2018年抗菌藥物分級(jí)管理-林建漳

什么是抗菌藥物？抗生素是由某種微生物所產(chǎn)生的，在低濃度下對(duì)別種微生物有抑制或殺滅作用的藥物，對(duì)細(xì)菌、病毒、真菌甚至腫瘤都可起到抑制或殺滅作用。第一頁(yè)，共65頁(yè)。細(xì)菌感染是人類第一死因，在經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的黑夜之后，抗菌藥物的發(fā)明給人類帶來(lái)了生命的火種。

抗菌藥物于1941年應(yīng)用于臨床，可以說(shuō)抗菌藥物是二十世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，它使人類的平均壽命至少延長(zhǎng)了10年。第二頁(yè)，共65頁(yè)。濫用抗菌藥物最嚴(yán)重的國(guó)家？中國(guó)是抗菌藥物使用大國(guó)，也是抗菌藥物生產(chǎn)大國(guó)：年產(chǎn)抗菌藥物原料大約21萬(wàn)噸，出口3萬(wàn)噸，其余自用（包括醫(yī)療與農(nóng)業(yè)使用)。人均年消費(fèi)量138克左右(美國(guó)僅13克)。在抗菌藥物專項(xiàng)整治前，全國(guó)醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達(dá)74%。而世界上沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家如此大規(guī)模地使用抗菌藥物，在美英等發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)院的抗菌藥物使用率僅為22%~25%。中國(guó)的婦產(chǎn)科長(zhǎng)期以來(lái)都是抗菌藥物濫用的重災(zāi)區(qū)，中國(guó)的住院患者中，抗菌藥物的使用率則高達(dá)70%，其中外科患者幾乎人人都用抗菌藥物，比例高達(dá)97%。中國(guó)第三頁(yè)，共65頁(yè)。我國(guó)約有5000~8000萬(wàn)殘疾人，其中1/3是聽(tīng)力殘疾，其中60~80%的致聾原因與使用過(guò)氨基糖苷類抗菌藥物有關(guān)。第四頁(yè)，共65頁(yè)。抗菌藥物濫用的結(jié)果消化道不適腎壞死過(guò)敏細(xì)菌耐藥第五頁(yè)，共65頁(yè)。

目前從全世界的范圍內(nèi)，政府都在嚴(yán)禁濫用抗菌藥物。因?yàn)闉E用帶來(lái)的可怕后果是：有朝一日病菌耐藥性“進(jìn)化”速度超過(guò)抗菌藥物的研制速度，我們又將回到抗菌藥物誕生的黑暗歲月?？箵艨咕幬餅E用需要政府，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員，社會(huì)媒體，社會(huì)公眾的共同努力。我們醫(yī)務(wù)人員能做什么？第六頁(yè)，共65頁(yè)?？咕幬锵嚓P(guān)管理文件《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年，衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》2006年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分學(xué)會(huì)《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》2009年，衛(wèi)生部38號(hào)文件《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》

2011年，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2011】56號(hào)《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》

2012年，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2012】32號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012年8月1日，衛(wèi)生部令第84號(hào)第七頁(yè)，共65頁(yè)。抗菌藥物相關(guān)管理文件《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》

2013年，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2013】37號(hào)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》2014年4月14日，國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函【2014】300號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》2015年7月24日，國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2015】42號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015年7月24日，國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2015】43號(hào)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》2017年3月3日，國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】10號(hào)

?關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知?2018年5月10日，國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2018】9號(hào)第八頁(yè)，共65頁(yè)?；顒?dòng)范圍2011年~2013年為期3年的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中，活動(dòng)范圍為：全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)以上公立醫(yī)院。2014年提出各省級(jí)衛(wèi)計(jì)委行政部門(mén)要在鞏固三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治成果的基礎(chǔ)上，著力加強(qiáng)二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第九頁(yè)，共65頁(yè)。專項(xiàng)整治取得階段性成效第十頁(yè)，共65頁(yè)。專項(xiàng)整治取得階段性成效第十一頁(yè)，共65頁(yè)。專項(xiàng)整治取得階段性成效第十二頁(yè)，共65頁(yè)。專項(xiàng)整治取得階段性成效第十三頁(yè)，共65頁(yè)。我院抗菌藥物專項(xiàng)整治前后的比較第十四頁(yè)，共65頁(yè)。MASA的檢出率逐年下降第十五頁(yè)，共65頁(yè)。階段性成效——原因分析當(dāng)時(shí)與衛(wèi)生部專項(xiàng)整治的目標(biāo)尚有很大距離更難與北歐等抗菌藥物管理先進(jìn)國(guó)家相比多數(shù)醫(yī)院指標(biāo)的改進(jìn)是依靠行政命令、罰款、考核等傳統(tǒng)管理方式少見(jiàn)較科學(xué)、專業(yè)化的管理措施地區(qū)差異、醫(yī)院差異、科室差異顯著很難得以持續(xù)改進(jìn)和形成長(zhǎng)效管理機(jī)制第十六頁(yè)，共65頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用分級(jí)管理內(nèi)容第十七頁(yè)，共65頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用分級(jí)管理

抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理核心策略，有助于減少抗菌藥物過(guò)度使用；降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細(xì)菌耐藥性上升趨勢(shì)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度，按照“非限制使用級(jí)”、“限制使用級(jí)”“特殊使用級(jí)”的分級(jí)原則，明確各級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指征，落實(shí)各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。第十八頁(yè)，共65頁(yè)?？咕幬锓旨?jí)原則根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物。（二）限制使用級(jí)抗菌藥物。（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物。第十九頁(yè)，共65頁(yè)。抗菌藥物分級(jí)原則非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

如：阿莫西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、慶大霉素、環(huán)丙沙星等

第二十頁(yè)，共65頁(yè)?？咕幬锓旨?jí)原則限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物品種。

如：哌拉西林他唑巴坦、頭孢丙烯、頭孢噻肟、莫西沙星等第二十一頁(yè)，共65頁(yè)?？咕幬锓旨?jí)原則特殊使用級(jí)抗菌藥物

1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.抗菌作用強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥3.療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.新上市，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。如：亞胺培南西司他丁、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、卡泊芬凈等第二十二頁(yè)，共65頁(yè)。福建省抗菌藥物分級(jí)管理目錄（2012版）注：1.本目錄制定依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部第84號(hào)令）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)），結(jié)合抗菌藥物藥理作用、安全性、有效性、對(duì)細(xì)菌耐藥的影響及價(jià)格因素等綜合考慮而制定；2.本目錄收錄120個(gè)抗菌藥物品種規(guī)格，基本涵蓋了《國(guó)家基本藥物目錄》、《中國(guó)國(guó)家處方集》、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)目錄》的抗菌藥物品種；3.本目錄所列抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。4.標(biāo)注*的藥物，原則上僅限于三級(jí)醫(yī)院使用。特殊情況下，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)因治療需要使用時(shí)，應(yīng)由3名以上藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)副高職稱任職資格的人員會(huì)診后決定，并做好記錄。福建省衛(wèi)生廳辦公室

2012年7月31日印發(fā)第二十三頁(yè)，共65頁(yè)?？咕幬锓旨?jí)管理注意事項(xiàng)主要參照《福建省抗菌藥物分級(jí)管理目錄（2012版）》同一種抗菌藥物劑型差異存在不同的抗菌藥物級(jí)別。

如：阿奇霉素(口服—非限制級(jí)、注射—限制級(jí))

氟康唑（口服—非限制級(jí)、注射—限制級(jí))

伏立康唑（口服—限制級(jí)、注射—特殊使用級(jí))

伊曲康唑（膠囊—非限制級(jí)、溶液—限制級(jí)，注射—

特殊使用級(jí)）按照《指導(dǎo)原則》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。（38號(hào)）第二十四頁(yè)，共65頁(yè)?？咕幬锓旨?jí)管理目錄的制定不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況、疾病譜、細(xì)菌耐藥存在差別；醫(yī)院有所差別。各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的情況，根據(jù)省級(jí)衛(wèi)計(jì)委行政主管部門(mén)制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政主管部門(mén)備案第二十五頁(yè)，共65頁(yè)。抗菌藥物科學(xué)遴選第十九條（抗菌藥物供應(yīng)目錄的調(diào)整）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu)，并于每次調(diào)整后15個(gè)工作日內(nèi)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門(mén)備案。調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年。第二十條（購(gòu)進(jìn)抗菌藥物的原則）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)抗菌藥物，優(yōu)先選用《國(guó)家基本藥物目錄》、《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能選用基本藥物（包括各省區(qū)市增補(bǔ)品種）中的抗菌藥物品種。第二十一條（統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，其他科室或者部門(mén)不得從事抗菌藥物的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)。臨床上不得使用非藥學(xué)部門(mén)采購(gòu)供應(yīng)的抗菌藥物。第二十二條（臨時(shí)采購(gòu)的處理）因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)第二十三條（抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)遴選和新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥學(xué)部門(mén)提出意見(jiàn)后，由抗菌藥物管理工作組審議。第二十六頁(yè)，共65頁(yè)?？咕幬镥噙x目的：為患者提供安全、有效、性價(jià)比好的藥品嚴(yán)格限制購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)優(yōu)化處方集結(jié)構(gòu)、驅(qū)除劣藥雖然醫(yī)院都調(diào)整了處方集，但存在許多問(wèn)題：重?cái)?shù)量而忽視質(zhì)量選擇品種不能滿足臨床需要性價(jià)比差、偽新藥等泛濫（逆向淘汰）各個(gè)層面應(yīng)該怎樣遴選抗菌藥物？第二十七頁(yè)，共65頁(yè)。醫(yī)院處方集的遴選原則患者利益為上，應(yīng)該以保證臨床需要為核心：療效明確、安全、性價(jià)比高品種不是品種越少越好結(jié)合醫(yī)院?？铺厣?guī)范的遴選流程（藥事管理與藥物治療學(xué)委員)在部推薦目錄和省市級(jí)分級(jí)目錄基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮各專業(yè)專家的參謀作用藥學(xué)部門(mén)全面把關(guān)（藥效、藥動(dòng)學(xué)，安全性，性價(jià)比，供應(yīng)）努力減少?gòu)S商及領(lǐng)導(dǎo)意志的影響第二十八頁(yè)，共65頁(yè)。同類產(chǎn)品遴選原則：選擇主流品種效果確切、安全（抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)、不良反應(yīng)）:

