血管外肺水測(cè)定以及技術(shù)

關(guān)于血管外肺水測(cè)定以及技術(shù)第一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三內(nèi)容血管外肺水（EVLW）的定義EVLW的測(cè)定方法及原理PiCCO技術(shù)EVLW監(jiān)測(cè)的意義及其臨床應(yīng)用第二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

血管外肺水

（ExtravascularLungWater，EVLW）簡(jiǎn)稱肺水，是目前為止監(jiān)測(cè)肺水腫最具特異性的量化指標(biāo)正常范圍：3～7ml/Kg>7ml/Kg，提示EVLW升高絕對(duì)值意義<值的變化的意義Sepsis特征：毛細(xì)血管滲漏。肺內(nèi)表現(xiàn)：肺泡－毛細(xì)血管屏障功能改變及EVLW積聚第三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三EVLW的測(cè)定方法及原理影像學(xué)法：胸片（定性，最常見(jiàn)、方便）、超聲（半定量）比重法：應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)生物阻抗法雙指示劑稀釋法：染料稀釋指示劑和熱稀釋指示劑單指示劑熱稀釋法：PiCCO第四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三雙指示劑稀釋法：基本裝置及操作

-通過(guò)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈放置中心靜脈（CV）導(dǎo)管，外接溫度探頭。

-自中心靜脈注射兩種不同的指示劑，一種為熱稀釋指示劑，可滲透到毛細(xì)血管外，常用5％GS或NS；另一種為染料稀釋指示劑，只能保留在血管內(nèi)，常用與白蛋白結(jié)合的吲哚綠（indocyaninegreen，ICG，anintravasculartracer）

-股動(dòng)脈放置一根尖端帶有熱敏電阻的導(dǎo)管檢測(cè)熱稀釋曲線，從股動(dòng)脈導(dǎo)管中抽取股動(dòng)脈血，分析得出染料稀釋曲線。根據(jù)各自的稀釋曲線分別得出稀釋曲線的平均傳送時(shí)間（MTt）。根據(jù)史德華-漢密爾頓法（Stewat-Hamiltonequation），通過(guò)熱稀釋曲線計(jì)算出心輸出量。第五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三雙指示劑稀釋法：基本原理染料稀釋指示劑：不能滲透至毛細(xì)血管外，因此其所流經(jīng)的所有容量為GEDV（全心舒張末期容量）和PBV（肺內(nèi)血容量）的總和，即ITBV（胸內(nèi)血容量）。熱稀釋指示劑：能滲透至毛細(xì)血管外，因此其所流經(jīng)的多有容量為EVLW和ITBV（胸內(nèi)血容量）的總和，即ITTV（胸內(nèi)溫度容量）第六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

心肺系統(tǒng)混合腔室的示意圖第七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三雙指示劑稀釋法根據(jù)Stewat-Hamilton方程式：CO×MTt＝注入點(diǎn)和探測(cè)點(diǎn)之間指示劑分布的容量，可得ITTV＝CO×MTt（熱稀釋指示劑）ITBV＝CO×MTt（染料稀釋指示劑）兩者之間的差值為EVLW，即EVLW＝ITTV－ITBV第八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三雙指示劑稀釋法檢測(cè)染料指示劑的MTt準(zhǔn)確性不夠操作復(fù)雜費(fèi)用昂貴近年來(lái)該法已為先進(jìn)的單指示劑熱稀釋法所替代第九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三單指示劑熱稀釋法：基本裝置及操作-與雙指示劑肺水測(cè)定法基本相同-放置中心靜脈導(dǎo)管用以注射熱稀釋指示劑，股動(dòng)脈放置一根尖端帶有熱敏電阻絲的導(dǎo)管，檢測(cè)熱稀釋曲線。連接顯示屏后注射熱稀釋指示劑觀察其熱稀釋曲線。第十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三單指示劑熱稀釋法：基本原理心臟和肺可看成是由一系列序貫而獨(dú)立的容積腔組成，股動(dòng)脈導(dǎo)管檢測(cè)到稀釋曲線可看成是每個(gè)容積腔稀釋曲線的組合。股動(dòng)脈探測(cè)到的稀釋曲線實(shí)際是由最大混合腔室產(chǎn)生的最長(zhǎng)衰變曲線所形成。第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

胸內(nèi)溫度容量（ITTV）為注入點(diǎn)到探測(cè)點(diǎn)之間的全部容量，由左右心臟舒張末期容量（GEDV)和肺血容量（PBV）以及血管外肺水（EVLW)組成ITTV=RAEDV+RVEDV+LAEDV+LVEDV+PBV+EVLW=GEDV+PBV+EVLW=ITBV+EVLW=GEDV+PTV第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

胸內(nèi)血容量（ITBV）由左右心臟舒張末期容量和肺血容量組成ITBV=RAEDV+RVEDV+LAEDV+LVEDV+PBV=GEDV+PBV可以精確地反映病人的血容量情況，指導(dǎo)臨床輸液治療第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

指示劑稀釋曲線和時(shí)間取值圖Inc(1)為濃度自然對(duì)數(shù)，At為顯示時(shí)間，MTt為平均傳送時(shí)間，DSt為指數(shù)下斜時(shí)間

將熱稀釋曲線取對(duì)數(shù)后進(jìn)行標(biāo)記，PiCCO將開(kāi)始定點(diǎn)在最大溫度反應(yīng)的75%處，終點(diǎn)定在最大溫度反應(yīng)的45%處，兩點(diǎn)之間（約30%）的時(shí)間差被稱為下斜時(shí)間→指數(shù)下斜時(shí)間（DSt）。第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三MTt與DStMTt的時(shí)間長(zhǎng)短代表了指示劑通過(guò)系統(tǒng)需要的時(shí)間。如果將心輸出量與MTt相乘，得到的結(jié)果就是從注入點(diǎn)和探測(cè)點(diǎn)之間指示劑分布的容量。DSt代表了將染料清洗出肺部所需時(shí)間，當(dāng)為溫度指示劑時(shí)，如果將它與流經(jīng)系統(tǒng)的流量相乘，得到的結(jié)果就是肺溫度容量(PTV)。第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

單指示劑熱稀釋法：基本原理-CO×DSt（熱稀釋指示劑）＝PBV+EVLW=PTV-CO×MTt（熱稀釋指示劑）＝ITTV可得CO×（MTt－DSt）（熱稀釋指示劑）＝ITTV－（PBV+EVLW）＝GEDVITBV和GEDV之差值為PBV（肺血容量），兩者之間有著較好的相關(guān)性，通過(guò)分析可計(jì)算出ITBV。根據(jù)ITTV＝ITBV+EVLW，得出EVLW=ITTV-ITBV第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

單指示劑熱稀釋法：可靠性Sakka等將57例患者的GEDV（單指示劑熱稀釋法測(cè)得）和ITBV（雙指示劑稀釋法測(cè)得）進(jìn)行分析得出方程：ITBV=1.25×GEDV－28.4ml進(jìn)一步運(yùn)用該方程計(jì)算出209例患者的ITBV和EVLW，并將其與由雙指示劑稀釋法測(cè)得ITBV*和EVLW*進(jìn)行比較，得出

-ITBV*=1.06×ITBV－124.3ml

其回歸系數(shù)r＝0.98（P<0.0001)-EVLW*=0.83×EVLW＋133.9ml

其回歸系數(shù)r＝0.96（P<0.0001)由此可見(jiàn)，單指示劑熱稀釋法測(cè)定ITBV和EVLW結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

IntensiveCareMed，2000，113：79-83.第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)

（PulseIndicatorContinousCardiac

Output，PiCCO）PiCCO技術(shù)經(jīng)歷10余年發(fā)展與修正，1996年以來(lái)才被臨床工作者認(rèn)可。早期PiCCO采用雙指示劑稀釋法現(xiàn)在發(fā)展為采用單指示劑熱稀釋法第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三PiCCOplus監(jiān)測(cè)儀第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三PiCCO步驟

測(cè)量開(kāi)始，從中心靜脈注入一定量的涼鹽水（2-15℃),經(jīng)過(guò)上腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→股動(dòng)脈→PiCCO導(dǎo)管接收端。計(jì)算機(jī)可以將整個(gè)熱稀釋過(guò)程畫(huà)出熱稀釋曲線，并自動(dòng)對(duì)該曲線波形分析，得出一基本參數(shù)；然后結(jié)合PiCCO導(dǎo)管測(cè)得的股動(dòng)脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)。第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三PiCCO參數(shù)測(cè)定㈠PiCCO可連續(xù)監(jiān)測(cè)下列參數(shù)：每次心臟搏動(dòng)的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)

動(dòng)脈壓(ABP)

心率(HR)

每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)

每搏量變化(SVV)

外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)㈡PiCCO可利用熱稀釋法測(cè)定以下參數(shù)：心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)

胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)

全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)

血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)

心功能指數(shù)(CFI)

全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)

肺血管通透性指數(shù)(PVPI)第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三PiCCO主要測(cè)定參數(shù)正常值

