dic彌散性血管內(nèi)凝血2014-4-7

本章講授內(nèi)容

概念病因和發(fā)病機制影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素分期和分型機體機能代謝變化--臨床表現(xiàn)常用DIC診斷的病理生理學基礎(chǔ)防治原則1第一頁，共52頁。學習目標掌握：DIC的概念、原因和發(fā)病機制；臨床分期、分型；DIC時機體機能代謝變化；3P試驗、D-二聚體實驗原理和意義熟悉：影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素了解：常用DIC診斷的病理生理學基礎(chǔ)和防治原則2第二頁，共52頁。DIC的概念致病因子激活凝血系統(tǒng)凝血酶血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板激活纖溶系統(tǒng)血液凝固性出血微循環(huán)障礙休克器官功能障礙溶血性貧血關(guān)鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成3第三頁，共52頁。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

在某些致病因子作用下,凝血因子和血小板被激活,大量促凝物質(zhì)入血,凝血酶增加，在微循環(huán)內(nèi)形成廣泛微血栓(高凝狀態(tài))，引起大量凝血因子和血小板消耗、同時繼發(fā)纖溶亢進（低凝狀態(tài)）,導致患者出現(xiàn)出血、休克、器官功能障礙、溶血性貧血的病理過程。是一種以凝血功能障礙為特征的病理過程。4第四頁，共52頁。四大臨床表現(xiàn)出血休克臟器功能障礙溶血性貧血“消耗性凝血病、去纖維蛋白綜合癥”發(fā)生率0.02%-0.05%，死亡率50%-60%5第五頁，共52頁。典型病例

患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血壓(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細速；尿少、血尿。實驗室檢查（括號內(nèi)是正常值）：Hb70g/L（110-150），RBC2.71012/L（3.5-5.012/L），外周血見裂體細胞；血小板85109/L（100-300109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2-4g/L）；凝血酶原時間20.9秒（12-14），血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（陰性）。尿蛋白(+++)，RBC(++)。4h后復查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L。

診斷：胎盤早期剝離彌散性血管內(nèi)凝血休克6第六頁，共52頁。病因和發(fā)病機制嚴重感染：最常見31%-43%尤G_菌敗血癥常見病因惡性腫瘤：24%-34%轉(zhuǎn)移性癌，肉瘤，惡性淋巴瘤產(chǎn)科意外：4%-12%

羊水栓塞、胎盤早剝、死胎滯留、感染性流產(chǎn)等創(chuàng)傷及手術(shù)：1%-5%

嚴重創(chuàng)傷（擠壓傷、燒傷、凍傷，大手術(shù)（體外循環(huán)、器官移植、人工瓣膜置換、門脈高壓分流術(shù)等）。其他：休克、溶血性疾病、肝、腎疾??；膠原病，代謝性疾病，AMI7第七頁，共52頁。凝血與抗凝血的平衡血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶止血的過程DIC發(fā)生機制凝血系統(tǒng)激活8第八頁，共52頁。凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白

ⅩⅩa(Ⅴ+Ca2+)ⅫⅫaⅪ、Ⅸ、ⅧTFⅤ、Ⅶ、Ca2+內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)9第九頁，共52頁。外源性凝血系統(tǒng)ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定纖維蛋白TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa復合物ⅩⅢa凝血酶原激活物創(chuàng)傷、手術(shù)10第十頁，共52頁。內(nèi)源性凝血系統(tǒng)ⅫⅫa膠原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定纖維蛋白Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+TF,Ⅶa,Ca2+選擇通路11第十一頁，共52頁。

抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶單核巨噬細胞系統(tǒng)；AT-Ⅲ、TM-PC系統(tǒng)纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖溶酶、纖溶抑制物等12第十二頁，共52頁。血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)-蛋白C(PC)系統(tǒng)TM凝血酶內(nèi)皮細胞表面凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C滅活ⅤaVⅢa等蛋白S(APC)13第十三頁，共52頁。纖溶系統(tǒng)(1)纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物降解纖維蛋白水解凝血酶、凝血因子纖溶抑制物(PAI-1等)＋-內(nèi)源性激活：激肽釋放酶、Ⅻa,Ⅺa,凝血酶外源性激活：組織纖溶酶原激活物（tPA）和尿激酶（uPA）纖溶系統(tǒng)激活機制(2)14第十四頁，共52頁。水解凝血因子15第十五頁，共52頁。內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)表面接觸X纖溶過程纖溶酶原纖溶酶XIIa激肽釋放酶纖維蛋白纖維蛋白單體可溶性纖維蛋白FDP穩(wěn)定性纖維蛋白Ca2+Ca2+激肽釋放酶激肽釋放酶原XIIaXIXIaIXIXaVIIICa2+PF3XII組織損傷釋放VIICa2+組織因子（TF）凝血酶原凝血酶XaVCa2+

