圍術期腦卒中管理進展

圍術期腦卒中管理進展第1頁/共48頁腦卒中（stroke?)WHORapidlydevelopedclinicalsignoffocaldisturbanceofcerebralfunctionofpresumedvascularoriginandofmorethan24hours”

按病理改變缺血性腦卒中腦血栓、腦栓塞出血性腦卒中 腦出血、蛛網膜下腔出血

牛牛文庫文檔分享第2頁/共48頁探討卒中？StrokeintheUS1strokeevery45seconds(700,000peryear)Strokecauses1in15deathsApproximately30%aged70-80havesilentbraininfarctionStrokecost=58.8billion/yearNEnglJMed2007;357:572~9

牛牛文庫文檔分享第3頁/共48頁探討腦卒中？ThirdleadingcauseofdeathintheUSSecondleadingcauseofdeathinworldwideAmericanhaveahigherprevalenceofstrokethanEuropeansAvenadoetal,ISC2008

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圍手術期卒中預防反映人口老齡化并存其他疾病的高齡手術手術越來越多時間越來越少論壇越來越頻繁關注越來越窄。。。。。。。準備足夠的預防和治療措施發(fā)病機制發(fā)病率卒中的危險因素及干預卒中處理原則WeeBettylivedalongandfruitfulllife,RIPBetty(1875-1997).122years

牛牛文庫文檔分享第7頁/共48頁圍手術期卒中放射和尸體解剖研究病理生理改變缺血栓塞發(fā)病機制HeartSurgForum2004,7:E271-E276

牛牛文庫文檔分享第8頁/共48頁圍手術期卒中栓塞性腦卒中發(fā)生時間（呈雙峰型）45%發(fā)生在術后第一天55%發(fā)生于平穩(wěn)渡過麻醉期后Stroke2003;34:2830-4

牛牛文庫文檔分享第9頁/共48頁圍手術期卒中發(fā)病率手術操作的類型手術復雜程度手術時機（急診）Stroke2006;37:562~571

牛牛文庫文檔分享第10頁/共48頁圍手術期卒中高危因素術前病人的因素術中危險因素術后危險因素

牛牛文庫文檔分享第11頁/共48頁圍手術期卒中術前病人的因素年齡>70歲女性伴隨的疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腎功能不全、COPD、外周血管疾病、心臟病、EF<40%）卒中或一過性缺血性發(fā)作病史頸動脈狹窄升主動脈硬化術前突然停用抗血栓治療HinterhuberG,etal

Extendedmonitoringofhemostaticactivationaftervaricoseveinsurgeryundergeneralanesthesia.DermatolSurg2006;32:632-639.

牛牛文庫文檔分享第12頁/共48頁圍手術期卒中術前病人因素

牛牛文庫文檔分享第13頁/共48頁圍手術期卒中術中危險因素手術的類型和性質手術持續(xù)時間近斷主A粥樣硬化病變麻醉方法和管理全麻/局部麻醉液體限制？心律不齊、高血糖、低血壓或高血壓

牛牛文庫文檔分享第14頁/共48頁圍手術期卒中術后危險因素心衰、低射血分數、心肌梗死心律失常心律不齊、心房纖顫脫水和失血臥床術后靜息高血糖

牛牛文庫文檔分享第15頁/共48頁卒中危險的干預誘人的概念診斷性治療性操作性改變圍術期卒中的危險因素預防卒中將病殘率降至最低

牛牛文庫文檔分享第16頁/共48頁圍手術期卒中術前病人的因素年齡>70歲女性伴隨的疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腎功能不全、COPD、外周血管疾病、心臟病、EF<40%）卒中或一過性缺血性發(fā)作病史頸動脈狹窄升主動脈硬化術前突然停用抗血栓治療HinterhuberG,etal

Extendedmonitoringofhemostaticactivationaftervaricoseveinsurgeryundergeneralanesthesia.DermatolSurg2006;32:632-639.

牛牛文庫文檔分享第17頁/共48頁卒中危險的干預術前頸動脈狹窄（有臨床癥狀）發(fā)生卒中的危險性較高術前多普勒超聲檢查如6個月內有癥狀進行心臟或大血管手術術前頸動脈血運重建可能有益對緊急心臟手術施行逆相治療（先CABG,后血運重建）聯(lián)合治療（同時進行）頸動脈血運重建內膜剝脫術頸動脈支架置入（術前更合適）與病殘率較高相關

牛牛文庫文檔分享第18頁/共48頁卒中危險的干預術前頸動脈狹窄（無臨床癥狀）發(fā)生卒中危險的影響常被夸大現研究報道CABG：卒中危險2%無癥狀、50~99%狹窄程度的單側頸動脈，危險升至3%50~99%雙側頸動脈狹窄，危險升至5%頸動脈閉塞的患者，危險升至7%令人驚奇圍術期發(fā)生腦卒中60%病因并非頸動脈疾病

牛牛文庫文檔分享第19頁/共48頁卒中危險的干預術前頸動脈狹窄（無臨床癥狀）如術前體檢發(fā)現頸部雜音并不預示卒中危險增加與頸動脈嚴重狹窄程度有關無必要常規(guī)進行頸多普勒檢查近期出現類似一過性腦缺血發(fā)作時需作多普勒幾乎沒有資料支持無癥狀的頸動脈狹窄在接受大的心血管手術前需預防性血運重建

牛牛文庫文檔分享第20頁/共48頁卒中危險的干預術前主動脈粥樣硬化卒中危險的獨立預測因素尤對心臟手術和冠脈左主干血運重建術前和術中TEE識別粥樣硬化位置及嚴重程度改良外科技術，改變主動脈套管插口主動脈鉗夾部位主動脈內過濾技術

牛牛文庫文檔分享第21頁/共48頁卒中危險的干預對術前停用華法林和抗血小板制劑經常面臨的臨床問題卒中危險性增加尤冠心病回顧性研究卒中因治療策略而異停華法林未用肝素0.6%停華法林用肝素0%接受治療劑量華法林，出血發(fā)生率牙科操作0.2%關節(jié)穿刺術白內瘴手術取或不取活檢的上消化道內鏡結腸鏡發(fā)生率0%

牛牛文庫文檔分享第22頁/共48頁卒中危險的干預對術前停用華法林和抗血小板制劑一項接受膝關節(jié)和髖關節(jié)置換術研究圍術期連續(xù)使用中等劑量華法林INR:1.8~2.1安全的有效預防了栓塞事件提示絕大數病人可接受牙科操作、關節(jié)穿刺、白內瘴手術、診斷性內鏡檢查和骨科手術無需中斷抗血小板和口服抗凝藥治療

牛牛文庫文檔分享第23頁/共48頁卒中危險的干預對術前停用華法林和抗血小板制劑對有創(chuàng)性操作必須停用口服抗凝藥應將停用時間縮至最短停用期間使用肝素作為過渡療法尤血栓栓塞危險高的患者有全身性栓塞（<3個月）心房纖顫安裝機械瓣

牛牛文庫文檔分享第24頁/共48頁卒中危險的干預術前心臟收縮功能不全增加卒中危險（房顫）術前超聲心動圖評估EF

尋查心內栓子了解粥樣硬化對心衰、房顫、瓣膜病及接受左主干血運重建患者卒中危險分層調整治療策略AnnThoracSurg2003;76:436~43

牛牛文庫文檔分享第25頁/共48頁卒中危險的干預術中危險因素干預手術持續(xù)時間縮至最短時間漫長手術與圍術期卒中發(fā)生有較高關系根據病人情況選擇外科技術低射血分數：冠脈血管成形術<CABG嚴重主動脈瓣粥樣硬化：offpump<onpump主動脈弓疾病：notouch技術

牛牛文庫文檔分享第26頁/共48頁卒中危險的干預術中危險因素干預麻醉方法局麻全麻麻醉藥物異氟謎硫苯妥鈉抗凝系統(tǒng)血管內皮細胞損傷血小板功能凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)血栓前狀態(tài)ET－1，TM，E-selectin，vWF