參數(shù)正常值單位CI3.0-5.0L/min/m2EVLW3.0-7.0ml/kgCFI4.5-6.5l/minHR60-90b/minCVP2-10mmHgMAP70-90mmHgSVRI1200-2000dyn.sec.cm-5.m2SVI40-60ml/m2SVV≤10%第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三PiCCO技術(shù)的應(yīng)用報(bào)道Werawatganon等在危重病患者中比較PiCCO法和Swan-Ganz導(dǎo)管法所測(cè)量的CO，發(fā)現(xiàn)兩者之間具有良好相關(guān)性（r=0.97）。DellaRocca等在肺移植手術(shù)采用PiCCO技術(shù)，結(jié)果表明可充分評(píng)估圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)變化，為指導(dǎo)臨床治療提供更好的證據(jù)。Sakka等認(rèn)為，與Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)相比較，PiCCO技術(shù)創(chuàng)傷小，獲得的心臟前負(fù)荷指標(biāo)更可靠，受呼吸的影響小，臨床應(yīng)用更為穩(wěn)定和準(zhǔn)確。Bruno等應(yīng)用食管多普勒技術(shù)，可安全、無(wú)創(chuàng)、快速的測(cè)量CO等參數(shù)，但相對(duì)于PiCCO技術(shù)，前者需要多次反復(fù)檢查，有的數(shù)據(jù)采集易受干擾，尤其機(jī)械通氣患者更突出，因此認(rèn)為經(jīng)食管多普勒不適合于房室和肺血管壓力的測(cè)量。

第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三PiCCO技術(shù)的優(yōu)勢(shì)使用方便，不需要應(yīng)用漂浮導(dǎo)管，只需建立一中心靜脈和動(dòng)脈通路，就能提供多種特定數(shù)據(jù)如CCO、SV、SVV、CO、ITBV、EVLW等同時(shí)精確反映肺水腫的情況和病人循環(huán)功能情況將單次心排血量測(cè)定發(fā)展為脈波的每搏心輸出量為基準(zhǔn)的連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)，其反應(yīng)時(shí)間快速而直觀，方便臨床對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的判斷ITBV比CVP、PAWP、RVEDP更接近心臟前負(fù)荷，并顯示出更好的準(zhǔn)確性；EVLE比PAWP在監(jiān)測(cè)肺水腫的發(fā)生和程度方面更為準(zhǔn)確合理成人和小兒均可采用，使用方便，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，及時(shí)準(zhǔn)確指導(dǎo)治療，縮短了病人的住院時(shí)間與花費(fèi)PiCCO操作簡(jiǎn)單，損傷小，避免了肺動(dòng)脈導(dǎo)管的損傷和危險(xiǎn)第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

PiCCO技術(shù)注意問(wèn)題

由于ITBV等參數(shù)測(cè)量依賴單一溫度稀釋技術(shù)獲得，其準(zhǔn)確性易受外源性液體、指示劑注射不當(dāng)、心內(nèi)分流、溫度額外丟失、體溫變差過(guò)大、非規(guī)范的注射部位、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包填塞等因素的不同程度影響。第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三EVLW的意義及臨床應(yīng)用肺水腫的預(yù)防和治療預(yù)后指標(biāo)容量管理第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

肺水腫高通透性肺水腫（急性呼吸窘迫綜合癥）高靜水壓性肺水腫（心源性肺水腫）第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三EVLW和胸部X片的對(duì)比在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X片

-胸部X片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響，并受到床旁拍攝X片技術(shù)方面的限制

-肺水腫早期，胸部X片可以無(wú)異常改變第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三CVP/PAWP：不能反映肺水腫對(duì)16例感染性休克導(dǎo)致肺水腫的患者研究發(fā)現(xiàn)：△EVLWI（血管外肺水含量指數(shù)變化）與△ITBVI（胸腔內(nèi)血容量指數(shù)變化）有著較好的相關(guān)性（r＝0.6）而與CVP和PAWP的變化無(wú)明顯相關(guān)

IntensiveCareMed.2002June；28（6）：712-718.第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三EVLWi和PaO2/FiO2SignificantnegativecorrelationwasfoundbetweenEVLWiandPaO2/FiO2（r＝-0.53，CI-0.63to-0.40，P<0.01)CriticalCare.2005,9(Suppl1):P88.第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三EVLW和氧合中度和較多的肺水并不一定會(huì)造成氧合的下降。原因是肺間質(zhì)水腫發(fā)生時(shí)首先是間質(zhì)自由部分的水腫。該過(guò)程對(duì)肺泡與血管間的氧氣交換并無(wú)立即的影響。

INe=擴(kuò)張受限的間質(zhì)部分，

INf=間質(zhì)的自由部分，

A=肺泡孔，O2=氧氣，

CO2=二氧化碳，

C=毛細(xì)血管容量，E=紅細(xì)胞

經(jīng)肺毛細(xì)血管中隔橫切面示意圖

Bock，Lewis.InPracticalApplicationofFiberopticsinCriticalCareMonitoring.SpringerVeriagBerlin-Herdelberg-NewYork1990，PP129-139.

