圍術(shù)期腦卒中管理進(jìn)展

圍術(shù)期腦卒中管理進(jìn)展第1頁(yè)/共48頁(yè)腦卒中（stroke?)WHORapidlydevelopedclinicalsignoffocaldisturbanceofcerebralfunctionofpresumedvascularoriginandofmorethan24hours”

按病理改變?nèi)毖阅X卒中腦血栓、腦栓塞出血性腦卒中 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血

牛牛文庫(kù)文檔分享第2頁(yè)/共48頁(yè)探討卒中？StrokeintheUS1strokeevery45seconds(700,000peryear)Strokecauses1in15deathsApproximately30%aged70-80havesilentbraininfarctionStrokecost=58.8billion/yearNEnglJMed2007;357:572~9

牛牛文庫(kù)文檔分享第3頁(yè)/共48頁(yè)探討腦卒中？ThirdleadingcauseofdeathintheUSSecondleadingcauseofdeathinworldwideAmericanhaveahigherprevalenceofstrokethanEuropeansAvenadoetal,ISC2008

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圍手術(shù)期卒中預(yù)防反映人口老齡化并存其他疾病的高齡手術(shù)手術(shù)越來(lái)越多時(shí)間越來(lái)越少論壇越來(lái)越頻繁關(guān)注越來(lái)越窄。。。。。。。準(zhǔn)備足夠的預(yù)防和治療措施發(fā)病機(jī)制發(fā)病率卒中的危險(xiǎn)因素及干預(yù)卒中處理原則WeeBettylivedalongandfruitfulllife,RIPBetty(1875-1997).122years

牛牛文庫(kù)文檔分享第7頁(yè)/共48頁(yè)圍手術(shù)期卒中放射和尸體解剖研究病理生理改變?nèi)毖ㄈl(fā)病機(jī)制HeartSurgForum2004,7:E271-E276

牛牛文庫(kù)文檔分享第8頁(yè)/共48頁(yè)圍手術(shù)期卒中栓塞性腦卒中發(fā)生時(shí)間（呈雙峰型）45%發(fā)生在術(shù)后第一天55%發(fā)生于平穩(wěn)渡過(guò)麻醉期后Stroke2003;34:2830-4

牛牛文庫(kù)文檔分享第9頁(yè)/共48頁(yè)圍手術(shù)期卒中發(fā)病率手術(shù)操作的類(lèi)型手術(shù)復(fù)雜程度手術(shù)時(shí)機(jī)（急診）Stroke2006;37:562~571

牛牛文庫(kù)文檔分享第10頁(yè)/共48頁(yè)圍手術(shù)期卒中高危因素術(shù)前病人的因素術(shù)中危險(xiǎn)因素術(shù)后危險(xiǎn)因素

牛牛文庫(kù)文檔分享第11頁(yè)/共48頁(yè)圍手術(shù)期卒中術(shù)前病人的因素年齡>70歲女性伴隨的疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腎功能不全、COPD、外周血管疾病、心臟病、EF<40%）卒中或一過(guò)性缺血性發(fā)作病史頸動(dòng)脈狹窄升主動(dòng)脈硬化術(shù)前突然停用抗血栓治療HinterhuberG,etal

Extendedmonitoringofhemostaticactivationaftervaricoseveinsurgeryundergeneralanesthesia.DermatolSurg2006;32:632-639.

牛牛文庫(kù)文檔分享第12頁(yè)/共48頁(yè)圍手術(shù)期卒中術(shù)前病人因素

牛牛文庫(kù)文檔分享第13頁(yè)/共48頁(yè)圍手術(shù)期卒中術(shù)中危險(xiǎn)因素手術(shù)的類(lèi)型和性質(zhì)手術(shù)持續(xù)時(shí)間近斷主A粥樣硬化病變麻醉方法和管理全麻/局部麻醉液體限制？心律不齊、高血糖、低血壓或高血壓

牛牛文庫(kù)文檔分享第14頁(yè)/共48頁(yè)圍手術(shù)期卒中術(shù)后危險(xiǎn)因素心衰、低射血分?jǐn)?shù)、心肌梗死心律失常心律不齊、心房纖顫脫水和失血臥床術(shù)后靜息高血糖

牛牛文庫(kù)文檔分享第15頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)誘人的概念診斷性治療性操作性改變圍術(shù)期卒中的危險(xiǎn)因素預(yù)防卒中將病殘率降至最低

牛牛文庫(kù)文檔分享第16頁(yè)/共48頁(yè)圍手術(shù)期卒中術(shù)前病人的因素年齡>70歲女性伴隨的疾病（高血壓、糖尿病、腎功能不全、COPD、外周血管疾病、心臟病、EF<40%）卒中或一過(guò)性缺血性發(fā)作病史頸動(dòng)脈狹窄升主動(dòng)脈硬化術(shù)前突然停用抗血栓治療HinterhuberG,etal

Extendedmonitoringofhemostaticactivationaftervaricoseveinsurgeryundergeneralanesthesia.DermatolSurg2006;32:632-639.

牛牛文庫(kù)文檔分享第17頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)前頸動(dòng)脈狹窄（有臨床癥狀）發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性較高術(shù)前多普勒超聲檢查如6個(gè)月內(nèi)有癥狀進(jìn)行心臟或大血管手術(shù)術(shù)前頸動(dòng)脈血運(yùn)重建可能有益對(duì)緊急心臟手術(shù)施行逆相治療（先CABG,后血運(yùn)重建）聯(lián)合治療（同時(shí)進(jìn)行）頸動(dòng)脈血運(yùn)重建內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動(dòng)脈支架置入（術(shù)前更合適）與病殘率較高相關(guān)

牛牛文庫(kù)文檔分享第18頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)前頸動(dòng)脈狹窄（無(wú)臨床癥狀）發(fā)生卒中危險(xiǎn)的影響常被夸大現(xiàn)研究報(bào)道CABG：卒中危險(xiǎn)2%無(wú)癥狀、50~99%狹窄程度的單側(cè)頸動(dòng)脈，危險(xiǎn)升至3%50~99%雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，危險(xiǎn)升至5%頸動(dòng)脈閉塞的患者，危險(xiǎn)升至7%令人驚奇圍術(shù)期發(fā)生腦卒中60%病因并非頸動(dòng)脈疾病

牛牛文庫(kù)文檔分享第19頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)前頸動(dòng)脈狹窄（無(wú)臨床癥狀）如術(shù)前體檢發(fā)現(xiàn)頸部雜音并不預(yù)示卒中危險(xiǎn)增加與頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄程度有關(guān)無(wú)必要常規(guī)進(jìn)行頸多普勒檢查近期出現(xiàn)類(lèi)似一過(guò)性腦缺血發(fā)作時(shí)需作多普勒幾乎沒(méi)有資料支持無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄在接受大的心血管手術(shù)前需預(yù)防性血運(yùn)重建

牛牛文庫(kù)文檔分享第20頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)前主動(dòng)脈粥樣硬化卒中危險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素尤對(duì)心臟手術(shù)和冠脈左主干血運(yùn)重建術(shù)前和術(shù)中TEE識(shí)別粥樣硬化位置及嚴(yán)重程度改良外科技術(shù)，改變主動(dòng)脈套管插口主動(dòng)脈鉗夾部位主動(dòng)脈內(nèi)過(guò)濾技術(shù)

牛牛文庫(kù)文檔分享第21頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)對(duì)術(shù)前停用華法林和抗血小板制劑經(jīng)常面臨的臨床問(wèn)題卒中危險(xiǎn)性增加尤冠心病回顧性研究卒中因治療策略而異停華法林未用肝素0.6%停華法林用肝素0%接受治療劑量華法林，出血發(fā)生率牙科操作0.2%關(guān)節(jié)穿刺術(shù)白內(nèi)瘴手術(shù)取或不取活檢的上消化道內(nèi)鏡結(jié)腸鏡發(fā)生率0%

牛牛文庫(kù)文檔分享第22頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)對(duì)術(shù)前停用華法林和抗血小板制劑一項(xiàng)接受膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)研究圍術(shù)期連續(xù)使用中等劑量華法林INR:1.8~2.1安全的有效預(yù)防了栓塞事件提示絕大數(shù)病人可接受牙科操作、關(guān)節(jié)穿刺、白內(nèi)瘴手術(shù)、診斷性內(nèi)鏡檢查和骨科手術(shù)無(wú)需中斷抗血小板和口服抗凝藥治療

牛牛文庫(kù)文檔分享第23頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)對(duì)術(shù)前停用華法林和抗血小板制劑對(duì)有創(chuàng)性操作必須停用口服抗凝藥應(yīng)將停用時(shí)間縮至最短停用期間使用肝素作為過(guò)渡療法尤血栓栓塞危險(xiǎn)高的患者有全身性栓塞（<3個(gè)月）心房纖顫安裝機(jī)械瓣

牛牛文庫(kù)文檔分享第24頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)前心臟收縮功能不全增加卒中危險(xiǎn)（房顫）術(shù)前超聲心動(dòng)圖評(píng)估EF

尋查心內(nèi)栓子了解粥樣硬化對(duì)心衰、房顫、瓣膜病及接受左主干血運(yùn)重建患者卒中危險(xiǎn)分層調(diào)整治療策略AnnThoracSurg2003;76:436~43

牛牛文庫(kù)文檔分享第25頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)中危險(xiǎn)因素干預(yù)手術(shù)持續(xù)時(shí)間縮至最短時(shí)間漫長(zhǎng)手術(shù)與圍術(shù)期卒中發(fā)生有較高關(guān)系根據(jù)病人情況選擇外科技術(shù)低射血分?jǐn)?shù)：冠脈血管成形術(shù)<CABG嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣粥樣硬化：offpump<onpump主動(dòng)脈弓疾病：notouch技術(shù)

牛牛文庫(kù)文檔分享第26頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)中危險(xiǎn)因素干預(yù)麻醉方法局麻全麻麻醉藥物異氟謎硫苯妥鈉抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板功能凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)血栓前狀態(tài)ET－1，TM，E-selectin，vWF

TAT，AT-Ⅲ，PC，PSD-dimer，PAP，Bβ1-42，Bβ15-42，F(xiàn)DP-ETF，F(xiàn)PA，F(xiàn)IB

牛牛文庫(kù)文檔分享第27頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)我們的初步探討（GA:GA+EPi)

牛牛文庫(kù)文檔分享第28頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)中危險(xiǎn)因素干預(yù)手術(shù)期間最佳血壓有爭(zhēng)議CABG時(shí)心臟及神經(jīng)并發(fā)癥MAP:80~100mmHg<50~60mmHgCABG時(shí)較高的平均動(dòng)脈壓是安全的可改善患者的轉(zhuǎn)歸

牛牛文庫(kù)文檔分享第29頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)中危險(xiǎn)因素干預(yù)評(píng)估血壓應(yīng)與術(shù)前血壓水平相比BP變化幅度>20mmHg術(shù)前血壓水平的20%引發(fā)圍術(shù)期并發(fā)癥對(duì)術(shù)前有腦缺血的患者尤為重要避免低血壓

牛牛文庫(kù)文檔分享第30頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)中危險(xiǎn)因素干預(yù)為什么？

牛牛文庫(kù)文檔分享第31頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)中危險(xiǎn)因素干預(yù)術(shù)中體溫CPB時(shí)中心體溫31.4~33.1°C

與高于33.2°C時(shí)相比前者圍術(shù)期卒中發(fā)生率有降低趨勢(shì)被體溫較低病人中死亡率較高所抵消明智的做法CPB時(shí)34°C術(shù)后避免快速?gòu)?fù)溫體溫過(guò)高ReesK,lCochraneDatabaseSystRev2001;1:CD002138-CD002138.

牛牛文庫(kù)文檔分享第32頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)中危險(xiǎn)因素干預(yù)血糖術(shù)中與術(shù)后高血糖心房纖顫卒中死亡的發(fā)生率升高術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用胰島素和鉀140mg/dl(7.8mmol/L)與預(yù)后改善相關(guān)KrinsleyJS.MayoClinProc2004;79:992-1000.

牛牛文庫(kù)文檔分享第33頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)中危險(xiǎn)因素干預(yù)術(shù)前術(shù)后均應(yīng)預(yù)防和控制炎癥與感染白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高卒中轉(zhuǎn)歸差術(shù)后房顫發(fā)生率增加

牛牛文庫(kù)文檔分享第34頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)后危險(xiǎn)因素干預(yù)房顫心臟手術(shù)30~50%的病人會(huì)發(fā)生房顫發(fā)生時(shí)間峰值：術(shù)后第2~4天誘發(fā)因素電解質(zhì)失衡血管內(nèi)容量轉(zhuǎn)移增加心房的異位興奮性AnnThoracSurg2004;77:1241-1244

牛牛文庫(kù)文檔分享第35頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)后危險(xiǎn)因素干預(yù)措施心臟術(shù)后至少監(jiān)測(cè)3天糾正水電解質(zhì)失衡術(shù)前5天預(yù)防性使用胺碘酮和

受體阻滯劑已患房顫接受治療患者繼續(xù)使用CrystalE,CochraneDatabaseSystRev2004;4:CD003611

牛牛文庫(kù)文檔分享第36頁(yè)/共48頁(yè)卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)后危險(xiǎn)因素干預(yù)術(shù)后新發(fā)房顫不必太緊張4~6w內(nèi)自然消失考慮肝素治療尤高?；颊呖鼓委煶掷m(xù)至患者恢復(fù)正常竇性節(jié)律后30天EpsteinAE,etalChest2005;128:Suppl2:24S-27S.

牛牛文庫(kù)文檔分享第37頁(yè)/共48頁(yè)圍術(shù)期卒中的治療手術(shù)支架內(nèi)膜剝脫術(shù)動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械性血栓切除術(shù)溶栓動(dòng)脈內(nèi)靜脈內(nèi)藥物抗血小板抗纖溶抗凝腦保護(hù)劑其他血管內(nèi)外科內(nèi)科是挑戰(zhàn)？是痛苦的決擇

牛牛文庫(kù)文檔分享第38頁(yè)/共48頁(yè)圍術(shù)期卒中的治療目的逆轉(zhuǎn)缺血/血流再通降低損傷/neuroprotection研究局灶性腦缺血的動(dòng)物模型中神經(jīng)保護(hù)策略改善研究對(duì)象轉(zhuǎn)歸迄今為止阿司匹林rt-PA明確療效

牛牛文庫(kù)文檔分享第39頁(yè)/共48頁(yè)圍術(shù)期卒中的治療

阿司匹林

牛牛文庫(kù)文檔分享第40頁(yè)/共48頁(yè)圍術(shù)期卒中的治療重組纖溶酶原繳活劑（rt-PA）部位靜脈動(dòng)脈療效血管