保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)高級管理人員任職資格申請表

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名：擬任職務(wù)：機(jī)構(gòu)名稱（?。荷暾埲掌冢褐袊１O(jiān)管理委會感謝你的觀看

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名

性

別

民族出生年月

政面

治貌

國籍

照身份證件名稱

身份證件號碼

片護(hù)照號碼

是否有國外居留權(quán)學(xué)

歷

學(xué)

位技術(shù)職稱持有保險(xiǎn)公估從業(yè)基本資格證書名稱辦公電話

授予部門證書編號移動電話傳

真

E-MAIL通訊地址

郵

編現(xiàn)工作單位擬任職單位

現(xiàn)任職務(wù)擬任職務(wù)起止年月

畢業(yè)學(xué)校

專

業(yè)

脫產(chǎn)在職學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月

培訓(xùn)內(nèi)容

培訓(xùn)單位

培訓(xùn)證書培訓(xùn)經(jīng)歷感謝你的觀看

感謝你的觀看起止年月

工作單位、部門

職

務(wù)工作經(jīng)歷工作業(yè)績及獎(jiǎng)懲情況感謝你的觀看

感謝你的觀看保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)擬任高級管理人員應(yīng)如實(shí)申報(bào)如下事項(xiàng)后填“√要，可另附書面材料對有關(guān)事項(xiàng)作出說明。一、不擔(dān)任保險(xiǎn)公機(jī)構(gòu)高管理人員的種情形（一）無民事行為能力或者限制民事行為能力人；是（）

否（）（二）曾因犯有貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)罪或者破壞社會經(jīng)濟(jì)秩序罪，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾五年；是（）

否（）（三任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照的或因經(jīng)營不善破產(chǎn)清算的公司業(yè)的高級管理人員被吊銷營業(yè)執(zhí)照或破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾三年；是（）（四）個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償；

否（）申報(bào)事項(xiàng)

是（）否（）（五）曾被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)決定在規(guī)定期限內(nèi)不得在金融機(jī)構(gòu)擔(dān)任高級管理職務(wù)，期限未屆滿；是（）

否（）（六）正在接受司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察部門或者中國保監(jiān)會調(diào)查；是（）

否（）（七）曾因欺騙保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人受到中國保監(jiān)會行政處罰未逾5年；是（）

否（）（八）作為擬任的總經(jīng)理、副總經(jīng)理或主要負(fù)責(zé)人在保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)或存在潛在利益沖突的機(jī)構(gòu)中兼職；是（）

否（）（九）中國保監(jiān)會規(guī)定不適合擔(dān)任高級管理人員的其他情形。是（）

否（）感謝你的觀看

二、其應(yīng)向保險(xiǎn)監(jiān)機(jī)構(gòu)進(jìn)申報(bào)的各種形：（一）曾受過其他刑事處罰；是（）（二）曾接受過司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢或監(jiān)察部門審查；是（）（三）曾受過金融、保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的行政處罰的是（）（四）曾受過保險(xiǎn)行業(yè)組織處分的；是（）

感謝你的觀看否（）否（）否（）否（）（五）曾有故意不履行數(shù)額較大的到期債務(wù)等不誠信行為的；是（）

否（）（六）曾被雇傭單位辭退、開除、免除職務(wù)或其它處分的；是（）

否（）申報(bào)

（七）曾對重大工作失誤或經(jīng)濟(jì)案件負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；事項(xiàng)

是（）

否（）（八）曾對保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；是（）

否（）（九）申請時(shí)仍在保險(xiǎn)公司或者其他保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)中工作的；是（）

否（）（十）還存在其他影響保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行任職資格審查、應(yīng)予申報(bào)的情形。是（）

否（）感謝你的觀看

感謝你的觀看備注

（一）關(guān)于進(jìn)行任職資格審核的請示（二）董事會或全體合伙人的決議；（三）擬任高級管理人員身份證明、學(xué)歷證書、《資格證書》復(fù)印件；（四）擬任總經(jīng)理、副總經(jīng)理和分支機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人在申請時(shí)仍然在保險(xiǎn)公司、其他保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)或者其他存在潛在利益沖突的機(jī)構(gòu)中任職的，應(yīng)提交從原單位辭職的證明或辭職承諾書。作為保公估機(jī)構(gòu)擬高級管人員，本人證所提的所有高級理人員職資格查材料真實(shí)合法，將為此承擔(dān)切