IVF術(shù)前評估與處理-段金良

主要內(nèi)容：

適應(yīng)癥及禁忌癥的評估卵巢功能的評估女方常見問題的處理適應(yīng)癥及禁忌癥的評估需要做嗎？可以做嗎？IVF適應(yīng)癥

女方各種原因?qū)е碌呐渥舆\(yùn)輸障礙；排卵障礙；子宮內(nèi)膜異位癥；男方少弱精癥；不明原因的不育；免疫性不育。IVF適應(yīng)癥

（1）各種原因?qū)е碌呐渥舆\(yùn)輸障礙

在不孕癥門診中，盆腔輸卵管因素所占比例最大。而在IVF的適應(yīng)癥中，也是盆腔輸卵管因素所占比例最大。腹腔鏡檢查結(jié)果是金標(biāo)準(zhǔn)，但HSG是最常見的檢查

除了雙側(cè)輸卵管完全性梗阻或缺如，其他因素導(dǎo)致的輸卵管功能障礙均非IVF的絕對適應(yīng)癥。針對HSG結(jié)果的

治療手段輸卵管的問題還可采取其他治療手段：輸卵管近端梗阻：宮腔鏡下插管，導(dǎo)絲介入治療輸卵管傘端粘連輸卵管傘端扭曲腹腔鏡手術(shù)輸卵管傘端上舉中醫(yī)中藥治療其他保守治療方法IVF適應(yīng)癥

（２）排卵障礙排卵障礙的分類（WHO）Ⅰ型：FSH↓E2Ⅱ型：FSH正?；蛏?，有一定E2水平Ⅲ型：FSH明顯升高排卵障礙需要IVF？不同的排卵障礙可采取相應(yīng)的治療方法：Ⅰ型：Gn

Ⅱ型：GnCC

Ⅲ型：贈卵IVF

在其他不孕因素?zé)o異常的情況下，使用促排卵藥無排卵或多周期的促排治療后仍未妊娠時可考慮IVF，要結(jié)合女方年齡、其他不孕因素及對生育的緊迫性。IVF適應(yīng)癥

（３）子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)異癥的不育指數(shù)（EFI)

EFI結(jié)合了年齡，病史，病變程度及輸卵管功能等，可較全面有效的評估內(nèi)異癥患者的生育能力和幫助制定治療方案。

內(nèi)異癥不育患者的治療原則全面的不育檢查，排除其他不育因素；單純藥物治療無效；腹腔鏡檢查可用于評估內(nèi)異癥病變及分期；年輕的輕中度內(nèi)異癥者，術(shù)后期待自然受孕半年，并給予生育指導(dǎo)；有高危因素者（年齡35歲以上，輸卵管粘連、功能評分低，不育時間>3年）應(yīng)積極采用ART。－－朗景和：中華婦產(chǎn)科雜志2007.42（9）子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療規(guī)范。內(nèi)異+不孕Lap+Hys年齡＜35歲Ⅰ-Ⅱ期年齡≥35歲Ⅲ-Ⅳ期不孕＞3年指導(dǎo)、促排/IUI直接IVF或GnRH-a治療3個月后IVF無效IVF適應(yīng)癥

（4）男方少弱精子癥決定治療方案前，必須進(jìn)行規(guī)范的手工精液常規(guī)分析及形態(tài)學(xué)分析。實驗室人員的技術(shù)水平?jīng)Q定結(jié)果的準(zhǔn)確性。要結(jié)合女方因素綜合考慮。哪些輕、中度少弱精癥

患者需要做IVF？合并嚴(yán)重的畸形精子癥。非嚴(yán)重的畸形精子癥，但經(jīng)過3次IUI周期治療失敗。不明原因不育，經(jīng)過3次IUI周期治療失敗。免疫性不育，經(jīng)過3次IUI周期治療失敗。原發(fā)不育，頂體酶活性低下。IVF適應(yīng)癥

