產(chǎn)后出血-護(hù)理查房

血查房目的

＊產(chǎn)后出血的原因＊產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)＊出血量的統(tǒng)計(jì)方法＊產(chǎn)后出血的搶救措施

＊治療原則掌握內(nèi)容第一頁，共46頁。病例匯報(bào)

基本情況：楊X女33歲已婚主訴：停經(jīng)37+2周第二頁，共46頁。病例匯報(bào)

現(xiàn)病史：孕婦于2016年1月5日，因擇期手術(shù)來我院就診，以“37＋2周妊娠、瘢痕子宮（2次剖宮產(chǎn)）、臍帶繞頸

”收入我科。第三頁，共46頁。病例匯報(bào)

既往史：平素身體健康；2007年因“胎位不正”行剖宮產(chǎn)術(shù)，2014年因“前置胎盤”行剖宮產(chǎn)術(shù)。過敏史：無家族史：無婚育史：剖宮產(chǎn)2次，藥物流產(chǎn)3次，胎停育人工流產(chǎn)1次，G7P2。第四頁，共46頁。診斷

＊37+2周妊娠G7P2LOA＊瘢痕子宮＊臍帶繞頸第五頁，共46頁。輔助檢查

＊血常規(guī):Hb:110g/l＊血型：“A”型，RH陽性，不規(guī)則抗體陽性。＊肝炎六項(xiàng)：均陰性。＊心電圖：大致正常心電圖。＊

B超:BPD9.1cm,FL7.0cm,羊水最大深度7.0cm，超聲印象：單活胎、頭位、臍帶繞頸。第六頁，共46頁。病情發(fā)展

孕婦于2016-01-05因擇期手術(shù)入院，生命體征：36.2、95、21、105/83，于2016-01-0809：13在腰硬聯(lián)合下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)中娩出一男嬰，體重2950g，術(shù)中出血約150ml，未輸血，輸液1100ml，術(shù)畢于09:50回房。

第七頁，共46頁。病情發(fā)展

＊回房后給予心電監(jiān)護(hù)，生命體征平穩(wěn),（36.58820110/75)宮底平臍，出血量約50ml，色暗紅，有血塊.＊10:20宮底平臍，子宮硬，流血約10ml。＊10:50宮底平臍，子宮硬，流血約5ml。＊11：50宮底臍上一指，子宮硬，流血約5ml。＊13:50宮底臍上兩指，流血約5ml。＊14:20輸液完畢，輸液量約1700ml，尿量約400ml，尿色深.＊14:30按壓宮底陰道出血量150ml，宮底臍上三指，偏左，膀胱無充盈，伴有淋漓不盡的陰道流血，心率105次/分，血壓110/70mmHg，立即通知醫(yī)生，吸氧。建立靜脈通通，遵醫(yī)囑給予卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌肉注射，增加補(bǔ)液1000ml。＊第八頁，共46頁。病情發(fā)展

＊＊15：00左右開始出現(xiàn)陰道大量流血，為鮮紅色不凝血，宮底臍上兩指，質(zhì)軟，生命體征（36.61102285/50)。＊急查血常規(guī)+CRP、凝血常規(guī)+D二聚體、3P試驗(yàn)、急查血生化。＊15：30稱重法估計(jì)總出血量約2400ml，“產(chǎn)后出血”診斷明確。＊給予米索前列醇片0.4mg口服、卡前列素氨丁三醇注射液250ug宮體注射。持續(xù)按摩宮底、靜滴葡萄糖酸鈣、凝血因子12U、輸血6單位、冰凍血漿600ml、等對(duì)癥處理，補(bǔ)充血容量治療。

19：20持續(xù)按摩子宮，仍出血累計(jì)4600ml。生命體征（36.01282373/49)查體：宮底臍上兩指，質(zhì)軟，急查血常規(guī)提示HGB77g/L，WBC11.8×10*9/L，血小板

108×10^9/L；急查鉀+鈉+氯二氧化碳：氯

112mmol/L，鈉

134mmol/L，鉀

3.7mmol/L，碳酸氫鹽

18.0mmol/L；3P試驗(yàn)陽性。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室。第九頁，共46頁。病情發(fā)展21：30輸血4U后復(fù)查血常規(guī)：血小板

73×10^9/L，血紅蛋白

104g/L，白細(xì)胞

13.07×10^9/L；宮底臍上兩指，陰道少量流血,血壓125/82mmHg，心率105次/分。01-10由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出，宮底臍上一指，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉、替硝唑預(yù)防感染，給予縮宮素促進(jìn)子宮復(fù)舊，氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀，右旋糖酐鐵片、維生素C片治療貧血；半流質(zhì)飲食，半臥位，01-11改為產(chǎn)后飲食，自由體位；01-14出院第十頁，共46頁。

