肝硬化肝癌的護理

關(guān)于肝硬化肝癌的護理第一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三肝臟的功能物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素第二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三肝臟的功能解毒作用：清除血氨分泌膽汁：門靜脈和肝動脈雙重供血門V－－提供營養(yǎng)肝A－－提供氧氣第三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。是在肝細胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上，肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。第四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三病因分類病毒肝炎性：

HBV（60～80%）,HCV膽汁性：持續(xù)肝內(nèi)或肝外膽管阻塞膽汁淤積酒精性：隱源性膽汁瘀積第五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三大結(jié)節(jié)型肝硬化：>1-3cm小結(jié)節(jié)型肝硬化:3-5mm,<1cm混合型肝硬化不全分隔型肝硬化形態(tài)分類第六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三綜合分類門脈性肝硬化壞死后性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生蟲性肝硬化色素性肝硬化第七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三8正常肝臟第八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三9肝硬化第九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三10各種病因反復(fù)作用肝臟肝細胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退門靜脈高壓發(fā)病機制第十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三病毒性肝炎病史

尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重疊感染。輸血史。長期大量飲酒、長期反復(fù)接觸化學(xué)毒物，或長期服用對肝臟有損害的藥物。健康史第十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三

慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等循環(huán)障礙性疾病。持續(xù)肝內(nèi)膽汁瘀積或肝外膽管阻塞、慢性炎癥性腸病、免疫紊亂、長期或反復(fù)感染血吸蟲等病史。健康史第十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三為肝功能損害門靜脈高壓主要表現(xiàn)第十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三門靜脈高壓1、漫性瘀血性脾大：

晚期出現(xiàn)脾功能亢進，導(dǎo)致白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少。第十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三門靜脈高壓2、腹水：主要與門靜脈高壓及清蛋白減少等因素有關(guān)。第十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三門靜脈高壓3、側(cè)支循環(huán)形成4、胃腸瘀血、水腫第十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三1、蛋白質(zhì)合成障礙

低蛋白血癥肝功能異常第十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三2、出血：凝血因子↓，脾亢進出血傾向和貧血

肝合成凝血因子減少、脾功能亢進等有關(guān)。肝功能異常第十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三3、膽色素代謝障礙：肝細胞壞死、淤膽

一般狀況及營養(yǎng)狀況均較差，疲倦、乏力、消瘦、呈肝病面容。皮膚干枯、水腫、口角炎等肝功能異常第十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三4、對激素的滅活作用減弱：蜘蛛痣、肝掌雌激素增多，雄激素和糖皮質(zhì)激素減少醛固酮和抗利尿激素增多肝功能異常第二十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腹瀉。半數(shù)人可出現(xiàn)黃疸,黃疸時可出現(xiàn)皮膚瘙癢。肝功能異常第二十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三并發(fā)癥1、上消化道出血2、感染3、肝性腦病4、原發(fā)性肝癌5、肝腎綜合征6、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂第二十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三上消化道出血是本病最常見的并發(fā)癥。

多突然發(fā)生嘔血、黑糞，可引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率高。第二十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三感染由于抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等因素，易并發(fā)感染，如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等。第二十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三肝性腦病最嚴重的并發(fā)癥，最常見的死亡原因。由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為行為舉止異常和不同程度意識障礙。第二十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三肝性腦病各期臨床特點分期主要癥狀體征腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出正常二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常撲翼樣震顫。腱反射亢進，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽性

特征性異常三期（昏睡期）昏睡和精神錯亂撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高，錐體束征陽性

明顯異常四期（昏迷期）淺昏迷、深昏迷撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時腱反射和肌張力增高，深昏迷時各種反射消失明顯異常第二十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三肝性腦病各期臨床特點一期（前驅(qū)期）應(yīng)答尚準確，但吐詞不清楚且較緩慢。歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。

第二十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三肝性腦病各期臨床特點二期（昏迷前期）病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，如腱反射亢進、肌張力增高等。病人可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)。第二十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三肝性腦病各期臨床特點三期（昏睡期）病人大部分時間呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，醒時尚可應(yīng)答，但常有神志不清和幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重。

第二十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三肝性腦病各期臨床特點四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。

淺昏迷對疼痛等強刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進，撲翼樣震顫無法引出；第三十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三肝性腦病各期臨床特點四期（昏迷期）深昏迷時，各種腱反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣陽性。第三十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三肝性腦病各期臨床特點

撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動

第三十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三功能性腎衰竭又稱肝腎綜合征肝硬化合并頑固性腹水時，病人可有自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無明顯器質(zhì)性損害，故又稱功能性腎衰竭。第三十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三電解質(zhì)和酸堿平紊亂常見的有低鈉血癥：

與長期低鈉飲食、長期利尿或大量放腹水有關(guān)；低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒：與攝入不足、嘔吐、腹瀉、

利尿及繼發(fā)性醛固

酮增多有關(guān)。第三十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三原性性肝癌

若肝臟進行性增大、肝表面出現(xiàn)腫塊，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水增加且為血性及不明原因的發(fā)熱等，

應(yīng)懷疑并發(fā)原發(fā)性肝

癌。第三十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三肝癌原發(fā)性肝癌，簡稱肝癌，是指發(fā)生于肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞的癌。流行病學(xué)病率較高惡性度大,癌中之王第三十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三早期肝癌單個癌結(jié)節(jié),直徑3cm2個結(jié)節(jié),直徑總和<3cm小肝癌手術(shù)治療5年生存率69.4%第三十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三中晚期肝癌巨塊型：實性巨塊,衛(wèi)星病灶,不或少伴肝硬化；多結(jié)節(jié)型：多個散在結(jié)節(jié),伴肝硬化；彌漫型：彌漫分布無明顯結(jié)節(jié)第三十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三多結(jié)節(jié)型巨塊型第三十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三肝癌分期亞臨床期：從無癥狀到診斷成立，腫瘤小于4cm，中位時間10個月中期：癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，中位時間4個月晚期：黃疸、腹水至死亡，中位時間2個月第四十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三肝癌轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)（先同側(cè)、后對側(cè)肝內(nèi)播散，可形成門靜脈癌栓）肝外（依次為肺、腎上腺、肌、腎、皮膚肌肉、腦）淋巴轉(zhuǎn)移：種植轉(zhuǎn)移第四十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三病因病毒性肝炎：

60-90%與HBV,HCV有關(guān)肝硬化：壞死后性肝硬化多見環(huán)境化學(xué)及物理因素：黃曲霉毒素、煙酒、農(nóng)藥等第四十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三肝癌臨床表現(xiàn)癥狀：肝區(qū)疼痛消化道癥狀惡性腫瘤全身表現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶癥狀

第四十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三肝癌臨床表現(xiàn)體征：肝腫大黃疸肝硬化征象

第四十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三肝癌的輔助檢查甲胎蛋白（AFP）測定：特異性最高廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)8~10個月）診斷、療效判斷、預(yù)測復(fù)發(fā)正常值：小于20ug/L第四十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三肝癌的輔助檢查影像學(xué)檢查B超、CT、MR檢查（最主要方法）第四十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三治療護肝、止酸護胃、營養(yǎng)支持及對癥抽腹水減壓、輸?shù)鞍桌蛳[手術(shù)肝動脈栓塞化療（TACE）物理治療：冷凍、激光、微波等第四十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三治療肝性腦病處理原則：消除病因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂對癥治療第四十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三護理診斷體液過多--與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有關(guān)活動無耐力---與肝功能減退、大量腹

水有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量---與肝

能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。第四十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三護理診斷低效性呼吸形態(tài)--與心功能不全及肺部感染，積液等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險---與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥---出血、肝性腦病等有關(guān)第五十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三護理措施1、休息

應(yīng)以臥床休息為主，可適當(dāng)活動，活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為度。

減少能量的消耗，減輕肝臟負擔(dān)，增加肝臟血流量，有助于肝細胞修復(fù)，改善腹水和水腫。但臥床過久易引起消化不良和情緒不佳，故應(yīng)視病情安排適量的活動。

肝功能損害引起的乏力通過

休息是不能緩解的第五十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三2、飲食

原則：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整;

注意：戒煙忌酒，避免進食刺激性強，粗纖維多和較硬的食物

第五十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三2、飲食

必要時：遵醫(yī)囑給予靜脈補充足夠的營養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、清蛋白或新鮮血等。第五十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三2、飲食

選擇:熱量以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)（肝性腦病除外）1～1.5g/（kg.d），以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉及瘦豬肉為主，以利于肝細胞修復(fù)和維持血漿清蛋白正常水平。

第五十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三2、飲食

肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，并應(yīng)選擇

植物蛋白第五十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三3、皮膚

黃疸病人皮膚瘙癢時，協(xié)助病人溫水擦浴，外用爐甘石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染?；顒訒r避免碰撞第五十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三4、腹水的護理

體位：輕度腹水盡量取平臥位，并可抬高下肢，以增加肝、腎血流量，改善肝細胞營養(yǎng)，提高腎小球濾過濾，減輕水腫。

第五十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三4、腹水的護理

體位：大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸第五十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三4、腹水的護理

避免腹內(nèi)壓劇增：劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等皮膚：保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡第五十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三4、腹水的護理用藥護理：應(yīng)用利尿劑藥物時，密切觀察藥物的利尿效果及副作用。

（主要使用螺內(nèi)酯和呋塞米。使用利尿劑時應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg）第六十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三4、腹水的護理*限制水、鈉攝入：遵醫(yī)囑給予低鹽或無鹽飲食

鈉限制在每天500～800mg（氯化鈉1.2～2.0g/d）；進水量限制在每天1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在每天500ml以內(nèi)

第六十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三4、腹水的護理

病情監(jiān)測：觀察腹水和下肢水腫的消長，準確記錄出入量，測量腹圍、體重。第六十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三5、肝性腦病護理1）飲食：減少或暫時停止蛋白質(zhì)飲食。2）灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮藥物。監(jiān)測血氨。3）抑制腸道細菌生長：口服新霉素或甲硝唑。禁用肥皂水灌腸第六十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三5、肝性腦病護理4）糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡：入液總量不超過2500ml／d為宜，肝硬化腹水以尿量加1000ml為標(biāo)準控制入液量。5）保護腦細胞功能：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度。第六十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三5、肝性腦病護理6）保持呼吸道通暢：深昏迷者，應(yīng)做氣管切開排痰給氧。7）防治腦水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。第六十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三6、介入治療護理術(shù)前護理：1）介紹目的、方法及配合等，消除恐懼2）遵醫(yī)囑做好過敏試驗：PG、碘3）術(shù)前備皮：臍至大腿上三分之一4）術(shù)前4小時禁食、禁飲第六十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三6、介入治療護理術(shù)前護理：5）檢查化驗單（術(shù)前感染四項、凝血四項、血型單、CT單、手術(shù)知情同意書）6）術(shù)前開放靜脈通道（留置針：左側(cè)上肢）第六十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三6、介入治療護理術(shù)前護理：7）遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛藥物