腰椎間盤突出癥康復(fù)護(hù)理

關(guān)于腰椎間盤突出癥康復(fù)護(hù)理第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三2康復(fù)護(hù)理學(xué)概述◆定義

腰椎間盤突出癥（lumbardischerniation，LDH）是由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根所表現(xiàn)的一種綜合征。第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三3康復(fù)護(hù)理學(xué)概述◆

病因及流行病學(xué)

■是下腰痛最常見的原因之一。■好發(fā)于青壯年，男性多于女性。男女比例5：1■誘發(fā)因素有①退行性變②醫(yī)源性損傷③體育活動④職業(yè)、吸煙⑤心理因素以及寒冷肥胖等。

第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三4康復(fù)護(hù)理學(xué)概述■好發(fā)部位：

L4～L5、L5～S1椎間盤突出為最多見。占90%以上年齡增長L2～L3、L3～L4發(fā)生突出的危險(xiǎn)性增加■病理分型：退變型膨出型突出型脫出后縱韌帶下型脫出后縱韌帶后型游離型

第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三概述前三型為未破裂型，(退變型、膨出型、突出型）占73%，后三型為破裂型，（脫出后縱韌帶下型、脫出后縱韌帶后型、游離型）占27%。前四型非手術(shù)治療可取得滿意療效，后兩型應(yīng)以手術(shù)治療為主。所以掌握腰椎間盤突出癥的分型，可以選擇正確治療方法，特別是在非手術(shù)治療中，正確應(yīng)用分型，能提高治療效果，防止發(fā)生意外損傷。第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三6康復(fù)護(hù)理學(xué)概述■發(fā)病原因有：年齡：35～55歲為多見。老年人主要以軀干肌無力、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等退行形變?yōu)橹饕?，而職業(yè)年齡以力學(xué)性腰椎間盤突出癥癥為主要原因。體型：與肥胖、妊娠等均于腰椎間盤突出癥發(fā)病相關(guān)。遺傳因素：部分病例有家族相關(guān)性。肌力失衡：軀干背伸肌、屈肌群的肌力失衡均可導(dǎo)致腰椎間盤突出癥。第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三概述吸煙：煙草中的許多有害物質(zhì)被吸收到血液，使小血管痙攣，口徑變細(xì)、血供減少，加速腰椎間盤退變；吸入的一氧化碳，置換血液紅細(xì)胞內(nèi)的氧，使腰椎間盤營養(yǎng)更加減少，退變加速；嗜煙引起慢性支氣管炎，當(dāng)發(fā)生咳嗽時，腰椎間盤受到瞬間壓力增加。吸煙是骨質(zhì)疏松的發(fā)病原因之一，往往因微細(xì)骨折表現(xiàn)為慢性腰腿痛癥狀。職業(yè)因素：急性腰椎間盤突出癥危險(xiǎn)性與所提重物的重量呈正相關(guān)；一般認(rèn)為從事重體力勞動者椎間盤退變重；習(xí)慣性的不良生活、工作姿勢、長時間保持坐位的或立位職業(yè)發(fā)病率更高。車輛駕駛員在駕駛過程中，長期處于坐位及顛簸狀態(tài)時，腰椎間盤承受的壓力過大。同時震動對椎間盤營養(yǎng)和微血管的影響也可加速椎間盤突出。第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三8康復(fù)護(hù)理學(xué)概述◆診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及X線平片、CT和MRI等方法可以做出診斷?！霾∈罚和饬ψ饔茫翰糠秩送嬖陂L期腰部用力不當(dāng)、過度用力姿勢或體位的不正確等。椎間盤自身解剖因素的弱點(diǎn)。誘發(fā)因素：腹壓增高、腰姿不當(dāng)、突然負(fù)重、腰部外傷和某些職業(yè)因素。

