肺大皰及胸腔鏡相關(guān)知識(shí)

關(guān)于肺大皰及胸腔鏡相關(guān)知識(shí)第一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

肺部解剖圖第二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三胸膜腔相關(guān)知識(shí)胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙。腔內(nèi)呈負(fù)壓，有助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能；增加上下腔靜脈的回心血量。第三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三胸膜腔獨(dú)特的生理特征負(fù)壓，是胸膜腔獨(dú)特的生理特征正常平靜呼吸時(shí)吸氣壓力為-0.8～-1.0kpa(-8～-10cmH2O）呼氣時(shí)-0.3～0.5kpa(-3～-5cmH2O)深呼吸時(shí)為-6kpa(-60cmH2O)～3kpa(+30cmH2O）胸膜腔負(fù)壓是維持肺氣體交換的重要條件第四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三正常胸腔內(nèi)沒(méi)有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生：

⑴肺泡和胸腔之間形成破口

⑵胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通

⑶胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物

第五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三概述肺大皰是指大皰性肺氣腫，是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的異常含氣囊腔，常發(fā)生在肺氣腫基礎(chǔ)上，是由于小支氣管活瓣性阻塞，產(chǎn)生氣體滯留使肺泡逐漸自發(fā)膨脹，肺泡壁破裂相互融合而成?？煞窒忍煨院秃筇煨?xún)煞N先天性以體型瘦長(zhǎng)年輕男性居多，老年人大多合并肺氣腫、慢支等。第六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三肺大皰圖片第七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三病因及病理

肺大皰的形成過(guò)程管壁充血、水腫、痙攣管腔狹窄、或部分梗阻肺泡內(nèi)壓力升高肺泡間隔破壞肺大皰支氣管炎第八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三肺大皰的好發(fā)部位可位于各肺葉邊緣臟層胸膜之間，以上肺葉尖段最為常見(jiàn)，偶見(jiàn)于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的肺大皰。肺大皰可單發(fā)也可多發(fā)。第九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三肺大皰的病理形態(tài)I型：狹頸肺大皰II型：寬基底表淺肺大皰III型：深部肺大皰體積小的肺大皰直徑為數(shù)毫米巨大肺大皰可充滿(mǎn)大部分胸腔原發(fā)病變肺部炎癥肺氣腫第十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)大多無(wú)癥狀。多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，癥狀主要與肺大皰數(shù)目、大小及是否有繼發(fā)肺部病變有關(guān)。肺大皰自發(fā)膨脹增大的機(jī)會(huì)為100%，破裂幾率為50%，肺大皰破裂可致自發(fā)性氣胸、血?dú)庑?、繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難，體征:局部肺呼吸音減弱或消失，氣急時(shí)紫紺，氣管向健側(cè)移位。肺大皰常合并有慢支、支氣管哮喘、肺氣腫，一旦肺大皰形成后癥狀會(huì)加重第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三并發(fā)癥自發(fā)性氣胸是肺大皰最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其次是感染和自發(fā)性血?dú)庑?。自發(fā)性氣胸：肺大皰可以沒(méi)有任何癥狀。在突然用力，如劇烈咳嗽、提重物或體育運(yùn)動(dòng)時(shí)壓力突然增加，肺大皰破裂，氣體自肺內(nèi)進(jìn)入胸膜腔，形成自發(fā)性氣胸時(shí)，可能出現(xiàn)呼吸困難，氣急、心慌，脈搏加快等。第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

張力性氣胸：若肺大皰破裂后形成活瓣，吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增高，氣體進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體不能排出，尤其是咳嗽時(shí)，聲門(mén)關(guān)閉氣道壓力增高，氣體進(jìn)入胸腔，聲門(mén)開(kāi)放后，氣道壓力減低，裂口又閉合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔內(nèi)氣體量增加，就形成張力性氣胸。自發(fā)性血胸：肺大皰引起的自發(fā)性血胸，多數(shù)由肺尖部的大皰或大皰周?chē)姆谓M織與胸頂粘連及粘連撕裂活動(dòng)出血。粘連帶中的小動(dòng)脈直徑可達(dá)0.2cm，血管起源于體循環(huán)，壓力較高，同時(shí)胸腔內(nèi)是負(fù)壓，更增加了出血的傾向。第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

肺大皰繼發(fā)感染：多數(shù)情況下，肺大皰均發(fā)生在八級(jí)以上支氣管遠(yuǎn)端，絕大多數(shù)是不感染的，但如果引流支氣管堵塞，肺大皰支氣管內(nèi)充滿(mǎn)炎性分泌物，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，有時(shí)經(jīng)抗感染治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，而胸片上感染的征象仍可持續(xù)較長(zhǎng)一段時(shí)間。

自發(fā)性血?dú)庑兀悍未蟀捈爸車(chē)谓M織與胸壁的粘連被撕裂時(shí)，如果粘連帶中有血管破裂，同時(shí)肺組織也被損傷，就形成自發(fā)性血?dú)庑?。第十四?yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的原因及對(duì)策

遺漏肺大皰組織（肺尖部縱膈、葉間等）肺大皰處理不當(dāng)(結(jié)扎或縫扎線(xiàn)脫落或崩斷，內(nèi)鏡套圈滑脫未行胸膜固定或胸膜固定不徹底對(duì)策探查仔細(xì)，全面不留死角，盡可能徹底處理肺盡量采用環(huán)型縫扎，應(yīng)用2個(gè)或2個(gè)以上內(nèi)鏡套圈結(jié)扎年齡大于40歲彌漫性肺大皰患者應(yīng)做胸膜固定術(shù)。視大皰大小，數(shù)量或部位做局部或廣泛胸膜摩擦第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三氣胸的肺部表現(xiàn)第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

1、胸部X光片：是診斷肺大皰的基本方法。表現(xiàn)為大小不一、圓形或橢圓形的透亮空腔。由于肺大皰有一定張力，周?chē)谓M織受壓，可表現(xiàn)為局部肺不張。2、胸部CT：可清晰顯示肺大皰的形態(tài)、與周?chē)谓M織的關(guān)系，可發(fā)現(xiàn)直徑小于1毫米的肺大皰。也有助于巨大肺大皰與自發(fā)性氣胸的鑒別。診斷第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸，可以經(jīng)胸穿、胸腔閉式引流等非手術(shù)療法治愈，但反復(fù)多次發(fā)生的自發(fā)性氣胸應(yīng)采取手術(shù)方法治療。手術(shù)中結(jié)扎或縫扎肺大皰，同時(shí)可使用四環(huán)素或2%碘酒涂抹胸腔以使胸膜粘連固定，防止氣胸復(fù)發(fā)。手術(shù)中應(yīng)盡可能多的保留健康肺組織，力爭(zhēng)只作肺大皰切除縫合術(shù)，或局部肺組織楔形切除術(shù)，避免不必要的肺功能損失。治療第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

胸腔閉式引流術(shù)（復(fù)發(fā)率21%）開(kāi)胸手術(shù)（復(fù)發(fā)率5%）現(xiàn)有改良腋下小切口開(kāi)胸術(shù)胸腔鏡下肺大皰結(jié)扎術(shù)近幾年逐漸增多，通過(guò)電視胸腔鏡（VATS）對(duì)患者胸內(nèi)詳細(xì)的探查，了解肺大皰的部位及數(shù)目，不致遺漏，進(jìn)行及時(shí)處理病變。其特點(diǎn)：切口小、出血少、損傷輕、并發(fā)癥少，恢復(fù)快，美觀不留疤痕。手術(shù)方式第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三手術(shù)適應(yīng)癥并發(fā)氣胸：反復(fù)發(fā)作的單側(cè)自發(fā)性氣胸或雙側(cè)自發(fā)性氣胸，不論是否同時(shí)發(fā)生并發(fā)彌漫性肺氣腫的肺大皰經(jīng)胸腔閉式引流后持續(xù)漏氣者巨大肺大皰第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三手術(shù)禁忌癥胸膜廣泛粘連密閉胸，胸腔鏡無(wú)法進(jìn)入凝血障礙心肺功能不全，心肺儲(chǔ)備功能極差，不能耐受單側(cè)肺通氣和全麻的病人年齡<6個(gè)月，體重<8kg的嬰幼兒不宜行胸腔鏡手術(shù)。因患兒胸腔狹小，呼吸快，手術(shù)側(cè)常不能完全萎陥而使手術(shù)操作困難。第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三關(guān)于胸腔鏡手術(shù)胸腔鏡手術(shù)是電視胸腔鏡手術(shù)(Video-AssistedThoracicSurgery，VATS)的簡(jiǎn)稱(chēng)從技術(shù)層面上看，電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)是通過(guò)二至三個(gè)“鑰匙孔”，在電視影像(Video-assisted)監(jiān)視輔助下完成過(guò)去由傳統(tǒng)開(kāi)胸進(jìn)行的操作手術(shù)。其本質(zhì)是用“腔鏡”做手術(shù)(或稱(chēng)為腔鏡外科)，相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)刀手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等技術(shù)特點(diǎn)，其本質(zhì)與開(kāi)刀手術(shù)的原理相同，但改變了傳統(tǒng)的手術(shù)入路、分離步驟、結(jié)扎與縫合方式以及手術(shù)過(guò)程中的觀察方式(由直接肉眼觀察到經(jīng)內(nèi)鏡觀察)。第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

傳統(tǒng)胸部手術(shù)創(chuàng)傷面積大、出血多，術(shù)后疼痛較明顯，有可能發(fā)生潛在的并發(fā)癥，手術(shù)切口愈合瘢痕明顯，嚴(yán)重的甚至可能發(fā)生胸骨開(kāi)裂，對(duì)患者造成一定程度的生理和心理負(fù)擔(dān)。而胸腔鏡手術(shù)將這一切缺陷都解決了，其最大的優(yōu)點(diǎn)就是創(chuàng)傷小、病人痊愈快、操作簡(jiǎn)便、療效滿(mǎn)意，并發(fā)癥少，短期內(nèi)便可以出院。第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥胸膜疾?。耗撔?、胸膜間皮瘤、轉(zhuǎn)移瘤、良惡性胸積液等。

肺部疾?。悍瘟夹阅[塊切除，肺大泡切除，肺癌，終末肺氣腫的肺減容。

食管疾病：食管平滑肌瘤、食管憩室、賁門(mén)失馳緩癥、食管癌。

縱膈疾?。盒∮?cm的縱隔腫瘤，巨大縱隔囊腫。

其他疾?。菏趾拱Y、乳糜胸、胸部外傷、心包積液、椎旁膿腫。第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三胸腔鏡手術(shù)的禁忌癥過(guò)去該側(cè)曾作過(guò)中大型胸腔外科手術(shù)，胸膜腔嚴(yán)重粘連肺功能?chē)?yán)重受損，無(wú)法承受單肺通氣的病人一般情況差，心肺功能?chē)?yán)重障礙。循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，凝血功能障礙。第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三手術(shù)體位

側(cè)臥位（雙側(cè)肺大皰切除手術(shù)，完成一側(cè)手術(shù)后，在翻身進(jìn)行另一側(cè)手術(shù)）第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

30°仰臥位第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三手術(shù)切口常規(guī)第六肋間腋中線(xiàn)為觀察孔，腋前、腋后三、四肋間為操作孔，如術(shù)前發(fā)現(xiàn)病變以下肺為主，則切口相對(duì)下移。第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三主操作孔3~5cm

第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三操作孔示意圖第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三麻醉方式：雙腔氣管插管全麻

第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三護(hù)理一、

心理護(hù)理：胸腔鏡手術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，多數(shù)患者不了解手術(shù)方法與治療效果，易產(chǎn)生恐懼、緊張的情緒，甚至對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生不信任，這也是手術(shù)患者最常見(jiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，可抑制機(jī)體防御機(jī)制，增加患者術(shù)后意外和并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前責(zé)任護(hù)士與患者要進(jìn)行充分交流，建立融洽的護(hù)患關(guān)系，制定合理的心理護(hù)理方案，這都有利于消除患者恐懼、緊張情緒，增加安全感。第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

二、肺部并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理原因：患者術(shù)中術(shù)側(cè)肺萎縮，如果術(shù)后肺膨脹不良，易造成肺不張和低氧血癥?；颊哂捎谔弁春ε驴人远荒芘盘?、長(zhǎng)期臥床等是造成術(shù)后肺部感染的主要原因。指導(dǎo)肺部功能鍛煉：

深呼吸訓(xùn)練：由主管護(hù)士示范：用鼻慢慢吸氣使胸廓盡量擴(kuò)張后屏氣1～2s，厥嘴緩慢呼出氣體。術(shù)前1周開(kāi)始練習(xí)，早晚各10次。

有效咳嗽：協(xié)助患者采用坐位或半坐臥位，深吸一口氣然后關(guān)閉聲門(mén)，閉氣2s，之后胸腹部肌肉同時(shí)收縮，聲門(mén)突然放開(kāi)，產(chǎn)生高速爆發(fā)式呼氣，將呼吸道分泌物排出。第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

術(shù)后呼吸道護(hù)理：協(xié)助排痰：常規(guī)超聲霧化吸入，每天2次，每2h給予翻身拍背；具體方法：護(hù)士協(xié)助患者取坐位或半臥位，右手中指刺激環(huán)甲膜，左手由下而上，由外至內(nèi)輕叩患者背部，同時(shí)囑患者雙手輕壓傷口，深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽。若痰液黏稠，年老體弱無(wú)力咳出者，可使用鼻導(dǎo)管刺激法誘導(dǎo)患者主動(dòng)排痰。方法：將吸痰管從鼻腔緩慢放入，約10～15cm長(zhǎng)度時(shí)(接近聲門(mén)處)，上下輕輕移動(dòng)，刺激患者咳嗽，必要時(shí)進(jìn)行電動(dòng)吸痰與支纖維鏡吸痰。第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：全麻未清醒時(shí)要注意患者體位和生命體征的觀察，尤其要注意血氧飽和度的變化，因?yàn)樾厍荤R手術(shù)中持續(xù)單側(cè)肺通氣，增加了肺由右向左分流，容易導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生，故對(duì)血氧飽和度的監(jiān)測(cè)尤為重要。同時(shí)做好以下并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：肺漏氣和氣胸的觀察與護(hù)理：肺漏氣是VATS術(shù)后主要并發(fā)癥，原因?yàn)榉谓M織脆弱，較銳的器械或用力牽扯均可造成漏氣，導(dǎo)致氣胸。VATS術(shù)后的患者常規(guī)留置胸腔引流管接水封瓶術(shù)后嚴(yán)密觀察患者呼吸、血氧飽和度以及水封瓶水柱波動(dòng)。第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

出血后觀察與護(hù)理：VATS術(shù)后出血原因包括：肋間血管損傷、胸腔粘連索帶斷裂出血、血管結(jié)扎線(xiàn)脫落、創(chuàng)面廣泛滲血。護(hù)理措施：（1）術(shù)后2d內(nèi)每1h巡視1次，觀察患者呼吸頻率、深淺度及呼吸的音調(diào)有無(wú)異常，心電監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，嚴(yán)密觀察患者的神態(tài)、皮膚黏膜顏色與光澤。（2）保持胸管的有效引流，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并每班記錄，若每小時(shí)引流量大于200ml，顏色為鮮紅色，持續(xù)3h以上提示活動(dòng)性出血，立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理。（3）注意觀察傷口滲血情況，滲血較多時(shí)需對(duì)滲血量做出評(píng)估。第三十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三

廣泛性皮下氣腫的觀察與護(hù)理：皮下氣腫其產(chǎn)生原因有多種，如手術(shù)操作粗暴、切口過(guò)多、胸壁軟組織損傷和壁層胸膜撕裂、引