胸痹心痛短氣病脈證并治第九

關(guān)于胸痹心痛短氣病脈證并治第九第一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三目的要求【掌握】胸痹、心痛的辨證論治。【熟悉】胸痹、心痛的病因病機(jī)。【了解】胸痹、心痛和短氣的概念及其合篇的意義?！颈痴b】條文：1、3、4、5、9。第二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三重點

1、以“陽微陰弦”的脈理闡發(fā)胸痹心痛的病因病機(jī)、典型癥狀及分型論治。2、栝蔞薤白三方與人參湯證、茯苓杏仁甘草湯證、橘枳湯證的鑒別。第三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三難點1、“陽微陰弦”含義？2、栝蔞薤白半夏湯與栝蔞薤白白酒湯證的鑒別。3、枳實薤白桂枝湯與人參湯主治證為何迥異？4、“關(guān)上小緊數(shù)”之“數(shù)”字如何理解？5、心痛輕證與重證的證治。6、薏苡附子散方義。第四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三概說一、概念胸痹——胸膺部痞悶疼痛為主證的疾病。

首見于《內(nèi)經(jīng)》，本篇正式提出胸痹名稱，并論述病機(jī)、癥狀、治法、方藥。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的冠心病心絞痛、心肌梗塞、高血壓性心臟病、心肌病等出現(xiàn)胸部悶痛時，此外，氣管炎、肋間神經(jīng)痛、膽囊炎、胃炎、胸部損傷等出現(xiàn)胸痹癥狀的均可參考治療。第五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三心痛——心前區(qū)痛和胃脘痛的統(tǒng)稱。首見于《內(nèi)經(jīng)》“邪在心，則病心痛?！焙笫捞岢龅男耐?，包括心前區(qū)、胸骨后、也波及到胃脘上部或左側(cè)背部疼痛。短氣——是一種癥狀，指呼吸短促不能相續(xù)。

第六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三

三病概念概述胸痹：

以病位和病機(jī)命名，以胸膺滿悶窒塞甚至疼痛為主證。

心痛：

以病位和癥狀命名，主要指心窩部位的疼痛，以心痛徹背為主要特點。

短氣：

為呼吸短促，常為胸痹，心痛病兼見的癥狀。胸痹、心痛的共同病機(jī)為“陽微陰弦”第七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三1）病位相近2）癥狀相似3）病機(jī)相同4）相互影響二、合篇意義第八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三原文講解第九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三（一）胸痹心痛的病因病機(jī)第十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三

[原文1]師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。

[提要]通過脈象論述胸痹心痛的病因和基本病機(jī)

第十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三太過——脈象盛于正常，主邪氣盛不及——脈象弱于正常，主正氣虛陽微——寸口屬陽，主心胸，說明上焦陽虛，心胸陽氣不足陰弦——尺脈為陰，主下焦，下焦陰邪盛，水飲痰濁停留第十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三講解1．臨證時應(yīng)注意脈象的太過與不及

太過者，邪氣有余

不及者，正氣虛弱●提示：注意辨別病人正氣和邪氣兩個方面。也是“知常達(dá)變”的醫(yī)學(xué)思想的體現(xiàn)。

《醫(yī)宗金鑒》：“脈太過則病，不及亦病，故脈當(dāng)取太過不及而候病?！?．據(jù)脈論理闡述病機(jī)第十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三#

脈象

寸脈微，尺脈弦#病機(jī)上焦陽虛，胸陽不振下焦陰寒太盛，水飲內(nèi)停（或中焦）

陰乘陽位，痹阻胸陽，不通則痛。

陽微陰弦第十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三講解3．病機(jī)關(guān)鍵：

在于胸陽不足，既“所以然者，責(zé)其極虛也?！?．陽微、陰弦二者缺一不可。

“今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”

第十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三胸痹成因陽微陰弦：上焦陽氣不振，下焦陰邪內(nèi)盛，以至陰寒邪氣乘虛上乘胸陽之位，凝聚于心胸，痞塞陽氣升降之道路，產(chǎn)生胸痹。

