2016年中國糖尿病防治指南

2003年版2007年版2010年版2013年版我國指南的發(fā)展歷程第一頁，共217頁。2007年版三級預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格\強調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性2010年版修改血糖控制目標(biāo)強調(diào)綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖2003年初次編寫堅持預(yù)防為主的方針重點關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護2013年版：中國指南，中國證據(jù)，中國實踐更注重在中國人群中產(chǎn)生的臨床證據(jù)第二頁，共217頁。2013版指南重要變更控制目標(biāo)空腹血糖由3.9~7.2mmol/L改為4.4~7.0mmol/L收縮壓由130mmHg改為140mmHg合并心血管疾病者LDL-c目標(biāo)由2.07mmol/L改為1.8mmol/L修訂降糖藥物治療流程圖增加胰島素治療路徑和新診斷2型糖尿病患者胰島素強化治療路徑修訂肥胖2型糖尿病患者手術(shù)治療適應(yīng)證采用新的妊娠糖尿病和代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)增加糖尿病與口腔疾病章節(jié)第三頁，共217頁。中國糖尿病流行趨勢與挑戰(zhàn)第四頁，共217頁。

中國糖尿病流行病學(xué)形勢更嚴(yán)峻*城市患病率調(diào)查年份(診斷標(biāo)準(zhǔn))1980(蘭州標(biāo)準(zhǔn))1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)調(diào)查人數(shù)30萬10萬21萬10萬4.6萬年齡(歲)全人群25-6425-64≥18≥20篩查方法尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法患病率(%)*第五頁，共217頁。2010年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會調(diào)查18歲以上人群糖尿病患病率：WHO1999診斷標(biāo)準(zhǔn)：患病率9.7%同時以糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：患病率11.6%第六頁，共217頁。我國糖尿病流行特點2型糖尿病占90%以上發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)未診斷的糖尿病比例高達(dá)60%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素患者的平均BMI約25kg/m220歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加糖尿病合并心腦血管疾病常見第七頁，共217頁?？刂七_(dá)標(biāo)率低JiLN,etal.AmJMed.達(dá)標(biāo)比例HbA1c<7%47.7%BP<130/80mmHg28.4%TCH<4.5mmol/L36.1%全部達(dá)標(biāo)5.6%第八頁，共217頁。糖尿病的診斷與分型第九頁，共217頁。糖尿病的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降）加

隨機血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時（2h）血糖≥11.1空腹?fàn)顟B(tài)：至少8h未進食隨機血糖：不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖第十頁，共217頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用WHO1999標(biāo)準(zhǔn)暫不采用HbA1c診斷糖尿病HbA1C診斷糖尿病切點的資料相對不足HbA1C測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠第十一頁，共217頁。糖代謝的分類和標(biāo)準(zhǔn)糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2h血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999）注：IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）第十二頁，共217頁。口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1.晨7~9時開始，受試者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖則為82.5g。兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過75g。糖水在5min之內(nèi)服完2.從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血測血糖3.試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床4.血標(biāo)本盡早送檢5.試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g6.試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天第十三頁，共217頁。糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）1.1型糖尿病

A．免疫介導(dǎo)性B．特發(fā)性2.2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿病第十四頁，共217頁。A．胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷:第12號染色體肝細(xì)胞核因子1α（HNF-1α）基因突變（MODY3），第7號染色體葡萄糖激酶（GCK）基因突變（MODY2），第20號染色體肝細(xì)胞核因子4α（HNF-4α）基因突變（MODY1），線粒體DNA，其他B．胰島素作用遺傳性缺陷：A型胰島素抵抗，矮妖精貌綜合征（Leprechaunism），Rabson-Mendenhall綜合征，Rabson-Mendenhall綜合征，脂肪萎縮性糖尿病，其他C．胰腺外分泌疾?。阂认傺?、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他D．內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他其他特殊類型糖尿病（1）第十五頁，共217頁。E．藥物或化學(xué)品所致的糖尿?。篤acor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、噴他脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α-干擾素及其他F．感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他G．不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病：僵人（stiff-man）綜合征、胰島素自身免疫綜合征，胰島素受體抗體及其他H．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征：Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他其他特殊類型糖尿病（2）第十六頁，共217頁。1型糖尿病的特點發(fā)病年齡通常小于30歲中度至重度的臨床癥狀體型消瘦空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低或缺如起病迅速明顯體重減輕常有酮尿或酮癥酸中毒出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記：如谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體，胰島細(xì)胞抗體（ICA），人胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA-2A）等第十七頁，共217頁。

青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點

1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-癥狀不明顯臨床特點體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強的2型糖尿病家族史有高發(fā)病率種群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體（ICA、GAD、IA-2A）陽性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病并存幾率高并存幾率低第十八頁，共217頁。1型和2型糖尿病的區(qū)分不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測有助于鑒別診斷如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估第十九頁，共217頁。糖尿病防治中的三級預(yù)防第二十頁，共217頁。第二十一頁，共217頁。一級預(yù)防策略分級管理高危人群優(yōu)先篩查強化生活方式干預(yù)第二十二頁，共217頁。2型糖尿病的危險因素不可改變因素可改變因素年齡糖尿病前期（最重要的危險因素）家族史或遺傳傾向代謝綜合征種族超重、肥胖、抑郁癥妊娠糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史飲食熱量攝入過高、體力活動減少多囊卵巢綜合征可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境第二十三頁，共217頁。成年人糖尿病高危人群的定義1.年齡≥40歲2.有糖調(diào)節(jié)受損史3.超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）4.靜坐生活方式5.一級親屬中有2型糖尿病家族史6.有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女7.高血壓（血壓≥140/90mmHg）第二十四頁，共217頁。8.血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）

