論老年糖尿病的優(yōu)化血糖管理策略

關于論老年糖尿病的優(yōu)化血糖管理策略第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三老年糖尿病的特點

1.癥狀不典型老年糖尿病起病隱匿，缺乏典型的“三多一少”癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時發(fā)現(xiàn)，容易被漏診。2.糖尿病并發(fā)癥為首發(fā)癥狀許多老年患者患糖尿病多年卻毫不知曉，直至出現(xiàn)靶器官的并發(fā)癥而就診相關科室后方確立糖尿病的診斷。第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三老年糖尿病的特點

3.多種疾病共存老年糖尿病人常同時合并有高血壓、高血脂、冠心病、腦血管病等多種疾病，必然使臨床表現(xiàn)復雜，增加治療的難度。4.易發(fā)生低血糖老年糖尿病患者由于交感神經(jīng)對低血糖的反應減弱．無癥狀性低血糖較為多見。低血糖可興奮交感神經(jīng)，使心率加快，血管收縮，血壓升高，進一步加重心腦缺血，誘發(fā)急性心梗和腦血栓形成。第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

內(nèi)容

一、老年糖尿病的特點

二、重視多種危險因素,優(yōu)化血糖管理策略三、“人”為本，“癥”為標，標本兼治第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三循證醫(yī)學推動糖尿病領域快速發(fā)展干預目標:從單一危險因素向綜合干預轉變干預時機:從治療向預防轉變干預模式:從粗放型向精細型轉變干預策略:從注重降糖效果向同時關注效果與安全轉變干預理念:從標準化向個體化轉變第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三對老年糖尿病病人，優(yōu)化血糖管理策略包括以下幾個方面：1、危險因素管理

2、血糖干預

3、全面血糖控制4、合理用藥，減少藥物不良反應第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

1、危險因素管理

第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三不可改變可改變2型糖尿病危險因素遺傳因素（家族史，

基因）個人因素（年齡，性別）其他Porte,D.Jr.EllenbergandRifkin’sDiabetesMellitrs375-3902型糖尿病的危險因素不健康生活方式肥胖身體脂肪分布（體表面積，腰臀比，腰臀圍）第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三多因素綜合控制可有效降低CVD風險和死亡

──STENO-2及其隨訪研究常規(guī)治療強化治療終點評估微血管病變大血管病變4years8yearsn=80n=80n=160微血管病變大血管病變4years8years13years13years死亡率死亡率第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三STENO-2研究，

綜合干預危險因素降低糖尿病患者終點事件PGaede,etal.NEJM348:383-393,2003012243648607284960102030405060P=0.007常規(guī)降糖組強化降糖組隨訪時間（月）主要復合事件發(fā)生概率%常規(guī)治療組：35例患者發(fā)生85次事件強化治療組：19例患者發(fā)生33次事件n=160研究結果表明，綜合控制糖尿病患者的多重危險因素是患者獲益的重要保障第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0中國糖尿病防治指南2型糖尿病危險因素的控制目標第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

2、早期血糖干預

第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三2009ADA年會WhitehallⅡStudy：胰島素敏感性，β細胞功能糖尿病診斷前13年就與正常人有顯著差異糖尿病診斷前3年開始迅速增加胰島素敏感性β細胞功能第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三DM診斷之前心血管風險已經(jīng)增加HuFB,etal.DiabetesCare2002;25:1129–34.01.02.03.04.0RR

1.02.403.193.64臨床診斷糖尿病前時間與心肌梗死或中風的相對風險及95%CI非糖尿病患者診斷糖尿病前15年診斷糖尿病前10年診斷糖尿病前10-15年第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三心血管事件發(fā)生風險隨病程延長顯著增高VADT研究中強化組糖尿病病程與心血管事件風險比關系0.40.60.81.01.21.403691215182124心血管事件風險比HR糖尿病病程（年）第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三早期干預的重要性

“我們提議生活方式干預應更早開始,在血糖水平還正常時就開始,以真正得以早期預防糖尿病和它的主要后果心血管疾病.因此,高危人群和一般人群都應采取相應的干預措施.”芬蘭赫爾辛基大學國家健康研究所JaanaLidstrom博士Kuopio大學MattiUusitupa博士發(fā)表于theLancet08年7月23日,美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會（AACE）版布糖尿病前期管理指南,強調(diào)糖尿病前期不僅容易發(fā)生糖尿病,也增加心血管風險,應當積極管理。強調(diào)雙重干預策略：對所有患者進行生活方式干預，對高危糖尿病前期患者進行藥物干預第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三CURE糖尿病從治療走向群體預防目前的證據(jù)表明通過生活方式改變能有效實現(xiàn)高危人群T2DM的預防.CAREPrevention糖尿病從治療走向群體預防第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三3、全面血糖控制第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三2008年公布的一項研究成果指出，糖尿病并發(fā)癥風險不僅與HbA1c