“最虛之處，即是容邪之處”

第十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三[原文2]平人無寒熱，短氣不足以吸者，實也。[提要]進(jìn)一步闡明胸痹、心痛的病機(jī)。

平人：外形無病或自覺無病者，并非指正常健康者。

病機(jī)：陰邪阻滯胸中未發(fā)作——從緩治本，扶陽氣之虛發(fā)作時——從急治標(biāo)，祛陰邪之盛第十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三二、胸痹的辨證論治第十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三胸痹證治典型證---栝蔞薤白白酒湯重證—栝蔞薤白半夏湯實證—枳實薤白桂枝湯虛證—人參湯輕證—茯苓杏仁甘草湯

—桔枳姜湯急證—薏苡附子湯第十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三[原文3]

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之。[提要]論述胸痹病的典型證治第二十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三喘息咳唾：痰飲上乘，肺氣失降胸背痛：陽虛邪痹，氣機(jī)不通短氣：陽氣失布，氣不順接寸口脈沉而遲：上焦陽虛，胸陽不振關(guān)上小緊數(shù)：即弦，陰寒上乘陽位病機(jī)：胸陽痹阻，痰留氣逆第二十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三[治法]通陽散結(jié)，豁痰下氣[方藥]瓜蔞薤白白酒湯瓜蔞：寬胸滌痰薤白：辛溫通陽，豁痰下氣白酒：開痹行陽，上行以助藥力第二十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三講解1．主癥：

胸背痛，短氣—辨證關(guān)鍵。喘息，咳唾－可見于其它疾?。ㄌ禺愋圆睿?．脈象：

寸口脈沉而遲—胸陽不振－陽微關(guān)上小緊數(shù)—中焦停飲，陰寒內(nèi)盛－陰弦3．治法：

通陽宣痹，豁痰利氣第二十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三講解4．方藥：

栝樓薤白白酒湯

栝樓實薤白★以酒煎藥，借其辛溫走串之性，其性亦輕揚上行。

★遲數(shù)之脈并見，一者，數(shù)字誤，二者，作急疾講。

《醫(yī)宗金鑒》白酒（亦做溶媒）第二十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三臨床應(yīng)用腑氣不實：瓜蔞殼大腸燥結(jié)：瓜蔞仁肝郁氣滯、胸脅疼痛：香附、枳殼、郁金、川楝子停痰留飲：蘇子、白芥子、法夏血瘀：丹參、紅花、當(dāng)歸、乳香、元胡白酒：米酒、高梁酒、紹興酒、米醋第二十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三[原文4]胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。[提要]痰飲上逆更甚的臨床證治第二十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三胸痹：必備上條之證不得臥：痰涎壅肺，肺氣上逆心痛徹背：心陽痹阻，脈絡(luò)不通[病機(jī)]痰飲壅盛，胸陽痹阻[治法]加半夏祛痰開結(jié)，逐飲降逆第二十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三[方藥]瓜蔞薤白半夏湯瓜蔞、薤白、白酒：通陽散結(jié)，豁痰下氣半夏：祛痰開結(jié)，逐飲降逆第二十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三講解

1．如何判斷為痰飲壅盛？

“胸痹”主證中，喘息咳唾之證應(yīng)較上條為重。以方測證：此方中加入化痰散結(jié)的半夏，而通陽宣痹的薤白從8兩減為3兩。2．主癥:

胸痹不得臥，心痛徹背—痰飲壅塞胸痹而不得平臥，較上條“喘息咳唾”為重；心胸痛牽徹后背亦痛，較上條“胸背痛”為劇。3．治法:豁痰下氣，宣陽通痹，降逆逐飲4．方藥:栝樓薤白半夏湯第二十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三病案舉例