第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三9康復(fù)護(hù)理學(xué)概述■臨床表現(xiàn)：腰痛；坐骨神經(jīng)痛；腰部活動受限；脊柱側(cè)凸壓痛和骶棘肌痙攣；感覺異常、肌力下降、反射異常；直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三10康復(fù)護(hù)理學(xué)概述■輔助檢查：①X線片征象有腰椎側(cè)彎，椎體邊緣增生，椎間隙變窄；②CT掃描征象見椎間盤層面上椎間盤的后緣有半弧形后突軟組織密度影，硬膜囊受壓變形、移位、消失。突出的髓核可出現(xiàn)鈣化，部分髓核脫出后向下游離，在椎管內(nèi)形成軟組織密度的小游離體；③MRI所見T1加權(quán)像呈等信號，T2加權(quán)像呈高信號。椎間盤后突使硬膜囊受壓，可見纖維環(huán)斷裂和髓核碎片。第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三11康復(fù)護(hù)理學(xué)主要功能障礙■疼痛腰痛：多數(shù)患者有反復(fù)腰痛發(fā)作史和數(shù)周或數(shù)月的腰痛史。一般休息后癥狀可減輕，咳嗽、噴嚏或用力大便時，均可使疼痛加劇。坐骨神經(jīng)痛：絕大多數(shù)下腰段椎間盤突出都伴有坐骨神經(jīng)痛，典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三12康復(fù)護(hù)理學(xué)主要功能障礙■神經(jīng)功能障礙感覺神經(jīng)障礙：表現(xiàn)為麻木、疼痛敏感及感覺減退等。運(yùn)動神經(jīng)障礙：肌力可減退，少數(shù)較嚴(yán)重的病例可完全喪失等。反射功能障礙：神經(jīng)反射功能可出現(xiàn)亢進(jìn)、減弱或消失。第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三13康復(fù)護(hù)理學(xué)主要功能障礙

■日常生活功能障礙向正后方突出的髓核或脫垂、游離的椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大、小便障礙。中央型巨大突出者，可出現(xiàn)會陰部麻木、刺痛、排便及排尿困難、男性陽痿等功能障礙。第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三14康復(fù)護(hù)理學(xué)主要功能障礙■腰部活動障礙腰部活動在各方面均受影響，尤以后伸障礙明顯。少數(shù)患者前屈時明顯受限。病變椎間隙、棘上、棘間韌帶和棘旁等區(qū)域多有壓痛。部分患者伴有骶棘肌痙攣，而使得患者腰部固定于強(qiáng)迫體位。第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三15康復(fù)護(hù)理學(xué)主要功能障礙■步態(tài)和姿勢異常

較重患者步態(tài)拘謹(jǐn)、步行緩慢，常伴有間歇性跛行，又稱為疼痛性跛行。其步態(tài)特點(diǎn)為患肢邁步較小，常以足尖著地，著地后迅速更換到健側(cè)足，導(dǎo)致步態(tài)急促不穩(wěn)。病人常出現(xiàn)腰椎曲度變直、側(cè)凸和腰骶角的變化，這是為了避免神經(jīng)根受壓機(jī)體自我調(diào)節(jié)造成的。病人越年輕、自我調(diào)節(jié)能力越強(qiáng)，脊柱側(cè)凸、平直或后凸的程度越重。

第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三主要功能障礙■心理障礙

①嚴(yán)重時影響工作和日常生活活動能力。②部分患者產(chǎn)生焦慮、緊張和壓抑等心理癥狀，擔(dān)心預(yù)后及害怕手術(shù)。③有些患者伴有各種神經(jīng)精神癥狀。第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三17康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理評估◆疼痛評估■視覺模擬評分法■口述描繪評分法■數(shù)字評分法■麥吉爾疼痛調(diào)查表法■日本骨科協(xié)會下腰痛評價(jià)表法包括主觀癥狀9分、體征6分、ADL受限14分、膀胱功能6分?！?/p>