TAT，AT-Ⅲ，PC，PSD-dimer，PAP，Bβ1-42，Bβ15-42，FDP-ETF，FPA，FIB

牛牛文庫文檔分享第27頁/共48頁卒中危險的干預我們的初步探討（GA:GA+EPi)

牛牛文庫文檔分享第28頁/共48頁卒中危險的干預術中危險因素干預手術期間最佳血壓有爭議CABG時心臟及神經并發(fā)癥MAP:80~100mmHg<50~60mmHgCABG時較高的平均動脈壓是安全的可改善患者的轉歸

牛牛文庫文檔分享第29頁/共48頁卒中危險的干預術中危險因素干預評估血壓應與術前血壓水平相比BP變化幅度>20mmHg術前血壓水平的20%引發(fā)圍術期并發(fā)癥對術前有腦缺血的患者尤為重要避免低血壓

牛牛文庫文檔分享第30頁/共48頁卒中危險的干預術中危險因素干預為什么？

牛牛文庫文檔分享第31頁/共48頁卒中危險的干預術中危險因素干預術中體溫CPB時中心體溫31.4~33.1°C

與高于33.2°C時相比前者圍術期卒中發(fā)生率有降低趨勢被體溫較低病人中死亡率較高所抵消明智的做法CPB時34°C術后避免快速復溫體溫過高ReesK,lCochraneDatabaseSystRev2001;1:CD002138-CD002138.

牛牛文庫文檔分享第32頁/共48頁卒中危險的干預術中危險因素干預血糖術中與術后高血糖心房纖顫卒中死亡的發(fā)生率升高術中或術后應用胰島素和鉀140mg/dl(7.8mmol/L)與預后改善相關KrinsleyJS.MayoClinProc2004;79:992-1000.

牛牛文庫文檔分享第33頁/共48頁卒中危險的干預術中危險因素干預術前術后均應預防和控制炎癥與感染白細胞計數升高卒中轉歸差術后房顫發(fā)生率增加

牛牛文庫文檔分享第34頁/共48頁卒中危險的干預術后危險因素干預房顫心臟手術30~50%的病人會發(fā)生房顫發(fā)生時間峰值：術后第2~4天誘發(fā)因素電解質失衡血管內容量轉移增加心房的異位興奮性AnnThoracSurg2004;77:1241-1244

牛牛文庫文檔分享第35頁/共48頁卒中危險的干預術后危險因素干預措施心臟術后至少監(jiān)測3天糾正水電解質失衡術前5天預防性使用胺碘酮和

受體阻滯劑已患房顫接受治療患者繼續(xù)使用CrystalE,CochraneDatabaseSystRev2004;4:CD003611

牛牛文庫文檔分享第36頁/共48頁卒中危險的干預術后危險因素干預術后新發(fā)房顫不必太緊張4~6w內自然消失考慮肝素治療尤高?；颊呖鼓委煶掷m(xù)至患者恢復正常竇性節(jié)律后30天EpsteinAE,etalChest2005;128:Suppl2:24S-27S.

牛牛文庫文檔分享第37頁/共48頁圍術期卒中的治療手術支架內膜剝脫術動脈內機械性血栓切除術溶栓動脈內靜脈內藥物抗血小板抗纖溶抗凝腦保護劑其他血管內外科內科是挑戰(zhàn)？是痛苦的決擇

牛牛文庫文檔分享第38頁/共48頁圍術期卒中的治療目的逆轉缺血/血流再通降低損傷/neuroprotection研究局灶性腦缺血的動物模型中神經保護策略改善研究對象轉歸迄今為止阿司匹林rt-PA明確療效

牛牛文庫文檔分享第39頁/共48頁圍術期卒中的治療

阿司匹林

牛牛文庫文檔分享第40頁/共48頁圍術期卒中的治療重組纖溶酶原繳活劑（rt-PA）部位靜脈動脈療效血管