后的比例，盡管這些研究結(jié)果提示腦出血后短期使用他汀類藥物治療安全，且可改善臨床預(yù)后，但仍應(yīng)該謹(jǐn)慎權(quán)衡他汀類藥物的使用風(fēng)險和獲益，實行個體化使用。他汀類藥物引起的肝酶異常通常為一過性的，停藥或減量后多可恢復(fù)。對于有腎功能損害的患者，應(yīng)恰當(dāng)選擇他汀類藥物的劑量。第十六頁，共78頁。危險因素控制——脂代謝異常1、對于非心源性卒中/TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦給予高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。有證據(jù)表明，當(dāng)LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L時，二級預(yù)防更為有效（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）2、對于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性卒中/TIA，推薦強化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），對于LDL-C?2.6mmol/L的卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)推薦強化他汀藥物治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）3、由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%-90%）導(dǎo)致的缺血性卒中/TIA患者，推薦給予高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險，推薦目標(biāo)值為LDL-C≤1.8mmol/L（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性卒中/TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）4、長期使用他汀類藥物總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性卒中/TIA患者應(yīng)權(quán)衡獲益和風(fēng)險合理使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）NEW第十七頁，共78頁。危險因素控制——脂代謝異常5、他汀藥物治療期間，如果監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他因素影響，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常上限，應(yīng)停藥觀察）；老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。第十八頁，共78頁。危險因素控制——糖代謝異常及糖尿病在缺血性腦卒中患者中，60%~70%存在糖代謝異?；蛱悄虿?。我國缺血性腦卒中住院患者糖尿病的患病率高達(dá)45.8%,糖尿病前期[包括空腹血糖受損(impairedfastingglucose,IFG)和(或)糖耐量受損(impairedglucosetolerance,IGT)]的患病率為23.9%，其中餐后高血糖是主要類型。同時，糖尿病是缺血性腦卒中患者臨床預(yù)后不良的重要危險因素，中國國家卒中登記(ChinaNationalStrokeRegistry,CNSR)數(shù)據(jù)顯示，糖尿病是缺血性腦卒中患者發(fā)病6個月發(fā)生死亡或生活依賴的獨立危險因素。中國腦卒中住院患者糖代謝異?；疾÷始敖Y(jié)局前瞻性研究(AbnormalGlucoseRegulationinPatientswithAcuteStrokeAcrossChina，ACROSS-China)結(jié)果顯示糖尿病前期是缺血性腦卒中患者發(fā)病1年內(nèi)發(fā)生死亡的獨立危險因素。鑒于此，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對缺血性腦卒中和TIA患者糖代謝異常管理的重視。第十九頁，共78頁。相關(guān)研究目前尚缺乏專門針對腦卒中患者糖尿病和糖尿病前期進(jìn)行干預(yù)的大型二級預(yù)防臨床研究。我國大慶研究顯示對IGT患者進(jìn)行生活方式干預(yù)可顯著降低遠(yuǎn)期糖尿病、心血管事件及死亡的發(fā)生風(fēng)險。糖尿病預(yù)防項目試驗(theDlabeteSPreventionProgram,DPP)發(fā)現(xiàn)生活方式干預(yù)和藥物治療均能預(yù)防IGT向糖尿病發(fā)展，而生活方式干預(yù)明顯優(yōu)于二甲雙胍口服藥物治療。更嚴(yán)格的控制血糖，如糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobin,HbA1c)<6.0%或<6.5%，與當(dāng)前的目標(biāo)(HbA1c<7%~8%)相比對于預(yù)防非致死性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病事件尤其是心肌梗死是有益的，但強化降糖治療并沒有降低全因死亡或腦卒中的風(fēng)險，而且強化治療成倍增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險。第二十頁，共78頁。相關(guān)研究ADVANCE(ActioninDiabetesandVascularDisease:PreteraxandDiamicronMRControlledEvaluation)研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制血糖使HbA1c<6.5%，血管事件的復(fù)合終點將顯著下降。