9月10日陳佰義中心院內(nèi)會-細(xì)菌耐藥臨床對策-全全院培訓(xùn)

抗感染藥物發(fā)展簡史1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素

HowardFlorey和ErnstChain分離獲得青霉素，用于動物試驗(yàn)。青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了許多人的生命1950’s

大量抗生素用于臨床。AposterfromWorldWarII,dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug,andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar.第一頁，共66頁。DiscoveryofAntibacterialAgentsCycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycinImipenem19301940

195019601970198019902000PenicillinProntosilCephalosporinCEthambutolFusidicacidMupirocinNalidixicacidOxazolidinonesCecropinFluoroquinolonesNeweraminoglycosidesSemi-syntheticpenicillins&cephalosporinsNewercarbapenemsTrinemsSyntheticapproachesEmpiric

screeningNewermacrolides&ketolidesRifampicinRifapentineSemi-syntheticglycopeptidesSemi-syntheticstreptograminsNeomycinPolymixinStreptomycinThiacetazoneChlortetracyclineGlycylcyclinesMinocyclineChloramphenicol第二頁，共66頁。耐藥現(xiàn)狀十分嚴(yán)峻

沒有某個或某種聯(lián)合能經(jīng)驗(yàn)性治療所有感染革蘭陽性細(xì)菌金匍菌–

MRSA,VISA,VRSAVRE(地理上差別)肺炎鏈球菌–PRSP/MDRSP

革蘭陰性細(xì)菌腸桿菌科ESBLs-喹諾酮,頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷類碳青霉烯酶（KPC,NDM-1?）-碳青霉烯耐藥在中國出現(xiàn)和蔓延非發(fā)酵菌(假單孢菌/不動桿菌)-常見/CRAB>50％喹諾酮,頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷,碳青霉烯類第三頁，共66頁。優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用-耐藥背景下的個體化抗感染治療-只有個體化才能實(shí)現(xiàn)多樣化

經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的基本原則

-MDR腸桿菌診治與防控的相關(guān)問題/ESBL治療多樣化？-非發(fā)酵菌診治與防控的相關(guān)問題/定制還是感染？/治療方案？-碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染治療問題

-……優(yōu)化抗菌藥物臨床管理

-科學(xué)和專業(yè)化的抗菌藥物臨床管理

感染病熱點(diǎn)話題第四頁，共66頁。WHO2011年世界衛(wèi)生日主題阻擊耐藥

-NOACTIONTODAY-NOCURETOMORROW第五頁，共66頁。

ResistantbacteriaMutationsXXAntibioticresistance:geneticeventsSusceptiblebacteriaResistantbacteriaGenetransfer第六頁，共66頁。ResistantStrains

RarexxResistantStrainsDominantAntimicrobialExposure

xxxxxxxxxxSelectionforAntimicrobial-ResistantStrains抗生素選擇壓力耐藥菌的播散第七頁，共66頁。InfectionControlAntibioticStewardshipVREMRSAESBLK.pneumoniaeAntibioticControlandInfectionControl:TheTwoSidesoftheResistance“Coin”RekhaMurthy.ImplementationofStrategiestoControlAntimicrobialResistanceChest2001;119;405-411ControlofAntibioticResistance第八頁，共66頁。AntibioticStewardshipinFightingResistance第九頁，共66頁。Typesofstewardship11.Cycling/rotation12.Therapeuticsubstitution13.Formularyintervention（restriction/add-on）1.Generaleducation2.Guidelines3.Clinicalpathway4.Expertapprovalofrestricteddrugs5.Review/recommendchangestoAbxtherapy6.Therapeuticdrugmonitoring()7.Auditandfeedback(TDM)8.Compulsoryorderformsforrestricteddrugs9.Compulsoryinteractivecomputerorderform10.Automaticantibioticstop-orderpolicy優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用優(yōu)化抗菌藥物臨床管理第十頁，共66頁?？垢腥舅幬锏呐R床應(yīng)用治療性應(yīng)用－經(jīng)驗(yàn)治療

因無法確定感染的微生物，推斷可能的病原體，參考本地區(qū)藥敏監(jiān)測結(jié)果，抗生素須覆蓋所有可能微生物，常選用聯(lián)合治療或單一廣譜抗生素治療性應(yīng)用－目標(biāo)治療