PF3凝血酶原激活物凝血與纖溶系統(tǒng)原16第十六頁，共52頁。血液凝固纖維蛋白絲（電鏡掃描）（箭頭所指是血細胞）17第十七頁，共52頁。纖溶系統(tǒng)凝血作用增強抗凝血機制減弱纖溶系統(tǒng)功能障礙DIC抗凝血凝血18第十八頁，共52頁。二、DIC的發(fā)病機制

組織嚴重損傷，大量組織因子釋放，啟動外源性凝血系統(tǒng)人體含TF最豐富的器官：腦、肺、胎盤、前列腺；其次，肝、脾、腎19第十九頁，共52頁。外源性凝血系統(tǒng)ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定纖維蛋白TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa復合物創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，白血病細胞破壞TF20第二十頁，共52頁。內(nèi)源性凝血系統(tǒng)ⅫⅫa膠原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定纖維蛋白Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+TF,Ⅶa,Ca2+選擇通路21第二十一頁，共52頁。

損傷的VEC釋放TF，啟動外源性凝血系統(tǒng)VEC的抗凝作用降低(TFPI、TM減少）纖溶活性降低：產(chǎn)生tPA減少，PAI-1增多，NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低膠原暴露，激活FⅫ，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

血管內(nèi)皮細胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)22第二十二頁，共52頁。NOPGI2ADPase外傷腎上腺素凝血酶ADP抑制血小板聚集阻止血液凝固纖維蛋白溶解抑制FXaFⅤⅡaTF滅活FⅤaFⅧa抑制FⅩaFⅡaTMPCAPC凝血酶ATⅢ+肝素纖溶酶原激活物（t-PAu-PA)纖溶酶血管內(nèi)皮細胞的抗凝作用TFPI23第二十三頁，共52頁。ⅫⅫa膠原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+激肽釋放酶激肽釋放酶原TF,Ⅶa,Ca2+（+）選擇途徑傳統(tǒng)途徑內(nèi)凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)24第二十四頁，共52頁。DIC的發(fā)病機制

RBC大量破壞：釋放大量ADP，促進血小板粘附，聚集；暴露出磷脂，局限凝血因子WBC破壞或激活：釋放TF樣物質(zhì)；WBC受刺激表達TFPLT激活、粘附、聚集，促進凝血（多為繼發(fā)性作用）

血細胞的大量破壞，血小板被激活③PF3激活Ⅹ；PF4中和肝素；PF2促進纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。25第二十五頁，共52頁。DIC的發(fā)病機制急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒、蜂毒蛋白水解酶具有TF樣作用腫瘤細胞分泌促凝物質(zhì)羊水中含有組織因子樣物質(zhì)

促凝物質(zhì)釋放入血羊水、蛇毒、蜂毒、蛋白酶等物質(zhì)進入血液，直接或間接激活凝血酶或其它凝血因子，促進DIC發(fā)生、發(fā)展。26第二十六頁，共52頁。影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素(誘因）吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物清除纖溶酶，F(xiàn)DP，內(nèi)毒素等壞死組織、細菌等“封閉”其功能全身性Shwartzman反應

單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損27第二十七頁，共52頁。影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素凝血物質(zhì)合成減少：蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等凝血因子的滅活障礙肝細胞壞死，釋放TF

肝功能嚴重障礙解毒作用減弱28第二十八頁，共52頁。影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素妊3周始，血小板，凝血因子增多（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ），AT-Ⅲ減少，纖溶活性減弱酸中毒時凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強，肝素抗凝活性減弱，促進血小板聚集

血液的高凝狀態(tài)29第二十九頁，共52頁。影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素休克導致微循環(huán)障礙，血液瘀滯缺血、缺氧導致酸中毒，血管內(nèi)皮損傷微循環(huán)障礙其他：不適當使用纖溶抑制劑（6-氨基己酸，對羧基芐胺）30第三十頁，共52頁。DIC的臨床經(jīng)過（分期）

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進期凝血、纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成凝血系統(tǒng)激活同時纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實驗室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血酶原時間延長凝血時間延長血小板，F(xiàn)g,FDP，3P試驗陽性凝血酶時間延長

急性DIC，高凝期不容易發(fā)現(xiàn)；消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進期可以部分交叉。31第三十一頁，共52頁。DIC的分型按DIC發(fā)生快慢急性亞急性慢性按DIC代償情況失代償代償過度代償32第三十二頁，共52頁。各型DIC的特征急性型：常在數(shù)小時到一、二天內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)以休克和出血為主，病情迅速惡化，分期不明顯。多見于嚴重感染、急性溶血、嚴重創(chuàng)傷、急性移植排斥反應等。慢性型：發(fā)病緩慢，病程可達數(shù)月或更長，臨床表現(xiàn)不明顯，出血輕微、休克少見，常表現(xiàn)為器官功能障礙。多見于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血。亞急性型：常在數(shù)日至幾周內(nèi)逐漸發(fā)病。多見于癌癥擴散、死胎滯留等，33第三十三頁，共52頁。