在吡格列酮大血管事件臨床試驗(ProspectivePioglitazoneClinicalTrialinMacrovascularEvents,PROactive)研究中，吡格列酮能使有腦卒中病史的患者再發(fā)腦卒中的相對風(fēng)險降低47%，使腦卒中、心肌梗死或血管性死亡的相對風(fēng)險降低28%。目前尚無足夠的證據(jù)推薦某一種降糖藥物針對預(yù)防腦卒中更有優(yōu)勢?？傮w建議目標(biāo)HbA1c≤7%，但要進(jìn)行個體化調(diào)整。對于沒有合并癥的年輕患者，早期應(yīng)鼓勵嚴(yán)格控制血糖。自我監(jiān)測血糖有助于控制血糖水平，尤其是用胰島素治療的糖尿病患者。對于病程短、預(yù)期壽命長和不伴有明顯心血管疾病的患者，如果能避免低血糖或其他不良反應(yīng)，可以考慮更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)(HbA1c為6.0%~6.5%)。第二十一頁，共78頁。

參考美國糖尿病協(xié)會(AmericanDiabetesAssociation)指南，建議臨床醫(yī)師采用以患者為中心的個體化治療原則，基于HbA1c預(yù)期值、藥物不良反應(yīng)和毒性、潛在的非血糖性獲益和花費等因素，為患者提供個體化的合理降糖方案。對于伴有糖尿病的缺血性腦卒中患者，嚴(yán)格的生活方式干預(yù)、合理的營養(yǎng)、脂代謝異常和高血壓的治療以及抗血小板藥物的長期治療同等重要。第二十二頁，共78頁。危險因素控制——糖代謝異常及糖尿病1、缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨立危險因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重視（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。2、缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbA1C監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量實驗來篩查糖代謝異常和糖尿?。á蚣壨扑]，B級證據(jù)）。3、對糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和（或）藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA1C治療目標(biāo)為?7％（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性，制訂個體化的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來的危害（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。4、缺血性腦卒中或TIA患者在控制血糖水平的同時，還應(yīng)對患者的其它危險因素進(jìn)行綜合全面管理（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。第二十三頁，共78頁。危險因素控制——吸煙多項研究證實，吸煙和被動吸煙(或稱二手煙)均為首次腦卒中的明確危險因素。在我國不吸煙的女性中，發(fā)生腦卒中的風(fēng)險與其丈夫吸煙所帶來的被動吸煙密切相關(guān)，另一項研究顯示，中國不吸煙的女性中，被動吸煙與缺血性腦卒中和周圍動脈病的發(fā)生密切相關(guān)。研究已證實，戒煙有助于腦卒中風(fēng)險的下降。關(guān)于戒煙方式的選擇，勸告、行為干預(yù)、藥物干預(yù)以及聯(lián)合干預(yù)對于吸煙者戒煙均可能是有效的。但是，目前關(guān)于吸煙與腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)性研究仍很少。心血管健康研究(CardiovascularHealthStudy,CHS)發(fā)現(xiàn)，吸煙與老年人腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增加顯著相關(guān)。尚無臨床研究證明戒煙是否有助于腦卒中或TIA患者降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。第二十四頁，共78頁。危險因素控制——吸煙1、建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。2、建議缺血性腦卒中或TIA患者避免被動吸煙，遠(yuǎn)離吸煙場所（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。3、可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。第二十五頁，共78頁。危險因素控制——呼吸睡眠暫停阻塞性睡眠呼吸暫停是腦卒中的危險因素。一項薈萃分析結(jié)果顯示腦卒中或TIA患者合并睡眠呼吸暫停的比例為43%~93%，其中最常見的是阻塞性睡眠呼吸暫停。腦卒中患者合并睡眠呼吸暫停的死亡率及殘疾率均顯著增加。因此，推薦對合并有睡眠呼吸事件的腦卒中或TIA患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖的監(jiān)測。治療睡眠呼吸暫停的方法首選持續(xù)正壓通氣(continuouspositiveairwayspressure,CPAP)，但是目前對于CPAP治療腦卒中后合并睡眠呼吸暫停有效性的RCT相對較少，且結(jié)論并不一致。對于腦卒中急性期使用CPAP的患者可以改善預(yù)后，而針對亞急性期使用CPAP的效果仍存在爭議。第二十六頁，共78頁。