有關，與空腹血糖、餐后血糖以及血糖波動都密切相關。特別是老年患者，由于病程較長，想要通過短期強化治療使心血管獲益是不現(xiàn)實的。金標準HbA1c僅是反應采血前1-3個月的平均血糖水平，不能反映血糖異常的全部。第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三HbA1c——并非反映血糖的全部MonnierL,etall.DiabetesCare31:S150,2008血糖波動：急性血糖變化激活氧化應激，直接導致內(nèi)皮功能障礙餐后血糖：心血管事件獨立危險因素HbA1c空腹血糖：作為胰島素抵抗的直觀標準并發(fā)癥風險第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三提示我們在2型糖尿病治療中不僅要關注HbA1c，同時還要關注餐后血糖及血糖波動。對于血糖管理模式，要從粗放型向精細型轉變。第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

4、合理用藥，減少藥物不良反應第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

老年人各項生理功能衰退，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄等與青壯年相比有很大差異，而且老年人往往一身多病，用藥種類多，更容易發(fā)生藥物不良反應。對老年糖尿病患者一方面要選擇安全有效的降糖藥物，另一方面要注意降糖藥物的合理配伍，以減少不良反應的發(fā)生。第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三藥物根據(jù)作用機制分類及可能的聯(lián)合磺脲格列柰促進受損胰腺分泌胰島素延緩胃腸道碳水化合物的吸收改善外周組織的胰島素抵抗阿卡波糖噻唑烷二酮二甲雙胍胰島素注：根據(jù)作用機制不同，常用的降糖藥分為胰島素、胰島素促泌劑、胰島素增敏劑和糖苷酶抑制劑四大類——Joslin糖尿病學（14版）補充胰島素第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三當前聯(lián)合用藥中的風險雙胍磺脲格列奈胰島素α-糖苷酶抑制劑TZDs低血糖的風險增加體重增加？均增加體液潴留，從而增加心臟負荷第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

對于老年患者，在降糖藥的諸多副作用中尤以低血糖發(fā)生最為嚴重，特別對已出現(xiàn)并發(fā)癥，既往低血糖，基線血糖水平偏高，已有心血管高危因素的患者應高度重視，積極進行自我血糖監(jiān)測，最大程度的減少低血糖的發(fā)生。第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三VADT：低血糖是心血管事件的危險因素RiskratioPvalueRRP值對心血管有益對心血管有害VADT研究心血管事件獨立危險因素logistic回歸分析結果EASD2008年會

既往事件第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<280260-<270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關系無糖尿病全部患者第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處“”Hypoglycemiaindiabetes

CryerPEetal.

DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912.CryerPE第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三關注降糖效果的同時應注意藥物的安全性

第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

內(nèi)容

一、老年糖尿病的特點二、重視多種危險因素,優(yōu)化血糖管理策略三、“人”為本，“癥”為標，標本兼治第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

中醫(yī)藥在治療老年人糖尿病及并發(fā)癥方面積累了豐富的經(jīng)驗。中醫(yī)治病強調(diào)辨證論治，辨證論治是正確認識疾病，解決疾病某一過程中基本矛盾的根本手段。第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三“人”為本，“癥”為標，重視人體是一個有機的整體，癥狀是機體的外部表現(xiàn)，急則治其標，緩則治其本。中醫(yī)治療老年糖尿病的優(yōu)勢是遵循個體化的治療原則，從疾病的本質入手，審時度勢，標本兼治。不僅在改善癥狀方面明顯優(yōu)于西醫(yī)，而且能根據(jù)病人虛實寒熱，臟腑、陰陽、氣血的不同，治其根本，是一種安全、有效的治療手段。第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三常用治療方法1.滋陰補腎用于腎陰不足的老年糖尿病患者糖尿病陰虛為本，燥熱為標，治宜養(yǎng)陰滋腎、育陰潛陽。方劑常選六昧地黃湯加減。常用藥物：生地、知母、白芍、枸杞子、玉竹、女貞子、旱蓮草、麥冬等。第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

2.益氣健脾用于脾虛濕盛的老年糖尿病患者。脾為后天之本，主運化，為氣血生化之源。素體陽虛，加之飲食失節(jié)，脾不能健運，腎不能溫化，津液不布而成消渴。治宜健脾益氣方劑常選六君子湯、參苓白術散、補中益氣湯等加減。常用藥物：人參、黃芪、白術等，可佐以行氣、理氣、化濕之品，如蒼術、澤瀉、茵陳、木香、黃連等