Oswestry功能障礙指數(shù)法

第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三19康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理評估◆腰椎活動度評估■前屈后伸①方法：

以L5棘突為軸心，固定臂與脊柱矢狀面中線平行，移動臂與L5和C7的連線平行。②表現(xiàn)：正?；顒臃秶扒?°～45°，后伸0°～30°。腰椎間盤突出癥的患者腰椎前屈不超過0°～20°，后伸可接近正常范圍。第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三20康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理評估■左右側(cè)屈①方法：左右側(cè)屈以L5棘突為軸心，固定臂與冠狀面中線平行，移動臂與L5和C7的連線平行。②表現(xiàn)：正?；顒臃秶笥腋骷s0°～30°。腰椎間盤突出癥的患者腰椎向患側(cè)屈時，疼痛加劇，側(cè)屈范圍不超過0°～10°。第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三21康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理評估■左右旋轉(zhuǎn)①方法：左右旋轉(zhuǎn)以頭頂正中為軸心，固定臂與冠狀面中線平行，移動臂與頂正中肩峰平行。②表現(xiàn)：正?；顒臃秶笥腋骷s0°～45°。腰椎間盤突出癥的患者腰部旋轉(zhuǎn)受限，旋轉(zhuǎn)范圍不超過0°～20°。第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三22康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理評估◆神經(jīng)功能評估

■L4神經(jīng)根受累者，大腿前外側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)、足后側(cè)可出現(xiàn)感覺障礙，膝反射可減弱。■

L5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)可有感覺障礙，趾背伸肌

力可減退，少數(shù)較嚴(yán)重的病例可完全喪失趾或踝關(guān)節(jié)主動背伸能力。■S1神經(jīng)根受累者，外踝部和足外側(cè)以及足底可有感覺障礙，跟腱反射可減弱或消失?！錾贁?shù)患者出現(xiàn)肢體麻木、腫脹等癥狀。麻木是突出的椎間盤壓迫本體感覺和觸覺纖維引起的?！鲇猩贁?shù)患者自覺下肢發(fā)涼、無汗或出現(xiàn)雙下肢水腫，這與腰部交感神經(jīng)受到刺激有關(guān)。第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三23康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理評估◆身體狀況評估

■椎旁壓痛和向同側(cè)臀部、沿坐骨神經(jīng)方向的放射痛。■直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性?！鲎藙莓惓＃杭怪赏瓜蚪?cè)或患側(cè)。第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三24康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理評估◆影像學(xué)檢查評估

■腰椎平片■

CT掃描■

MRI◆心理評估■抑郁：①Beck抑郁問卷；②自評抑郁量表；③抑郁狀態(tài)問卷；④漢密爾頓抑郁量表?！鼋箲]：①焦慮自評量表；②漢密爾頓焦慮量表。第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三25康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理原則與目標(biāo)◆康復(fù)護(hù)理原則

■個體化■整體化■安全性■循序漸進(jìn)◆康復(fù)護(hù)理目標(biāo)■短期目標(biāo)①減輕椎間壓力，鎮(zhèn)痛、消炎、解痙、松解粘連；②恢復(fù)腰椎及其周圍組織的正常結(jié)構(gòu)和功能；③改善心理狀況，緩解焦慮、抑郁、緊張、暴躁等心理障礙。■長期目標(biāo)：維持療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三26康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施◆臥硬床休息和制動

通常臥硬床，絕對臥床最好不超過1周。

◆腰椎牽引

■分類：

根據(jù)牽引的重量和持續(xù)時間可分為快速牽引和慢速牽引。

■作用機(jī)制：①緩解腰背部肌肉痙攣，糾正脊柱側(cè)凸；②增加椎間隙，使突出物充分還納，減輕對神經(jīng)根的壓迫；③椎間孔變大，上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙增寬，減輕對關(guān)節(jié)滑膜的擠壓，緩解疼痛；④松解神經(jīng)根粘連，改善神經(jīng)的運(yùn)動和感覺功能。第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三27康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施■牽引的應(yīng)用原則：①急性期腰痛和患側(cè)下肢劇烈疼痛的患者一般不急于牽引治療，待臥床休息和藥物治療使疼痛減輕后再行牽引治療。②對于側(cè)隱窩狹窄明顯，下肢直腿抬高角度小于30°的患者，可行慢速牽引，重量從體重的10%逐漸增加，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整。慢速牽引1～2次后，如果患者腰痛和患側(cè)下肢疼痛減輕，可行快速牽引。③慢速牽引5～7次或快速牽引2次疼痛無緩解者，改用其他方法治療。第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三28康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施

■

慢速牽引：

①可采用骨盆牽引、自體牽引、雙下肢皮牽等。②牽引的重量目前臨床多用體重的70%，但一般不超過體重的10%，牽引的時間每次20～40分鐘。③適應(yīng)證：腰椎間盤突出癥、腰椎小關(guān)節(jié)疾患腰椎退行性變引起的腰痛、急性腰扭傷；④禁忌證：心肺疾病的患者應(yīng)特別謹(jǐn)慎；慢速牽引重量過大同樣可以造成神經(jīng)根刺激或損害。第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三29康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施

■快速牽引①牽引時設(shè)定牽引距離，牽引重量隨腰部肌肉抵抗力的大小而改變，牽引系統(tǒng)給定最大牽引重是3000N，牽引時間為1～3秒，每次重復(fù)2～3次，多數(shù)牽引1次即可。再次牽引需間隔5～7天。②適應(yīng)證：腰椎間盤突出癥、腰椎假性滑脫、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、早期強(qiáng)制性脊柱炎。③禁忌證：重度腰椎間盤突出癥、腰脊柱結(jié)核和腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、急性化膿性脊柱炎、椎弓崩裂、馬尾腫瘤、重度骨質(zhì)疏松癥、孕婦、較嚴(yán)重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者、腰脊柱畸形等。第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三30康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施◆物理治療

■是非手術(shù)治療中的重要治療手段?！鲎饔茫合?、鎮(zhèn)痛、興奮神經(jīng)肌肉、促進(jìn)組織再生和松解粘連等?！龀Ｓ玫寞煼ǎ壕植勘蟆㈦娔X中頻、直流藥物離子導(dǎo)入療法、超短波、紅外線、石蠟、溫水浴等。第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三31康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施◆推拿■作用機(jī)制有：①變位和松解粘連；②促使突出物回納，減輕對神經(jīng)根周圍組織、血管的壓迫作用；③減輕消除神經(jīng)根周圍的炎癥和水腫；④糾正小關(guān)節(jié)紊亂和脊柱偏歪，有助于恢復(fù)脊柱生理曲度和力學(xué)平衡。■常用的方法：

撫摩腰部法、推揉舒筋法、揉壓閃顫法、提腿閃腰法、單腿倒搬法、雙手倒搬法、對抗拔伸復(fù)位法、搖轉(zhuǎn)大腿復(fù)位法、旋轉(zhuǎn)軀干復(fù)位法和推拿神經(jīng)根法等。第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三32康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施◆手法治療

■手法治療是國外物理治療師治療下腰痛的常用方法?！鲋委熥饔弥饕腔謴?fù)脊柱的力學(xué)平衡，緩解疼痛?！鎏貏e適用于腰椎間盤突出癥。各種手法治療都各成體系?！鲆訫ckenzie脊柱力學(xué)治療法和Maitland的脊柱關(guān)節(jié)松動術(shù)最為常用。第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三33康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施◆運(yùn)動治療■體位療法：

開始可能僅僅維持?jǐn)?shù)分鐘，逐步增加1～2小時，上升至第2式。升級標(biāo)準(zhǔn)為維持此姿勢1～2小時無不適，1～2日后，可升1級。第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三34康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三35康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施■肌力訓(xùn)練：

①疾病的亞急性期和慢性期：Mckenzie式背伸肌訓(xùn)練和Williams式前屈肌訓(xùn)練等。②脊柱損傷、椎間盤病變或手術(shù)后，需要及早進(jìn)行腹背肌訓(xùn)練，注意不宜使脊柱屈曲或過伸，防止椎間隙變形導(dǎo)致椎間盤內(nèi)壓力增加。③無神經(jīng)根刺激癥狀或當(dāng)神經(jīng)根刺激癥狀基本消除時，宜作腰椎的柔韌性練習(xí)。包括腰椎屈曲、左右側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三36康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三37康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施◆康復(fù)訓(xùn)練■早期練習(xí)方法主要是腰背肌練習(xí)。

①五點(diǎn)支撐法；②三點(diǎn)支撐法；③飛燕式?！龌謴?fù)期練習(xí)方法：

①體前屈練習(xí)；②體后伸練習(xí)；③體側(cè)彎練習(xí)；④弓步行走；⑤后伸腿練習(xí)；⑥提髖練習(xí)；⑦蹬足練習(xí)；⑧伸腰練習(xí)；⑨懸腰練習(xí)。第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三38康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施◆康復(fù)工程

■配用內(nèi)置支撐鋼條的彈力腰圍

腰圍帶來的負(fù)面影響有：①一些患者長期使用后出現(xiàn)不同程度的廢用肌萎縮，增加腰椎間盤

的不穩(wěn)定性；②患者在心理和身體上產(chǎn)生對腰圍的依賴性；③長期使用固定性強(qiáng)的腰圍，可能引起腰椎功能障礙；④當(dāng)某個部位被固定后，其它部位運(yùn)動代償性增加，可能引發(fā)鄰近

部位結(jié)構(gòu)的疲勞性損傷。第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三39康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理措施

為了防止上述不良反應(yīng)的產(chǎn)生，護(hù)理時應(yīng)特別注意：①根據(jù)患者疾病的病變程度和病程選擇合適的腰圍；②在不影響治療效果的前提下，盡量縮短試用時間；③應(yīng)在醫(yī)師和治療師的指導(dǎo)下，適時脫下腰圍，進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠嗅槍π缘倪\(yùn)動；④根據(jù)病情的好轉(zhuǎn)情況，及時更換固定性能減小的腰圍或停止使用。

■改造環(huán)境按照生物力學(xué)規(guī)律改造家庭和工作環(huán)境。

◆心理康復(fù)第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三40康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)◆用藥指導(dǎo)

■非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，如乙酰氨基酚、雙氯酚酸鈉等，胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)明顯；

■有肌痙攣的患者可以加用肌肉松弛劑，如氯唑沙宗等；■脫水劑在腰椎間盤突出癥急性期有神經(jīng)根水腫時使用，如利尿劑、甘露醇等；■輔助性鎮(zhèn)痛藥包括抗抑郁藥、抗痙攣藥、抗驚厥藥等，與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥合用可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三41康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)◆健康指導(dǎo)■維持正確的坐、立姿勢，保持正常的腰椎生理前凸。■臥位時屈髖屈膝，兩腿分開，大腿下墊枕。仰臥位時在膝、腿下墊枕。俯臥位時在腹部及踝部墊薄枕，使脊柱肌肉放松?！鲂凶邥r抬頭、挺胸、收腹，使腹肌有助于支持腰部。坐時使用腳踏，

使膝與髖保持同一水平，身體靠向椅背，同時在腰部襯一靠墊。

如使用電腦時的姿勢?！稣玖r應(yīng)盡量使腰部平坦伸直，收腹提臀。長時間固定同一姿勢或重復(fù)同一動作時，訓(xùn)練患者定時調(diào)整姿勢和體位，穿插簡短的放松運(yùn)動。第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三42康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)第四十二