朱某，患胸痛，以膻中周圍為甚，波及乳上兩胸膺部感胸悶氣短，脈象沉遲，苔白微膩。處方以瓜蔞、薤白、半夏、厚樸、枳實、砂仁、茯苓等，每劑加鎮(zhèn)江米醋三匙同煎（前曾服該方四劑，因未加米醋無效），連服五劑，痛止。米醋酸斂溫行，可斂其下焦之陰而溫其上焦之陽，與病機(jī)亦甚合拍。

第三十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三[原文5]

胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。[提要]胸痹虛實不同的證治心中（下）痞：胃脘部痞塞不通留氣結(jié)在胸：飲氣留結(jié)在胸中脅下逆搶心：脅下氣逆上沖心胸第三十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三[病機(jī)]胸陽痹阻，水飲痰濁由胸及胃實：痰阻氣滯，結(jié)于胸中虛：心脾陽虛，陰寒相乘第三十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三偏實

癥：病情急，腹脹，大便不暢，舌苔厚膩，脈弦緊——陰邪較甚

治：通陽散結(jié)，瀉滿降逆方：枳實薤白桂枝湯瓜蔞、薤白：通陽散結(jié)，豁痰下氣桂枝：通陽降逆枳實：泄胸中氣滯厚樸：泄脅下氣滯“去邪之實，即以安正”第三十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三偏虛

癥：病情較緩，四肢不溫，倦怠少氣，語聲低微，大便溏，舌淡脈弱——中焦陽衰治：溫中助陽，以培其本方：人參湯人參、白術(shù)、甘草：補(bǔ)益中氣干姜：溫中助陽“養(yǎng)陽之虛，即以逐陰”第三十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三病案舉例

陸某，男，64歲，胸宇痞悶，左胸骨后為顯，時或隱痛，心悸氣短，神疲乏力，脈細(xì)弱，舌苔薄膩，質(zhì)紫黯。第三十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三

高年元氣虧損，宗氣不足，心失所養(yǎng)，脈絡(luò)瘀滯，不通則痛，法當(dāng)補(bǔ)氣溫陽，養(yǎng)營化瘀。處方：生曬參6克，干姜3克，炙甘草3克，白術(shù)9克，丹參9克，全瓜蔞9克，桃仁9克，砂仁3克（后下）。上方服5劑后，胸悶隱痛已除，惟活動后仍有氣短，再投益氣養(yǎng)心補(bǔ)腎之品以鞏固療效。

第三十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三

枳實薤白桂枝湯人參湯胸痹病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，脈陽微陰弦痰阻氣滯，結(jié)于胸中

素體陽虛，中陽不足

急證實證

虛寒證而勢緩腹?jié)M，便不暢，苔厚

四肢不溫，倦怠少氣膩，脈偏弦有力

舌淡脈偏沉遲通陽散結(jié)，泄?jié)M降逆

溫中助陽，以培其本

同病異治第三十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三

仲景用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證則易一藥，觀仲景此節(jié)用藥，更知義例嚴(yán)密，不得含糊也……故但解胸痹，則用瓜蔞薤白白酒；下節(jié)添出不得臥，是添出水飲上沖也，則添用半夏一味以降水飲；再下一節(jié)又添出胸痞滿，則加枳實以泄胸中之氣；脅下之氣亦逆搶心，則加厚樸以泄脅下之氣。仲景凡胸滿均加枳實，凡腹?jié)M均加厚樸，此條有胸滿，脅下逆搶心證。故加此二味，與上兩方又不同矣……讀者細(xì)心考求，則仲景用藥之通例，乃可識矣。第三十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三[原文6]胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之。

[提要]飲阻氣滯胸痹輕證治法

[病機(jī)]飲阻氣滯胸中氣塞，短氣——飲阻氣滯，肺胃氣機(jī)不利第三十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三病機(jī)：胸胃先有積水，水道不通，阻礙呼吸而短氣法：利飲宣肺方：茯苓杏仁甘草湯飲甚于氣者——短氣為主，兼有胸中氣塞茯苓：淡滲逐水飲杏仁：去痰利肺氣甘草：甘緩補(bǔ)中土第四十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三氣甚于飲者：胸中氣塞為主，兼有短氣病機(jī)：胸胃先有積氣，不能通調(diào)水道，水津不得下行法：理氣宣飲方：橘枳姜湯橘皮：和開脾肺以化痰濁枳實：理氣散結(jié)生姜：和胃降逆第四十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三

本條胸痹，雖有偏于氣、偏于飲之不同，但兩者在病機(jī)上有因果關(guān)系，臨床亦難以截然劃分，因此，應(yīng)用時兩方可分可合。第四十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三講解如何判斷為胸痹輕證？

★胸痹主證為“短氣，胸背痛，喘息咳唾”此條僅述：“胸中氣塞，短氣”-無疼痛或較輕

飲邪偏盛—當(dāng)見咳逆，吐涎沫，小便不利，舌苔白滑。氣滯偏盛—當(dāng)見心下痞滿，嘔吐氣逆?！餁鉁嬐；橐蚬茈y截然分開★所用二方：茯苓杏仁甘草湯-宣肺利氣化飲

—飲阻氣滯橘枳姜湯-雖可溫胃行氣散結(jié)，但其力遠(yuǎn)不及枳實薤白桂枝湯第四十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三

[原文7]胸痹緩急者，薏苡附子散主之。

[提要]胸痹屬寒濕急重證的治法。緩急：偏義復(fù)詞，偏在急字第四十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三[病機(jī)]心腎陽虛，寒濕痹阻[治法]強(qiáng)心溫腎，宣痹除濕，祛寒止痛[方藥]薏苡附子散（救急止痛）炮附子（10枚）：辛溫大熱，溫經(jīng)回陽，散寒通痹苡仁（15兩）：除濕宣痹，緩解經(jīng)脈拘急第四十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三臨床應(yīng)用

突然左側(cè)胸部、心前區(qū)劇烈絞痛，并驟發(fā)口眼、四肢抽搐，面色蒼白，唇舌青紫，身冷肢厥，脈沉伏，或澀，或微細(xì)而遲。第四十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三附子的應(yīng)用

生附子炮附子烏頭回陽救逆溫經(jīng)散寒，助陽止痛散寒止痛亡陽急證風(fēng)寒濕痹著于筋骨發(fā)作性疼痛痛劇而肢冷汗出四逆、白通桂枝（甘草）附子烏頭湯第四十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三（三）心痛的證治第四十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三[原文8]心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之。[提要]痰飲氣逆的心痛證治第四十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三心中痞：痰飲寒邪停于心下諸逆：停留心下的水飲或寒邪向上沖逆，胃失和降（氣逆搶心，干嘔氣塞）心懸痛：諸逆牽引心窩部作痛第五十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三[病機(jī)]上焦陽虛，寒飲氣逆[治法]溫化水飲，下氣降逆[方藥]桂枝生姜枳實湯桂枝、生姜：散寒通陽，溫化水飲枳實：消痞除滿，開結(jié)下氣第五十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三講解1．主證：心中痞—寒飲停聚，陽氣不運心懸痛—寒飲沖逆諸逆—胃氣與陰邪上逆，可見干嘔，氣塞。

2病機(jī)：

寒飲內(nèi)停，上逆攻沖于心胸部位★突出“痛、痞、逆”三字為特點3．治法：

溫陽化飲，下氣降逆

4．方藥：桂枝生姜枳實湯第五十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三講解枳實，生姜+桔皮----理氣散結(jié)---氣塞為主

+桂枝----通陽降逆---氣逆為主與第5條枳實薤白桂枝湯比較

枳實薤白桂枝湯桂枝生姜枳實湯共同癥狀

心中痞、氣逆

心中痞、氣逆

主癥

胸痹而心中痞

心中痞、心懸痛方藥

桂枝、枳實、厚樸—下氣除痞栝樓、薤白—豁痰寬胸

桂枝、生姜、枳實—溫陽化飲，下氣降逆病情輕重

較重

較輕

第五十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期三鑒別桂枝生姜枳實湯

橘枳姜湯