危險因素控制——呼吸睡眠暫停1、鼓勵有條件的醫(yī)療單位對缺血性腦卒中或TIA患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）2、使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暫停的腦卒中患者的預(yù)后，可考慮對這些患者進(jìn)行CPAP治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。第二十七頁，共78頁。危險因素控制——高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥可增加腦卒中的風(fēng)險，已發(fā)表研究顯示高同型半胱氨酸血癥可使腦卒中的風(fēng)險增加2倍左右。兩項基于人群隊列研究的大樣本薈萃分析發(fā)現(xiàn)，將同型半胱氨酸降低25%，可將腦卒中風(fēng)險降低11%~16%。補充葉酸超過36個月，將同型半胱氨酸降低20%，似乎可以預(yù)防腦卒中的發(fā)生。然而，針對CVD或腦卒中的二級預(yù)防進(jìn)行葉酸補充的臨床試驗并沒有發(fā)現(xiàn)補充降低同型半胱氨酸的維生素可降低腦卒中的再發(fā)風(fēng)險。目前缺乏大樣本量的同型半胱氨酸相關(guān)基因與卒中風(fēng)險的相關(guān)研究。第二十八頁，共78頁。危險因素控制——高同型半胱氨酸血癥心臟結(jié)局預(yù)防評估研究(theHeartOutcomesPreventionEvaluation-2,HOPE-2)在伴有血管疾病或糖尿病的患者中比較了降低同型半胱氨酸治療(口服維生素)與安慰劑對心腦血管事件的預(yù)防效果。入組人群包括12%的TIA或腦卒中患者。結(jié)果顯示，維生素治療沒有降低5年主要終點事件的風(fēng)險(包括心血管疾病所致復(fù)合性死亡、心肌梗死和腦卒中)，但能夠降低腦卒中風(fēng)險。維生素預(yù)防腦卒中(theVitaminInterventionforStrokePrevention,VISP)研究將非心源性腦卒中患者隨機分組，輕度到中度高同型半胱氨酸血癥的患者接受高劑量或低劑量維生素治療2年，結(jié)果顯示腦卒中發(fā)生風(fēng)險與同型半胱氨酸的水平有關(guān)，高劑量維生素治療組同型半胱氨酸水平的平均降低幅度更大，但腦卒中發(fā)生風(fēng)險卻并未下降。維生素預(yù)防腦卒中(theVITAminsTOPreventStroketrial,VITATOPS)研究同樣未能證實近期發(fā)生腦卒中或TIA患者給予維生素治療能夠預(yù)防腦卒中、心肌梗死或血管性死亡的復(fù)合終點事件。第二十九頁，共78頁。危險因素控制——高同型半胱氨酸血癥對近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA患者且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）第三十頁，共78頁?？诜寡“逅幬镌诜切脑葱匀毖阅X卒中或TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用研究顯示抗血小板治療能顯著降低既往伴有缺血性腦卒中或TIA患者嚴(yán)重血管事件的發(fā)生風(fēng)險(非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中和血管源性死亡)。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分的抗血小板藥物包括:阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑、噻氯匹定。我國臨床應(yīng)用較多的是阿司匹林和氯毗格雷。阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑、噻氯匹定抗血小板治療的證據(jù)充分，已經(jīng)得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可和熟練運用，我們將重點介紹近年來聯(lián)合抗血小板治療以及西洛他唑等新藥的相關(guān)臨床研究。第三十一頁，共78頁?？诜寡“逅幬镌诜切脑葱匀毖阅X卒中或TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用

快速評價腦卒中和TIA預(yù)防早期復(fù)發(fā)研究(FastAssessmentofStrokeandTransientisehemieattacktopreventEarlyRecurrence,FASTER)對發(fā)病24h內(nèi)的TIA或輕型缺血性腦卒中患者，隨機分組后分別給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療和阿司匹林單藥治療，觀察并比較兩組患者90d的臨床預(yù)后情況，結(jié)果顯示早期雙聯(lián)抗血小板治療降低了腦卒中復(fù)發(fā)絕對風(fēng)險的趨勢，且未增加顱內(nèi)出血風(fēng)險。該試驗因病例募集過慢而停止，且未能得出確定性結(jié)論。第三十二頁，共78頁。相關(guān)研究氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效(ClopidogrelandAspirinversusAspirinAlonefortheTreatmentofHigh-riskPatientswithAcuteNon-disablingCerebrovascularEvent,CHANCE)研究在5170例伴有高復(fù)發(fā)風(fēng)險急性輕型缺血性腦卒中或TIA患者中比較了氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療與阿司匹林單藥的有效性與安全性，結(jié)果顯示相對于阿司匹林單藥，雙聯(lián)抗血小板治療組90d腦卒中發(fā)生的相對風(fēng)險降低32%，絕對危險度降低3.5%，且未增加出血風(fēng)險。第三十三頁，共78頁。相關(guān)研究對于伴有癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的TIA和缺血性腦卒中患者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與單獨使用阿司匹林對于減少急性癥狀性腦動脈或頸動脈狹窄患者的栓塞研究(ClopidogrelPlusAspirinversusAspirinAloneforReducingEmbolisationinPatientswithAcuteSymptomaticCerebralorCarotidArteryStenosis,CLAIR)結(jié)果顯示，短期內(nèi)給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療較阿司匹林單獨治療可顯著減少微栓子數(shù)量，且未增加出血風(fēng)險。第三十四頁，共78頁。相關(guān)研究SAMMPRIS研究中針對伴有癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的TIA和缺血性腦卒中患者給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療持續(xù)90d,30d腦卒中或死亡的發(fā)生率為5.8%,1年時為12.2%,2年時為10.1%,3年時為14.9%，低于以往華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄疾病(theWarfarin-AsprinSymptomaticIntracranialDiseas。)研究中的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(在30d和1年時腦卒中或死亡的發(fā)生率分別為10.7%和25.0%。但是受不同的危險因素控制水平和醫(yī)療體系的限制，不同臨床試驗在不同時期進(jìn)行比較有很大的局限性，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療比阿司匹林單藥治療顱內(nèi)動脈狹窄的TIA和缺血性腦卒中的療效仍需要Ⅲ期隨機平行對照試驗研究來加以證實。第三十五頁，共78頁。相關(guān)研究TIA或腦卒中高?；颊邞?yīng)用氯吡格雷治療動脈粥樣硬化性血栓形成研究(ManagementofAtherothrombosiswithClopidogrelinHigh-RiskPatientswithReeentTransientIschemicAttacksorIschemicStroke,MATCH比較了在近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA的患者中，氯吡格雷+阿司匹林聯(lián)合治療與氯吡格雷單藥治療預(yù)防血管事件的有效性和安全性。與氯吡格雷單藥治療相比，聯(lián)合治療在減少缺血性事件(心肌梗死、腦梗死、血管相關(guān)死亡、因急性缺血性事件再住院)方面無顯著優(yōu)勢，但針對嚴(yán)重出血事件顯著增高。第三十六頁，共78頁。相關(guān)研究同樣，用于動脈粥樣硬化性血栓形成高?；颊呒皩θ毖录姆€(wěn)定、處理和規(guī)避(ClopidogrelforHighAtherothrombotieRiskandIschemicStabilization，Management,andAvoidance,CHARISMA)研究結(jié)果顯示，在伴有心血管疾病或多種危險因素的患者中，氯吡格雷+阿司匹林聯(lián)合治療與阿司匹林單藥治療比較，雙抗不能減少心肌梗死、腦卒中及心血管性死亡的發(fā)生風(fēng)險。在對缺血性腦卒中和TIA患者進(jìn)行的一項亞組分析結(jié)果顯示，與阿司匹林單藥治療相比，聯(lián)合治療的出血風(fēng)險增高而未能減少缺血事件。第三十七頁，共78頁。相關(guān)研究SPS3研究證實在近期發(fā)生皮質(zhì)下梗死的腦卒中患者中，長期氯吡格雷+阿司匹林聯(lián)合治療與阿司匹林單藥治療比較，也不能減少腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險且能夠顯著增加出血風(fēng)險。上述3項研究結(jié)果均提示長期應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療在腦卒中二級預(yù)防中增加出血風(fēng)險而不減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。最新的薈萃分析也指出對于缺血性腦卒中或TIA患者，1年以上雙聯(lián)抗血小板治療會增加出血風(fēng)險而不能減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。第三十八頁，共78頁。MATCH、CHARISMA和SPS3研究均提示：

主要終點無差異，雙抗治療組出血風(fēng)險顯著更高

主要終點事件：MATCH——缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院CHARISMA研究——心梗，卒中或心血管死亡事件SPS3研究——再發(fā)卒中第三十九頁，共78頁。MATCH、CHARISMA和SPS3研究中

雙抗治療未能獲得陽性結(jié)果可能原因的分析MATCH、CHARISMA和SPS3研究中入組患者均非卒中急性期入組，且雙抗用藥時間都超過1年這與FASTER研究和CHANCE研究差異較大（均急性期入組，且雙抗治療時間不長）這可能是MARCH、CHARISMA和SPS3研究與FASTER和CHANCE研究結(jié)果不同的原因Lancet2004;364:331–337；2.

JAmCollCardiol2007;49:1982–8；3.NEnglJMed2012;367:817-254.LancetNeurol2007;6:961-969；5.NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.