第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三EVLW與Sepsis、ALIConclusion

-MorethanhalfofthepatientswithseveresepsisbutwithoutARDShadincreasedEVLW，possiblyrepresentingsubclinicallunginjury.與亞臨床肺損傷有關(guān)

-EVLWcorrelatedmoderatelywiththeseverityoflunginjuerybutdidnotaccountforallrespiratoryderangement.與肺損傷程度有關(guān)

-EVLWmayimprovebothriskstratificationandmanagementofpatientswithseveresepsis.監(jiān)測(cè)EVLW有助于危險(xiǎn)度分層（可能為一預(yù)后指標(biāo)）及重度Sepsis患者的管理

CriticalCare2005，9：R74-R82.第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

預(yù)后指標(biāo)EVLW顯示與ARDS嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)。第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

監(jiān)測(cè)EVLW意義降低住ICU時(shí)間、住院時(shí)間甚至死亡率

-SivakED，WiedemannHP：Clinicalmeasurementofextravascularlungwater.CriticalCareClinNorthAm1986，2：511-526.-MitchellJP，SchullerD，CalandrinoFS，etal：Improvedoutcomebasedonfluidmanagementincriticallyillpatientsrequiringpulmonaryarterycatheterization.AmRevRespirDis1992，145：990-998.-EisengergPR,HansbroughJR，AndersonD，etal：Aprospectivestudyonlungwatermeasurementduringpatientmanagementinanintensivecareunit.AmRevRespirDis1987，136：662-668.第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三血管外肺水指數(shù)對(duì)感染性休克患者預(yù)后的評(píng)價(jià)楊從山邱海波劉松橋楊毅黃英姿劉玲

目的評(píng)價(jià)血管外肺水指數(shù)(EVLWI)對(duì)感染性休克患者預(yù)后判斷的意義.方法選收住在ICU的感染性休克患者,右頸內(nèi)靜脈置管接PiCCO溫度探頭,用PiCCO監(jiān)測(cè)其EVLWI,記錄每日液體用量,用受試者操作特征曲線(ROC)評(píng)價(jià)各指標(biāo)對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性.結(jié)果(1)共50例感染性休克患者入選本研究,26例患者住院期間病情好轉(zhuǎn)存活(存活組),24例病情惡化死亡(死亡組).(2)置管時(shí)的EVLWI存活組與死亡組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.551);置管第3天的EVLWI存活組顯著低于死亡組(P=0.001).將50例患者置管第3天的EVLWI按0～7ml/kg、8～14ml/kg、＞14ml/kg進(jìn)行分層,病死率分別為25%、41.7%、10/10.(3)置管第1天、前3d的液體平衡,存活組與死亡組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000,0.000).液體負(fù)平衡者病死率低.(4)ROC曲線置管第3天的EVLWI的AUC為0.740±0.072.置管第3天的EVLWI＞7.5ml/kg時(shí),預(yù)后評(píng)價(jià)的敏感性為83.3%,特異性為53.8%.結(jié)論動(dòng)態(tài)觀察感染性休克患者EVLWI,可作為預(yù)后評(píng)價(jià)的指標(biāo)之一.如治療早期EVLWI明顯下降,液體呈負(fù)平衡,預(yù)后可能較好.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)2006年秋季全國(guó)學(xué)術(shù)研討會(huì)論文匯編，2006.第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

評(píng)價(jià)危重病患者病死率Sakka等對(duì)373例危重病患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)

-高EVLW患者的病死率顯著高于低EVLW患者

-還發(fā)現(xiàn)EVLW與簡(jiǎn)明急性生理評(píng)分（SAPS）和急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHEII）一樣，是評(píng)價(jià)危重病患者病死率的獨(dú)立而可靠的因素。

Chest2002，122：2080-2086.第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

容量管理基本目標(biāo)

-維持有效血容量－合適的心臟前負(fù)荷

-預(yù)防和治療肺水腫第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

容量監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀臨床表現(xiàn)：BP,HR,尿量，BUN/Cr