及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正在接受調(diào)脂治療9.動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者10.有一過性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征（PCOS）患者12.長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者成年人糖尿病高危人群的定義第二十五頁，共217頁。兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義兒童和青少年（≤18歲）中，超重（BMI>相應(yīng)年齡、性別的第85百分位）或肥胖（BMI>相應(yīng)年齡、性別的第95百分位）且合并下述任何一個危險因素者1.一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史2.存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮癥、高血壓、血脂異常、PCOS）3.母親懷孕時有糖尿病史或被診斷為GDM第二十六頁，共217頁。篩查年齡和頻率成人高危人群：及早開始成人非高危人群：40歲開始兒童青少年高危人群：10歲開始；青春期提前者從青春期開始第二十七頁，共217頁。篩查方法推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2小時血糖）進行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖，但有漏診的可能性常規(guī)篩查暫不推薦HbA1c檢測如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查第二十八頁，共217頁。2型糖尿病干預(yù)研究生活方式干預(yù)藥物干預(yù)200220032005200620082012芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPS)6美國糖尿病預(yù)防計劃研究(DPP)3Toranomon研究7印度糖尿病預(yù)防計劃(IDPP)519972001阿卡波糖-STOP-NIDDM研究大慶研究1大慶研究20年隨訪8羅格列酮-DREAM研究9曲格列酮-TRIPOD研究5二甲雙胍-美國糖尿病預(yù)防計劃研究(DPP)3甘精胰島素-ORIGIN研究11吡格列酮-ACTNOW研究1020111.PanXR,etal.DiabetesCare.1997Apr;20(4)：537-44.2.楊文英等.中國內(nèi)分泌代謝雜志.2001；17(3)：131-4.3.KnowlerWC,

etal.NEnglJMed.

2002Feb7;346(6):393-403.4.ChiassonJL,etal.Lancet.2002Jun15;359(9323):2072-7.5.BuchananTA,etal.Diabetes.2002Sep;51(9):2796-2803.6.Lindstr?mJ,

etal.DiabetesCare.

2003

Dec;26(12):3230-6.7.KosakaK,

etal.DiabetesResClinPract.

2005Feb;67(2):152-62.8.LiG,etal.Lancet.2008May24;371(9626)：1783-9.9.DREAMTrialInvestigators.Lancet2006;368:1096-1105.

10.DeFronzoRA,etal.NEnglJMed.2011Mar24;364(12):1104-15.

11.TheORIGINTrialInvestigators.NEnglJMed.2012Jun11.伏格列波糖VICTORY2009阿卡波糖、二甲雙胍-中國5中心3年觀察研究2第二十九頁，共217頁。生活方式干預(yù)可延緩IGT進展中國大慶研究芬蘭糖尿病預(yù)防研究（FDPS）：相對風(fēng)險下降36%美國糖尿病預(yù)防項目（DPP）：相對風(fēng)險下降58%20406080062010066%43%93%80%51%(RR:0?49;95%CI:0?33?0?73)43%干預(yù)組:飲食控制/體育鍛煉對照組隨訪時間（年）發(fā)病率：%Lancet2008;371:1783–89.Lancet2006;368:1673–79.NEnglJMed2002;346:393–403.第三十頁，共217頁。暫不推薦使用藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病第三十一頁，共217頁。二級預(yù)防的策略新診斷和早期2型糖尿病患者：嚴(yán)格控制血糖具有心血管疾病危險因素患者：降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和阿司匹林治療第三十二頁，共217頁。三級預(yù)防策略血糖控制目標(biāo)個體化降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）、阿司匹林第三十三頁，共217頁。糖尿病教育和管理

糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理第三十四頁，共217頁。教育和管理目標(biāo)第三十五頁，共217頁。糖尿病教育的內(nèi)容1.糖尿病的自然進程

2.糖尿病的臨床表現(xiàn)3.糖尿病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥4.個體化的治療目標(biāo)5.個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃6.規(guī)律運動和運動處方7.飲食、運動、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)8.自我血糖監(jiān)測（SMBG）、尿糖監(jiān)測和應(yīng)采取的干預(yù)措施9.SMBG、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧10.口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧11.特殊情況應(yīng)對措施（如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)）12.糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護13.糖尿病患者的社會心理適應(yīng)第三十六頁，共217頁。血糖監(jiān)測第三十七頁，共217頁。自我血糖監(jiān)測時間點餐前血糖胰島素治療的患者其他降糖治療有低血糖風(fēng)險時餐后血糖注射餐時胰島素的患者采用飲食和運動控制血糖者睡前血糖注射胰島素，特別是晚餐前胰島素的患者夜間血糖了解有無夜間低血糖出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時劇烈運動前后第三十八頁，共217頁。血糖自我監(jiān)測的頻率根據(jù)需要第三十九頁，共217頁。其他心血管疾病風(fēng)險因子的監(jiān)測血脂每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯和HDL-C）用調(diào)脂藥物者應(yīng)在用藥后定期評估療效和副作用血壓每次就診時均應(yīng)測量血壓指導(dǎo)高血壓患者每日在家中自我監(jiān)測血壓并記錄第四十頁，共217頁。

