缺血性心臟病患者的護理

關(guān)于缺血性心臟病患者的護理第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三定義

由于冠狀循環(huán)改變引起冠狀血流和心肌需求之間不平衡而導(dǎo)致心肌損害。缺血性心臟病包括急性暫時性的和慢性的情況,可由于功能性改變或器質(zhì)性病變而引起。非冠狀動脈性血流動力學(xué)改變引起的缺血,如主動脈瓣狹窄則不包括在內(nèi)。“缺血性心臟病”與“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”是同義詞。第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三病因

冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)病機理比較復(fù)雜，至今尚未完全了解。根據(jù)大量流行病學(xué)及實驗研究資料，主要致病因素有：高熱量、高脂肪、高糖飲食，吸煙，高血脂，高血壓，糖尿病，肥胖，體力活動過少，緊張腦力勞動，情緒易激動，精神緊張，中老年以上男性，高密度脂蛋白過低，凝血功能異常等。少數(shù)病例可能有家族性遺傳因素。第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三癥狀心肌氧供需失衡引起一時性缺血而產(chǎn)生的心絞痛，大多在勞動、情緒激動、飽餐或受冷時突然發(fā)作。常見的疼痛部位是胸骨后或心前區(qū)，可放射到左臂內(nèi)側(cè)、肩部、肩胛間區(qū)、頸、喉和下頜，有時位于上腹部。痛的性質(zhì)可為劇烈的絞痛、擠壓痛、壓迫痛、緊束痛，或疼痛很輕，僅感到脹悶不適。偶或劇痛發(fā)作時伴出汗和瀕死的恐懼感。疼痛一般歷時1～10分鐘，休息或含用硝酸甘油片后消失。心絞痛誘發(fā)的原因、發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間比較穩(wěn)定者，稱為穩(wěn)定型心絞痛。一部分病例心肌缺血程度較重，可從典型的穩(wěn)定型心絞痛轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛，主要表現(xiàn)為心絞痛頻繁發(fā)作，疼痛持續(xù)時間延長，程度加重，甚或休息時也發(fā)作疼痛，發(fā)生急性心肌梗塞的危險性增大。急性心肌梗塞發(fā)病早期可有惡心、嘔吐、呃逆或上腹脹痛，心絞痛程度劇烈，持續(xù)時間可長達數(shù)小時，休息或含服硝酸甘油片未能緩解，常伴有休克、心律失常和心力衰竭。第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三輔助檢查

X線檢查：胸部X線檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)。伴有高血壓病例可顯示左心室增大，主動脈增寬、擴大、迂曲延長。并發(fā)心力衰竭者則心臟明顯增大，肺部郁血。

心電圖檢查：心電圖檢查是反映心肌缺血的重要方法之一。心絞痛發(fā)作時，常顯示ST段降低，T波低平或倒置。發(fā)作后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)，有時可伴有心律失常。急性心肌梗塞病例的心電圖特征為深的Q波或QS波，ST段明顯抬高，弓背向上和T波倒置。根據(jù)呈現(xiàn)上述特征性改變的導(dǎo)聯(lián)，可作出心肌梗塞的定位診斷。第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三血清酶學(xué)檢查：急性心肌梗塞的早期，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶均升高，其動態(tài)變化有助于判斷病情演變情況。選擇性冠狀動脈造影和左心室造影檢查：選擇性冠狀動脈造影可清楚地顯現(xiàn)左、右冠狀動脈及其分支，不僅可以為確診粥樣硬化病變引起的冠狀動脈狹窄提供證據(jù)，而且可以觀察到病變的確切部位、范圍、病變血管的狹窄程度和側(cè)支循環(huán)的情況。其它診斷方法有切面超聲心動圖檢查、放射性核素心臟顯影等，對診斷冠心病及心肌梗塞，了解左心室運動功能均很有價值。第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三護理觀察與評估第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三一、觀察與評估要點1、心肌缺血狀態(tài)觀察內(nèi)容：胸痛：發(fā)作時機、具體位置、胸痛的程度與持續(xù)時間精神心理方面：恐懼、焦慮生活習(xí)慣：有無導(dǎo)致冠狀動脈狹窄或阻塞的危險因子。2、興奮傳導(dǎo)系統(tǒng)觀察內(nèi)容：a、脈搏：次數(shù)、節(jié)律強弱和左右差異的觀察b、心電圖：節(jié)律、心率、間隔c、紫紺d、發(fā)作時機：心臟負荷增加、精神興奮、應(yīng)激、疲勞3、心臟的泵壓功能觀察內(nèi)容：左心室的功能：呼吸困難、咳嗽、咳痰、紫紺右心室的功能：頸靜脈怒張、水腫、肝腫大第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三水腫的觀察

第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三心功能的分級分級臨床所見Ⅰ身體活動不受限，日常生活自如Ⅱ身體活動輕度受限，安靜時無癥狀，日常生活中易出現(xiàn)疲勞感、心慌、呼吸困難、心絞痛Ⅲ身體活動高度受限安靜時無癥狀，但簡單的動作時易出現(xiàn)疲勞感、心慌、呼吸困難、心絞痛Ⅳ非常輕度的活動或安靜時均可出現(xiàn)心衰癥狀，任何輕度的勞作均可使心衰加重第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三二、護理目標(biāo)滿足日常生活中必要的需求，減少心臟的負荷減輕患者的焦慮心理緩解呼吸困難做好早期發(fā)現(xiàn)疾病的健康教育做好預(yù)防心肌缺血惡化的健康宣教第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三三、必要的護理支持●環(huán)境的準(zhǔn)備病室的溫度與濕度

當(dāng)患者有咳嗽或咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀時，應(yīng)注意到室內(nèi)的保溫和加濕。若室內(nèi)溫度偏低或過于干燥，可導(dǎo)致患者的呼吸道的濕度降低→痰液枯竭→痰液排出困難→氣道狹窄→換氣障礙。另外，還可以預(yù)防咳嗽引起的反應(yīng)，即屏住呼吸10～20秒后突然加強腹壓時，出現(xiàn)的血壓上升數(shù)秒后突然下降的反應(yīng)。應(yīng)當(dāng)特別注意預(yù)防發(fā)生急劇的循環(huán)系統(tǒng)變化時易引起的反應(yīng)。第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三●個人衛(wèi)生床上擦浴與入浴入浴時，機體的耗氧量增加、心臟的負擔(dān)加重。根據(jù)患者的心功能狀況，選擇床上擦浴、淋浴、熱水泡浴等不同的身體保潔方法，以適合患者的個體差異?！镒⒁馐孪日{(diào)整好擦浴或入浴房間的溫度★注意入浴時的水溫★將患者搬運或引導(dǎo)入浴室時也要考慮到患者的心臟負荷口腔護理第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三●排便排便的管理

排便用力使腹壓增加，增加心臟負擔(dān)，誘發(fā)心律失常、心衰、猝死等并發(fā)癥。便秘是心腦血管疾病死亡的主要誘因，應(yīng)積極防治，對患者進行心理護理及排便指導(dǎo)，創(chuàng)造適宜的排便環(huán)境，安置合適的體位，幫助做環(huán)行按摩，刺激腸蠕動，幫助排便，養(yǎng)成定時排便的良好習(xí)慣。增加粗纖維食物，適當(dāng)增加飲水量，防止發(fā)生意外。為了減少夜間排尿次數(shù)，睡前要限制飲水。

第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三●體位

護理工作應(yīng)當(dāng)努力使患者能夠保持與自己的心動能狀態(tài)相適應(yīng)的最佳體位，以達到患者日常生活的舒適和安逸。一般認為：半坐位時（比仰臥位）對心臟的負荷影響較小。循環(huán)血量和收縮期血壓，以1、水平仰臥位，2、半坐位，3、坐位的順序漸低。因為，血液有潴留在身體低位處的特點，回心血量減少所致。同時，隨著體位從仰臥到坐位的改變，橫隔下降致?lián)Q氣量和橫隔膜的運動增大。所以半坐位可大大減輕心臟的負擔(dān)。第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三●呼吸與循環(huán)

為合并呼吸系統(tǒng)病變者提供必要的護理援助非常必要（包括氧氣吸入法、藥液吸入法、有效呼吸法）第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三●活動與休息根據(jù)心功能水平進行適宜的活動

為了避免增加心臟的負擔(dān)，應(yīng)給予日常生活中必要的援助。但是過度援助又可使運動不足，導(dǎo)致心臟的儲備力降低。可通過運動負荷試驗等檢查方法取得運動量指標(biāo)，并掌握每一種動作的耗氧量，以進行合理的運動。睡眠的護理

患者由于擔(dān)心胸痛的再發(fā)等，?？刹l(fā)失眠。持續(xù)性失眠可造成體力消耗。同時，焦慮可使交感神經(jīng)功能亢進，造成心臟的負擔(dān)加重。提供以減少患者的焦慮心理、促進睡眠為目標(biāo)的護理支持十分重要。第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三●飲食護理1、注意熱量平衡

鑒于許多冠心病患者常合并肥胖或超質(zhì)量(超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量20%~30%)，應(yīng)通過限制熱量的攝入或增加消耗使達到理想體重的范圍[身高(cm)-105]kg；對合并有高脂血癥的冠心病肥胖患者，通過限制熱量以使體質(zhì)量達到并維持在理想體質(zhì)量尤其重要。2、糖在總熱量中比例

除合并有某些類型的高脂蛋白血癥患者外，一般控制在工作中60%~65%，宜多吃粗糧、雜糧、蔬菜、瓜果，以增加復(fù)雜的糖類、纖維素、維生素含量。白糖、水果糖、奶糖、巧克力等純糖類食物忌食用,純甜類如雪糕、麥乳精等也少食用。3、脂肪的攝入

控制在總熱量的20%~25%以下，且以植物脂肪為主;膽固醇的攝入量<300mg/d,含膽固醇的食物如魚子、豬油、肥油、肥肉、動物內(nèi)臟、內(nèi)皮等禁止食用，而適當(dāng)?shù)爻孕┦萑?、家禽、魚類是完全允許和必要的，牛奶、雞蛋常少量吃些也無妨。第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三4、蛋白質(zhì)的供給很重要

因為隨著年齡的增加,血清白蛋白水平下降的現(xiàn)象比較普遍,球蛋白代償性增高,易出現(xiàn)A/G比例倒置,因而建議給予食足夠量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)以維持機體的正氮平衡。人每日需攝入蛋白質(zhì)0·8~1g/kg體質(zhì)量,即65~80g/d,占總熱量的12%~14%,植物蛋白占總蛋白質(zhì)攝入量的50%以上,多食大豆蛋白類食物及豆制品對降低血膽固醇有益。5、指導(dǎo)冠心患者飲食清淡

忌厚味油膩如濃豬腳湯、濃雞湯、肉湯等;宜少鹽多醋,尤其對合并有高血壓患者更應(yīng)限制食鹽的攝入量,建議食鹽攝入量<3g/d。6、適當(dāng)進食保護性食物(可以降脂的食物)

如洋蔥、大蒜、香菇、木耳、紫菜、芹菜、海帶等,適量飲茶也有益處。而一些脹氣性食物如芋頭、韭菜、土豆、山藥、薯類、藕粉等應(yīng)適當(dāng)控制一次進食量,而一些刺激性食物也指導(dǎo)患者不用,如辣椒、花椒、桂皮、八角、胡椒等。7、膳食多樣化

少量多餐,以半流質(zhì)、軟食為主,冠心病患者的進食環(huán)境和心情可影響食欲,作為護士盡量改良環(huán)境,調(diào)節(jié)患者情緒,增加患者的舒適感,以提高患者的食欲。第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三●心理護理1）解除患者的緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心心衰是一種難以徹底治愈的疾病，加之反復(fù)發(fā)作易造成心理負擔(dān)，因此許多患者喪失信心，并對此病有一種恐懼心理，擔(dān)心心衰發(fā)作而情緒反應(yīng)敏感。對于此類患者，要熱情、耐心地給予護理并加以安慰。為患者講解心衰的醫(yī)學(xué)知識，如心的起因、治療、預(yù)后等，以減輕患者心理壓力，使其對所患疾病有個初步了解，從而正確指導(dǎo)患者的飲食、治療、用藥、活動量等。這樣使患者對自己的疾病有了新的認識，增強了戰(zhàn)勝疾病的信心，使其情緒鎮(zhèn)靜、不急躁，從而使患者積極地參與及配合治療。2）積極調(diào)動患者的主觀能動性，促進康復(fù)心衰患者自信心的降低和依賴感增強常導(dǎo)致患者需要永久的藥物治療，調(diào)動患者的主觀能動性是很重要的，護士要與患者建立起指導(dǎo)—合作或共同參與的護患模式，就是說讓患者參與治療和自我護理。為此要經(jīng)常聽取患者對治療、護理的意見和要求，這種模式使患者獲得了某些權(quán)利，人格也受到了尊重。在護理中共同參與疾病的治療護理，不僅調(diào)動了護士積極性，而且調(diào)動了患者的積極性，這對護理質(zhì)量和護士自身素質(zhì)的提高、護患關(guān)系的融洽以及疾病的恢復(fù)有著積極的作用。第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三3）創(chuàng)造和諧的生活環(huán)境，鞏固療效果應(yīng)讓患者家庭成員了解心衰的疾病知識，以便營造和諧的家庭氣氛，避免易發(fā)作因素，患者的家庭成員也應(yīng)幫助患者樹立起堅持治療疾病的決心，引導(dǎo)家庭成員給予心衰患者心理支持。鼓勵患者參加各種娛樂活動，調(diào)動生活情趣，使其思想放松，注意力轉(zhuǎn)移，調(diào)整心情，提高免疫力，加強身體素質(zhì)，從而減少心衰的發(fā)生。4）做好情志護理，搞好護患交流護理人員要耐心聆聽患者的講述，要讓其感覺到護士在專心致志地傾聽他的訴說，而且是十分認真地對待他的問題。應(yīng)針對患者所提出的要求和意見給予正確指導(dǎo)和最大限度的滿足。護理人員要有計劃地使患者與外界保持聯(lián)系，讓其看報、討論實事，了解科技發(fā)展的前景和動態(tài)，使其相信科學(xué)，相信醫(yī)療技術(shù)。同時加強與患者的思想交流，交流時態(tài)度要坦誠，時刻以樂觀開朗的情緒、態(tài)度去感染患者，做好護患之間的交流，能有效地建立起良好的護患關(guān)系，從而促進患者處于有利于康復(fù)的最佳心理狀態(tài)，真正發(fā)揮心理護理的作用。第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三●服藥指導(dǎo)與核對

通過具有維持心臟泵壓功能藥品的支持作用，使心臟完成給予全身供給氧氣和營養(yǎng)的功能。因此了解各種藥品的藥理作用、注意事項等非常重要。第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三心肌缺血治療劑血栓預(yù)防制劑作用與效果副作用主要藥名血小板凝集抑制劑預(yù)防血栓形成血栓性血小板減少性紫癜、白細胞減少、肝損害、出血西洛他唑抗血液凝固藥抗凝作用，抗血栓形成作用，不能溶解已形成的血栓出血、皮膚壞死華法林肝素類抗凝作用出血、血小板減少肝素鈉、低分子肝素鈣血栓溶解制劑作用與效果副作用主要藥名尿激酶t－PA類藥溶解血栓t－PA制劑較尿激酶安全性好出血、出血傾向、恢復(fù)灌流后的心律失常尿激酶鏈激酶高血脂預(yù)防制劑作用與效果副作用主要藥名HMG－CoA還原酶阻斷劑抑制膽固醇的合成防止動脈硬化橫紋肌溶解癥、腎功能損害、肝功能損害普伐他汀辛伐他汀第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三改善心臟傳導(dǎo)功能制劑效果副作用主要藥名鈣通道抑制劑抑制心肌異常興奮及其傳導(dǎo)、保持正常心動節(jié)律心衰、心律失常的加重，利多卡因中毒、洋地黃中毒，全身性紅斑狼瘡樣癥狀、白細胞減少等鹽酸利多卡因奎尼丁普魯卡因第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期三改善心臟泵功能制劑強心藥作用與效果副作用主要藥物洋地黃類制劑促進鈣離子向心肌細胞的內(nèi)流，增強心肌收縮力洋地黃中毒（消化系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀）地高辛西地蘭非強心甙類制劑刺激β1受體、增強心肌收縮力、利尿作用心動過速、心律不齊、末梢缺血、血壓升高多巴胺鹽酸多巴酚丁胺血管擴張藥作用與效果副作用主要藥物硝酸制劑擴張末梢血管、冠狀動脈頭痛、血壓低、皮膚損害硝酸甘油單硝酸異山梨酯血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶阻斷劑擴張血管