第四十頁，共78頁。相關(guān)研究對于伴有癥狀性主動脈動脈粥樣硬化斑塊的缺血性腦卒中和TIA患者，主動脈弓相關(guān)腦血管病風(fēng)險(AorticArchRelatedCerebralHazardTrial，ARCH)研究針對伴有主動脈動脈粥樣硬化斑塊的TIA或缺血性腦卒中動脈栓塞患者，比較了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療和華法林單獨治療對聯(lián)合血管性事件(腦梗死、心肌梗死、血管性死亡及顱內(nèi)出血)的預(yù)防作用。結(jié)果顯示兩種治療方案中聯(lián)合血管性事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。第四十一頁，共78頁。相關(guān)研究

西洛他唑與阿司匹林對缺血性腦卒中二級預(yù)防作用的比較研究(CilostazolversusAspirinforSecondaryIschemicStrokePrevention，CASISP)和西洛他唑腦卒中二級預(yù)防研究(Cilostazolforpreventionofsecondarystroke,CSPS2)均表明，在亞洲缺血性腦卒中和TIA人群中，西洛他唑在預(yù)防血管性事件發(fā)生方面不劣于阿司匹林，且不增加出血風(fēng)險，但西洛他唑組相對于阿司匹林組停藥率高，頭痛、頭暈和心動過速等不良反應(yīng)發(fā)生率較阿司匹林治療組高。西洛他唑在腦卒中二級預(yù)防中的作用是否優(yōu)于阿司匹林尚需要更大樣本的Ⅲ期臨床試驗加以證實。第四十二頁，共78頁?？诜寡“逅幬镌诜切脑葱匀毖阅X卒中或TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用1、對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。2、阿司匹林（50~325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75~100mg/d。阿司匹林（25mg）+緩釋型雙嘧達(dá)莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。抗血小板藥應(yīng)在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性基礎(chǔ)上進(jìn)行個體化選擇（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。3、發(fā)病在24h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險（ABCD2評分≥4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者（NIHSS評分≤3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險。此后單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預(yù)防一線用藥（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。第四十三頁，共78頁。4、發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70％~90％）的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。此后單用阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預(yù)防一線用藥（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。5、伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。口服抗凝藥物與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無結(jié)論（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。6、非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。第四十四頁，共78頁。心源性栓塞的抗栓治療-心房顫動心房顫動(atrialfibrillation)的重要并發(fā)癥是心源性腦栓塞。研究表明，心房顫動患者口服華法林抗凝治療能有效預(yù)防缺血性腦卒中，使腦卒中發(fā)生風(fēng)險下降60%以上。因此，若無禁忌證，理論上所有發(fā)生過腦卒中事件的心房顫動患者都需要長期口服抗凝藥物治療，但在臨床實踐中，心房顫動患者的華法林使用卻存在嚴(yán)重不足，我國伴有心房顫動的缺血性腦卒中患者華法林治療率僅為16.2%。華法林在心房顫動患者腦卒中一級預(yù)防及二級預(yù)防中均有明確的治療價值。華法林抗凝治療的最佳劑量是維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2.0~3.0可以兼顧療效與出血風(fēng)險。對于接受抗凝治療仍發(fā)生缺血性腦卒中或TIA的心房顫動患者，沒有證據(jù)支持增加用藥劑量能夠預(yù)防缺血性事件。第四十五頁，共78頁。相關(guān)研究一項薈萃分析結(jié)果提示對于合并心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，阿司匹林單藥治療有效。氯吡格雷聯(lián)合厄貝沙坦預(yù)防心房顫動患者發(fā)生血管事件研究(AtrialFibrillationClopidogrelTrialWithIrbesartanforPreventionofVascularEvents,ACTIVE-A)證實了不適宜抗凝治療的心房顫動患者使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療的益處，但會增加出血風(fēng)險。ACTIVE-W研究證實了在心房顫動患者中，抗凝優(yōu)于雙聯(lián)抗血小板治療。歐洲心房顫動試驗(EuropeanAtrialFibrillationTrial,EAFT)同樣證實，對于合并心房顫動的TIA或輕型腦卒中患者，抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療。第四十六頁，共78頁。相關(guān)研究新型口服抗凝藥服用方便且無需調(diào)整劑量和頻繁監(jiān)測INR值，且非瓣膜心房顫動患者獲益明確、出血風(fēng)險低，而得到近年各國指南的推薦。多項RCT研究驗證了達(dá)比加群、利伐沙班、阿呱沙班以及依度沙班在心房顫動患者中預(yù)防腦卒中及栓塞事件的有效性及安全性。