臨床監(jiān)測方案

監(jiān)測項目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高/腰圍√√√√血壓√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA1c√√√尿常規(guī)√√√√總膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯√√尿白蛋白/尿肌酐a√√肌酐/BUN√√肝功能√√促甲狀腺激素√√心電圖√√眼：視力及眼底√√足：足背動脈搏動，神經(jīng)病變的相關(guān)檢查√√√第四十一頁，共217頁。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療第四十二頁，共217頁。第四十三頁，共217頁。營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)素針對超重或肥胖者推薦適度減重第四十四頁，共217頁。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)維持合理體重提供均衡營養(yǎng)的膳食達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素（血脂、血壓）減輕胰島素抵抗，降低胰島β細(xì)胞負(fù)荷第四十五頁，共217頁。營養(yǎng)素脂肪供能<30%飽和脂肪酸供能<7%單不飽和脂肪酸供能10%～20%多不飽和脂肪酸供能<10%膽固醇攝入量<300mg/d碳水化合物供能占50%～60%低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制每日定時進餐第四十六頁，共217頁。蛋白質(zhì)腎功能正常者：占供能比的10%～15%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)超過50%顯性蛋白尿患者：蛋白質(zhì)攝入量每日每千克體重0.8gGFR下降者：蛋白質(zhì)入量每日每千克體重0.6g飲酒不推薦糖尿病患者飲酒女性每天飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g（15g酒精相當(dāng)于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒）。每周不超過2次警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒第四十七頁，共217頁。膳食纖維推薦每日推薦攝入量14g/1000kcal鹽每天6g以內(nèi)限制攝入含鹽高的食物，例如味精、醬油、鹽浸等加工食品、調(diào)味醬等微量營養(yǎng)素根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果適量補充不建議長期大量補充維生素E、維生素C及胡蘿卜素等具有抗氧化作用的制劑第四十八頁，共217頁。2型糖尿病的運動治療第四十九頁，共217頁。指導(dǎo)原則在醫(yī)師指導(dǎo)下進行，運動前要進行必要的評估不宜運動情況空腹血糖>16.7mmol/L反復(fù)低血糖或血糖波動較大急性代謝并發(fā)癥合并急性感染增殖性視網(wǎng)膜病嚴(yán)重腎病嚴(yán)重心腦血管疾病第五十頁，共217頁。指導(dǎo)原則運動量每周至少150min中等強度的有氧運動(50%～70%最大心率，運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促)運動形式中等強度的運動包括快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球等每周最好進行2次抗阻運動與患者身體承受能力相適應(yīng)記錄運動日記第五十一頁，共217頁。運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或激烈運動時應(yīng)建議患者臨時調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖第五十二頁，共217頁。戒煙吸煙與腫瘤、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡的風(fēng)險增高相關(guān)應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙第五十三頁，共217頁。第二部分控制目標(biāo)及降糖、降壓、降脂、抗血小板治療第五十四頁，共217頁。2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心?。?.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動有氧運動(分鐘/周)≥150首要原則是個體化空腹血糖控制目標(biāo)由改為，以避免增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險循證醫(yī)學(xué)研究中把收縮壓控制到<130mmHg時，沒有看到顯著減少糖尿病大血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險，故將收縮壓的控制目標(biāo)修訂為140mmHg二級預(yù)防中LDL-C目標(biāo)定為＜1.8mmol/L，與國際多數(shù)指南一致第五十五頁，共217頁。制定控制目標(biāo)的首要原則是個體化合理控制目標(biāo)（HbA1c<7%）適合大多數(shù)非妊娠成年患者更嚴(yán)格（如<6.5%）的目標(biāo)病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病，且不發(fā)生低血糖的患者更寬松的目標(biāo)（如<8.0%）有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥、嚴(yán)重合并癥、病程較長，難以達(dá)到常規(guī)目標(biāo)者避免出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥第五十六頁，共217頁。高血糖治療路徑第五十七頁，共217頁。口服降糖藥物分類第五十八頁，共217頁。二甲雙胍作用機制減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-1.5%，效力與體重?zé)o關(guān)低血糖風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖其他作用減少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)，乳酸性酸中毒（罕見）第五十九頁，共217頁。禁忌征禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)者暫停使用使用碘化造影劑造影檢查時腎功能不全：血肌酐水平男性>132.6ummol/L，

女性>123.8umol/L

或eGFR<45ml/min二甲雙胍第六十頁，共217頁。二甲雙胍二甲雙胍是藥物治療的首選若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中第六十一頁，共217頁?；瘜W(xué)名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)二甲雙胍250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲雙胍緩釋片500500~200086.2常用藥物劑型劑量第六十二頁，共217頁。二甲雙胍降低中國新診斷T2DM患者HbA1c1.8%，且不受BMI影響自基線至16周的校正后的HbA1c變化(LOCF)(%)正常體重(n=111)超重(n=111)肥胖(n=112)總體(n=334)基線HbA1c(%)8.508.388.268.3816周HbA1c(%)6.566.606.586.58方差分析顯示，三組間HbA1c降幅沒有統(tǒng)計學(xué)差異，P=0.664平均劑量/患者/天(SD)1405.0(400.5)1421.7(337.1)1446.5(386.6)LinongJi,PloSone.2013;8(2):e56703第六十三頁，共217頁。與格列吡嗪比較，二甲雙胍治療降低中國T2DM患者CVD發(fā)生風(fēng)險HongJ,etal.DiabetesCare.2013;36:1304心血管事件復(fù)合終點發(fā)生風(fēng)險比95%CI0.30-0.90，P=0.026校正基線糖尿病病程、CAD病程、年齡、性別、吸煙史后，二甲雙胍組患者心血管事件復(fù)合終點發(fā)生風(fēng)險顯著低于格列吡嗪組患者第六十四頁，共217頁?；请孱?/p>