確定病原體，選用窄譜、低毒性的抗生素預(yù)防性應(yīng)用第十一頁，共66頁。慢性咳嗽和黃痰-原因哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后氣道高反應(yīng)性胃酸返流吸煙相關(guān)的慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥彌漫性泛細(xì)支氣管炎肺泡蛋白沉積癥急性發(fā)熱

－WBC不高/淋巴增高（無感染灶）－病毒！

－WBC增高/中性粒增高/核左移－可能細(xì)菌?。课?病原體？－原發(fā)性菌血癥？慢性發(fā)熱

－IE、布病、慢性感染灶？結(jié)核病？－非感染性發(fā)熱藥物熱、風(fēng)濕病、惡性腫瘤正確診斷是正確治療的前提發(fā)熱的診斷與鑒別診斷第十二頁，共66頁。CryptogenicOrganizingPneumonia第十三頁，共66頁。RapidtestsWhenavailable.Gramstain!!!Startadequateantibioticcoverage(within1hour?)TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4DrainpurulentcollectionSamplingIncludinginvasiveprocedureswhenneeded(BAL…)留取合格標(biāo)本行微生物學(xué)檢查經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療之統(tǒng)一目標(biāo)治療開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療檢驗(yàn)前質(zhì)控微生物結(jié)果第十四頁，共66頁。選擇哪種抗菌藥物

感染部位的常見病原學(xué)選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物-抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用考慮藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)

高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功不全/肝功不全/肝腎功能聯(lián)合不全其它因素

殺菌/抑菌/單藥/聯(lián)合/靜脈/口服/療程

評估病原體-有的而放矢評估耐藥性-到位不越位參考病情嚴(yán)重性+臨床決策經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療-合理用藥的邏輯思維第十五頁，共66頁。-個體化評估-特殊修正因子

先期抗菌藥物對細(xì)菌學(xué)及其耐藥性影響

不同部位感染-病原體的流行病學(xué)從病原學(xué)認(rèn)識感染性疾病第十六頁，共66頁。中毒性休克綜合征(TSST-1)碳青霉烯+利奈唑胺+伏立康唑+甲硝唑+氯霉素PathogenesisandImmunityS.aureuscanproducediseasesboththroughinvasivenessandproductionoftoxins.EnzymesCoagulase、Fibrinolysin(staphylokinase)、Catalase、Hyaluronidase、Lipase、Nuclease、PenicillinaseToxinsCytotoxins：a-toxin、b-toxin、g-toxin、P-VleukocidinExfoliative(epidermolytic)toxins:producedbyabout5-10%ofS.aureus;

causesgeneralizeddesquamationofSSSS.Toxicshocksyndrometoxin-1(TSST-1):associateswithfever,shock,desquamativeskinrashoftoxicshocksyndrome

Enterotoxins:atleast10

solubletoxinsproducedbyabout50%ofS.aureus.

producedincarbohydrateandproteinfoods. Causingemesis,acharacteristicofstaphylococcalfoodpoisoning.第十七頁，共66頁?？垢腥靖腥舅幬锓诸惽嗝顾仡?天然青霉素/耐酶青霉素/廣譜青霉素頭孢菌素類(I/II/II/IV代)頭霉烯類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾）

?-內(nèi)酰胺類青霉烯類（法羅培南）碳青霉烯類（I類/II類）單環(huán)?-內(nèi)酰胺類氨曲南)

?-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類抗生素甘氨酰類(四環(huán)素、替加環(huán)素)氯霉素類抗結(jié)核藥物糖肽類(萬古霉素、替考拉寧、去甲萬古霉素)

環(huán)脂肽類(達(dá)托霉素)抗感染藥物喹諾酮類硝咪唑類合成抗細(xì)菌藥磺胺類呋喃類惡唑烷酮類(利奈唑胺)

抗真菌抗生素抗真菌藥物合成抗真菌藥抗病毒藥抗原蟲藥第十八頁，共66頁?？咕V(coverage)組織穿透性(tissuepenetration)耐藥性(resistance,specificallylocalresistance)－參考代表性資料/依靠當(dāng)?shù)刭Y料安全性(safetyprofile)

－藥物本身/制劑/工藝/雜質(zhì)費(fèi)用/效益(cost/effectiveness)－失敗或副作用致再治療費(fèi)用更高經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物的基本要求第十九頁，共66頁。評價(jià)病原體耐藥可能？

是否耐藥菌？

-了解耐藥病原體流行狀況

參考代表性治療/依靠當(dāng)?shù)刭Y料-個體化用藥病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院高齡、基礎(chǔ)疾病、近期抗菌藥物、近期住院、侵襲性操作、晚發(fā)醫(yī)院感染

第二十頁，共66頁。S.aureusPenicillin[1944]Penicillin-resistantS.aureus金黃色葡萄球菌耐藥的發(fā)生發(fā)展過程Methicillin[1962]Methicillin-resistantS.aureus(MRSA)Vancomycin-resistantenterococci(VRE)Vancomycin[1990s][1997]VancomycinintermediateS.aureus(VISA)[2002]Vancomycin-resistantS.aureusCDC,MMWR2002;51(26):565-567[1960]第二十一頁，共66頁。評價(jià)病原體耐藥可能？

是否耐藥菌？

-了解耐藥病原體流行狀況

參考代表性治療/依靠當(dāng)?shù)刭Y料-個體化用藥－合理用藥的核心病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院高齡、基礎(chǔ)疾病、近期抗菌藥物、近期住院、侵襲性操作、晚發(fā)醫(yī)院感染

第二十二頁，共66頁。中國大陸ESBL的發(fā)生率%

WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.year細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果如何解讀？第二十三頁，共66頁。實(shí)驗(yàn)室藥物敏感性監(jiān)測的意義及缺陷意義-反映了耐藥趨勢-告誡我們要合理用藥/遏制耐藥-提示我們選擇抗菌藥物時要考慮耐藥性對治療的影響缺陷

-實(shí)驗(yàn)室收集到的菌株/大型教學(xué)醫(yī)院/ICU

抗生素選擇壓力導(dǎo)致耐藥性高估！-沒有臨床背景資料/不利用于個體化用藥

(年齡、基礎(chǔ)疾病、社區(qū)/醫(yī)院感染、前期抗菌藥物使用情況)臨床需要更高質(zhì)量的細(xì)菌耐藥監(jiān)測第二十四頁，共66頁。NoRiskFactors

forMDROsRiskFactors

forMDREnterobacteriaceaeaRiskFactorsfor

MDRnon-fermentors(PA/AB)Healthcare

contact

NoYes!(eg,recenthospitaladmission,nursinghome,dialysis)withoutinvasiveprocedureYes,Longhospitalizationand/orinfectionfollowinginvasiveprocedures(>5days)RecentAbx

NoYes!(≥14daysinpast90days)Yes!(≥14daysinpast90days)Patientcharacteristics

Youngfewcomorbidities≥65yrscomorbiditiessuchasTPNorrenalinsufficiencyPA:co-morbiditiessuchasCF,structurallungdisease,advancedAIDS,neutropenia,orothersevereimmunodeficiencyDrugsofchoiceAmoxi/calvAmpicillin/sulb2ndor3rdGFQsPip/tazoCefoperazone/sulbactamErtapenemTigecyclinePA:Ceftazidinecefepime

Pip/tazoCefperazone/sulbactamImipenemmeropenemAB:sulbactam/cefperazoneorampicillinImipenemmeropenemaExceptnonfermenters/non-Pseudomonasspecies.AdaptedfromCarmeliY.Predictivefactorsformultidrug-resistantorganisms.In:RoleofErtapenemintheEraofAntimicrobialResistance[newsletter].Availableat:www.invanz.co.il/secure/downloads/IVZ_Carmeli_NL_2006_W-226364-NL.pdf.Accessed7April2008;DimopoulosG,FalagasME.EurInfect

Dis.2007;49–51;Ben-AmiR,etal.ClinInfectDis.2006;42(7):925–934;Pop-VicasAE,D’AgataEMC.ClinInfectDis.2005;40(12):1792–1798;ShahPM.ClinMicrobiolInfect.2008;14(suppl1):175–180.StratificationforRiskforMDRGram-NegativePathogens第二十五頁，共66頁。醫(yī)院獲得性肺炎細(xì)菌學(xué)演變-抗生素選擇性壓力的體現(xiàn)早期(Early)中期(Middle)

晚期(Late)135101520肺鏈流感嗜血桿菌MSSAMRSA腸桿菌科細(xì)菌(抗生素敏感)

腸桿菌科細(xì)菌(抗生素不敏感)肺克,大腸肺克,大腸銅綠假單胞菌MDRXDRPDR不動桿菌MDRXDRPDR嗜麥芽窄食單胞菌抗生素選擇性壓力

二代頭孢菌素/三代頭孢菌素酶抑制劑復(fù)合制劑碳青霉烯舒巴坦制劑/替加環(huán)素多粘菌素135101520抗MRSA第二十六頁，共66頁。醫(yī)院獲得性肺炎細(xì)菌學(xué)演變-抗生素治療的方向早期(Early)中期(Middle)

晚期(Late)肺鏈流感嗜血桿菌MSSAMRSA腸桿菌科細(xì)菌(抗生素敏感)

腸桿菌科細(xì)菌(抗生素不敏感)肺克,大腸肺克,大腸銅綠假單胞菌MDRXDRPDR不動桿菌MDRXDRPDR嗜麥芽窄食單胞菌

二代頭孢菌素三代頭孢菌素/酶抑制劑復(fù)合制劑碳青霉烯舒巴坦復(fù)合制劑

多粘菌素、替加環(huán)素135101520抗MRSA第二十七頁，共66頁。EpidemiologyofMRSAHA-MRSAReservoires

-hospitals-LTCFs5geneticbackgroundsHA-MRSAincommunity-patientswithriskfactors-contactwithpatientswithriskfactorsTruecommunity-MRSA-nohealthcare-associatedriskfactors-withPVLgeneshealthcarecommunityAcquired(CA)Onset(CO)

-CA/HAHA-MRSA感染危險(xiǎn)因素:年齡>65歲、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、傷口廣譜抗生素使用、住院時間延長

多次住院/侵襲性操作-氣管插管、切開/植入血管導(dǎo)管KlevensetalJAMA2007;298:1763-71；第二十八頁，共66頁。重癥感染≠耐藥菌感染！重癥感染≠革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌感染！-PCP、軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌都可致重癥感染是否重癥?-依據(jù)臨床表現(xiàn)/器官功能狀態(tài)-氧和、血液動力學(xué)、腎功能、腸功能PCPLD為什么隨意使用超廣譜藥物或聯(lián)合使用抗感染藥物對于選擇抗菌藥物-耐藥性VS

嚴(yán)重性哪個更重要？第二十九頁，共66頁。PCPLD耐藥菌感染VS

嚴(yán)重感染-PCP和LD告訴我們什么？觀點(diǎn):

-耐藥性判斷對于合理選擇抗菌藥物更重要！

[包括重癥感染]-即使重癥感染,抗感染治療方案仍需根據(jù)病原體及其耐藥性評估來制定第三十頁，共66頁。選擇哪種抗菌藥物

感染部位的常見病原學(xué)選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物

-抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用考慮藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)

高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功不全/肝功不全/肝腎功能聯(lián)合不全其它因素

殺菌/抑菌/單藥/聯(lián)合/靜脈/口服/療程

經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇

-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy

評估病原體-有的而放矢評估耐藥性-到位不越位減少/避免隨意使用廣譜/超廣譜抗菌藥物/聯(lián)合多種藥物聯(lián)合第三十一頁，共66頁。選擇哪種抗菌藥物(whichantibiotic?)

感染部位的常見病原學(xué)(possiblepathogensonsiteofinfection)選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibioticsrequirement)-抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用考慮藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)(physiologicandpathophysiology)

高齡/兒童/孕婦/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)

殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程

(cidalvsstatic/monovscombination/IVvsPO/duration)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇

-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy

第三十二頁，共66頁?？垢腥舅幬锏呐R床應(yīng)用治療性應(yīng)用－經(jīng)驗(yàn)治療

因無法確定感染的微生物，推斷可能的病原體，參考本地區(qū)藥敏監(jiān)測結(jié)果，抗生素須覆蓋所有可能微生物，常選用聯(lián)合治療或單一廣譜抗生素治療性應(yīng)用－目標(biāo)治療

確定病原體，選用窄譜、低毒性的抗生素預(yù)防性應(yīng)用第三十三頁，共66頁。PreventionofSSI’sPerioperativeantimicrobialprophylaxisHyperoxygenationMaintainnormalbodytemperatureHairremovalimmediatelypriortooperationusingelectricclippersHandwashingGoodsurgicaltechnique

MaintainnormalbloodsugarlevelsHostfactorsNormothermiaClippingv.ShavingGlucoseControlandOxygenationProphylacticAntibiotics第三十四頁，共66頁。AppropriateAB1,2

感染

罹患

費(fèi)用InappropriateAB2,3

不良事件

耐藥菌被篩選出來-耐藥菌感染1PageCP,etal.ArchSurg.1993;128:79-88.2SheridanRL,etal.AdvSurg.1994;27:43-65.3GyssensIC.Drugs.1999;57:175-185.Antibiotic(AB)治療困難/病死風(fēng)險(xiǎn)明顯增加影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全第三十五頁，共66頁。國外近10年發(fā)表的部分指南AmericanSocietyforHospitalPharmacists,1992SurgicalInfectionSociety,1993FrenchSocietyofAnesthesiaandIntensiveCare,1994InfectiousDiseasesSocietyofAmerica,1994Scottishguideline,2000Medicare&MedicaidServicesandCDC,2002中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會2006第三十六頁，共66頁。外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用用不用?-預(yù)防用藥的指征用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機(jī)怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù)第三十七頁，共66頁。手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)評估分值>2分病人手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)性增加一種手術(shù)的“特定時間”，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間。即75%的手術(shù)持續(xù)時間短于T，而25%的手術(shù)時間長于T，超過T越長，SSI機(jī)會越大第三十八頁，共66頁。第三十九頁，共66頁。鼓膜置管第四十頁，共66頁。外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用用不用?-預(yù)防用藥的指征用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機(jī)怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù)第四十一頁，共66頁。感染的高危病人(HighRiskPatient)

手術(shù)時間延長/病人術(shù)前ASA身體狀態(tài)評分>2分高危手術(shù)病人(HighRiskProcedure)

II類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口[上、下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手術(shù)]或[經(jīng)以上器官手術(shù),如經(jīng)口腔部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)]感染后果嚴(yán)重(ConsequenceofSSISevere)

血管手術(shù)、心臟手術(shù)、開顱手術(shù)、門脈高壓癥手術(shù)使用人工材料或人工裝置的清潔手術(shù)Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用-用不用？第四十二頁，共66頁。外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用用不用?-預(yù)防用藥的指征用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機(jī)怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù)第四十三頁，共66頁。手術(shù)部位感染預(yù)防-抗生素選用時應(yīng)考慮選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見病原菌

不同部位的常見病原差別

不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷良好大的藥代動力學(xué)特性價(jià)格低,毒性小青霉素/頭孢菌素過敏的備選方案EvolutionofdrugresistanceinS.

aureusS.aureusPenicillin1940sPenicillin-resistant

S.aureus11950s1958/9Vancomycin

Methicillin1960s,1970sMRSA11980sVancomycin(widelyused)1996hVISA31997200120022005VISA2LRSA6VRSA4DRSA7Li?aresJ.ClinMicrobiolInfect2001;7(Suppl4):8–152.MMWRMorbMortalWklyRep1997;46:624–6253.HiramatsuKetal.Lancet1997;350:1670–16734.MMWRMorbMortalWklyRep2002;51:565–5675.JonesR.ClinInfectDis2006;42:S13–S246.Tsiodrasetal,Lancet20017.Mangilietal,ClinInfectDis2005第四十四頁，共66頁。RelativeDistributionofBacteria

FromSuperficialtoDeepInfectionsStaphylococcusStreptococcusGram-negativeBacilliAnaerobesSuperficialinfectionDeepinfectionNicholsRL,etal.ClinInfectDis.2001;33(suppl2):S84-S93.第四十五頁，共66頁。第四十六頁，共66頁。手術(shù)部位感染預(yù)防-抗生素選用時應(yīng)考慮選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見病原菌

不同部位的常見病原差別

不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷良好大的藥代動力學(xué)特性價(jià)格低,毒性小青霉素/頭孢菌素過敏的備選方案EvolutionofdrugresistanceinS.

aureusS.aureusPenicillin1940sPenicillin-resistant

S.aureus11950s1958/9Vancomycin

Methicillin1960s,1970sMRSA11980sVancomycin(widelyused)1996hVISA31997200120022005VISA2LRSA6VRSA4DRSA7Li?aresJ.ClinMicrobiolInfect2001;7(Suppl4):8–152.MMWRMorbMortalWklyRep1997;46:624–6253.HiramatsuKetal.Lancet1997;350:1670–16734.MMWRMorbMortalWklyRep2002;51:565–5675.JonesR.ClinInfectDis2006;42:S13–S246.Tsiodrasetal,Lancet20017.Mangilietal,ClinInfectDis2005第四十七頁，共66頁。手術(shù)類型、SSI常見病原菌及預(yù)防用藥選擇

手術(shù)類型最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定氯唑西林、苯唑西林神經(jīng)外科手術(shù)金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定；氯唑西林、苯唑西林；頭孢曲松血管外科手術(shù)金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定；乳房手術(shù)金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定；氯唑西林、苯唑西林頭頸外科手術(shù)金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定；氯唑西林、苯唑西林經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)金葡菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌如消化鏈球菌(頭孢唑啉或頭孢拉定＋甲硝唑；氯唑西林、苯唑西林腹外疝外科金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定；氯唑西林、苯唑西林應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定；氯唑西林、苯唑西林矯形外科手術(shù)**金葡菌，CoNS，GNB頭孢拉定或頭孢唑啉；氯唑西林、苯唑西林胸外科手術(shù)(食管、肺)金葡菌，CoNS，肺炎鏈球菌，GNB頭孢唑啉或頭孢拉定；氯唑西林、苯唑西林；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)GNB，鏈球菌，口咽部厭氧菌如消化鏈球菌頭孢呋辛；頭霉素（頭孢美他醇）膽道手術(shù)GNB，厭氧菌如脆弱類桿菌頭孢曲松或頭孢哌酮；頭孢呋辛闌尾手術(shù)GNB，厭氧菌如脆弱類桿菌(頭孢呋辛或頭孢噻肟)＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)GNB，厭氧菌如脆弱類桿菌(頭孢曲松或頭孢呋辛或頭孢噻肟)＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)GNB頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)GNB，腸球菌，B族鏈球菌，厭氧菌(頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟)＋甲硝唑第四十八頁，共66頁。過敏患者的抗菌藥物替代方案病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時-針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素

-針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南氨基糖苷類因其價(jià)廉易得-在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院,在密切監(jiān)控不良反應(yīng)情況下,

氨基糖苷類抗生素(慶大霉素、阿米卡星)

仍有實(shí)用價(jià)值萬古霉素一般不作預(yù)防用藥

-除非已證明有MRSA所致的SSI流行時喹諾酮類一般不宜用作預(yù)防用藥

關(guān)鍵問題:是否確實(shí)存在過敏反應(yīng)第四十九頁，共66頁。外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用用不用?-預(yù)防用藥的指征用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機(jī)怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù)第五十頁，共66頁。WittmannDHetal,JournalofChemotherapy,vol9,suppl2,p19-33,1997“Bolusdose30minutesbeforetheskinincision”Timeofantibioticadministration第五十一頁，共66頁。PerioperativeProphylacticAntibiotics

TimingofAdministrationInfections(%)HoursFromIncision14/3695/6995/10092/1801/811/411/4715/4412847例選擇性清潔或清潔污染切口

抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286第五十二頁，共66頁。外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用用不用?-預(yù)防用藥的指征用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機(jī)怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù)第五十三頁，共66頁。采用怎樣給藥途徑靜脈口服/肌肉注射給藥

-不主張

-藥物吸收個體差異不能保證有效血漿濃度正確時間？第五十四頁，共66頁。外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用用不用?-預(yù)防用藥的指征用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機(jī)怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù)第五十五頁，共66頁。AppropriateDurationofProphylaxis1McDonaldM,etal.AustNZJSurg.1998;68:388-396.2AmJHealth-SystPharm.1999;56:1839-1888.多劑給藥與單劑并無明顯優(yōu)越性Noclearadvantageofeithersingledoseormultipledoses1多數(shù)手術(shù)預(yù)防用藥都應(yīng)小時24小時

Prophylaxislessthan24hoursindicatedformostprocedures2第五十六頁，共66頁。第五十七頁，共66頁。AppropriateDurationofProphylaxis實(shí)體器官移植

SolidOrganTransplant研究不從分Insufficientstudies推薦意見Recommendations心肺移植:48~72小時

Heart/Lungtransplantation:48to72hours肝移植:48小時Livertransplantation:48hours腎移植:單劑

Kidneytransplantation:singledoseAmJHealth-SystPharm.1999;56:1839-1888.追加抗生素

Re-dosingantibioticsif:手術(shù)時間>3小時/短半衰期抗生素

Procedure>3hoursandantibioticisshort-acting手術(shù)中長時間或大量失血Prolongedorexcessivebleedingduringprocedure存在導(dǎo)致抗生素半衰期縮短的因素

Factorspresentthatmayshortenhalf-lifeoftheantimicrobial(e.g.,excessiveburns)第五十八頁，共66頁。外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用用不用?-預(yù)防用藥的指征用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機(jī)怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù)第五十九頁，共66頁。Typesofstewardship11.Cycling/rotation12.Therapeuticsubstitution13.Formularyintervention（restriction/add-on）1.Generaleducation2.Guidel