產(chǎn)后出血課件-2017年-10-20

定義產(chǎn)后出血預防與處理指南(2014)：陰道分娩出血量≥500ml；剖宮產(chǎn)出血量≥1000ml難治性產(chǎn)后出血：是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。晚期產(chǎn)后出血：是指娩出24小時后至6周出血。第一頁，共49頁。產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀WHO公布每年全世界約有14萬孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。在我國和大多數(shù)發(fā)展中國家產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關鍵在于早期診斷和正確處理”第二頁，共49頁。子宮收縮乏力（tone）70%胎盤因素（tissue）10%軟產(chǎn)道裂傷（trauma）20%凝血功能障礙（thrombin）1%產(chǎn)后出血病因第三頁，共49頁。子宮收縮乏力最常見(70%)全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張；臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過多；體質弱或合并全身慢性疾病；產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、體力消耗大；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、合并貧血、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血；子宮因素:子宮肌纖維過分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等；子宮發(fā)育不良或疾病（子宮肌瘤或子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤挖出術史、產(chǎn)次過多、過頻造成肌纖維損傷）第四頁，共49頁。胎盤因素（10%）1.胎盤滯留2.胎盤胎膜粘連3.胎盤植入4.胎盤部分殘留第五頁，共49頁。軟產(chǎn)道裂傷(20%)1.宮頸裂傷：急產(chǎn)、巨大胎兒、手術助產(chǎn)2.陰道會陰裂傷：部分同宮頸裂傷原因、以及接產(chǎn)時會陰保護不當或沒有接產(chǎn)分娩第六頁，共49頁。凝血功能障礙（1%）1.妊娠合并癥：合并血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、

再生障礙性貧血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障礙的疾病.2.產(chǎn)科因素:羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝及死胎等.第七頁，共49頁。臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn):1.胎兒娩出后陰道多量流血2.失血性休克等癥狀第八頁，共49頁。診斷（失血量的估計）診斷產(chǎn)后出血的關鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視。失血量的絕對值會對不同體重者意義不同，因此，最好能計算失血量占總血容量的百分數(shù)。第九頁，共49頁。失血量的測定和估計1、稱重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05需要注意：避免羊水流到敷料上，影響準確計量2、容積法:接血，實量用醫(yī)用聚血盆或腎形彎盆緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血量，再用量杯測量其總出血量。3、面積法：血濕面積按10cm×10cm＝10ml簡單易行，但主觀性較強，計量欠準確第十頁，共49頁。失血量的測定和估計4、根據(jù)失血性休克程度估計出血量監(jiān)測生命體征，尿量和精神狀態(tài)：失血量占血容量比例（%）脈搏（次）呼吸（次）收縮壓<20正常14-20正常20-30>100>20-≤30稍下降31-40>120>30-≤40下降>40>140>40顯著下降第十一頁，共49頁。失血量的測定和估計休克指數(shù)＝脈率/收縮壓休克指數(shù)估計失血量（ml）估計失血量占血容量的比例（%）<0.9<500<201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥50第十二頁，共49頁。失血量的測定和估計血紅蛋白：每下降10g/L，約失血400-500ml，紅細胞：下降1.0×1012/L→HGB下降30-40g/L（1500ml），HCT：下降3%約失血500ml失血速度也是反映病情輕重的重要標志：失血速度>150ml/min，3小時內(nèi)出血量超過血容量的50%，24小時內(nèi)出血量超過全身血容量。第十三頁，共49頁。陰道、會陰裂傷分度I度裂傷：指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多II度裂傷：指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側溝延伸并向上撕裂，解剖結構不易辨認，出血較多III度裂傷：指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整IV度裂傷：指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多第十四頁，共49頁。并發(fā)癥1.貧血2.感染3.多臟器損傷4.DIC5.遠期并發(fā)癥：席漢氏綜合癥（Sheehansyndrome)休克時間過長引起垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴重的垂體功能減退。第十五頁，共49頁。處理原則針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；預防感染；糾正貧血第十六頁，共49頁。處

理

流

程搶救方案1、預警期→一級急救方案2、處理期→二級急救方案3、危重期→三級急救方案第十七頁，共49頁。第十八頁，共49頁。第十九頁，共49頁。第二十頁，共49頁。子宮收縮乏力性出血的處理：加強宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有：

(1)按摩子宮(2)應用宮縮劑(3)止血藥物(4)手術治療:宮腔填塞術、子宮壓迫縫合術、盆腔血管結扎術、經(jīng)導管動脈栓塞術（TAE），子宮切除術第二十一頁，共49頁。第二十二頁，共49頁。宮縮劑①縮宮素②卡貝縮宮素③卡前列素氨丁三醇④米索前列醇⑤其他：卡前列甲酯以及麥角新堿第二十三頁，共49頁。宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線治療藥物ACOG公報2006

藥物

劑量用法注意事項縮宮素(Oxytocin)靜脈：10～40U/L生理鹽水或乳酸林格氏液IM：10U持續(xù)性

避免未稀釋者快速靜脈給藥，可致低血壓

麥角新堿(Methergine)IM：0.2mg每2~4h高血壓者禁用

欣母沛（Hemabate）

IM：0.25mg每5~90min,最多8次

哮喘禁用；心、肝、腎疾病患者慎用；可有腹瀉、發(fā)熱、心動過速

地諾前列酮（prostinE2）

栓劑：陰道或直腸20mg針劑：0.5～1mg宮體注射或點滴每2h低血壓禁用；常見發(fā)熱等反應，需冷藏，用時解凍

米索(Cytotec,PGE1)直腸：800～1000ug第二十四頁，共49頁。止血藥物

推薦使用氨甲環(huán)酸，1次1.00g靜滴或靜注，1日用量為。第二十五頁，共49頁。凝血功能障礙的處理一旦確診應迅速補充相應的凝血因子1.血小板：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于（50-75）×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時使用,治療目標是維持血小板計數(shù)在50×109/L以上。2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血漿中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10-15ml/Kg;第二十六頁，共49頁。凝血功能障礙的處理3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要是為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于1.5g/L，不必輸注冷沉淀，使用劑量4.纖維蛋白原：輸注纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原2-6g第二十七頁，共49頁。凝血功能障礙的處理補充凝血因子的主要目標：

維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上。第二十八頁，共49頁。出血性休克處理1.正確估計出血量，判斷休克程度2.針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克3.建立有效靜脈通道，補充血容量4.給氧，糾正酸中毒5.應用廣譜抗生素預防感染第二十九頁，共49頁。出血性休克處理休克糾正的指標：1、收縮壓>100mmHg2、脈搏<100bpm3、脈壓差>30mmHg4、尿量>30ml/h第三十頁，共49頁。產(chǎn)后出血的輸血治療成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。目的：增加血液的攜氧能力和補充丟失的凝血因子。第三十一頁，共49頁。產(chǎn)后出血的輸血治療1、懸浮紅細胞HGB>100g/L→不考慮輸注紅細胞HGB<60g/L→輸注紅細胞HGB<70g/L→應輸注紅細胞

2U紅細胞→HGB↑10g/L

維持HGB>80g/L第三十二頁，共49頁。產(chǎn)后出血的輸血治療2、凝血因子

在藥物和手術治療都無法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）作為輔助治療的方法。

應用劑量：90ug/kg

可在15-30min內(nèi)重復給藥第三十三頁，共49頁。產(chǎn)后出血的輸血治療3、止血復蘇及產(chǎn)科大量輸血：

止血復蘇強調在大量輸注紅細胞時，早期、積極的輸注血漿和血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結果），而限制早期輸入過多的液體來擴容（晶體液不超過2000ml，膠體液不超過1500ml），允許在控制性低壓的條件下進行復蘇。第三十四頁，共49頁。產(chǎn)后出血的輸血治療3、止血復蘇及產(chǎn)科大量輸血：

過早輸入大量的液體容易導致血液中凝血因子及血小板的濃度下降而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC以及難以控制的出血。

過量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。第三十五頁，共49頁。產(chǎn)后出血的輸血治療3、止血復蘇及產(chǎn)科大量輸血：

產(chǎn)科大量輸血在處理嚴重產(chǎn)后出血中的作用越來越受到重視，應用也越來越多，但目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案（MTP）。

國內(nèi)外常用推薦方案：

紅細胞：血漿：血小板=1:1:1

（10U紅細胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機采血小板）

條件允許，可及早應用rFⅦa第三十六頁，共49頁。預防

1.加強產(chǎn)前保健(1)做好孕前及孕期保健工作(2)積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥

產(chǎn)前積極治療基礎疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高位因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。

(2014產(chǎn)后出血預防與處理指南)第三十七頁，共49頁。預防2.產(chǎn)時預防

(1)第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，消除其緊張情緒，密切觀察產(chǎn)程進展，防止產(chǎn)程延長(2)重視第二產(chǎn)程處理，指導產(chǎn)婦適時正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快(3)第三產(chǎn)程處理，正確協(xié)助娩出胎盤和按摩子宮，檢查胎盤胎膜，并檢查軟產(chǎn)道

第三十八頁，共49頁。產(chǎn)后出血

臨床輸血個案分析婦產(chǎn)科第三十九頁，共49頁。一、簡要病史

患者，女性，32歲，80kg，孕40+3周，在腰硬聯(lián)合麻醉在行子宮下段剖宮產(chǎn)術；娩出男嬰后，胎盤完整剝離；宮體肌注20U縮宮素后，子宮收縮尚可，分層關腹后，送回病房。術后患者陰道大量流血。第四十頁，共49頁。二、實驗室檢測結果血常規(guī)：WBC11.2×109／L，Hb50g／L，PLT108×109／L。DIC檢查顯示：PT13秒，APTT35秒，F(xiàn)bg2.75g／L，F(xiàn)DP＜5mg／L，D-Dimer0.1mg／L，3P試驗陰性。第四十一頁，共49頁。輸血科會診意見

根據(jù)臨床癥狀和實驗室檢測結果該患者屬于急性貧血，失血性休克；可考慮積極抗休克治療，在充分補液的基礎上，輸注紅細胞糾正貧血；而患者凝血功能和血小板計數(shù)正常，故暫無必要輸注新鮮冰凍血漿和血小板。第四十二頁，共49頁。四、臨床觀察處理1、開放兩條靜脈通道，一通道快速輸液，另一通道輸入紅細胞6U。2、產(chǎn)科醫(yī)生按摩了宮。3、縮宮素20U加入10%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，80滴／分；米索前列醇200ug舌下含服。第四十三頁，共49頁。.

經(jīng)上述處理后，患者陰道出血減少或停止，術后第1～7天陰道有少許血性惡露，有輕度盆腔疼痛，無其他嚴重并發(fā)癥和后遺癥。第8天患者安全出院。第四十四頁，共49頁。五、相關知識鏈接

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml。產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，是產(chǎn)婦四大死亡原因之首。產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～