作用機制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1.0%-1.5%低血糖風(fēng)險使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖其他作用降低與糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風(fēng)險不良反應(yīng)體重增加第六十五頁，共217頁?；瘜W(xué)名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)格列本脲2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪52.5~30.08~122~4格列吡嗪控釋片55.0~20.06~12(最大血藥濃度)2~5（末次血藥后）格列齊特8080~32010~206~12格列齊特緩釋片3030~12012~20格列喹酮3030~18081.5格列美脲1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）0.25mg格列本脲/粒5~30粒(含1.25~7.5mg格列本脲)常用藥物劑型劑量第六十六頁，共217頁。格列奈類作用機制刺激胰島素的早時相分泌降糖效力HbA1c下降0.5%-1.5%低血糖風(fēng)險較磺脲類藥物輕不良反應(yīng)體重增加需在餐前即刻服用可以在腎功能不全的患者中使用第六十七頁，共217頁?；瘜W(xué)名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)瑞格列奈0.5、1、21~164~61那格列奈120120~3601.3米格列奈鈣片1030~600.23~0.28(峰濃度時間)1.2常用藥物劑型劑量第六十八頁，共217頁。噻唑烷二酮類作用機制增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性降糖效力HbA1c下降1.0%-1.5%低血糖風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖不良反應(yīng)體重增加和水腫，骨折和心力衰竭風(fēng)險增加禁忌證心力衰竭（NYHA心功能分級Ⅱ級以上）、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史者第六十九頁，共217頁。常用藥物劑型劑量化學(xué)名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)羅格列酮44~83~4二甲雙胍+羅格列酮500/2吡格列酮1515~452(達(dá)峰時間)3~7第七十頁，共217頁。α-糖苷酶抑制劑作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收降糖效力HbA1c下降0.5%低血糖風(fēng)險單獨服用通常不會發(fā)生低血糖，并可減少餐前反應(yīng)性低血糖的風(fēng)險其他作用降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)合用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差第七十一頁，共217頁?；瘜W(xué)名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖50100~300伏格列波糖0.20.2~0.9米格列醇50100～300常用藥物劑型劑量第七十二頁，共217頁。P=0.6320基線至研究結(jié)束的HbA1c降幅(%)7.497.597.497.59基線主要終點：達(dá)到非劣效P=0.8999YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology,EarlyOnlinePublication,18October2013.阿卡波糖300mg/d與二甲雙胍1500mg/d降低HbA1c療效相當(dāng)?shù)谄呤?，?17頁。DPP-4抑制劑作用機制抑制DPP-4升高內(nèi)源性GLP-1水平，GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式促進胰島素分泌降糖效力0.4-0.9%低血糖風(fēng)險單獨使用不增加低血糖風(fēng)險其他作用對體重的作用為中性或增加；沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變、胰腺炎及胰腺癌發(fā)生的風(fēng)險腎功能不全的患者使用利格列汀不需要調(diào)整劑量，使用其他DPP-4抑制劑需按照說明書減少劑量第七十四頁，共217頁。化學(xué)名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)西格列汀1001002412.4沙格列汀55242.5維格列汀50100242利格列汀551.5(達(dá)峰時間)12阿格列汀25251~2(達(dá)峰時間)21常用藥物劑型劑量第七十五頁，共217頁。DPP-4抑制劑

患者人數(shù)

研究時間

用藥方案（RCT）HbA1c基線

HbA1c下降值

(減去安慰劑效應(yīng)后)治療后治療組HbA1c值西格列汀

(100mgqd)530（亞洲人群）245（中國人群）18周

單藥

8.7%（亞洲）8.6%（中國）-1.0%（亞洲）-0.7%（中國）7.7%7.8%39524周

二甲雙胍加用

8.5%-0.9%7.5%維格列汀

(50mgbid)43824周二甲雙胍加用

8.1%-0.5%7.0%沙格列汀

(5mgqd)568（亞洲人群）24周單藥

8.1%-0.5%7.4%570（亞洲人群）24周二甲雙胍加用

7.9%-0.4%7.4%利格列?。?mgqd）

18924周二甲雙胍+磺脲加用

8.14%-0.68%7.47%阿格列汀

（25mgqd）

19216周單藥

8.05%-0.57%7.05%19616周二甲雙胍加用

8.05%-0.68%7.09%DPP-4抑制劑在中國的臨床試驗并CFDA被批準(zhǔn)的研究結(jié)果第七十六頁，共217頁。去安慰劑效應(yīng)后的療效安全性比較

降低HbA1c體重改變低血糖二甲雙胍1.0-1.5%降低無磺脲類1.0-1.5%增加有TZD1.0-1.5%增加無格列奈類0.5-1.5%增加有α-葡萄糖苷酶抑制劑0.5%降低無GLP-1受體激動劑0.8%降低無DPP-4抑制劑0.4-0.9%中性無傳統(tǒng)降糖藥新型降糖藥第七十七頁，共217頁?？诜堤撬幬锫?lián)合應(yīng)用原則機制互補覆蓋血糖譜副作用不重疊一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時可聯(lián)用3種藥物，避免聯(lián)用4種及以上藥物第七十八頁，共217頁。GLP-1受體激動劑作用機制激動GLP-1受體降糖效力艾塞那肽HbA1c下降0.8%，利拉魯肽降低血糖的作用與格列美脲相似低血糖風(fēng)險單獨使用不明顯增加低血糖風(fēng)險不良反應(yīng)常見胃腸道不良反應(yīng)其他作用顯著降低體重和改善甘油三酯、降壓第七十九頁，共217頁。常用藥物劑型劑量化學(xué)名每支劑量(mg)劑量范圍作用時間(h)半衰期(h)艾塞那肽0.3/1.2ml,0.6/2.4ml10~20μg/d102.4利拉魯肽18/3ml0.6~1.8mg/d2413第八十頁，共217頁。胰島素胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強教育：1.堅持生活方式干預(yù)2.自我血糖監(jiān)測3.低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌模式第八十一頁，共217頁。胰島素分類

第八十二頁，共217頁。胰島素治療適用人群1型糖尿病患者新發(fā)2型糖尿病有明顯高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒者新診斷且與1型糖尿病鑒別困難者2型糖尿病在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)者糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降者第八十三頁，共217頁。較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射預(yù)混胰島素類似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或或或胰島素治療路徑第八十四頁，共217頁。胰島素起始治療方法第八十五頁，共217頁。胰島素起始治療方法預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時，應(yīng)停用胰島素促泌劑每日1次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)每日2次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2~0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直到血糖達(dá)標(biāo)1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日2~3次注射第八十六頁，共217頁。新診斷2型糖尿病患者短期強化胰島素治療路徑第八十七頁，共217頁。

胰島素的強化治療方案

多次皮下注射胰島素餐時+基礎(chǔ)胰島素根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前三餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直到血糖達(dá)標(biāo)每日3次預(yù)混胰島素類似物根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵中使用短效胰島素或速效胰島素類似物第八十八頁，共217頁。短期胰島素強化治療時間：2周-3個月目標(biāo)：，PPG≤10mmol/L，暫不以HbA1c作為目標(biāo)后續(xù)治療方案由?？漆t(yī)生決定達(dá)標(biāo)且臨床緩解者可定期隨訪血糖再次升高即（空腹血糖>7.0mmol/L或餐后2h血糖>10.0mmol/L）重新起始藥物治療第八十九頁，共217頁。胰島素注射裝置胰島素注射器胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置）胰島素泵第九十頁，共217頁。胰島素注射技術(shù)教育內(nèi)容胰島素治療的方案注射裝置的選擇及管理注射部位的選擇、護理及自我檢查正確的注射技術(shù)（包括注射部位的輪換、注射角度及捏皮的合理運用）注射相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防選擇長度合適的針頭針頭使用后的安全處置胰島素注射裝置的合理選擇和正確的胰島素注射技術(shù)是保證胰島素治療效果的重要環(huán)節(jié)第九十一頁，共217頁。降壓、調(diào)脂、抗血小板治療第九十二頁，共217頁。糖尿病患者的心血管病風(fēng)險增加2-4倍EmergingRiskFactorsCollaboration.Lancet2010;375:2215第九十三頁，共217頁。每年進行風(fēng)險因素評估心血管病現(xiàn)病史及既往史年齡心血管風(fēng)險因素（吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史，肥胖特別是腹型肥胖）腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）房顫第九十四頁，共217頁。降壓治療生活方式干預(yù)是控制高血壓的重要手段健康教育合理飲食規(guī)律運動戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡第九十五頁，共217頁。降壓治療>120/80mmHg啟動生活方式干預(yù)≥140/80mmHg考慮啟動藥物治療≥160mmHg必須啟動藥物治療降壓獲益主要與血壓控制本身相關(guān)首選ACEI或ARB通常需要多種藥物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案第九十六頁，共217頁。糖尿病患者的血脂監(jiān)測常見的血脂紊亂是甘油三酯升高及HDL-C降低每年至少監(jiān)測一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C）接受調(diào)脂治療者根據(jù)需要增加檢測次數(shù)第九十七頁，共217頁。降脂治療生活方式干預(yù)減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝取增加n-3脂肪酸、粘性纖維、植物固醇/甾醇的攝入減輕體重增加體力活動第九十八頁，共217頁。降脂治療調(diào)脂藥物治療時，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)他汀類藥物通過降低總膽固醇和LDL-C顯著降低CVD和死亡風(fēng)險在他汀基礎(chǔ)上使用降低甘油三酯和升高HDL-C藥物，不能進一步降低糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變和死亡的風(fēng)險第九十九頁，共217頁。他汀類藥物使用及控制目標(biāo)有明確的心血管疾病者使用他汀類藥物L(fēng)DL-c控制目標(biāo)<1.8mmol/L無心血管疾病，但年齡超過40歲并有一個以上心血管疾病危險因素者使用他汀類藥物L(fēng)DL-c控制目標(biāo)<2.6mmol/L無明確心血管疾病且年齡在40歲以下，但是LDL-c>2.6mmol/L或具有多個心血管疾病危險因素考慮使用他汀類藥物L(fēng)DL-c控制目標(biāo)<2.6mmol/L妊娠期間禁用他汀治療

第一百頁，共217頁。其他降脂藥物如果甘油三酯濃度超過5.7mmol/L，可以先在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用降低甘油三酯的藥物（貝特類、煙酸或魚油）治療，以減少發(fā)生急性胰腺炎的危險性無法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)λ』蜇愄仡愃幬餆o法耐受時，可考慮使用其他種類的調(diào)脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑、膽酸螯合劑、普羅布考和多廿烷醇等）

第一百零一頁，共217頁。抗血小板治療有心血管疾病史的糖尿病患者常規(guī)使用阿司匹林作為二級預(yù)防措施最佳劑量75～150mg/d第一百零二頁，共217頁。阿司匹林用于一級預(yù)防可服用——高危心血管風(fēng)險者（10年心血管風(fēng)險>10%）大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并1項危險因素者（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍└鶕?jù)臨床判斷是否服用——中危心血管風(fēng)險者（10年心血管風(fēng)險5%~10%）有1個或多個危險因素的中青年患者（男性<50歲或女性<60歲），或無危險因素的年齡較大患者（男性>50歲或女性>60歲）不推薦使用——心血管低風(fēng)險患者（10年心血管風(fēng)險<5%）男性<50歲或女性<60歲且無其他心血管危險因素第一百零三頁，共217頁。其他抗血小板藥物對于阿司匹林不能耐受的患者，可考慮氯吡格雷（75mg/d）作為替代治療發(fā)生急性冠狀動脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療1年第一百零四頁，共217頁。c第一百零五頁，共217頁。第三部分低血糖、糖尿病并發(fā)癥第一百零六頁，共217頁。低血糖第一百零七頁，共217頁。非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)第一百零八頁，共217頁。可引起低血糖的藥物胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風(fēng)險較小雙胍類、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨使用時不導(dǎo)致低血糖第一百零九頁，共217頁。交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時常可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷第一百一十頁，共217頁。嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀低血糖分類第一百一十一頁，共217頁。低血糖可能誘因和預(yù)防對策胰島素或胰島素促分泌劑從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量未按時進食，或進食過少定時定量進餐如果進餐量減少，應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥物劑量運動量增加運動前增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒避免酗酒和空腹飲酒第一百一十二頁，共217頁。低血糖可能誘因和預(yù)防對策嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖調(diào)整降糖治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖應(yīng)積極尋找原因，調(diào)整胰島素治療方案和用量常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品第一百一十三頁，共217頁。低血糖治療流程意識障礙者意識清楚者口服15~20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20~40ml靜推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖仍≤3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射每15min監(jiān)測血糖1次低血糖已糾正:●了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)●注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病●建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，有條件者可進行動態(tài)血糖監(jiān)測●對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓(xùn)懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物低血糖未糾正：●靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素●注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注●意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24~48h第一百一十四頁，共217頁。糖尿病的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲綜合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒第一百一十五頁，共217頁。糖尿病酮癥酸中毒1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生常見的誘因急性感染胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)、胃腸疾病腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激第一百一十六頁，共217頁。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）分類輕度僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA）重度是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷）或雖無意識障礙，但血清碳酸氫根低于10mmol/L主要癥狀多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。實驗室檢查尿糖、尿酮陽性或強陽性；血酮體增高；代謝性酸中毒；血糖明顯升高（16.7-33.3mmol/L）診斷昏迷、酸中毒、失水、休克的患者；尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低者第一百一十七頁，共217頁。治療方案（1）