按DIC的代償情況分型

■失代償型(Decompensate)特點：凝血因子和血小板的消耗超過生成■代償型(Compensate)特點：凝血因子和血小板的消耗與代償基本上保持平衡■過度代償型(Hypercompensate)特點：機體代償功能較好，凝血因子和血小板代償性生成迅速，甚至超過消耗。

34第三十四頁，共52頁。DIC的功能代謝變化（主要臨床表現(xiàn)）皮膚點片狀出血、注射部位滲血，瘀斑，紫癜嘔血，黑便、咯血，血尿，鼻出血和陰道出血

出血特點：多部位不能用原發(fā)病解釋一般止血藥無效35第三十五頁，共52頁。DIC的功能代謝變化

1、凝血物質(zhì)大量消耗2、繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活機制：（1）凝血大量凝血酶生成（2）Ⅻa激肽系統(tǒng)激活激肽釋放酶（3）微血栓組織缺血缺氧纖溶酶原激活物釋放（4）缺氧VEC損傷

DIC出血的機制纖溶酶作用：降解纖維蛋白；水解纖維蛋白原、凝血酶原、FⅤ、FⅧ、FⅫ等36第三十六頁，共52頁。3.纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的形成概念：纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）或纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的多肽片段，稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）。A、B肽DFbgYX片段EDD’FbgFbnY’X’片段E’二聚體、多聚體

D’FDP凝血酶纖溶酶作用：抗凝纖溶酶37第三十七頁，共52頁。外源性凝血系統(tǒng)ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體多聚體TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa復合物ⅩⅢaX、Y片段Y、E片段（一）纖維蛋白（一）D片段38第三十八頁，共52頁。

3P試驗——血漿魚精蛋白副凝試驗（plasmaprotaminparacoagulationtest，

3P試驗）

魚精蛋白與FDP結(jié)合，使原本與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。

FDP在DIC診斷中的意義39第三十九頁，共52頁。

纖維蛋白（原）纖維蛋白原

FDP纖維蛋白單體纖溶酶凝血酶（X、Y、D、E）纖維蛋白單體可溶性復合物（FM+X）魚精蛋白FMX自我聚合穩(wěn)定纖維蛋白（沉淀）血漿魚精蛋白副凝試驗原理(FM)檢查x片段有無40第四十頁，共52頁。意義：檢查血液中FDP（X片段）正常：（－）

DIC：（+）DIC晚期、重癥病人：（一）

。41第四十一頁，共52頁。

凝血酶FbgFbn纖溶酶纖維蛋白多聚體D-二聚體

FDP在DIC診斷中的意義D-二聚體檢查D-dimer,DD【D-二聚體】纖溶酶分解穩(wěn)定的Fbn的產(chǎn)物。反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標。42第四十二頁，共52頁。腎皮質(zhì)壞死Waterhouse-FriderichsensyndromeSheehan’ssyndrome微血栓常累及：肺、心、腦、腎

器官功能障礙43第四十三頁，共52頁。

休克

致病因素凝血系統(tǒng)激活廣泛出血

有效循環(huán)血量微血栓形成回心血量

心輸出量休克激肽、補體、纖溶系統(tǒng)激活血管擴張、外周阻力，通透性44第四十四頁，共52頁。貧血

微血管病性溶血性貧血紅細胞碎片裂體細胞

45第四十五頁，共52頁。常用實驗室診斷的病理生理學基礎(chǔ)一、檢查凝血物質(zhì)消耗的試驗（1）血小板計數(shù)（2）纖維蛋白原含量測定（3）凝血酶原時間二、檢查纖溶活性的試驗（1）凝血酶時間（2）FDP定量（3）3P試驗（4）D-二聚體檢查三、檢查微血管溶血的試驗篩選試驗確診試驗46第四十六頁，共52頁。一、檢查凝血物質(zhì)消耗的試驗（1）血小板計數(shù)血小板計數(shù)<100×109/L或進行性減少有意義，動態(tài)觀察（2）纖維蛋白原含量測定正常值2-4g/L,一般<1.5g/L(肝病<1.2g/L)有診斷意義，動態(tài)觀察（3）凝血酶原時間(prothrombintime，PT）被測血漿加入兔腦浸出液和鈣離子后血液凝固時間外源性凝血系統(tǒng)正常值11-13s(超過正常對照3s以上為延長），DIC早期，縮短，晚期延長。需動態(tài)觀察47第四十七頁，共52頁。二、檢查纖溶活