一代頭孢菌素——頭孢唑林二代頭孢菌素——頭孢呋辛循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多品種：哌拉西林/他唑巴坦（非舒巴坦）、頭孢哌酮/舒巴坦（非他唑巴坦）權(quán)威指南推薦品種衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（性價(jià)比）：青霉素G、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛等避免“李鬼”趕走“李逵”！第二十九頁(yè)，共65頁(yè)。國(guó)內(nèi)仍在使用許多偽劣藥品偽劣藥品：基本已被淘汰品種：已有療效、安全性更優(yōu)產(chǎn)品偽新藥：抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)、安全性無(wú)優(yōu)勢(shì)例如；各種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方（國(guó)際認(rèn)可僅5種：氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦）；氨基糖苷：卡那霉素、西索米星；頭孢菌素：頭孢噻吩、頭孢孟多等；氟喹諾酮：依諾沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟羅沙星，培氟沙星，帕珠沙星，蘆氟沙星，司帕沙星，安妥沙星，加替沙星第三十頁(yè)，共65頁(yè)。全國(guó)督查——對(duì)XX省反饋抗菌藥物供應(yīng)目錄普遍欠科學(xué)：一代頭孢：性價(jià)比較差的五水頭孢唑林、頭孢硫脒、頭孢替唑，無(wú)普通頭孢唑林二代頭孢：為頭孢孟多、替安，個(gè)別醫(yī)院無(wú)頭孢呋辛頭霉素：頭孢西丁抗銅綠假單胞菌青霉素：磺芐西林為主，少見(jiàn)哌拉西林頭孢曲松/他唑巴坦、頭孢噻肟/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦、美洛西林/舒巴坦等非經(jīng)典酶抑制劑復(fù)合藥物也較普遍個(gè)別醫(yī)院無(wú)頭孢曲松，配備了頭孢曲松/他唑巴坦個(gè)別醫(yī)院無(wú)頭孢哌酮/舒巴坦，配備頭孢哌酮/他唑巴坦以上品種使用量普遍很大，而性價(jià)比高品種臨床應(yīng)用反而很小第三十一頁(yè)，共65頁(yè)。氟喹諾酮類：臨床需要品種*諾氟沙星僅推薦用于下尿路、腸道感染*莫西沙星不適合用于尿路感染第三十二頁(yè)，共65頁(yè)。不要忽視性價(jià)比——一代頭孢五水頭孢唑林、頭孢硫脒、頭孢替唑、頭孢噻吩均被大量用于外科預(yù)防用藥；當(dāng)前頭孢唑林因規(guī)格不同,價(jià)格優(yōu)勢(shì)也不明顯。第三十三頁(yè)，共65頁(yè)。不要忽視性價(jià)比——二代頭孢頭孢替安、頭孢孟多目前被大量使用，包括用于外科預(yù)防用藥第三十四頁(yè)，共65頁(yè)。同類藥品：代表性原則，并非多多益善第三代頭孢菌素品種的差異：第三十五頁(yè)，共65頁(yè)。具體品種的遴選原則：綜合+多元每個(gè)抗菌藥物均有其特點(diǎn)和臨床價(jià)值；不同結(jié)構(gòu)、作用機(jī)制藥物分擔(dān)選擇壓力，延緩耐藥；盡量保證每類藥物有其代表品種；必備的高性價(jià)比品種：青霉素G、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、克林霉素、SMZ-TMP等;區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)考慮特殊病原體（耐藥菌）感染治療需要：利奈唑胺、伏立康唑等保證特殊情況、特殊藥品使用（新藥臨時(shí)采購(gòu)機(jī)制）：如多粘菌素、替加環(huán)素、達(dá)托霉素等第三十六頁(yè)，共65頁(yè)。供應(yīng)品種的動(dòng)態(tài)管理(臨時(shí)采購(gòu))醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)目錄外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。其采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組討論通過(guò)后，由藥學(xué)部門(mén)臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一通用名稱抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5次。如果超過(guò)5次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄。調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。第三十七頁(yè)，共65頁(yè)。衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)院的品種要求第三十八頁(yè)，共65頁(yè)。2017年我院抗菌藥物目錄1表示非限制級(jí)；2表示限制使用級(jí)；3表示特殊使用級(jí)第三十九頁(yè)，共65頁(yè)。處方權(quán)限與臨床應(yīng)用根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》第二十四條規(guī)定二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)本機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調(diào)劑工作的藥師，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門(mén)組織相關(guān)培訓(xùn)、考核。經(jīng)考核合格的，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或者抗菌藥物調(diào)劑資格。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。第二十五條抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國(guó)家基本藥物處方集》、《國(guó)家處方集》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；（三）常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項(xiàng)；（四）常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥趨勢(shì)與控制方法；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。第四十頁(yè)，共65頁(yè)。醫(yī)師處方權(quán)限具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。第四十一頁(yè)，共65頁(yè)。醫(yī)師處方權(quán)限應(yīng)該是對(duì)全國(guó)上等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最基本要求各省、直轄市應(yīng)結(jié)合實(shí)際，可適當(dāng)提高醫(yī)師處方權(quán)的限制對(duì)門(mén)、急診病人和住院病人的處方權(quán)限還應(yīng)有所區(qū)別結(jié)合醫(yī)院等級(jí)以及不同職稱醫(yī)師的構(gòu)成差異等實(shí)際情況：合理確定不同科室不同處方權(quán)限醫(yī)生數(shù)量，向臨床一線傾斜。專業(yè)技術(shù)任職資格≠抗菌藥物合理使用水平

與身份地位、權(quán)力無(wú)關(guān)第四十二頁(yè)，共65頁(yè)。臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則2015版》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合考慮，參考“各類細(xì)菌性感染的治療及病原治療”，對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物治療。第四十三頁(yè)，共65頁(yè)。特殊級(jí)抗菌藥物使用的管理特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)管理特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員應(yīng)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部授權(quán)；特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用；可考慮越級(jí)使用的情況：

感染病情嚴(yán)重；免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。（時(shí)間限定24小時(shí)內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦申辦手續(xù)并具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)）2017年要求對(duì)碳青霉烯類和替加環(huán)素臨床使用進(jìn)行專檔管理，2018年，含酶抑制劑復(fù)合制劑也要求專檔管理。第四十四頁(yè)，共65頁(yè)。特殊使用級(jí)抗菌藥物使用會(huì)診要求《臨床應(yīng)用管理辦法》：臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員資質(zhì)：

具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門(mén)等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。會(huì)診+權(quán)限第四十五頁(yè)，共65頁(yè)。我院授權(quán)特殊使用級(jí)抗菌藥物專家意見(jiàn)第四十六頁(yè)，共65頁(yè)。分級(jí)管理具體措施及其落實(shí)現(xiàn)況只有制度，無(wú)分級(jí)管理具體措施醫(yī)生處方權(quán)限不明確依靠人工識(shí)別處方醫(yī)師級(jí)別與使用權(quán)限醫(yī)生工作站設(shè)置了電子處方權(quán)限，但可執(zhí)行性差特殊使用級(jí)：做不到先會(huì)診+權(quán)限緊急情況下越級(jí)使用缺乏可操作性……………..第四十七頁(yè)，共65頁(yè)。培訓(xùn)、評(píng)估和督查三級(jí)綜合性醫(yī)院要求每年培訓(xùn)≥2次；開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑；

住院病歷：重點(diǎn)加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液科、呼吸科、神經(jīng)科、燒傷科等科室的等臨床科室

以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。反饋與干預(yù)

突出問(wèn)題全院通報(bào)，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行告知，對(duì)問(wèn)題頻發(fā)責(zé)任人，按照《管理辦法》規(guī)定處罰。加強(qiáng)監(jiān)督檢查

將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級(jí)、評(píng)審、評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。第四十八頁(yè)，共65頁(yè)。三級(jí)綜合性醫(yī)院：抗菌藥物使用率:門(mén)診≤20%，急診≤40%，住院≤60%；

抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD第四十九頁(yè)，共65頁(yè)。DDD概念及其它抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）關(guān)于DDDDDD是某一藥物藥物為治療主要適應(yīng)癥的成人平均日劑量。DDD提供了一種與藥物價(jià)格和配方無(wú)關(guān)的測(cè)量單位。應(yīng)用DDD進(jìn)行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個(gè)粗略的消耗情況。DDD值來(lái)源于WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的ATCIndex對(duì)于未給出明確DDD值的藥品，參考說(shuō)明書(shū)第五十頁(yè)，共65頁(yè)。DDD概念及其它抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）關(guān)于DDDDDD是某一藥物藥物為治療主要適應(yīng)癥的成人平均日劑量。DDD提供了一種與藥物價(jià)格和配方無(wú)關(guān)的測(cè)量單位。應(yīng)用DDD進(jìn)行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個(gè)粗略的消耗情況。DDD值來(lái)源于WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的ATCIndex對(duì)于未給出明確DDD值的藥品，參考說(shuō)明書(shū)第五十一頁(yè)，共65頁(yè)。我院抗菌藥物分級(jí)及DDD值第五十二頁(yè)，共65頁(yè)。DDD概念及其它DefinedDailyDose:限定每日劑量DDDDefinedDailyDosesDDD頭孢他啶4克++=

?慶大霉素1DDD++慶大霉素24萬(wàn)單位阿莫西林1克阿莫西林1DDD頭孢他啶1DDD=

3DDDDDD=0.24gDDD=1gDDD=4g第五十三頁(yè)，共65頁(yè)。1.抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的和2.3.某個(gè)抗菌藥物消耗量=每日消耗量×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)4.DDD值：限定日劑量(defineddailydoses,DDD)5.同期收治患者人天數(shù)＝收治患者人數(shù)×同期平均住院天數(shù)使用強(qiáng)度計(jì)算公式第五十四頁(yè)，共65頁(yè)。抗菌藥物使用強(qiáng)度是一個(gè)綜合性的指標(biāo)。從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數(shù)？1.減少無(wú)指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）2.減少不必要的聯(lián)合用藥3.減少日使用劑量4.合理的抗感染療程（減少天數(shù)）值得強(qiáng)調(diào)的是DDD只是一個(gè)群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究，對(duì)于患者個(gè)體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應(yīng)根據(jù)病情和指南來(lái)合理使用藥物如何合理降低DDD第五十五頁(yè)，共65頁(yè)。第五十六頁(yè)，共65頁(yè)。我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物應(yīng)用指征太松；過(guò)度應(yīng)用為主要傾向重復(fù)使用過(guò)大劑量使用

過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用

過(guò)多聯(lián)合使用對(duì)抗菌藥物了解不足；抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)利益驅(qū)使；抗菌藥物自由購(gòu)買；獸用抗菌藥物濫用。第五十七頁(yè)，共65頁(yè)。進(jìn)一步改進(jìn)：醫(yī)院深度（形式、指標(biāo)-----內(nèi)涵、合理）適應(yīng)癥正確

品種、給藥方案、療程正確；減少特殊使用級(jí)藥物使用；優(yōu)化品種，進(jìn)一步集中品規(guī)。

廣度二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院；非中心城市、縣城和農(nóng)村。持久性（如何制度化、常態(tài)化）第五十八頁(yè)，共65頁(yè)。改進(jìn)方向：醫(yī)院之外政府管理部門(mén)的導(dǎo)向作用只批準(zhǔn)真正有價(jià)值的新藥如無(wú)突出優(yōu)勢(shì)“新藥”，價(jià)格不能高于同類產(chǎn)品；藥物定價(jià)咨詢機(jī)制（患者、醫(yī)生、藥廠、流通商等）；保證藥廠滿足研發(fā)需要的利潤(rùn)；減少藥品流通環(huán)節(jié)；革除短視的地方保護(hù)行為；制藥公司開(kāi)發(fā)真正有價(jià)值的新藥仿制質(zhì)量好的主流品種第五十九頁(yè)，共65頁(yè)。改進(jìn)方向：醫(yī)院之外唾棄唯低價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)的“偽政治正確”低價(jià)不能保證質(zhì)量；低價(jià)不能保證供應(yīng)；低價(jià)損害藥廠研發(fā)潛能；國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委吳湞副主任：“價(jià)格低沒(méi)有好藥”；說(shuō)出常識(shí)真的不易。價(jià)格調(diào)整應(yīng)該雙向