對單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。DKA應(yīng)按以下方法積極治療：補液糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體補液速度應(yīng)先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度患者清醒后鼓勵飲水胰島素小劑量胰島素靜脈滴注，開始以0.1U/kg/h，如在第一個小時內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍每1~2h測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，胰島素劑量減至0.05～0.10U/kg/h第一百一十八頁，共217頁。3.糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒在開始胰島素及補液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.2mmol/L即可靜脈補鉀治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時，在胰島素及補液治療同時必須補鉀嚴(yán)重低鉀血癥時應(yīng)立即補鉀，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時，再開始胰島素治療血pH在6.9以下時，應(yīng)考慮適當(dāng)補堿，直到上升至7.0以上

治療方案（2）第一百一十九頁，共217頁。4.去除誘因和治療并發(fā)癥休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等

5.預(yù)防

保持良好的血糖控制預(yù)防和及時治療感染及其他誘因加強糖尿病教育，增強糖尿病患者和家屬對DKA的認(rèn)識治療方案（3）第一百二十頁，共217頁。高血糖高滲綜合征以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見于老年2型糖尿病患者第一百二十一頁，共217頁。高血糖高滲綜合征（HHS）主要癥狀起病隱匿，典型的HHS主要有嚴(yán)重失水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀體征實驗室檢查尿糖強陽性，尿酮陰性或弱陽性。血漿滲透壓顯著增高。診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）血糖≥33.3mmol/L（2）有效血漿滲透壓≥320mOsm/L（3）血清碳酸氫根≥18mmol/L，或動脈血pH≥7.30（4）尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或為弱陽性治療原則積極補液，糾正脫水小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥預(yù)后預(yù)后不良，死亡率為DKA的10倍以上第一百二十二頁，共217頁。糖尿病乳酸性酸中毒體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高第一百二十三頁，共217頁。糖尿病乳酸性酸中毒主要癥狀疲乏無力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等實驗室檢查明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高治療原則去除誘因、積極治療原發(fā)病、補堿、糾正酸中毒、維持水電解質(zhì)平衡、補液、擴容、糾正脫水和休克，必要時透析治療預(yù)防嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)證對伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥盡可能使用二甲雙胍而不是苯乙雙胍；使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時，應(yīng)改用胰島素治療第一百二十四頁，共217頁。糖尿病的慢性并發(fā)癥第一百二十五頁，共217頁。糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病周圍神經(jīng)病變心血管疾病卒中第一百二十六頁，共217頁。糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病腎臟病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足病第一百二十七頁，共217頁。糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險增高顯著相關(guān)在糖尿病腎病的早期階段通過嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展第一百二十八頁，共217頁。糖尿病腎病的篩查篩查項目尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值）血清肌酐濃度，估算eGFR第一百二十九頁，共217頁。腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高濾過，腎臟體積增大Ⅱ期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，患者休息時晨尿或隨機尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常（男<2.5mg/mmol，女<3.5mg/mmol）Ⅲ期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿，ACR為2.5-30mg/mmol（男），3.5-30mg/mmol（女）Ⅳ期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿Ⅴ期腎衰竭期糖尿病腎病的診斷第一百三十頁，共217頁。在診斷時要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時應(yīng)考慮非糖尿病腎病鑒別困難時可以通過腎穿刺病理檢查進行鑒別糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者合并明顯的異常管型第一百三十一頁，共217頁。

慢性腎臟?。–KD）的腎功能分期

a腎臟損傷定義為病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查的異常。第一百三十二頁，共217頁。糖尿病腎病的治療改變生活方式低蛋白質(zhì)飲食臨床糖尿病腎病期：蛋白質(zhì)入量為0.8g/（kg·d）腎小球濾過率下降后，飲食蛋白入量為0.6～0.8g/（kg·d），以優(yōu)質(zhì)動物蛋白質(zhì)為主控制血糖優(yōu)先選擇從腎排泄較少的降糖藥嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素第一百三十三頁，共217頁。糖尿病腎病的治療控制血壓目標(biāo)：140/80mmHg以下降壓藥首選ACEI或ARB糾正血脂紊亂控制蛋白尿微量白蛋白尿期首選ACEI或ARB不推薦血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl)的腎病患者應(yīng)用ACEI或ARB透析治療和移植第一百三十四頁，共217頁。視網(wǎng)膜病變成人失明最常見的原因主要危險因素糖尿病病程血糖控制不良高血壓及血脂紊亂妊娠和糖尿病腎病第一百三十五頁，共217頁。篩查頻率無糖尿病視網(wǎng)膜病變：1～2年一次輕度病變：每年1次重度病變：每3～6個月1次妊娠婦女需增加檢查頻率觀察內(nèi)容全身指標(biāo)眼部指標(biāo)：視力、眼壓、房角、眼底第一百三十六頁，共217頁。病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變

