急診管理制度與診療常規(guī)制度

第三章急診護(hù)理管理規(guī)范第一節(jié)急診護(hù)理管理制度一、急診病人護(hù)理服務(wù)程序1．護(hù)士對(duì)急診就診的病人進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)，評(píng)估病情危急程序，給予急診掛號(hào)卡，并及時(shí)安排病人分科就診。2．若由急救車送入，護(hù)士應(yīng)立即奔赴急救車，詢問緣由，接診病人，根據(jù)病情立刻做好搶救、治療準(zhǔn)備。3．需立即搶救者，應(yīng)立即送入搶救室或就地?fù)尵取?duì)大批搶救病人，應(yīng)迅速通知科主任、護(hù)士長，積極組織搶救。4．經(jīng)初診后需會(huì)診者，應(yīng)立即請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。需擴(kuò)創(chuàng)、換藥、手術(shù)及監(jiān)護(hù)者，應(yīng)做好相應(yīng)的準(zhǔn)備和處置工作。5．經(jīng)搶救穩(wěn)定后，根據(jù)醫(yī)囑分別送往監(jiān)護(hù)室、觀察室、病房或轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)送前需事先聯(lián)系，危重病人須由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并帶必要的急救物品、藥品和設(shè)備。第二節(jié)急診分診管理一、分診工作程序（一）接診病人到達(dá)急診后，護(hù)士應(yīng)立即查看病情，安排病人坐在候診椅上或躺在床上，根據(jù)病情的輕重緩急安排到不同的就診區(qū)域，決定進(jìn)一步的處理。對(duì)救護(hù)車送來的病人或其他嚴(yán)重疾病的病人，分診護(hù)士應(yīng)主動(dòng)到急診大門口接待。在就診過程中，護(hù)士要主動(dòng)熱情，做到心中有數(shù)，對(duì)病重緊急的病人及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)生和護(hù)士參加搶救，對(duì)尚未就診的病人耐心做好解釋工作，并在候診過程中密切觀察病情變化。（二）病情評(píng)估1．評(píng)估原則突出重點(diǎn)，緊急評(píng)估和快速分類。2．分診評(píng)估運(yùn)用的方法與技巧。（10分析病人主訴：分診護(hù)士要對(duì)病人強(qiáng)調(diào)的癥狀和體征進(jìn)行分析，但不宜做診斷。除耐心仔細(xì)地聽取病人的主訴外，還要用眼、耳、鼻、手進(jìn)行看、問、聞、觸的初步評(píng)估，并使之成為一種觀察病人的習(xí)慣。①用眼去看：主訴的癥狀表現(xiàn)程度如何，哪些癥狀病人未提到，觀察病人的面色有無蒼白、發(fā)紺、頸靜脈有無怒張等。②用手去摸：測(cè)脈搏，了解心率、心律變化及周圍血管的充盈度，探知皮溫、毛細(xì)血管充盈度；觸疼痛部位，，了解涉及及范圍和程度。③用鼻去聞：病人是否有異樣的呼吸氣味，如酒精味、呼吸的酸味、化膿性傷口的氣味等。④用耳去聽：聽病人的呼吸、咳嗽有無異常雜音或短促呼吸。此餐，誘導(dǎo)問診可能使你得到最有價(jià)值的主訴，誘導(dǎo)問診的基礎(chǔ)在于護(hù)士的觀察，用這種方法來證實(shí)可能的判斷。（2）LarryWeed的SOAP公式：①S（subjective，主訴）：收集病人告訴的所有資料。②O（objective，觀察）：實(shí)際上看到的是什么。③A（assess，評(píng)估）：綜合上述情況對(duì)病情進(jìn)行分析與判斷。④P（plan，計(jì)劃）：組織搶救程度和進(jìn)行?？品衷\。SOAP公式簡單易記，有很多的實(shí)用效果，是分診工作中常用的方法之一。（3）PQRST公式：本公式常用于疼痛病人的評(píng)估。①P（provokes，誘因）：疼痛的誘因是什么，怎樣可使之緩解，怎樣會(huì)使之加重。②Q（quality，性質(zhì)）：疼痛是怎樣的，病人是否可以描述。③R（radiates，放射）：疼痛位于什么地方，是否向其他部位放射。④S（severity，程度）：疼痛的程度如何，如果把無疼痛至不能忍受的疼痛對(duì)應(yīng)為1～10的數(shù)字，病人的疼痛相當(dāng)于哪個(gè)數(shù)字。⑤T（time，時(shí)間）：疼痛的時(shí)間有多長，何時(shí)開始，何時(shí)終止，持續(xù)多長時(shí)間。3．評(píng)估內(nèi)容（1）一般情況評(píng)估：包括年齡、性別、活動(dòng)能力、姿勢(shì)、語言能力、行為、面部表情、呼吸、氣味、傷口等評(píng)估。（2）生命體征：包括氣道、呼吸、循環(huán)、體溫、有無出血。（3）清醒程度：可用AVPU評(píng)分，評(píng)估雙側(cè)瞳孔變化，包括對(duì)光反應(yīng)、大小、是否相等。AVPU方法是一種描述意識(shí)的簡單方法：①A：警覺（alert）；②V：對(duì)聲音刺激的反應(yīng)（respondsvocalstimuli）；③P：只對(duì)疼痛反應(yīng)（respondsonlypainfulstimuli）；④U：無反應(yīng)（unresponsive）。格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgowcomascale,GCS）是更詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，它能快速、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)病人。在分診評(píng)估時(shí)比AVPU相對(duì)要繁瑣，詳見表3-3-1。表3-3-1GCS昏迷計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)睜眼反應(yīng)（計(jì)分）言語反應(yīng)（計(jì)分）運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（計(jì)分）自動(dòng)睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼吸睜眼3答非所問4刺痛能定位5刺激睜眼2胡言亂語3刺痛能躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛肢體屈曲反應(yīng)3不能發(fā)音1刺痛肢體過伸反就在2不能運(yùn)動(dòng)1（4）皮膚情況：評(píng)估皮膚色澤、溫度、有無淤斑等。（5）不同病人的評(píng)估重點(diǎn)：①對(duì)頭部外傷或腦血管意外病人需評(píng)估有無顱內(nèi)高壓癥狀，評(píng)估雙側(cè)瞳孔。②對(duì)外傷病人應(yīng)評(píng)估頭部、頸部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外傷情況及有無出血。③對(duì)急腹癥病人應(yīng)評(píng)估腹痛的性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、部位、有無伴隨癥大辯論、年齡大者應(yīng)排除心肺問題。④對(duì)疼痛病人要評(píng)估疼痛持續(xù)時(shí)間、部位及有無放射痛，鑒別一般胸痛、心絞痛和心肌梗死。⑤對(duì)昏為病人要詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、既往史，評(píng)估是否為腦血管病、中毒、肝性腦病、低血糖昏迷等。（三）創(chuàng)傷評(píng)估和評(píng)分法1．創(chuàng)傷評(píng)估法對(duì)病人的評(píng)估包括初步評(píng)估和進(jìn)一步評(píng)估。（1）初步評(píng)估：即ABCs評(píng)估。①A：頸椎制動(dòng)和氣道維持（airway）；②B：檢查呼吸和通氣（breathing）；③C：檢查循環(huán)、控制出血、建立循環(huán)（circulation）；④D：神經(jīng)系統(tǒng)狀況意識(shí)水平（disability），意識(shí)、瞳孔；⑤E：暴露和環(huán)境控制（exposure/environmentcontrol）。（2）進(jìn)一步評(píng)估：從頭到腳評(píng)估步驟（見表3-3-2）。表3-3-2創(chuàng)傷進(jìn)一步評(píng)估表評(píng)估方面評(píng)估內(nèi)容危及生命情況病史和損傷機(jī)制了解損傷過程的病史，明確損傷機(jī)制頭面部頭面部有否撕裂、挫傷、面色，再評(píng)估瞳孔、嚴(yán)重顱腦外傷、意識(shí)水平；檢查耳、口腔（出血、腦脊液漏顱腦損傷；腦疝頸部檢查頸椎壓痛、畸形、腫脹、氣管移位、頸靜脈怒張、皮下氣腫頸椎骨折胸部胸部是否挫傷、胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱、有無反常呼吸，檢查有無壓痛、骨擦音、皮下氣腫（捻發(fā)音）；聽診：兩肺呼吸音是否對(duì)稱，有無溫啰音，心音是否遙遠(yuǎn)；叩診：有無高清音、濁音反常呼吸；張力性氣胸；大量血胸；心包填塞；開放性氣胸腹部腹部有否挫傷、膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張；聽診：腹內(nèi)腸鳴音情況；叩診：有無移動(dòng)濁音開放性腹部損傷；大出血骨盆有無壓痛、不穩(wěn)定骨盆骨折四肢有無畸形、腫脹、骨擦音，活動(dòng)情況及感覺股骨骨折脊椎有無腫脹、壓痛、畸形、癱瘓脊椎骨折；脊髓休克2．創(chuàng)傷評(píng)分法評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的方法有CRAMS、TS評(píng)分法和ISS，其中最簡單的一種是CRAMS。CRAMS評(píng)分法中CRAMS分別代表評(píng)分時(shí)檢測(cè)的5個(gè)部分的首寫字母。①C：circulation，循環(huán)；②R：respiration，呼吸；③A：abdomen，腹部；④M：motor，運(yùn)動(dòng)；⑤S：speech，語言。將5個(gè)部分的得分相加，以總分區(qū)別創(chuàng)傷輕重（見表3-3-3）。表3-3-3CRAMS評(píng)分法檢測(cè)項(xiàng)目評(píng)分循環(huán)毛細(xì)血管再充盈正常，血壓＞100mmHg毛細(xì)血管再充盈延遲，或血壓為85～100mmHg毛細(xì)血管無再充盈，或血壓＜85mmHg210呼吸正常異常（呼吸費(fèi)力或表淺）無自主呼吸210胸腹部無壓痛有壓痛腹壁緊，連枷胸或胸腹癌貫穿210運(yùn)動(dòng)正常對(duì)痛刺激反應(yīng)或去大腦強(qiáng)直對(duì)痛刺激無反應(yīng)或去大腦強(qiáng)直210語言正常錯(cuò)亂不能理解的言詞210注：得分≥8，重度創(chuàng)傷；得分≥9，輕度創(chuàng)傷。（四）分診分診是指對(duì)病人作必要的護(hù)理評(píng)佑，初步判斷疾病的類別和病情的輕重緩急，并安排合適的救治程序或相應(yīng)的?？凭驮\，發(fā)現(xiàn)傳染病病人應(yīng)立即隔離或轉(zhuǎn)到傳染病專科醫(yī)院。分診的主要目標(biāo)是在大約5分鐘內(nèi)，以簡單而迅速的評(píng)估來分辨及找出（明顯的）需要接受急救的病人，明確：①現(xiàn)存問題；②評(píng)細(xì)的資料；③生命體征評(píng)估；④指定優(yōu)先次序及治療范圍。鑒別“急危”癥的類別后，應(yīng)盡快到復(fù)蘇室實(shí)施急救及提供資料做下一下治療分診評(píng)。分診時(shí)可根據(jù)病情的輕重緩急決定就診順序，對(duì)不同分類用不同顏色做標(biāo)記以示區(qū)分。病情的分類或分級(jí)如下。病情分類（分級(jí)）見表3-3-4。表3-3-4急診分診類別表分診種類一類急危癥二類急危癥三類急危癥四類急危癥五類急危癥生命體征不穩(wěn)定邊緣尚穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定定義病人受重傷而有生命危險(xiǎn)，或生命體征不穩(wěn)定需馬上急救病人有潛在的生命危險(xiǎn)，生命體征欠穩(wěn)定，需緊急治療和密切觀察病人受重傷，但生命體征尚穩(wěn)定緊急但情況仍穩(wěn)定，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，故仍可等待病人情況屬輕微并穩(wěn)定，可等待，需安排初級(jí)照顧清醒程度無創(chuàng)傷，對(duì)痛有或少許反應(yīng)，GCS評(píng)分為3~10分能進(jìn)行語言溝通警覺的呼吸情況呼吸停止呼吸衰竭呼吸道阻塞喘息神智改變給氧時(shí)SpO2低于85%言語困難呼吸輔助肌呼吸呼吸困難氣促不能平臥輕微喘鳴音輕微呼吸困難病人曾有哮喘發(fā)作，但沒有喘鳴音血壓測(cè)不到低血壓，即根據(jù)年齡及性別（成人收縮壓<90mmHg并有出冷汗及頭暈）高血壓危象潛在性休克心率>120次/分，毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)>2秒，皮膚濕冷血壓高輕微神經(jīng)系統(tǒng)征象如頭暈、頭痛血壓稍高無癥狀無癥狀生命體征穩(wěn)定體溫（成人）高熱并有抽搐對(duì)痛有或輕微反應(yīng)頸項(xiàng)強(qiáng)有、神智狀況改變、虛弱寒戰(zhàn)，伴有腹痛、胸痛、呼吸短促體溫（兒童）高熱驚厥意識(shí)不清高熱急性病容輕微煩躁或疲軟出血大出血低血容量性休克大咯血有失血性休克征象咯血不能控制的小量流血咖啡色嘔吐物黑便血紅蛋白<80g/L能控制的小量出血痛經(jīng)功能性失血月經(jīng)不調(diào)肛裂或小痔瘡胸痛急性AMI征象呼吸衰竭不穩(wěn)定型心絞痛（硝酸甘油含服緩解）嘔吐/腹瀉嚴(yán)重脫水腹痛伴穿孔腹主動(dòng)脈瘤伴隨糞樣嘔吐物等明顯腹脹痛經(jīng)闌尾炎便秘消化不良其他輕微腹痛血糖低滲性昏迷高滲性昏迷血糖異常但無神志改變抽搐持續(xù)/全身抽搐局限/間歇性抽搐眼貫穿傷眼球破裂化學(xué)性損傷前房出血電光性眼炎眼銳器傷異物角膜損傷急性結(jié)膜炎耳鼻異物窒息異物入鼻昆蟲入耳喉喘鳴會(huì)厭炎泌尿尿道損傷結(jié)石急性尿潴留創(chuàng)傷斷肢內(nèi)臟切除或修補(bǔ)重型腦挫傷開放性骨折伴大出血脊髓受壓粉碎性骨折胸部創(chuàng)傷頭部外傷一般的骨折關(guān)節(jié)脫位燒傷危及氣道大面積燒傷伴休克中度燒傷輕度燒傷電灼傷心搏驟停心律不齊深度灼傷蛇咬傷神經(jīng)/心血管毒性反應(yīng)皮膚損傷中毒致命性中度中毒輕度中毒過敏過敏性休克聲嘶喘鳴喉頭水腫哮鳴皮疹注：參考香港衛(wèi)生署對(duì)各醫(yī)院分診要求1．Ⅰ級(jí)（一類），即急危癥（1）病人情況：有生命危險(xiǎn)，生命體征不穩(wěn)定需要立即急求，進(jìn)入綠色通道或復(fù)蘇急救室。此類病人如得不到緊急救治，很快會(huì)危及生命，如心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續(xù)嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、中毒以及老年復(fù)合傷等。（2）目標(biāo)反應(yīng)時(shí)間：即時(shí)（刻），每個(gè)病人都應(yīng)在目標(biāo)反應(yīng)時(shí)間內(nèi)得到治療。2．Ⅱ級(jí)（二類），即急重癥（1）病人情況：有潛在的生命危險(xiǎn)，病情有可能急劇變化，需要緊急處理及馬上密切觀察。如：心、腦血管意外，嚴(yán)重骨折，腹痛持續(xù)36小時(shí)以上，突發(fā)而劇烈的頭痛，開放性創(chuàng)傷，兒童高熱等。（2）目標(biāo)反應(yīng)時(shí)間：少于15分鐘（即在15分鐘內(nèi)給予處理），能在目標(biāo)反應(yīng)時(shí)間內(nèi)處理95%的病人。3．Ⅲ級(jí)（三類），即緊急（1）病人情況：生命體征尚穩(wěn)定但有可能病情轉(zhuǎn)差，急性癥狀持續(xù)不緩解的病人。如高熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、閉合性骨折等。（2）目標(biāo)反應(yīng)時(shí)間：少于30分鐘，能在目標(biāo)反應(yīng)時(shí)間內(nèi)處理90%的病人。4．Ⅳ級(jí)（四類），即亞緊急（1）病人情況：病情穩(wěn)定，沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥，故可等候一段時(shí)間。慢性疾病急性發(fā)作的病人，如哮喘、小面積燒傷感染、輕度變態(tài)反應(yīng)等。（2）目標(biāo)反應(yīng)時(shí)間：少于90分鐘，能在目標(biāo)時(shí)間內(nèi)處理90%的病人。5．Ⅴ級(jí)（五類），即非急診（1）病人情況：情況不會(huì)轉(zhuǎn)差，可等候也可到門診診治。（2）目標(biāo)反應(yīng)時(shí)間：少于180分鐘，能在反應(yīng)時(shí)間內(nèi)處理90%的病人。第四章常用急救技術(shù)操作常規(guī)第一節(jié)氣管插管術(shù)一、適應(yīng)證1．嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開者。2．不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物或出血，有誤吸危險(xiǎn)者。3．下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差者。4．存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸者。5．患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者。二、禁忌證1．主動(dòng)脈瘤壓迫氣管。2．咽喉部膿腫，血腫，喉水腫，急性咽喉炎。3．張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管。4．無法后仰（如疑有頸椎骨折）。三、術(shù)前準(zhǔn)備1．口咽通氣道、喉罩、簡易呼吸器、氧氣、負(fù)壓吸引設(shè)備、吸痰管、開口器、噴霧器、橡膠手套。2．喉鏡及各型葉片、各型氣管導(dǎo)管、管芯、牙墊、氣管插管固定帶、10mL注射器、插管鉗。3．使用鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松、抗膽堿和鼻黏膜收縮藥物，潤滑劑，建立靜脈通路。4．搶救車。5．連續(xù)心電、SpO2、血壓監(jiān)測(cè)，ETCO2（呼氣末CO2濃度）監(jiān)測(cè)。6．可能發(fā)生的意外要先與有關(guān)的醫(yī)師及家屬交代清楚，對(duì)插管的必要性和危險(xiǎn)性取得理解和一致認(rèn)識(shí)。患方簽署知情同意書。四、操作方法氣管插管有經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種方式，以下以經(jīng)口明視氣管插管來說明。1．清除口、鼻、咽腔中的分泌物、血液的胃反流物，取下義齒，檢查有無牙齒松動(dòng)，松動(dòng)明顯可拔除。2．若選用清醒插管，可經(jīng)環(huán)甲膜向氣管內(nèi)注入1%地卡因1~2m L，并用噴霧器向咽喉部噴入1%地卡因進(jìn)行表面麻醉，也可用2%~4%利多卡因代替。對(duì)神志不清、下頜不松、牙齒緊閉者可予地西泮10~20mg靜注，若仍下頜不松可予萬可松0.08~0.1mg/kg或本可松、琥珀酰膽堿等。3．插管前如患者呼吸不佳、缺氧嚴(yán)重或用肌松劑者，可通過連接面罩的簡易呼吸器正壓高濃度氧人工呼吸后再行氣管插管。4．固定頭部，取頭后仰位。5．左手持喉鏡，右手持導(dǎo)管芯，將喉鏡片從右側(cè)口角放入口腔，滑向正中，向前推進(jìn)依次可見舌根部、懸雍垂、咽后壁、會(huì)厭；若用彎喉鏡片，將鏡片前端送至?xí)捄蜕喔唤绺浚蝗粲弥辩R桃起會(huì)大厭，向前向上提喉鏡，即可看見食管出口—食管和咽喉的交界—聲門，對(duì)準(zhǔn)聲門送入氣管，放入牙墊，退出喉鏡。6．給氣囊充氣，接簡易呼吸器，用聽診器檢查兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱。7．選合適刻度固定好插管位置，吸除氣道內(nèi)分泌物。五、注意事項(xiàng)1．術(shù)前，病人和器工均需充分準(zhǔn)備。操作動(dòng)作輕柔，切忌粗暴。2．選擇合適的導(dǎo)管，一般男性選用F36~40號(hào)，女性可用F32~32號(hào)。3．套管內(nèi)的氣囊應(yīng)每6小時(shí)放一次氣。4．插管后要認(rèn)真檢查導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)，注意病情變經(jīng)，應(yīng)及時(shí)吸除導(dǎo)管內(nèi)的痰液。第三節(jié)環(huán)甲膜穿刺和環(huán)甲膜切開術(shù)一、適應(yīng)證1．急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞患者，嚴(yán)重呼吸困難，來不及行氣管切開時(shí)。2．需行氣管切開，但缺乏必要器械時(shí)。二、禁忌證1．一般無絕對(duì)禁忌證。2．已明確呼吸道阻塞發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下時(shí)，一般不應(yīng)行環(huán)甲膜穿刺術(shù)。三、操作方法1．病人取仰臥位或半臥位。2．以頸中線上甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨弓上緣之間為環(huán)甲膜穿刺點(diǎn)。3．穿刺部位消毒，戴無菌手套，1%利多卡因局麻。危急情況下可直接穿刺。4．以左手固定穿刺部位皮膚，右手持18號(hào)穿刺針垂直刺入，注意勿用過猛，落空感出現(xiàn)即表示針尖已進(jìn)入喉腔。此時(shí)接10mL注射器，回抽應(yīng)有空氣；確定無疑后，適當(dāng)固定穿刺針。5．術(shù)后處理（1）可經(jīng)穿刺針接氧氣管給病人吸氧，緩解病人缺氧和呼吸困難。（2）待病人情況穩(wěn)定后，盡早行氣管切開或轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院做進(jìn)一步診治。四、注意事項(xiàng)1．環(huán)甲膜穿刺不能偏離中線，以免碰到大血管，造成出血。2．進(jìn)針不能及深，尤其在使用代用的針頭時(shí)要注意不要刺入食管。3．環(huán)甲膜穿刺不適用于兒童，只限于成人。4．作為一種應(yīng)急措施，穿刺應(yīng)爭分奪秒；穿刺針留置進(jìn)間不易過久（一般不超過24小時(shí)）。第七節(jié)球囊面罩加壓通氣術(shù)簡易人工呼吸器又稱加壓給氧氣囊（AMBU），它是進(jìn)行人工通氣的簡易工具。與口對(duì)口呼吸比較供氧濃度高，且操作簡便。尤其是病情危急，來不及氣管插管時(shí)，可利用加壓面罩直接給氧，使病人得到充分氧氣供應(yīng)，改善組織缺氧狀態(tài)。一、性能與裝置簡易呼吸器具具有結(jié)構(gòu)簡單，操作迅速方便，易于攜帶，可隨意調(diào)節(jié)，不需用電動(dòng)裝置，勇氣效果好等優(yōu)點(diǎn)。主要由彈性呼吸囊、呼吸活瓣、面罩、氣管插管接口和氧氣接口等組成。二、輔助裝置面罩、流量表、氧氣連接管。三、基本原理氧氣進(jìn)入球形氣囊和貯氣袋或蛇形管，人工指壓氣囊打開前方活瓣，將氧氣壓入與病人口鼻帖緊的面罩內(nèi)或氣管導(dǎo)管內(nèi)，以達(dá)到人工通氣的目的。四、適應(yīng)證無自主呼吸自主呼吸微弱患者的緊急搶救。五、操作程序1．評(píng)估（1）評(píng)估有無使用簡易呼吸器的指征和適應(yīng)證，如急性呼吸衰竭時(shí)出現(xiàn)呼吸停止或呼吸微弱，經(jīng)積極治療后無改善，肺通氣量明顯不足者；慢性重癥呼吸衰竭，經(jīng)各種治療無改善或有肺性腦病者及呼吸機(jī)使用前或食用呼吸機(jī)時(shí)。（2）評(píng)估有無使用簡易呼吸器的禁忌證，如中等以上活動(dòng)性咯血、心肌梗死、大量胸腔積液等。2．連接面罩、呼吸囊及氧氣，調(diào)節(jié)氧氣流量5~10L/min（供氧濃度為40%~60%），使儲(chǔ)氣袋充盈。3．開放氣道，清除上呼吸道分泌物和嘔吐物，松解病人衣領(lǐng)等，操作者站于病人頭側(cè)，使患者頭后仰，托起下頜。4．將面罩住病人口鼻，按緊不漏氣。若氣管插管或氣管切開病人使用簡易呼吸器，應(yīng)先將痰液吸凈，氣囊充氣后再應(yīng)用。5．雙手?jǐn)D壓呼吸囊的方法。兩手捏住呼吸囊的中間部分，兩拇指相對(duì)朝內(nèi)，四指并攏或略分開，兩手均勻用力擠壓呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓，應(yīng)盡量在病人吸氣時(shí)擠壓呼吸囊。6．使用時(shí)注意潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等。（1）一般潮氣量8~12mL/kg（通常成人400~600mL的潮氣量就足以使胸壁抬起），以通氣適中為好，有條件時(shí)測(cè)定二氧化碳分壓以調(diào)節(jié)通氣量，避免通氣過度。、（2）呼吸頻率成人為12~16次/分，快速擠壓氣囊時(shí)，應(yīng)注意氣囊的頻次和患者呼吸的協(xié)調(diào)性。在患者呼氣與氣囊膨脹復(fù)位之間應(yīng)有足夠的時(shí)間，以防在患者呼氣時(shí)擠壓氣囊。（3）吸呼時(shí)間比成人一般為1：（1.5~2）；慢性阻塞性肺氣腫、呼吸窘迫綜合征患者頻率為20~25次/分，吸呼比為1：（2~3），潮氣量略少。7．觀察及評(píng)估病人。使用過程中，應(yīng)密切觀察病人對(duì)呼吸器的適應(yīng)性，及病人的胸腹起伏、皮膚顏色、聽診呼吸音、生命體征、氧飽和度讀數(shù)。六、注意事項(xiàng)1．使用簡易呼吸器容易發(fā)生的問題是由于活瓣漏氣，使病人得不到有效通氣，所以要定時(shí)檢查、測(cè)試、維修和保養(yǎng)。2．?dāng)D壓呼吸囊時(shí)，壓力不可過大，約擠壓呼吸囊的1/3~2/3為宜，亦不可時(shí)大時(shí)快時(shí)慢，以免損傷肺組織，造成呼吸中樞紊亂，影響呼吸功能恢復(fù)。3．發(fā)現(xiàn)病人有自主呼吸時(shí)，應(yīng)按病人的呼吸動(dòng)作加以輔助，以免影響病人的自主呼吸。4．對(duì)清醒患者做好心理護(hù)理，解釋應(yīng)用呼吸器的目的和意義，緩解緊張情緒，使其主動(dòng)配合，并邊擠壓呼吸囊邊指導(dǎo)病人“吸……”“呼……”。5．呼吸器使用后，呼吸活瓣、接頭、面罩拆開，用肥皂水擦洗，清水沖凈，再用：400消毒靈浸泡30分鐘，涼水沖凈、晾干、裝配好備用。6．彈性呼吸囊不宜擠壓變形后放置，以免影響彈性。第八節(jié)無創(chuàng)機(jī)械通氣術(shù)無創(chuàng)性正壓通氣（NPPV）是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻、面罩等方法連接病人。一、適應(yīng)證1．嚴(yán)重的呼吸困難。輔助呼吸肌的動(dòng)用，而常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持滿意氧合或氧合障礙有惡化趨勢(shì)時(shí)。2．必須具備的基本條件（1）患者意識(shí)狀態(tài)清晰。（2）咳痰能力可。（3）自主呼吸能力存。（4）血流動(dòng)力學(xué)業(yè)狀況穩(wěn)定。（5）能很好配合的患者。二、禁忌證1．意識(shí)障礙。2．呼吸微弱或停止。3．無力排痰。4．嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等）。5．未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫。6．嚴(yán)重腹脹。7．上氣道或頜面部損傷、術(shù)后、畸形。8．不能配合NPPV或面罩不適等。三、連接方式應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號(hào)的鼻罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在應(yīng)用NPPV的初始階段，口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用；患者病情改善24小時(shí)后，若還需較長時(shí)間應(yīng)用NPPV則可更換為鼻罩。四、通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓（CPAP）和雙水平正壓通氣（BiPAP）是常用的兩種通氣模式，以后者最為常用。BiPAP有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當(dāng)于PSV+PEEP）和后備控制通氣模式（T模式，相當(dāng)于PCV+PEEP）。因此BiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（IPAP）、呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率。當(dāng)自主呼吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時(shí)，即處于S模式；自主呼吸間隔時(shí)間超過設(shè)定值時(shí)，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動(dòng)時(shí)間切換的背景通氣PCV。如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解可考慮換用BiPAP。BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)到滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式通氣參數(shù)設(shè)置的常用參考值如表4-8-1所示。表4-8-1雙水平模式參數(shù)設(shè)置常用參考值參數(shù)常用值IPAP/潮氣量10~25cmH2O/7~15mL/kgEPAP3~5cmH2O(I型呼吸衰竭時(shí)用4~12cmH2O)后備頻率（T模式）10~20次/min吸氣時(shí)間0.8~1.2s五、NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)應(yīng)用NPPV1~2小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。六、NPPV的并發(fā)癥1．面罩長時(shí)間壓迫致面部皮膚壞死，鼻腔黏膜充血、潰瘍。2．氣體誤咽致胃膨脹。3．眼部刺激。4．與有創(chuàng)通氣相比，糾正呼吸衰竭的過程較慢，發(fā)揮作用的時(shí)間相對(duì)較長。5．面罩漏氣、意外脫開可發(fā)生短暫低氧血癥。6．缺乏氣道經(jīng)路和保護(hù)，不易排除氣道深部的分泌物。第九節(jié)有創(chuàng)機(jī)械通氣術(shù)一、適應(yīng)證1．任何原因引起的呼吸停止或減弱（≤10次/min）。2．呼吸窘迫伴低氧血癥〔（PaO2<60mmHg(7.98kPa)〕。3．肺性腦?。◤?qiáng)調(diào)意識(shí)障礙嚴(yán)重程度）。4．呼吸道分泌物多，無力排出。5．胸部手術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥。6．心臟大手術(shù)后，尤其是接受體外循環(huán)的患者。7．胸部外傷致連枷胸和反常呼吸。在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，就應(yīng)考慮機(jī)械通氣。如果實(shí)施機(jī)械通氣過晚，患者會(huì)因嚴(yán)重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低。因此，機(jī)械通氣宜早實(shí)施。二、禁忌證呼吸機(jī)治療沒有絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證如下。1．低血容量性休克患者在血容量未補(bǔ)足以前。2．嚴(yán)重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸。3．肺組織無功能。4．大咯血?dú)獾牢赐〞城啊?．心肌梗死（相對(duì)）。6．支氣管胸膜瘺。7．缺乏應(yīng)用機(jī)械通氣的基本知識(shí)或?qū)C(jī)械通氣機(jī)性能不了解。三、術(shù)前準(zhǔn)備1．詳細(xì)了解病人情況，決定呼吸機(jī)通氣模式以及其他參數(shù)。2．向病人詳細(xì)解釋呼吸機(jī)的作用以及如何配合呼吸機(jī)使用等。3．建立人工氣道。4．呼吸機(jī)自檢。四、操作方法1．呼吸機(jī)模式選擇。2．機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整（結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)）（1）潮氣量的設(shè)定。（2）呼吸頻率的設(shè)定。（3）流速調(diào)節(jié)。（4）吸/呼時(shí)間（I：E）設(shè)置。（5）觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)。（6）吸入氧濃度（FiO2）。（7）PEEP的設(shè)定。3．報(bào)警參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)（1）容量（TV或MV）報(bào)警：臨床意義是預(yù)防漏氣和脫機(jī)。多數(shù)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)呼出氣TV、MV或TV和MV同時(shí)監(jiān)測(cè)。設(shè)置依據(jù)如下：依TV或MV的水平不同而異，高水平設(shè)置與TV或MV的高水平相同；低水平能維持生命的最低TV或MV水平。（2）壓力（高、低）報(bào)警：分上、下限，用于對(duì)氣道壓力的監(jiān)測(cè)。氣道壓力升高，超過上限水平時(shí)，高壓報(bào)警；氣道壓力降低，低于低壓水平時(shí)，低壓報(bào)警裝置被啟用。低壓報(bào)警裝置是對(duì)脫機(jī)的又一種保護(hù)措施，高壓報(bào)警多提示咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、自主呼吸與機(jī)械通氣拮抗或不協(xié)調(diào)等。高、低壓報(bào)警參數(shù)設(shè)置依據(jù)正常情況下的氣道壓水平，高壓報(bào)警參數(shù)設(shè)置為正常氣道最高壓（峰壓）上5~10cmH2O水平；低壓報(bào)警參數(shù)設(shè)置為能保持吸氣的最低壓力水平。（3）低PEEP或CPAP水平報(bào)警：臨床意義是保持PEEP或CPAP的壓力在所要求的水平。未應(yīng)用PEEP或CPAP時(shí)，不需要設(shè)置。（4）FiO2報(bào)警：臨床意義是保障FiO2在所需要的水平。設(shè)置依據(jù)是根據(jù)病情，一般高于或低于實(shí)際設(shè)置的FiO210%~20%即可。五、正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷指機(jī)械通氣對(duì)正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和和物傷。（二）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是指機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。（三）氧中毒氧中毒即指長時(shí)間吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷。FiO2越高，肺損傷越重。目前尚無FiO2≤50%引起肺損傷的證據(jù)，即FiO2≤50%是安全的。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸高濃度氧時(shí)，應(yīng)避免長時(shí)間吸入，盡量不超過60%。（四）呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全特指在長時(shí)間機(jī)械通氣過程中膈肌收縮能力下降。第十節(jié)深靜脈插管術(shù)一、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證常用于急救時(shí)的加壓輸液、輸血或采血標(biāo)本等。（二）部位頸總動(dòng)脈外側(cè)的頸內(nèi)靜脈（三）術(shù)前準(zhǔn)備治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、棉簽、無菌干燥注射器及針頭、無菌手套、各種試管。若行頸靜脈內(nèi)插管術(shù)，應(yīng)備穿刺套管針、硅膠管、無菌巾、洞巾、輸液裝置、2%普魯卡因。（四）操作方法1．病人取仰臥位。如需穿刺后插管，則選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈為宜。病人頭偏向左側(cè)，頭后仰，肩下墊一小枕，顯露胸鎖乳突肌。該肌的鎖骨頭內(nèi)緣與乳突連線的外側(cè)即頸內(nèi)靜脈的位置。2．局部皮膚以碘酒、酒精消毒，待干。3．術(shù)者戴無菌手套。如需插管應(yīng)鋪無菌巾。穿刺點(diǎn)用2%普魯卡因溶液麻醉。4．穿刺點(diǎn)的選擇及穿刺方法：常用穿刺點(diǎn)為頸部中段處。（1）頸部中段穿刺：右手持注射器，在頸部中段穿刺點(diǎn)上，將針尖刺入皮膚，穿過胸鎖乳突肌，與皮膚呈30°~40°角刺入頸內(nèi)靜脈，即可見回血。如系套管針，刺入后即可取出針芯，放入硅膠管。（2）頸部下段穿刺：穿刺點(diǎn)在胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)之頂部。穿刺針與皮膚呈30°~40°角，向尾端朝向外側(cè)方向，在鎖骨后沿第1肋骨前端的內(nèi)緣向下漸進(jìn)。（五）注意事項(xiàng)1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。2．準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn)，掌握好穿刺針的方向，避免發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、血腫、氣栓、神經(jīng)損傷、感染等。3．防止誤傷頸總動(dòng)脈。萬一誤傷，應(yīng)立即拔針，并壓迫止血。4．頸部下段穿刺易損傷頸前靜脈及穿破胸膜，故少用為妥。5．插管術(shù)后，應(yīng)觀察有無滲液、滲血，可將導(dǎo)管稍稍移出一些，以免導(dǎo)管回旋于血宇航局內(nèi)引起血液反流。用消毒敷料壓迫局部3~5分鐘以防局部血腫。穿刺處每日更換敷料1次。每次輸液結(jié)束后，將導(dǎo)管末端針頭用無菌紗布包裹扎緊，防止空氣時(shí)入，固定好備用。對(duì)凝血機(jī)制障礙、肺氣腫及劇烈咳嗽患者，不宜行頸靜脈穿刺。二、鎖骨下靜脈穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1．用于中心靜脈壓測(cè)定、肺動(dòng)脈插管、心血管造影。2．用于短時(shí)間內(nèi)需大量輸液或輸血而外周靜脈穿刺困難者。3．用于休克搶救時(shí)建立靜脈輸液通道，以及作靜脈高營養(yǎng)療法之用。（二）部位鎖骨中點(diǎn)下緣1cm處為穿刺點(diǎn)，可用龍膽紫作標(biāo)志。（三）術(shù)前準(zhǔn)備治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑，棉簽，5mL無菌注射2副，6~7號(hào)針頭或9號(hào)針頭各1個(gè)，鎖骨下穿刺針1個(gè)，鑷子1~2把，紗布、小孔巾與三通管各1件，無菌塑料管，無菌手套，1%~2%普魯卡因，無菌鹽水，靜脈輸液筒等。（四）操作方法1．病人取仰臥位。穿刺肩下墊一小枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺側(cè)的肩部略上提、外展，使上臂三角肌膨出部變平，以利穿刺。也可將床尾抬高，以利穿刺時(shí)血液回流，避免空氣進(jìn)入靜脈發(fā)生氣栓。2．以穿刺點(diǎn)為中心，用碘酒、酒精嚴(yán)格消毒，皮膚消毒范圍大于洞巾口。術(shù)者穿無菌衣、戴無菌手套。3．用5mL注射器吸取生理鹽水5mL，排凈空氣。4．選好穿刺點(diǎn)，局麻后進(jìn)針。針尖指向鎖骨內(nèi)側(cè)端，與胸骨縱軸約成40°角，與胸壁平面約成15°角，以恰能穿過鎖骨與第1肋骨的間隙為準(zhǔn)，緊貼鎖骨背面緩緩刺入。當(dāng)刺入3~4cm后有穿透感，繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)有第二次減壓穿透感時(shí)抽動(dòng)活塞，如有靜脈血流入注射器，說明已刺入鎖骨下靜脈。從皮膚至鎖骨下靜脈，成人4~7cm，兒童1~3cm。5．穿刺針再稍推進(jìn)后，術(shù)者右手取下注射器，左手拇指堵住針口，把充有等滲鹽水的硅膠管插入。成人一般插入10~15cm，兒童5~10cm，導(dǎo)管可達(dá)右心房入口入，然后固定導(dǎo)管，慢慢退出穿刺針。6．插入導(dǎo)管后再次證明回血通暢后，局部覆蓋無菌紗布，調(diào)節(jié)流速，并協(xié)助病人臥于舒適體位。（五）注意事項(xiàng)1．準(zhǔn)確掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2．盡量選右側(cè)穿刺，準(zhǔn)確選好穿刺點(diǎn)，掌握好穿刺針的進(jìn)針方向，以防發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、氣栓、神經(jīng)損傷、感染等。3．更換接頭、注射器和插管時(shí)，均應(yīng)在病人呼氣后屏氣狀態(tài)下進(jìn)行，以免吸入空氣，發(fā)生氣栓。4．膠管與玻璃接頭連接處應(yīng)緊密或用線扎緊，以免漏氣。5．鎖骨下靜脈壓力較低，約為0~0.58kPa，吸氣時(shí)可為負(fù)壓，因此在輸液過程中絕不能使輸液瓶滴空，并應(yīng)使一段輸液管低于病人心臟水平。三、股靜脈穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證常用于采血標(biāo)本或急救時(shí)做加壓輸液、輸血等。（二）部位股靜脈位天股三角區(qū)的股鞘內(nèi)，在腹股溝韌帶下方緊靠股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。（三）術(shù)前準(zhǔn)備治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、無菌持物鉗、棉簽、彎盤、無菌干燥10mL注射器及7~8號(hào)針頭、試管、輸血或輸液用物。（四）操作步驟1．?dāng)y用物至病床旁，做好解釋取得合作。病人仰臥，將一側(cè)大腿外旋，小腿屈曲成90°角，穿刺側(cè)臀下墊一小沙袋或小枕。2．常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手食指。3．用左手食指在腹股溝韌帶中部，捫準(zhǔn)股動(dòng)脈最明顯處并固定。右手持注射器，使針頭和皮膚呈直角或45°角，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm處刺入，然后緩緩將空針上提并抽吸活塞，見抽出血液后即固定針頭位置，抽取需要的血量或輸入液體。4．注射完畢后，局部用無菌紗布加壓止血至不出血為止。5．采血后取下針頭，將血沿標(biāo)本管管壁緩慢注入，巾標(biāo)簽送檢。（五）注意事項(xiàng)1．嚴(yán)格無菌操作，防止感染。2．如抽出為鮮紅色血液，提示穿入股動(dòng)脈，應(yīng)立即拔出針頭，用無菌紗布緊壓穿刺處5~10分鐘，直至無出血為止。3．抽血或注射完畢，立即用無菌紗布?jí)浩却┐烫帞?shù)分鐘，以免引起局部出血或血腫。4．盡量避免多次反復(fù)穿刺，以免形成血腫。第十一節(jié)中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)術(shù)中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況，有別于周圍靜脈壓；周圍靜脈壓受靜脈腔內(nèi)瓣膜與其他機(jī)械因素的影響，故不能確切反映血容量與心功能等狀況。一、適應(yīng)證1．中心靜脈（CVP）測(cè)定常用于以下情況：（1）區(qū)別低血容量性循環(huán)障礙和非代血容量性循環(huán)障礙。（2）患者血壓正常，鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。（3）作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)。2．緊急情況下，可利用其靜脈通道進(jìn)行輸液。二、禁忌證1．出血體質(zhì)。2．穿刺或切開部位感染。三、術(shù)前準(zhǔn)備2mm直徑的無菌醫(yī)用塑料導(dǎo)管或硅膠管、中心靜脈壓測(cè)定裝置、靜脈切開包及手套、治盤（碘酒、酒精、注射用生理鹽水、輸液裝置、局部麻醉藥及膠布等）。四、操作方法1．患者仰臥，選好插管部位，常規(guī)消毒皮膚，輔無菌洞巾。2．局部麻醉后靜脈插管方法有：（1）經(jīng)皮穿刺法：較常采用，經(jīng)鎖骨下靜脈或頭靜脈插管至上腔靜脈；或經(jīng)股靜脈插管至下腔靜脈。（2）靜脈剖開法：現(xiàn)僅用于經(jīng)大隱靜脈插管至下腔靜脈。插入深度：經(jīng)鎖骨下靜脈者約12~15cm，余約35~45cm。一般認(rèn)為上腔靜脈壓較下腔靜脈壓更精確，因腹內(nèi)壓增高時(shí)下腔靜脈壓不夠可靠。3．測(cè)壓裝置有輸液管，其上接輸液瓶，在其下接一個(gè)三通管（或Y型），一端接靜脈導(dǎo)管（或硅膠管），另一端接帶有刻度的測(cè)壓玻璃管，固定在輸液架上，保持測(cè)壓管的“0”4．測(cè)壓時(shí)，先將輸液管與測(cè)壓管相通，待液體充滿測(cè)壓管后，用夾子緊輸液膠管，再使靜脈導(dǎo)管（或硅膠管）與測(cè)壓管相通，可見測(cè)壓管內(nèi)液面下降，至液面穩(wěn)定時(shí)，所指導(dǎo)刻度數(shù)即為中心靜脈壓。5．測(cè)畢，用夾子夾閉測(cè)壓管，松開輸液管上的夾子，即可繼續(xù)輸液，可根據(jù)需要反復(fù)測(cè)量中心靜脈壓。五、注意事項(xiàng)1．如測(cè)壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈突然出現(xiàn)顯著波動(dòng)性升高，提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室，因心室收縮時(shí)壓力明顯升高所致，應(yīng)立即退出一小段后再測(cè)。2．如導(dǎo)管阻塞無血液流出，需用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動(dòng)其位置。為防止血栓形成，應(yīng)定時(shí)用肝素衡釋液沖洗導(dǎo)管。3．測(cè)壓管留置時(shí)間，一般不超過5天。時(shí)間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎；故留置3天以上時(shí)，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成。六、監(jiān)測(cè)意義1．CVP正常值為5~12mmHg（0.665~1.596kPa），降低與增高均有重要臨床意義。2．如休克病人CVP<5mmHg（0.665kPa）表示血容量不足，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量；在補(bǔ)充血容量后，患者仍處于休克狀態(tài)，而CVP>10mmHg（1.33kPa），則表示容量血管過度收縮或有心力衰竭的可能，應(yīng)控制輸液速度、輸液量或采取其他相應(yīng)措施。少數(shù)重癥感染患者雖CVP<10mmHg（1.33kPa），也有發(fā)生肺水腫的可能，應(yīng)予注意。3．若CVP>15~20mmHg(1.995~2.66kPa)表示有明顯心力衰竭，且有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)暫停輸液或嚴(yán)格控制輸液速度，并快速給予洋地黃制劑和利尿藥或血宇航局?jǐn)U張劑。4．如有明顯腹脹、腸梗阻、腹內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術(shù)時(shí)，利用股靜脈插管測(cè)量的CVP可高達(dá)250mmHg(33.25kPa)以上，這不能代表真正的CVP。第十四節(jié)非同步電復(fù)律除顫術(shù)一、適應(yīng)證1．室顫。2．無脈性室速。3．尖端扭轉(zhuǎn)性室速。二、術(shù)前準(zhǔn)備1．施術(shù)者著工作衣，戴工作帽、口罩。2．除顫器、電極板、導(dǎo)電糊或生理鹽水墊。3．急救藥口、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機(jī)等。三、操作方法電除顫的操作步驟是：1．首先通過心電圖監(jiān)測(cè)確認(rèn)存在室顫。2．打開除顫器電源開關(guān)，選擇按鈕應(yīng)置于“非同步”位置。3．電極板涂上導(dǎo)電糊或包以數(shù)層浸過鹽水的紗布。4．將電極分別置于胸骨右緣第二肋間及左腋前線第五肋間，并用力按緊，壓力感受器會(huì)提示是否按緊。5．按下“充電”按鈕，將除顫器充電到所需水平。6．按緊“放電”按鈕，當(dāng)觀察到除顫器放電后再放開按鈕。7．放電后立即觀察患者的心電圖，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次電除顫。8．除顫完畢，關(guān)閉除顫器電源，將電極板擦干凈，收存?zhèn)溆谩Ｋ?、并發(fā)癥及其防治（一）皮膚灼傷可見局部紅斑，尤其是操作時(shí)按壓不緊、導(dǎo)電糊不足時(shí)尤為明顯。通常無需特殊處理。（二）心律失常多數(shù)除顫后即刻出現(xiàn)心律失常，主要有各種期前收縮（早搏）和逸搏，分鐘為電刺激和竇房結(jié)暫時(shí)受抑制所引起，無需特殊處理。但如出現(xiàn)室早頻發(fā)呈二聯(lián)律或短陣室性心動(dòng)過速（CT），可靜注利多卡因治療。（三）心肌損害臨床表現(xiàn)為局部性ST段抬高，血清GOT、LDH、CK輕度升高，血沉上升，低熱，血壓暫時(shí)性輕度下降等。心肌損害的程度與除顫能量、電極面積及兩電極安置的距離有關(guān)。因此，應(yīng)避免使用不必要的高能量，宜用適當(dāng)?shù)碾姌O，并避免兩有為距離過近。（四）呼吸抑制通常持續(xù)1～2分鐘，予以人工呼吸可見迅速恢復(fù)。（五）急性肺水腫常在電擊后1～3小時(shí)內(nèi)發(fā)生，可能是經(jīng)電擊后雖恢復(fù)了竇性心律，但左心房、室功能不全所致。按急性左心衰竭處理。第十五節(jié)有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)術(shù)一、適應(yīng)證1．高血壓危象。2．嚴(yán)重低血壓、休克和需要反復(fù)測(cè)量血壓的病人，以及用間接法測(cè)壓有困難者，采用直接測(cè)壓，即使壓力低至4～5.3kPa(30～40mmHg)，亦可準(zhǔn)確地測(cè)量。3．各類危重病人，循環(huán)功能不全，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)，大血管外科及顱內(nèi)手術(shù)等病人和術(shù)中擬行控制性降壓者，均需連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)壓力。4．需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣做血?dú)夥治龅牟∪?，為減少采取動(dòng)脈血樣的困難以及頻繁的動(dòng)脈穿刺引起的不適和損傷，一般也主張做動(dòng)脈內(nèi)插管，既可對(duì)循環(huán)動(dòng)力學(xué)業(yè)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，又可在病人穩(wěn)定狀態(tài)下采樣，提高測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。5．染料稀釋法測(cè)量心排血量時(shí)，可由周圍動(dòng)脈內(nèi)插管連續(xù)采取動(dòng)脈血樣分析染料的濃度。二、術(shù)前準(zhǔn)備消毒棉球、酒精、碘酊、18Ga血管套管針或18Ga梅德利克特導(dǎo)管、三通開關(guān)、肝素液1mL（1000U/mL）、一次性敷貼、耐壓力延長管、動(dòng)脈壓力換能器。三、操作方法1．選擇動(dòng)脈。周圍淺表動(dòng)脈只要內(nèi)徑夠大，可捫到搏動(dòng)的，均可供插管。具體先用何處應(yīng)根據(jù)局部動(dòng)脈通暢情況及預(yù)計(jì)留管的時(shí)間等綜合考慮。原則上應(yīng)該選擇側(cè)支循環(huán)，選擇即使由于插管引起局部動(dòng)脈阻塞，其遠(yuǎn)端也不會(huì)發(fā)生缺血性損害的動(dòng)脈。一般橈動(dòng)脈常作為首選，此外，足背動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足動(dòng)脈、股動(dòng)脈均可采用。2．常規(guī)局部皮膚消毒、鋪巾、用利多卡因作皮丘局麻。3．術(shù)者右手持套管針，針與皮膚呈30°~45°角，對(duì)準(zhǔn)中指摸到的橈動(dòng)脈搏動(dòng)方向進(jìn)針，當(dāng)針尖接近動(dòng)脈表面刺入動(dòng)脈時(shí)，針尾會(huì)有血溢出。4．抽出針芯，如有血噴出，可順勢(shì)推進(jìn)套管，血外流通暢表示穿刺置管成功。5．壓迫導(dǎo)管的頂端，控制導(dǎo)管內(nèi)出血。6．接上三通管，用肝素液沖洗導(dǎo)管及三通管。7．用碘伏消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋一次性敷貼以固定導(dǎo)管、三通管即可測(cè)壓。四、測(cè)壓裝置穿刺成功后可以應(yīng)用簡單的壓力計(jì)測(cè)壓和電子監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)。五、注意事項(xiàng)1．不同部位的壓差。2．零點(diǎn)定標(biāo)。3．導(dǎo)管口方向。4．直接測(cè)壓和間接測(cè)壓的比較。5．測(cè)壓計(jì)的校驗(yàn)。第二十二節(jié)洗胃術(shù)洗胃術(shù)即洗胃法，是指通過一定的措施將液體灌入胃腔內(nèi)，混合胃內(nèi)容物后再抽出，如此反復(fù)多次，其目的是為了清除胃內(nèi)未被吸收的毒物或清潔胃腔，為胃部手術(shù)，檢查作準(zhǔn)備。對(duì)于口服急性中毒病人，洗胃是一項(xiàng)極其重要的搶救措施。洗胃法有三種，包括催吐洗胃法、胃管洗胃法及剖腹胃選口洗胃法。常用的是前兩種，分別介紹如下。催吐洗胃術(shù)嘔吐是人體排除胃內(nèi)毒物的本能自衛(wèi)反應(yīng)。因催吐洗胃術(shù)簡便易行對(duì)于服毒不久，且意識(shí)清醒的急性中毒患者是一種有效的現(xiàn)場(chǎng)自救、互救措施，但對(duì)于服腐蝕性毒物、石油制品及食管靜脈曲張、上消化道出血等患者不宜采用。（一）適應(yīng)證1．意識(shí)清醒能很好配合的口服急性口毒者。2．口服毒物時(shí)間不久（2h以內(nèi)效果最好）。3．在現(xiàn)場(chǎng)自救無胃管時(shí)。4．不存在有禁忌證的患者。（二）禁忌證1．意識(shí)障礙者。2．抽搐、驚厥未控制者。3．不能很好配合的患者。4．腐蝕性毒物及石油制品等急性中毒者。5．合并有上消化道出血、主動(dòng)脈瘤、食管靜脈曲張等的患者。6．孕婦及老年人。（三）操作方法1．做好患者思想工作，具體說明要求和方法，以取得配合，有利于操作順利進(jìn)行。2．患者取坐位，頻繁口服大量洗胃液約400~700mL，患者感脹飽為度。3．隨即取壓舌板或竹筷子（均用紗布包裹）刺激患者咽后壁，即可引起反射性嘔吐，吐出洗胃液或胃內(nèi)容物。如此反復(fù)多次，直至排出的洗胃液清晰無味為止。（四）注意事項(xiàng)1．催吐洗胃后，要立即送往附近大醫(yī)院，酌情施行胃管洗胃術(shù)。2．催吐洗胃要當(dāng)心誤吸，因劇烈嘔吐可能誘發(fā)急性上消化道出血。3．要注意飲入量與吐出量大致相等。二、胃管洗胃法胃管洗胃法就是先經(jīng)鼻腔或口腔插入胃管，吸出胃內(nèi)容物后再注入洗胃液，再排出洗胃液，以達(dá)到消除胃內(nèi)毒物的目的。口服毒物的患者有條件時(shí)應(yīng)盡早插胃管洗胃，不受口服毒物后時(shí)音質(zhì)限制對(duì)在4~6h之內(nèi)服大量毒物者，因胃管洗胃法排毒效果好且并發(fā)癥較少，故應(yīng)首選。有人主張即使服毒超過6h也要用此法洗胃。（一）適應(yīng)證1．催吐洗胃法無效或有意識(shí)障礙、不合作者。2．凡口服毒物中毒、無禁忌證者均應(yīng)采用胃管洗胃術(shù)。（二）禁忌證1．強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他對(duì)消化道有明顯腐蝕作用的毒物中毒。2．伴有上消化道出血、食管靜脈曲張、主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重心臟疾病等患者。3．中毒誘發(fā)驚厥未控制者。4．乙醇中毒，因嘔吐反射亢進(jìn)，插胃管時(shí)容易發(fā)生誤吸，所以慎用胃管洗胃法。（三）操作方法1．材料準(zhǔn)備。包括準(zhǔn)備好胃管、鑷子、石蠟油、紗布彎盤、棉簽、壓舌板、開口器、1%麻黃堿滴鼻液、聽診器等，量杯內(nèi)盛有洗胃液。2．病人取坐位或半坐位，中毒較重者取左側(cè)臥位。胸前墊以防水布，有活動(dòng)假牙應(yīng)取下，盛水桶放于患者頭部床下，彎盤放于病人的口角處。3．將消毒的胃管前端涂石蠟油后，用左手隔著紗布捏著胃管，右手用紗布裹住胃管5~6cm處，自鼻腔或口腔緩緩插入。有意識(shí)障礙的患者，則可用開口器撐開其上下牙列，徐徐地送入胃管，切不可勉強(qiáng)用力。當(dāng)胃管插入10~15cm（咽喉部）時(shí)，囑病人做吞咽動(dòng)作，輕輕將胃管推進(jìn)。如患者呈昏迷狀態(tài)，則應(yīng)輕輕抬起其頭部，使咽喉部弧度增大，輕快地把胃管插入。當(dāng)插到45cm左右時(shí)，胃管進(jìn)入胃內(nèi)（插入長度以45~55cm為宜，約前額發(fā)際到劍突的距離）。4．在插入胃管過程中如遇病人劇烈嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺，應(yīng)立即拔出胃管，休息片刻再插，避免誤入氣管。5．為證實(shí)胃管已進(jìn)入胃內(nèi)，可采用一邊用注射器快速將空氣注入胃管，一邊用聽診器在胃部聽，聽到氣泡響聲，即可確定胃管已在胃腔內(nèi)。禁止向胃管注入液體或把胃管外口放入液體中進(jìn)行檢驗(yàn)，防止液體進(jìn)入肺部。6．胃管插入后，先抽出胃容物，必要時(shí)留置標(biāo)本送檢。7．每次通過胃管注入300~500mL洗胃液，再抽出洗胃液。這樣反復(fù)灌洗，直至洗出液澄清無味為止。也可接電動(dòng)洗胃機(jī)進(jìn)行洗胃。8．洗胃完畢，可根據(jù)病情從胃管內(nèi)注入解毒劑、活性炭、導(dǎo)瀉藥等。胃管可留置，以便下次再洗。（四）常用的洗胃液洗胃液的溫度一般為35~38℃1．溫水或生理鹽水：對(duì)毒物性質(zhì)不明的急性中毒者，應(yīng)抽出胃內(nèi)容物送檢驗(yàn)，洗胃液選用漫畫開水或生理鹽水，待毒物性質(zhì)確定后，再采用對(duì)抗劑洗胃。2．碳酸氫鈉溶液：一般用2%~4%的濃度洗胃，常用于有機(jī)磷中毒，能使有機(jī)磷分解失去毒性。但敵百蟲中毒時(shí)禁用，因敵百蟲在堿性環(huán)境中能變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。砷（砒霜）中毒也可用碳酸鈉溶液洗胃。3．高錳酸鉀溶液：為強(qiáng)氧化劑，一般用1：（15000~20000）的濃度，常用于急性巴比妥類藥物、阿托品及毒蕈中毒的洗胃。但有機(jī)磷農(nóng)經(jīng)對(duì)硫磷（1605）中毒時(shí)，不宜用高錳酸鉀，因能使其氧化成毒性更強(qiáng)的對(duì)氧磷（1600）。4．茶葉水：含有豐富鞣酸，具有沉淀重金屬及生物堿等毒物的作用，且容易獲取。（五）注意事項(xiàng)1．洗胃多是在危急情況下的急救措施，急救人員必須迅速、準(zhǔn)確、輕柔、敏捷地操作，完成洗胃的全過程，以盡最大努力來搶救病人生命。2．凡呼吸停止、心臟停搏者，應(yīng)先行CPR（心肺復(fù)蘇術(shù)），再稈洗胃術(shù)。洗胃前應(yīng)檢查生命體征，如有缺氧或呼吸道分泌物過多，應(yīng)先吸取痰液，保持呼吸道通暢，再行胃管洗胃術(shù)。3．在洗胃過程中應(yīng)隨時(shí)觀察病人生命體征的變化，如果病人感覺腹痛、流出血性灌洗液或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)立即停止洗胃。4．要注意每次灌入量與吸出量的基本平衡。每次灌入量不宜超過500mL，灌入量過多可引起急性胃擴(kuò)張，使胃內(nèi)壓上升，增加毒物吸收。5．口服毒物時(shí)間過長（超過6h者，可酌情采用血液透析治療）。第五章常見急癥急救程序常見急癥急救程序第一節(jié)心肺復(fù)蘇急救程序無反應(yīng)？求救無反應(yīng)？求救打開氣道，看生命體征，呼吸EMS（急救醫(yī)療服務(wù)）/復(fù)蘇隊(duì)伍如無規(guī)律呼吸，給2次吹氣CPR（心肺復(fù)蘇）按壓/通氣比為30：2，即30次胸部按壓（每秒2次）：2次吹氣，持續(xù)直到除顫/監(jiān)護(hù)儀到達(dá)評(píng)估心律無脈搏性心電活動(dòng)/心臟停搏心室顫動(dòng)/無脈室速●高級(jí)生命支持●CPR時(shí)維持開放通氣和氧合開通輸液通道●1次除顫時(shí)檢查電極/電極板位置并密切接觸●考慮：氣道輔助裝置血管加壓劑/抗心律失常藥，監(jiān)測(cè)和處理T、P、R、BP、電解質(zhì)、血?dú)夥治鲈敿?xì)記錄搶救經(jīng)過，召開搶救人員講座會(huì)（擬定穩(wěn)定自主循環(huán)），強(qiáng)化呼吸管理、腦復(fù)蘇措施、熱量、液量與成分及監(jiān)護(hù)項(xiàng)目等總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)1次除顫立即CPR5個(gè)周期不除顫立即CPR5個(gè)周期第二節(jié)院內(nèi)（成人）雙人心肺復(fù)蘇術(shù)病人突然意識(shí)喪失，全身呈現(xiàn)發(fā)紺或蒼白等，懷疑病人出現(xiàn)心臟驟停病人突然意識(shí)喪失，全身呈現(xiàn)發(fā)紺或蒼白等，懷疑病人出現(xiàn)心臟驟停評(píng)估病人反應(yīng)性：輕拍重喊無反應(yīng)：呼叫求助安置病人體位：去枕平臥側(cè)位，視情況墊硬板清除口、鼻腔可視異物手法開放氣道：仰頭舉頦法評(píng)估呼吸：看、聽、感覺。時(shí)間5~10秒評(píng)估頸動(dòng)脈搏動(dòng)。時(shí)間：5~10秒無呼吸：連接氧源（流量：10L/min），球囊一面罩，給予2次人工呼吸，潮氣量正確（胸郭明顯上抬）無搏動(dòng)：定位—按壓定位：雙乳頭連線中點(diǎn)第二急救人員到場(chǎng)CPR按壓與呼吸之比為30：25個(gè)CRP循環(huán)評(píng)估復(fù)蘇效果（評(píng)估脈搏、呼吸）脈搏、呼吸恢復(fù)有脈搏、無呼吸脈搏、呼吸未恢復(fù)立即氣管插管、呼吸機(jī)支持呼吸等，進(jìn)行高級(jí)復(fù)蘇進(jìn)入高級(jí)復(fù)蘇，視情況選擇給氧方式或氣管插管；準(zhǔn)備好除顫儀；建立靜脈通道給藥；心電監(jiān)護(hù)、生命體征監(jiān)護(hù)持續(xù)心臟按壓下建立高級(jí)人工氣道，心電監(jiān)護(hù)，電擊除顫，建立靜脈通道給藥等第三節(jié)嚴(yán)重心律失常急救程序評(píng)估ABC（即氣道、呼吸、循環(huán)）、生命體征及意識(shí)，保證氣道通暢，詢問病史及體檢評(píng)估ABC（即氣道、呼吸、循環(huán)）、生命體征及意識(shí)，保證氣道通暢，詢問病史及體檢吸氧，描記全導(dǎo)聯(lián)EKG（心電釁）和長Ⅱ聯(lián)EKG接心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、SpO2監(jiān)測(cè)、BP監(jiān)護(hù)儀，建立靜脈通道，查血?dú)?、電解質(zhì)、心肌酶基本搶救措施緊急處理心律失常Ⅱ～Ⅲ度AVB（房室傳導(dǎo)阻滯）房顫、房撲室上速室速室顫阿托品或異丙腎上腺素靜滴，安置心臟臨時(shí)起搏器轉(zhuǎn)律奎尼丁、胺碘酮、異搏定或電復(fù)律減慢心室律洋地黃（預(yù)激者禁用）、維拉帕米或β-阻滯劑維拉帕米、洋地黃（非預(yù)激者）、升壓、電復(fù)律、人工心臟起搏器抑制室速普通型尖端扭轉(zhuǎn)型利多卡因或普羅帕酮(靜注)；洋地黃中毒時(shí)，用苯妥英鈉（靜注）硫酸鎂、異丙腎上腺素或阿托品電除顫加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，營養(yǎng)心肌藥物，糾治低鉀、低鎂血癥。支持療法并糾正水、酸堿失衡第四節(jié)電擊除顫操作流程確認(rèn)室顫或者室速（無脈搏）確認(rèn)室顫或者室速（無脈搏）病人準(zhǔn)備：移開原監(jiān)護(hù)導(dǎo)線，連接除顫儀導(dǎo)線，留有電擊板除顫位置接通電源，打開除顫儀，選擇模式：非同步電擊板上涂導(dǎo)電糊或用生理鹽水選擇能量：單向電流除顫儀成人選擇360J，雙向電流除顫儀成人選擇150J將電擊板分別置于胸骨右緣第二肋間及左腋前線第五肋間接下充電鍵，等待監(jiān)視屏顯示電復(fù)律器充電達(dá)到所需值囑周圍搶救人員離開病床及病人電擊板緊貼皮膚并施加10～12kg重的壓力，確認(rèn)電擊板上指示燈呈綠色，雙手同時(shí)放電一次除顫后立即胸外心臟按壓5個(gè)周期（約2分鐘），評(píng)估循環(huán)＜10秒，如果仍為室顫或室速給予第二次電擊，能量同前備注： 1．除顫儀到位前，持續(xù)CPR能維持有效心臟搏出。 2．評(píng)估心率前，停止對(duì)病人的一切操作。 3．操作者的手應(yīng)保持干燥，不能用濕手握電擊板，病人應(yīng)平臥于絕緣的硬板床上。 4．電擊板與胸壁之間應(yīng)緊密接觸，以免灼傷病人皮膚，放電結(jié)束前在電擊板上應(yīng)施加壓力不能松開，以保證有較低的阻抗，有利于除顫成功。 5．除顫時(shí)，若室顫波細(xì)小，可注射腎上腺素使之變?yōu)榇诸澓笤傩谐潯?6．如經(jīng)短暫復(fù)律后又轉(zhuǎn)為室顫，除顫能量應(yīng)選擇同前。 7．觀察病人的除顫反應(yīng)：有無脈搏、呼吸。 8．安裝永久起搏器的病人，避免電擊板放在起搏器的脈沖發(fā)生器附近，除顫后應(yīng)檢查起搏器的功能。 9．放電前去除病人身體上的任何藥物貼膜。第八節(jié)呼吸困難急救程序呼吸困難、三凹癥、發(fā)紺、煩躁不安等觀察有無氣道呼吸困難、三凹癥、發(fā)紺、煩躁不安等觀察有無氣道梗阻、喘鳴有觀察有無氣胸有觀察有無哮喘、COPD（慢性阻塞性肺?。o觀察有無肺水腫●開放氣道，頭后抑抬高下頜，置口咽通氣管或氣管插管●吸痰●給氧觀察有無氣道異物●膈下腹部沖擊●氣管鏡下取異物●若無效，行環(huán)甲膜穿刺有有●粗針頭排氣或胸腔置管引流●給氧●吸氧●按醫(yī)囑給藥（抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、激素等）●必要時(shí)氣管插管有●吸氧●按醫(yī)囑給藥（硝酸酯類、嗎啡、呋塞米）●必要時(shí)氣管插管有●觀察生命體征●血?dú)夥治觥裱躏柡投缺O(jiān)護(hù)●心電監(jiān)護(hù)●糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡若病情惡化氣管插管脈率＞100次/min，周圍循環(huán)不良表現(xiàn)，收縮壓＜＜90mmHg，脈壓差20mmHg，尿量減少脈率＞100次/min，周圍循環(huán)不良表現(xiàn)，收縮壓＜＜90mmHg，脈壓差20mmHg，尿量減少●體位：頭與雙下肢均抬高20°左右●暢通氣道：雙鼻管輸O2●開放靜脈通道或兩條靜脈通道●低溫者保暖，高熱者物理降溫糾正心律失常，控制心衰，急性心包填塞者行穿刺引流減壓過敏性休克腎上腺皮質(zhì)激素、鈣劑心源性休克創(chuàng)傷性休克止痛、包扎、固定，內(nèi)臟破裂者及早探查感染性休克擴(kuò)容、抗感染、清除病灶失血、低血容量性休克擴(kuò)容（先平衡液后糖液），輸血、中分子右旋糖酐、血漿、白蛋白●采血：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、Cr（肌酐）、BUN（血尿素氮），凝血功能●血檢查：血常規(guī)、血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白定量、3p試驗(yàn)?！翊才耘男仄CG（心電圖）、心電監(jiān)護(hù)、尿常規(guī)、比重、尿滲透壓、記每小時(shí)尿重●血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：血壓、脈壓差，有條件還應(yīng)監(jiān)測(cè)：PAWP、CO（心排血量）、CI（心臟指數(shù)）●糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉●應(yīng)用血管活性劑，多巴胺、酚妥拉明、654-2（山莨菪堿）●微循環(huán)擴(kuò)張劑間羥胺或去甲腎上腺素與酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用糾正酸中毒，改善臟器灌注嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防止MSOF（多系統(tǒng)器官衰竭）第三十五節(jié)多發(fā)傷復(fù)合傷急救程序傷員傷員急救室進(jìn)行快速、全面的初步評(píng)估對(duì)心博呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征對(duì)其他患者須排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致使現(xiàn)象初期搶救：VIPCO程序V通氣●給氧●消除氣道異物●糾正舌后墜●經(jīng)鼻或口氣管插管●環(huán)甲膜切開●氣管切開1.輸液抗體克●建立靜脈通道1~3條●液體復(fù)蘇●血管活性藥物●小劑量堿性藥物P.心肺腦復(fù)蘇●呼吸心搏驟停者，立即行CPR●必要時(shí)開胸內(nèi)心臟按壓C.控制出血●一壓二捏三上鉗四吻合(修補(bǔ))●二捏后快速輸血補(bǔ)液抗休克，再行時(shí)一步治療O.確定性手術(shù)治療初步控制窒息、休克、大出血后行進(jìn)一步評(píng)估●病史采集：受傷時(shí)間、方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時(shí)間，有否昏迷史●體格檢查：按“CRASHPLAN”原則指導(dǎo)體檢(心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部、骨盆、四肢、動(dòng)脈、神經(jīng))●實(shí)驗(yàn)室檢查：血型、交叉配血，查血?dú)?、電解質(zhì)、了解酸堿平衡、查生化，評(píng)價(jià)肝腎功能，查血常規(guī)，反復(fù)多次，班次估出血情況●特殊檢查