擬診：產(chǎn)后出血第十一頁，共46頁。產(chǎn)后出血(PPH)＊分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，為產(chǎn)婦死亡重要原因之一＊在我國目前居首位（80%）＊發(fā)生率：2～5％＊預(yù)防及治療產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦

死亡率的關(guān)鍵概述第十二頁，共46頁。產(chǎn)后出血定義＊＊傳統(tǒng)定義：產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血≥400ml或24小時(shí)內(nèi)總出血量≥500ml新版定義：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000ml估計(jì)出血量與實(shí)際出血量（誤差可達(dá)50%）第十三頁，共46頁。產(chǎn)后出血定義晚期產(chǎn)后出血：分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。以產(chǎn)后1-2周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者第十四頁，共46頁。張力子宮收縮乏力70％產(chǎn)后出血的原因-4TToneTraumaTissueThrombin損傷

軟產(chǎn)道損傷20％組織胎盤殘留粘連植入

10％凝血酶凝血功能障礙1％第十五頁，共46頁。產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素產(chǎn)前＊先兆子癇＊多產(chǎn)＊多胎妊娠＊產(chǎn)后出血史＊剖宮產(chǎn)史產(chǎn)中＊第三產(chǎn)程延長（30min）＊下降受阻＊側(cè)切＊撕裂：宮頸、陰道、會(huì)陰＊助產(chǎn)：產(chǎn)鉗、吸引器＊產(chǎn)程延長第十六頁，共46頁。

誘因全身因素＊體虛乏力＊精神因素＊鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑＊滯產(chǎn)局部因素＊子宮過度膨脹＊子宮發(fā)育異常＊胎盤:前置胎盤、胎盤早剝＊膀胱直腸過度充盈產(chǎn)后出血的病因-宮縮乏力

第十七頁，共46頁。出血特點(diǎn)胎盤娩出后，陰道出血陣發(fā)增多血色暗紅子宮軟，按摩后變硬并陰道出血增多停止按摩后再松軟壓迫子宮血流如注并有血凝塊排出陰道出血不多，而病人心率快，煩躁，出冷汗；查體子宮底下降不明顯…警惕宮腔大量積血！產(chǎn)后出血的病因-宮縮乏力

第十八頁，共46頁。宮縮乏力的止血方法止血按摩子宮--雙手按壓正確使用宮縮劑宮腔填塞B-Lynchsuture選擇性子宮動(dòng)脈栓塞血管結(jié)扎或子宮切除第十九頁，共46頁。產(chǎn)后出血的病因-胎盤因素

添加標(biāo)題胎盤滯留添加標(biāo)題胎盤植入原因：膀胱充盈、胎盤嵌頓、剝離不全第三產(chǎn)程≥30min＊子宮內(nèi)膜損傷：多次人工流產(chǎn)、宮腔感染＊胎盤附著部位異常＊子宮手術(shù)史＊經(jīng)產(chǎn)婦：子宮內(nèi)膜損傷及炎癥，引起蛻膜發(fā)育不良原因：添加標(biāo)題胎盤部分殘留第二十頁，共46頁。胎盤因素的處理方法警惕粘連/植入

陰道檢查/

宮腔檢查清除殘留組織處理方法手取第二十一頁，共46頁。

損傷部位會(huì)陰及陰道裂傷宮頸裂傷產(chǎn)后出血的病因-軟產(chǎn)道損傷

＊初產(chǎn)婦、急產(chǎn)、經(jīng)陰道助產(chǎn)、保護(hù)會(huì)陰無力第二十二頁，共46頁。產(chǎn)后出血的病因-凝血功能障礙

添加標(biāo)題較少見

包括：妊娠合并凝血功能障礙妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙

凝血功能障礙導(dǎo)致的產(chǎn)后出血為難以控制的大量出血第二十三頁，共46頁。產(chǎn)后出血—產(chǎn)前觀察

嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展規(guī)律產(chǎn)檢積極控制并發(fā)癥識(shí)別出血的征象并及時(shí)給予處理第二十四頁，共46頁。產(chǎn)后出血—產(chǎn)后的護(hù)理

按摩子宮，觀察宮縮及出血觀察生命體征及小便

應(yīng)用縮宮素防止產(chǎn)后出血

給予早開奶，促進(jìn)宮縮發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦大量出血急救第二十五頁，共46頁。產(chǎn)后出血1原因2觀察3診斷同時(shí)搶救出血性休克的搶救第二十六頁，共46頁。表現(xiàn)心動(dòng)過速

心率下降血壓下降無尿意識(shí)喪失

產(chǎn)后出血性休克產(chǎn)后出血性休克：--低血容量休克短時(shí)間內(nèi)丟失大量血液引起循環(huán)血量銳減所致的休克

第二十七頁，共46頁。

PPH的臨床表現(xiàn)休克程度代償輕度中度重度失血量500-1000mL10％-15％1000-1500mL15-25%1500-2000mL25%-35%2000-3000mL35-45%血壓變化（收縮壓）無輕度下降（80-100mmHg）明顯下降（70-80mmHg）極度下降（50-70mmHg）癥狀和體征心悸頭昏眼花心動(dòng)過速虛弱出冷汗心動(dòng)過速焦躁不安蒼白少尿休克氣促無尿第二十八頁，共46頁。產(chǎn)后出血性休克：--低血容量休克短時(shí)間內(nèi)丟失大量血液引起循環(huán)血量銳減所致的休克

產(chǎn)后出血性休克

＊休克前期：血容量相對(duì)不足，血壓稍降or微升

＊休克代償期：血容量不足→血壓下降→→微A.V收縮→血壓回升正?！h(huán)→血容量上升＊休克失代償期：休克繼續(xù)發(fā)展→全身毛細(xì)血管痙攣→心、臟、腎等器官灌注不良（可逆性休克）

＊休克不可逆期：死亡休克發(fā)展第二十九頁，共46頁。產(chǎn)后出血性休克：--低血容量休克短時(shí)間內(nèi)丟失大量血液引起循環(huán)血量銳減所致的休克

產(chǎn)后出血性休克準(zhǔn)確檢測(cè)出血量

常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)第三十頁，共46頁。失血量測(cè)量方法失血量(ml)=（接血后敷料濕重-接血前敷料干重）/1.05(血液比重）稱重法面積法容積法10×10cm=10ml15×15cm=15ml休克指數(shù)將收集的血用量杯檢測(cè)休克指數(shù)=心率/收縮壓

第三十一頁，共46頁。失血量測(cè)量方法休克指數(shù)=心率/收縮壓休克指數(shù)估計(jì)失血量（ml）占血容量

≤0.5正常＞0.5-1500-700＜20%1.0100023%1.5150033%2.0200043%第三十二頁，共46頁。＊血壓：收縮壓<90mmHgor比原來下降30mmHg——

休克重要指標(biāo)

＊脈搏or心率：>100bp/min休克時(shí)由快至慢＊尿量：少尿<30ml/h24h<400ml＊中心靜脈壓：正常9-12cmH2O

失血休克<5cmH2O

＊

血?dú)夥治觯毫私馑嶂卸竞腿毖跚闆r＊

血氧飽和度：>97%＊

血RT：孕Hb≥110g/LHCT:31-34%紅細(xì)胞:3.6×1012/L＊凝血及D-dimmer常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)第三十三頁，共46頁。搶救流程先簡單、后復(fù)雜，先無創(chuàng)，后有創(chuàng)第三十四頁，共46頁。步驟1評(píng)估和治療產(chǎn)后出血的起始步驟復(fù)蘇靜脈補(bǔ)液面罩吸氧監(jiān)測(cè)BP,P,R,U/O+/-導(dǎo)尿管+/-監(jiān)測(cè)氧飽和度查找病因探查子宮（tone、tissue）探查生殖道（trauma）檢查病史記錄（thrombin）觀察血凝塊實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)凝血功能檢查交叉配血檢查處理產(chǎn)后出血階梯式方法第三十五頁，共46頁。步驟2針對(duì)病因治療

Tone按摩加壓藥物，Tissue人工剝離胎盤刮宮術(shù)Thrombin糾正抗凝輸替代品Trauma糾正子宮內(nèi)翻撕裂縫合術(shù)確認(rèn)破裂處處理產(chǎn)后出血階梯式方法第三十六頁，共46頁。步驟3難治性PPH

求助產(chǎn)科/外科醫(yī)師麻醉師實(shí)驗(yàn)室/ICU醫(yī)師局部治療用手壓迫止血+/-宮腔紗條填塞+/-血管加壓素+/-動(dòng)脈栓塞BP和凝血功能晶體血制品處理產(chǎn)后出血階梯式方法第三十七頁，共46頁。步驟4手術(shù)

修復(fù)撕裂處血管結(jié)扎子宮血管髂內(nèi)動(dòng)脈卵巢血管子宮切除處理產(chǎn)后出血階梯式方法第三十八頁，共46頁。步驟5子宮切除后出血

腹部包扎加壓血管造影術(shù)下動(dòng)脈栓塞處理產(chǎn)后出血階梯式方法第三十九頁，共46頁。補(bǔ)充原則補(bǔ)充血容量

先多后少，先快后慢，先鹽后糖，總?cè)氪笥诔隽垦何吹角?，盡快輸液——晶體最好（常用平衡鹽、生理鹽水）

輸液量應(yīng)為失血量2-3倍，可1-2H內(nèi)輸1000-2000ml

補(bǔ)血——最好在失血