無異常非增殖期視網(wǎng)膜病變（NPDR）輕度僅有微動脈瘤中度微動脈瘤，存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期視網(wǎng)膜病變（PDR）出現(xiàn)以下一種或多種改變新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)（2002年）NPDR：非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，non-proliferativediabeticretinopathy；PDR：增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，proliferativediabeticretinopathy第一百三十七頁，共217頁。糖尿病黃斑水腫分級（2002年）病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心第一百三十八頁，共217頁。糖尿病眼底病變的治療突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度NPDR，或PDR的糖尿病患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到眼科激光光凝治療能夠減少高危PDR、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度NPDR患者失明的風(fēng)險抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療可用于糖尿病性黃斑水腫患者視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證非諾貝特可減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進展、減少激光治療需求第一百三十九頁，共217頁。糖尿病神經(jīng)病變糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一發(fā)生風(fēng)險與病程、血糖控制不佳相關(guān)周圍神經(jīng)病變最為常見第一百四十頁，共217頁。糖尿病神經(jīng)病變分型第一百四十一頁，共217頁。

遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；④有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，以下5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變?nèi)绺鶕?jù)以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查

第一百四十二頁，共217頁。

遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷分層

確診有DSPN的癥狀或體征，同時存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常臨床診斷有DSPN的癥狀及1項體征為陽性，或無癥狀但有2項以上（含2項）體征為陽性疑似有DSPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項體征陽性亞臨床無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常第一百四十三頁，共217頁。糖尿病性自主神經(jīng)病變心血管自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為直立性低血壓、暈厥、冠狀動脈舒縮功能異常、無痛性心肌梗死、心搏驟?；蜮老到y(tǒng)自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉及排便障礙等泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、勃起功能障礙、月經(jīng)紊亂等其他自主神經(jīng)病變?nèi)珞w溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染等第一百四十四頁，共217頁。糖尿病神經(jīng)病變的管理和治療第一百四十五頁，共217頁。第一百四十六頁，共217頁。下肢血管病變主要是指下肢動脈病變，通常是指下肢動脈粥樣硬化病變(lowerextremityatheroscleroticdisease,LEAD)糖尿病患者發(fā)生下肢動脈病變的風(fēng)險較非糖尿病患者明顯增加，且發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差第一百四十七頁，共217頁。下肢動脈病變對CAD和CVD有提示價值對機體的危害：下肢缺血性潰瘍、截肢、增加心血管事件風(fēng)險和死亡率只有10%-20%有間歇性跛行的表現(xiàn)，大多數(shù)無癥狀目前現(xiàn)狀：低診斷、低治療，以及高致殘率和死亡率，預(yù)防治療不充分第一百四十八頁，共217頁。LEAD篩查50歲以上者應(yīng)常規(guī)篩查伴LEAD發(fā)病危險因素者每年至少篩查1次心腦血管疾病血脂異常高血壓吸煙糖尿病病程5年以上第一百四十九頁，共217頁。下肢動脈病變篩查流程第一百五十頁，共217頁。糖尿病性LEAD的診斷如果患者靜息ABI≤0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷LEAD運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥0.90的患者，如踏車平板試驗后ABI下降15%-20%，應(yīng)該診斷LEAD如果患者靜息ABI<0.40或踝動脈壓<50mmHg或趾動脈壓<30mmHg，應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血第一百五十一頁，共217頁。LEAD的Fontaine分期分期臨床評估Ⅰ 無癥狀Ⅱa輕度間歇性跛行Ⅱb中到重度間歇性跛行Ⅲ缺血性靜息痛Ⅳ缺血性潰瘍或壞疽第一百五十二頁，共217頁。LEAD的治療第一百五十三頁，共217頁。LEAD防治流程圖10年心血管疾病發(fā)生風(fēng)險第一百五十四頁，共217頁。LEAD三級預(yù)防流程圖DSA，數(shù)字減影血管造影；MRA，磁共振血管成像；CTA，CT血管成像第一百五十五頁，共217頁。糖尿病足病糖尿病足病是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可以導(dǎo)致截肢糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率第一百五十六頁，共217頁。發(fā)病因素神經(jīng)病變：感覺減退的末梢神經(jīng)病血管病變：周圍動脈病變感染：加重糖尿病足潰瘍甚至是導(dǎo)致患者截肢的因素及早識別糖尿病足病高危因素并采取積極對策，至少可以避免一半以上的糖尿病足病引起的截肢糖尿病足病第一百五十七頁，共217頁。周圍神經(jīng)病變的檢查10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動覺用針檢查兩點辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺足跟反射下肢動脈病變的篩查觸診足背動脈和脛后動脈的搏動多普勒超聲檢查踝動脈與肱動脈的比值必要時可進行經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查第一百五十八頁，共217頁。糖尿病足的預(yù)防的關(guān)鍵點定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險因素教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行足的保護穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素第一百五十九頁，共217頁。糖尿病足病教育內(nèi)容每天檢查雙足，特別是足趾間定期洗腳，用干布擦干洗腳時的水溫要合適，低于37℃不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑來處理胼胝或趾甲穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常不穿過緊的或毛邊的襪子或鞋足部皮膚干燥可以使用油膏類護膚品每天換襪子不穿高過膝蓋的襪子水平地剪趾甲由專業(yè)人員修除胼胝或過度角化的組織一旦有問題，及時找到?？漆t(yī)師或護士診治第一百六十頁，共217頁。糖尿病足潰瘍的治療轉(zhuǎn)診或多學(xué)科會診指標(biāo)：皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)、新發(fā)生的潰瘍、原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和（或）骨組織、播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象、骨髓炎等第一百六十一頁，共217頁。第四部分代謝綜合征、減重手術(shù)、糖尿病特殊情況第一百六十二頁，共217頁。代謝綜合征第一百六十三頁，共217頁。定義代謝綜合征（metabolicsyndrome，MS）是一組以肥胖、高血糖（糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損）、血脂異常（指高甘油三酯血癥和/或低高密度脂蛋白膽固醇血癥）以及高血壓等聚集發(fā)病，嚴(yán)重影響機體健康的臨床征候群第一百六十四頁，共217頁。指

標(biāo)WHO（1999）NCEP-ATPⅢ（2005）IDF（2005）初選人群高血糖及胰島素抵抗人群中全人群中中心性肥胖人群①組成成分?jǐn)?shù)初選人群中至少2項其他組分至少3項初選人群中至少2項其他組分肥胖BMI(kg/m2)腰圍

(cm)腰臀比>30及/或－>0.90(男)，0.85(女)

－不同人種采用特定的腰圍，華人：男≥90cm，女≥80cm－－不同人種采用特定的腰圍切點華人：男≥90cm，女≥80cm血脂紊亂TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)≥1.70及（或）<0.9(男)，<1.0(女)≥1.70②或接受相應(yīng)的調(diào)脂治療者<1.04(男)，<1.30(女)≥1.7②或接受相應(yīng)的調(diào)脂治療者<1.03(男)，<1.29(女)或接受相應(yīng)的調(diào)脂治療者MS的三個診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）第一百六十五頁，共217頁。指

標(biāo)WHO（1999）NCEP-ATPⅢ（2005）IDF（2005）高血壓SBP/DBP(mmHg)≥140/90≥130/85及/或已確診為高血壓并治療者≥130/85及/或已確診為高血壓并治療者高血糖FBG(mmol/L)2hBG(mmol/L)≥6.1及/或≥7.8及/或已確診為糖尿病并治療者≥5.6及/或已確診為糖尿病并治療者－③－≥5.6及/或已確診為糖尿病并治療者－③胰島素抵抗高胰島素正糖鉗夾試驗的M值上四分位數(shù)－－微量白蛋白尿尿白蛋白（μg/min）尿白蛋白/肌酐（mg/g）≥20≥30－－胰島素抵抗高胰島素正糖鉗夾試驗的M值上四分位數(shù)－－MS的三個診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）第一百六十六頁，共217頁。代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)2010中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(CDS)關(guān)于代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)具備以下4項組成成分中的3項或全部者：超重和(或)肥胖：BMI≥25kg/m2；高血糖：FPG≥6.1mmol/L(110mg/dL)及(或)2hPG≥7.8mmol/L(140mg/dL)及(或)已確診為糖尿病并治療者；高血壓：BP≥140/90mmHg及(或)已確認(rèn)為高血壓并治療者；血脂紊亂：空腹血漿TG≥1.7mmol/L(150mg/dL)及(或)空腹HDL-C＜0.9mmol/L(35mg/dL)(男)或＜1.0mmol/L(39mg/dL)(女)2013中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(CDS)關(guān)于代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2013)具備以下的三項或更多：腹型肥胖：腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖負(fù)荷后2h血糖≥7.8mmol/L及(或)已確診為糖尿病并治療者；高血壓：BP≥130/85mmHg及(或)已確認(rèn)為高血壓并治療者；空腹TG≥1.7mmol/L；空腹HDL-C＜1.04mmol/L以腰圍替代BMI第一百六十七頁，共217頁。代謝綜合征的防治第一百六十八頁，共217頁。治療目標(biāo)體重一年內(nèi)降低7%-10%，爭取達(dá)到BMI和腰圍正?；獕禾悄虿』颊?lt;130/80mmHg，非糖尿病患者<140/90mmHg血脂LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dl）TG<1.7mmol/L（150mg/dl）HDL-C>1.04mmol/L（40mg/dl）（男）>1.3mmol/L（50mg/dl）（女）空腹血糖<6.1mmol/L（110mg/dl）負(fù)荷后2h血糖<7.8mmol/L（140mg/dl）HbA1c<7.0%第一百六十九頁，共217頁。2型糖尿病的減重手術(shù)治療第一百七十頁，共217頁。第一百七十一頁，共217頁。手術(shù)適應(yīng)證BMI≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病可選適應(yīng)證年齡在18-60歲之間，身體一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險較低，經(jīng)生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病或伴發(fā)疾病（HbA1c>7.0%），并符合以下條件的2型糖尿病患者，可以考慮減重手術(shù)治療。BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險因素時，可慎重選擇減重手術(shù)慎選適應(yīng)證BMI25.0～28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰圍男性>90cm，女性>85cm），且至少有額外的下述2條代謝綜合征組份：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓。暫不推薦第一百七十二頁，共217頁。

減重手術(shù)的禁忌證

濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者及對代謝手術(shù)風(fēng)險、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者明確診斷為1型糖尿病的患者胰島β細(xì)胞功能已明顯衰竭的T2DM患者外科手術(shù)禁忌證者BMI<25kg/m2妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病第一百七十三頁，共217頁。減重手術(shù)的療效判定2型糖尿病緩解標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后僅用生活方式治療可使HbA1c≤6.5%空腹血糖≤5.6mmol/L第一百七十四頁，共217頁。減重手術(shù)方式與療效第一百七十五頁，共217頁。減重手術(shù)方式與療效第一百七十六頁，共217頁。減重手術(shù)的風(fēng)險長期有效性和安全性有待評估第一百七十七頁，共217頁。減重手術(shù)的管理

終身隨訪第一百七十八頁，共217頁。糖尿病的特殊情況第一百七十九頁，共217頁。妊娠糖尿?。℅DM）和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖尿病與口腔疾病糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS