急性非ST段抬高型心肌梗死臨床路徑

9急性非ST段抬高型心肌梗死臨床路徑〔縣醫(yī)院版，征求意見稿〕一、急性非ST段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對象。第一診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕〔ICD-10：I21.4〕〔二〕診斷依據(jù)?！仓腥A醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2023年ST〔中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2023〕2023ACC/AHA心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超99據(jù)者即可診斷：缺血病癥〔15緩解不明顯；心電圖變化提示有的心肌缺血，即的ST-T演化〔發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV〔三〕治療方案的選擇及依據(jù)?！仓腥A醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2023年〔中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2023〕2023ACC/AHATIMI類型及嚴(yán)峻程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個組別。藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。保守治療：對于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的根底上，病情穩(wěn)定后可進展負(fù)荷試驗檢查，擇期去上級醫(yī)院行冠脈造影和血運重建治療。改善不良生活方式，掌握危急因素?！菜摹硺?biāo)準(zhǔn)住院日為：7-14天?！参濉尺M入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必需符合ICD-10：I21.4急性非ST段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕疾病編碼。除外主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病當(dāng)患者同時具有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特別處理〔檢查和治療，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑?！擦尘驮\當(dāng)天進展的檢查檢驗。必需的檢查工程：血常規(guī)+血型；凝血功能、肌紅蛋白、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；心肌損傷標(biāo)志物〔肌鈣蛋白〔如6應(yīng)在病癥發(fā)作后8-12小時復(fù)查；心電圖。依據(jù)患者具體狀況可查：〔〕D-二聚體、N末端腦利鈉肽原〔NT-proBNP；尿、便常規(guī)+潛血；血氣分析；胸部X光片、超聲心動圖。冠脈CTA〔疑診急性冠脈綜合癥患者，心電圖和心肌標(biāo)志物測定正常?！财摺尺x擇用藥?？剐募∪毖幬铮骸诚跛狨ヮ愃幬铮嚎煽紤]選擇①硝酸異山梨10-20mg，每日三次口服；②單硝酸異山梨酯20-40mg，每日一次口服；β6.25-50mg，每日兩次口服；②比索洛爾2.5-10mg，每日一次口服；鈣離子拮抗劑：可考慮選擇①地爾硫卓15-30mg，6-8小時一次口服；②地爾硫卓緩釋膠囊90mg，每日一次口服?？寡“逅幬铮撼Ｒ?guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。阿司匹林：0.1g，每日一次口服；氯吡格雷：75mg，每日一次口服；有高危特征的急性冠脈綜合癥患者可考慮靜脈應(yīng)用血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑。抗凝藥物：一般肝素；2500單位〔50kg5000單位50kg≤體重≤65kg單位〔體重＞65kg，12小時一次臍周皮下注射；調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物：可考慮選用①阿托伐他汀20mg，每晚一次口服；②氟伐他汀40-80mg，每晚一次口服；③洛伐他汀20-40mg，每晚一次口服；④辛伐他汀10-20mg，每晚一次口服；可考慮聯(lián)合使用以下一種藥物：①貝特類：可選非諾貝特〔微粒型〕200mg，每日一次〕400mg②煙酸類：可選阿西莫司250mg5.血管緊急素轉(zhuǎn)化酶抑制劑〔ACEI：6.25-50g3②依那普利2.5-10m22.5-10m,2用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24〔3〕不能耐受者可選用ARB〔如纈沙坦膠囊40-80mg，〕治療。冷靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解病癥或消滅急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡?？剐穆墒СＫ幬铮黄渌幬铮喊殡S疾病的治療藥物等?！舶恕吵鲈簶?biāo)準(zhǔn)生命體征平穩(wěn)；血液動力學(xué)穩(wěn)定；心電穩(wěn)定；心功能穩(wěn)定；心肌缺血病癥得到有效掌握。無其他需要連續(xù)住院處理的并發(fā)癥?！簿拧秤袩o變異及緣由分析。有合并癥、病情危重不能轉(zhuǎn)出CCU和出院；轉(zhuǎn)上級醫(yī)院PCI；患者拒絕出院。〔十〕參考費用標(biāo)準(zhǔn)：3000-6000元。二、急性非ST段抬高型心肌梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死〔ICD-10：I21.4〕患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：發(fā)病時間： 年月日時分 到達醫(yī)院時間： 年月日時分住院日期： 年月日 出院日期： 年 月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天住院第1天 住院第2天時間 〔進入CCU24h內(nèi)〕詢問病史與體格檢查建立靜脈通道18導(dǎo)聯(lián)心電圖主 □口服抗血小板藥物要 □監(jiān)護、急救和常規(guī)藥物治療診 □觀看病情變化，防治并發(fā)癥療 □完成病歷書寫和病程記錄工 □上級醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危急性作 分層分析、制定下一步診療方案試驗室檢查心功能評價、危急性評估

〔進入CCU24-48h〕連續(xù)重癥監(jiān)護急性并發(fā)癥預(yù)防和診治變化，分析檢查結(jié)果完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄補充診療方案重建的必要性ST段抬高型心肌梗死長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑：ACS護理常規(guī) □急性非ST段抬高型心肌梗死護理常規(guī)一級護理或特級護理 □一級護理或特級護理臥床、吸氧 □臥床記24小時出入量 □流食、半流食或暫禁食流食、半流食或暫禁食 □保持大便通暢□吸氧□吸氧冷靜止痛重癥監(jiān)護〔持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度□24小時出入量監(jiān)測等〕β阻滯劑〔無禁忌證者常規(guī)使用〕

重癥監(jiān)護〔持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等〕ACEI〔不能耐受者選用ARB治療〕 □β阻滯劑〔無禁忌證者常規(guī)使用〕重 □硝酸酯類藥物 □ACEI〔不能耐受者可選用ARB治療〕點 □阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 □硝酸酯類藥物醫(yī) □應(yīng)用低分子肝素2-8天 □囑 □調(diào)脂治療：他汀類等藥物鈣拮抗劑〔必要時〕臨時醫(yī)囑：嚼服阿司匹林及氯吡格雷

阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用2-8天調(diào)脂治療：他汀類等藥物鈣拮抗劑〔必要時〕化驗〔+血型、凝臨時醫(yī)囑：□心電圖肌紅蛋白等〕 □心肌損傷標(biāo)志物病危通知〔必要時〕動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物動態(tài)監(jiān)測心電圖床旁胸部X光片〔有條件時〕床旁超聲心動圖〔有條件時〕主要主要護理工作ACS護理常規(guī)一級護理或特級護理實施重癥監(jiān)護協(xié)作急救和治療維持靜脈通道〔包括中心靜脈、靜脈和口服給藥采血化驗執(zhí)行醫(yī)囑和生活護理協(xié)作急救和治療生活與心理護理依據(jù)患者病情和危急性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和熬煉病情變異記錄簽名醫(yī)師□無□有，緣由：1.2.□無□有，緣由：1.2.注：如患者發(fā)生惡性心律失常，加用胺碘酮；如發(fā)生心衰，加用利尿劑等藥物；低血壓者可賜予多巴胺。時間 住院第3天〔進入CCU48-72h〕主□病情未穩(wěn)定者，連續(xù)重癥監(jiān)護要□上級醫(yī)師查房：心功能再評價診□完成上級醫(yī)師查房和病程記錄療□連續(xù)和調(diào)整藥物治療工□確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU作長期醫(yī)囑：急性非ST段抬高型心肌梗死護理常規(guī)一級護理床上或床旁活動半流食或低鹽低脂普食保持大便通暢吸氧24小時出入量重 □重癥監(jiān)〔持續(xù)心電血壓和血氧飽和度監(jiān)點 測等〕醫(yī)□β阻滯劑〔無禁忌證者常規(guī)使用〕囑□ACEI〔不能耐受者可選用ARB治療〕硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑〔必要時〕臨時醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物協(xié)作醫(yī)療工作生活與心理護理主要 □協(xié)作康復(fù)和二級預(yù)防宣教護理 □協(xié)作穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至一般病房工作病情 □無□有，緣由：變異 1.記錄 2.護士簽名醫(yī)師簽名

4〔1〕上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估確定下一步治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成CCU記錄”長期醫(yī)囑：急性非ST段抬高型心肌梗死護理常規(guī)一級護理床旁活動低鹽低脂普食β阻滯劑〔無禁忌證者常規(guī)使用〕ACEI〔不能耐受者可選用ARB治療〕口服硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用2-8天調(diào)脂治療：他汀類等藥物鈣拮抗劑〔必要時〕臨時醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物疾病恢復(fù)期心理與生活護理依據(jù)患者病情和危急性分層指導(dǎo)并監(jiān)視患者恢復(fù)期的治療與活動Ⅱ級預(yù)防教育辦理患者轉(zhuǎn)出CCU假設(shè)患者不能轉(zhuǎn)出CCU，記錄緣由□無□有，緣由：1.2.5-6時間 〔一般病房第2-3天〕上級醫(yī)師查房與診療評估完成上級醫(yī)師查房記錄主 □預(yù)防并發(fā)癥要 □心功能再評價診 □治療效果、預(yù)后和出院評估療 □確定患者是否可以出院工 □康復(fù)和宣教作 □復(fù)查特別檢查結(jié)果長期醫(yī)囑：急性非ST段抬高型心肌梗死護理常規(guī)二級護理室內(nèi)或室外活動低鹽低脂普食β阻滯劑〔無禁忌證者常規(guī)使用〕重 □ACEI〔不能耐受者可選用ARB治療〕點 □口服硝酸酯類藥物醫(yī) □阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用囑 □應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類等藥物鈣拮抗劑〔必要時〕臨時醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)，凝血功能，生化檢查心電圖、心臟超聲、胸部X光片疾病恢復(fù)期心理與生活護理主要□依據(jù)患者病情和危急性分層指導(dǎo)并監(jiān)視護理 患者恢復(fù)期的治療與活動工作□Ⅱ級預(yù)防教