新型口服抗凝藥物為心房顫動患者血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防提供了新的選擇，但由于在我國應(yīng)用的時間和臨床經(jīng)驗有限，廣泛使用仍有困難，華法林仍然是首選的口服的抗凝藥物。肝素急性腦栓塞中使用的研究(HeparininAcuteEmbolicStrokeTrial,HAEST)是唯一探討抗凝時機的RCT研究。結(jié)果顯示，無出血高危因素的患者30h內(nèi)應(yīng)用低分子肝素或阿司匹林的出血風(fēng)險低。EAFT研究提示發(fā)病14d內(nèi)啟動抗凝治療有效。第四十七頁，共78頁。相關(guān)研究美國胸科醫(yī)學(xué)會(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)于2012年推薦，對于非大面積腦梗死和未合并其他出血風(fēng)險的心源性栓塞患者，推薦在2周內(nèi)啟動抗凝治療。對于出血風(fēng)險高，栓塞面積大或血壓控制不良的患者，抗凝時間應(yīng)延長到14d之后。2013年歐洲心臟節(jié)律協(xié)會非瓣膜性心房顫動患者服用新型口服抗凝劑臨床實踐指南建議，抗凝的時機要考慮腦卒中病灶大小和嚴(yán)重程度，建議TIA后1d即可抗凝;非致殘性的小面積梗死，應(yīng)在3d后抗凝，中度面積梗死應(yīng)在6d后使用;而大面積梗死應(yīng)等待至少2~3周。2014年加拿大心房顫動管理指南強調(diào):具有口服抗凝藥適應(yīng)證的機械瓣膜、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、腎小球濾過率15~30ml·min-1·1.73m-2的患者應(yīng)該首選華法林而非新型口服抗凝藥物。第四十八頁，共78頁。相關(guān)研究在我國，首發(fā)缺血性腦卒中或TIA患者心房顫動的患病率為11.45%，這一數(shù)據(jù)顯著低于國外(17.8%~24.6%)，提示我國缺血性腦卒中或TIA患者心房顫動的檢出率低。在目前常規(guī)檢測手段下(常規(guī)心電圖或24h心電監(jiān)測)，約10%的缺血性腦卒中或TIA患者在住院期間檢出新發(fā)心房顫動。卒中患者陣發(fā)性心房顫動監(jiān)測登記(theStrokeandMonitoringforPAFinRealTime，SMART)采用連續(xù)30d心電監(jiān)測方法，可將心房顫動檢出率提高11%。EMBRACE研究(EventMonitorBeltforRecordingAtrialFibrillationafteraCerebralIschemicEvent)以常規(guī)24h動態(tài)心電監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)心房顫動的近期隱源性缺血性腦卒中或TIA患者為研究人群，比較30d心電監(jiān)測和重復(fù)24h動態(tài)心電監(jiān)測檢出陣發(fā)性心房顫動的檢出率，結(jié)果顯示，重復(fù)24h動態(tài)心電監(jiān)測記錄中只發(fā)現(xiàn)4%的心房顫動，而在30d的心電記錄中發(fā)現(xiàn)20%延長心電監(jiān)測時間可提高心房顫動的檢出率，這對于預(yù)防心房顫動導(dǎo)致的心源性栓塞意義重大。第四十九頁，共78頁。心源性栓塞的抗栓治療-心房顫動1、對伴有心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性卒中/TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0-3.0（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）2、新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）選擇何種藥物應(yīng)考慮個體化因素。3、伴有心房顫動的缺血性卒中/TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）第五十頁，共78頁。4、伴有心房顫動的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，選擇抗凝時機。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，對于出血風(fēng)險高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長抗凝時機（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）5、缺血性卒中/TIA患者，盡可能接受24h動態(tài)心電圖檢查。對于原因不明的患者，建議延長心電監(jiān)測時間，以確定有無抗凝治療指征（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）第五十一頁，共78頁。心源性栓塞的抗栓治療-其他心源性栓塞急性心肌梗死后缺血性腦卒中為心肌梗死的心臟外并發(fā)癥之一。大面積心肌梗死尤其是前壁心肌梗死伴心尖受累容易出現(xiàn)左心室附壁血栓，若患者出血風(fēng)險較低，應(yīng)考慮抗凝治療以預(yù)防血栓的發(fā)生。附壁血栓一旦診斷，需應(yīng)用維生素K拮抗劑口服抗凝治療。但在已行支架置入術(shù)治療并進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療時，加用口服抗凝劑可增高患者的出血風(fēng)險，因此在充分考慮患者意愿的情況下，抗凝加雙聯(lián)抗血小板治療僅用于ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction)出現(xiàn)體循環(huán)或靜脈血栓栓塞事件風(fēng)險大于出血風(fēng)險時。當(dāng)需要采用三聯(lián)抗栓治療時，需控制INR范圍在2.0~2.5。第五十二頁，共78頁。瓣膜性心臟病(二尖瓣狹窄、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣反流，二尖瓣脫垂、主動脈瓣病變、人工心臟瓣膜、生物瓣膜)也能增加心源性栓塞導(dǎo)致的腦血管病事件。瓣膜性心臟病的抗栓治療對減少血栓形成具有重要意義，但同時必須考慮到其可能會增加出血風(fēng)險，因此，抗栓治療需要在血栓形成和出血風(fēng)險之間尋找最佳平衡點。總之，心臟疾病導(dǎo)致的心源性栓塞腦卒中患者應(yīng)盡早于心血管病科就診。第五十三頁，共78頁。心源性栓塞的抗栓治療-其他心源性栓塞伴有急性心肌梗死的缺血性卒中/TIA患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍2.0-3.0；Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。如無左室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運動或異常運動，也應(yīng)考慮給予3個月的華法林口服抗凝治療(口標(biāo)INR值為2.5;范圍2.0~3.0;II級推薦，B級證據(jù))。

對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動及其他危險因素（如頸動脈狹窄）的缺血性卒中/TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍2.0-3.0；Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）對于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生缺血性卒中/TIA后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性卒中/TIA時，可加用阿司匹林抗血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）第五十四頁，共78頁。不伴有心房顫動的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他二尖瓣病變（局部主動脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的缺血性卒中或TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）對于植入人工心臟瓣膜的缺血性卒中/TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗凝治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）對于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性卒中/TIA病史的患者，若出血風(fēng)險低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）第五十五頁，共78頁。癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療頸動脈顱外段狹窄顱外椎動脈狹窄鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄顱內(nèi)動脈狹窄第五十六頁，共78頁。癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療目前，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotidendarterectomy,CEA)和頸動脈支架置人術(shù)(carotidarterystenting,CAS)已成為癥狀性頸動脈狹窄除內(nèi)科藥物治療外的主要治療手段。北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)研究(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial，NASCET)、歐洲頸動脈手術(shù)試驗(EuropeanCarotidSurgeryTrial,ECST)以及退伍軍人合作研究(VeteransAffairsCooperativeStudyProgram)3項研究結(jié)果顯示，重度頸動脈狹窄(狹窄程度70%~99%)患者，CEA聯(lián)合藥物治療在預(yù)防致殘性腦卒中復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險優(yōu)于單純藥物治療，而中度頸動脈狹窄(狹窄程度50%~69%)患者，可權(quán)衡手術(shù)利弊后考慮施行CEA;對于輕度頸動脈狹窄(狹窄程度<50%)的患者，手術(shù)風(fēng)險大于獲益。第五十七頁，共78頁。相關(guān)研究上述3項研究結(jié)果的薈萃分析顯示，對于頸內(nèi)動脈顱外段近全狹窄(>99%)或閉塞的患者，CEA遠(yuǎn)期療效不佳。治療時機方面，上述3項研究結(jié)果表明，腦卒中復(fù)發(fā)多發(fā)生于首次缺血事件后2周內(nèi)。對NASCET及ECST研究結(jié)果的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在急性輕型腦卒中或TIA發(fā)病后2周內(nèi)早期施行CEA能夠顯著減低發(fā)病30d內(nèi)的腦卒中風(fēng)險及病死率，因此，如無手術(shù)禁忌，應(yīng)盡早施行CEA患者性別、年齡及伴發(fā)疾病等因素可能會影響CEA的手術(shù)風(fēng)險，部分RCT亞組分析提示男性、年齡>70歲的患者可能從CEA中更多獲益。手術(shù)技術(shù)水平是圍手術(shù)期腦卒中事件發(fā)生的重要因素，現(xiàn)有的大樣本研究報道圍術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)率約為6%，考慮到麻醉及圍術(shù)期管理水平的提高，因此，美國腦卒中協(xié)會建議由圍術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)率<6%的醫(yī)療中心及術(shù)者開展。第五十八頁，共78頁。相關(guān)研究CAS已經(jīng)成為除CEA以外，治療顱外頸動脈狹窄的另一種重要治療方法，在頸動脈狹窄腦卒中二級預(yù)防研究中，將CAS與CEA進(jìn)行了多項對比研究，口前以頸動脈血管形成動脈內(nèi)膜切除術(shù)與支架試驗對比研究(CarotidRevascularizationEndarterectomyversusStentingTrial,CREST)為代表的幾項大型研究結(jié)果證實，圍手術(shù)期30d內(nèi)任何腦卒中和術(shù)后同側(cè)腦卒中發(fā)生率在CAS組5.5%稍高于CEA組(3.2%)，但CEA組心肌梗死的發(fā)生率(2.3%)高于CAS組(1.0%)，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，中長期的隨訪顯示經(jīng)兩種治療后，腦卒中發(fā)生率也無明顯差異。說明CAS對頸動脈狹窄的治療仍是可供選擇的一種方法，CEA和CAS不是相互排斥的關(guān)系，應(yīng)是相互補充的關(guān)系。第五十九頁，共78頁。癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療1、對于近期發(fā)生TIA/6個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段嚴(yán)重狹窄（70-99%）的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)?6%，推薦行CEA或CAS治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）2、對于近期發(fā)生TIA/6個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段中度狹窄（50-69%）的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)?6%，推薦行CEA或CAS治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）3、頸動脈顱外段狹窄程度?50%時，不推薦行CEA或CAS治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）4、當(dāng)缺血性卒中/TIA患者有行CEA或CAS治療的指征時，如果無早期再通禁忌癥，應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）頸動脈顱外段狹窄第六十頁，共78頁。二、顱外椎動脈狹窄雖然有樣本量較小的研究報道了手術(shù)治療椎動脈疾病長期隨訪效果良好，但目前尚無后循環(huán)疾病手術(shù)治療的相關(guān)RCT，手術(shù)治療椎動脈阻塞性疾病并未在臨床上廣泛推廣。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的蓬勃發(fā)展，手術(shù)治療現(xiàn)在已被血管內(nèi)治療所取代，但目前仍然沒有相關(guān)RCT證實血管內(nèi)治療優(yōu)于藥物規(guī)范治療。在1篇椎動脈近端狹窄的綜述中指出，血管內(nèi)治療死亡風(fēng)險為0.3%，圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險為5.5%，在14.2個月的隨訪期內(nèi)，后循環(huán)腦卒中率為0.7%。平均12個月后，26%的患者發(fā)生了再狹窄，但是并不始終伴有癥狀復(fù)發(fā)。椎動脈近端狹窄支架置人有很高的操作成功率，手術(shù)難度并不高于其他部位，其特殊之處是比較高的再狹窄率。第六十一頁，共78頁。癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療癥狀性顱外椎動脈狹窄患者，內(nèi)科藥物治療無效時，可選擇支架植入術(shù)作為內(nèi)科藥物治療輔助技術(shù)手段（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）顱外椎動脈狹窄第六十二頁，共78頁。三、鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄動脈粥樣硬化多累及鎖骨下動脈和頭臂干，嚴(yán)重狹窄可引發(fā)一系列臨床癥狀(如上肢缺血或鎖骨下動脈盜血綜合征等)。對有癥狀的患者應(yīng)該考慮通過血管內(nèi)技術(shù)或者外科手術(shù)進(jìn)行鎖骨下動脈血運重建。研究表明，手術(shù)治療鎖骨下動脈或頭臂干狹窄的并發(fā)癥率和病死率很低，且能夠保持良好的長期血管通暢。也可采用球囊成形術(shù)、斑塊旋切和支架置人治療鎖骨下動脈狹窄，但目前沒有RCT對上述方法與外科血運重建方法進(jìn)行比較。在鎖骨下動脈和頭臂干阻塞性疾病的治療中，血管內(nèi)支架術(shù)成為開胸外科手術(shù)的一種替代選擇。多項研究報道證實，進(jìn)行鎖骨下動脈和頭臂干的血管成形術(shù)和支架置人術(shù)的技術(shù)成功率和安全性很高，但是仍缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)。第六十三頁，共78頁。癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療1、鎖骨下動脈狹窄或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀（鎖骨下動脈盜血綜合征）的缺血性卒中或TIA患者，如果標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）2、頸總動脈或者頭臂干病變導(dǎo)致的卒中/TIA內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄第六十四頁，共78頁。四、顱內(nèi)動脈狹窄顱內(nèi)動脈粥樣硬化是最常見的腦卒中病因之一，且與腦卒中再發(fā)高風(fēng)險相關(guān)。介入治療是癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化病變的治療手段之一。雖然國內(nèi)、外部分小樣本研究顯示了顱內(nèi)動脈支架治療缺血性腦卒中或TIA具有一定的效果，但均非隨機對照試驗。SAMMPRIS研究比較了單純強化內(nèi)科藥物治療和顱內(nèi)動脈支架治療聯(lián)合強化內(nèi)科藥物治療在癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者中腦卒中再發(fā)的預(yù)防作用，結(jié)果顯示，顱內(nèi)動脈支架治療后30d內(nèi)主要終點事件發(fā)生率較高(14.7%)，而單純藥物治療組發(fā)生率低(5.8%)，且支架治療組的終點事件發(fā)生率明顯高于此前的登記試驗。我國一項基于中國人群的癥狀性大腦中動脈狹窄患者的RCT結(jié)果顯示，血管內(nèi)治療聯(lián)合藥物治療組與單純藥物治療組相比，雖然沒有明顯的優(yōu)勢(兩組30d及1年終點事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義)，但具有同樣的安全性。目前支架治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄仍存在爭議，仍需要更多的臨床試驗加以證實。第六十五頁，共78頁。癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄≥70%的卒中/TIA患者，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效的情況下，可選擇血管內(nèi)介入治療作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手段，但患者的選擇應(yīng)嚴(yán)格和慎重（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）顱內(nèi)動脈狹窄第六十六頁，共78頁。其他特殊情況下腦卒中患者的治療動脈夾層卵圓孔未閉未破裂動脈瘤煙霧病顱內(nèi)出血后抗栓藥物的應(yīng)用第六十七頁，共78頁。

一、動脈夾層頸動脈和椎動脈夾層是較為常見的缺血性腦卒中病因。頸動脈夾層占缺血性腦卒中病因構(gòu)成的2%。約15%的青年腦卒中患者是由頸動脈夾層引起的。頸動脈夾層可在沒有任何前驅(qū)癥狀的情