（5）不明原因不育診斷標(biāo)準(zhǔn)不孕1年，經(jīng)過全面評估未發(fā)現(xiàn)原因；排卵正常，黃體中期P>10ng/ml,或內(nèi)膜活檢分泌期；HSG或腹腔鏡輸卵管正常；精液正常：密度20*106/ml,A+B≥50%,正常形態(tài)>40%；充足的卵巢儲備，D3FSH＜15IU/L或CC刺激試驗D3和D10FSH均＜15IU/L；腹腔鏡確認(rèn)無子宮內(nèi)膜異位癥或臨床意義的卵巢粘連或盆腔粘連；導(dǎo)致不明原因不育的可能原因卵巢和內(nèi)分泌因素：卵泡生長異常;卵泡未破裂黃素化;功能性卵巢囊腫;LH分泌過多;有排卵但PRL過高;生長激素分泌減少或敏感性下降;卵母細(xì)胞異常;卵母細(xì)胞遺傳異常，抗透明帶抗體。盆腔因素：巨噬細(xì)胞或免疫細(xì)胞活性改變;輕微子宮內(nèi)膜異位;抗衣原體抗體。輸卵管因素：巨噬細(xì)胞或免疫系統(tǒng)改變;纖毛蠕動異常。內(nèi)膜因素：內(nèi)膜蛋白分泌異常;整合素粘連分子異常;T細(xì)胞或自然殺傷細(xì)胞活性異常，分泌胚胎毒因子;子宮血流異常。導(dǎo)致不明原因不育的可能原因?qū)m頸因素：宮頸粘液改變，增加免疫原性。全身免疫：細(xì)胞調(diào)節(jié)免疫的改變。男性因素：活力;頂體反應(yīng);卵母細(xì)胞結(jié)合和透明帶穿透能力減弱;精子頭部超微結(jié)構(gòu)異常。胚胎因素：胚胎質(zhì)量差;體外囊胚形成率降低;染色體成分異常。不明原因不孕的治療方案選擇根據(jù)年齡和不孕年限決定治療方案，35歲以上直接IVF。年輕，不孕時間短,至少3年以后治療。原因不明不孕癥在用CC，超排卵，IUI后未孕可改IVF。對于有IVF適應(yīng)癥的患者在決定采用何種治療手段時要根據(jù)個體情況綜合考慮:

年齡不孕年限對生育的迫切性既往治療情況男方情況★在決定治療手段時，年齡因素極其重要！★年齡對人類生育力，尤其是女性的生育力影響極大！年齡與生育力

Durationofsubfirtlllty(years)年齡

對生育力的影響從三十歲到四十歲活產(chǎn)率降低四倍早期自然流產(chǎn)率提高五倍48%15%年齡=卵子質(zhì)量

FSHorAMH=卵子數(shù)量年輕、高FSH:取消率↑卵子數(shù)↓平均著床率/妊娠率高齡、正常FSH:反應(yīng)正常低著床率/妊娠率年齡增長卵母細(xì)胞

非整倍體增加因此在選擇方式時要充分考慮年齡因素！對于年齡>35歲以上的患者，即使不孕的時間不長，或還有其他治療手段可選擇，但I(xiàn)VF治療應(yīng)作為首選，以免錯過最佳治療時機(jī)！禁忌癥的評估有如下情況之一者，不得實施IVF-ET及其衍生技術(shù)1、任何一方患有嚴(yán)重的精神疾患，泌尿生殖系統(tǒng)急性感染、性傳播疾病2、患有《母嬰保健法》規(guī)定的不宜生育的、目前無法進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷的遺傳性疾病

3、任何一方具有吸毒等嚴(yán)重不良嗜好5、女方子宮不具備妊娠功能或嚴(yán)重軀體疾病不能承受妊娠4、任何一方接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期相關(guān)禁忌癥的處理原則TORCH：IgM陽性者給予治療，暫緩妊娠，療程結(jié)束后復(fù)查,待轉(zhuǎn)陰后可以考慮妊娠。乙肝：急性肝炎婦女至少在肝炎治愈后半年以上再行IVF。丙肝：檢查HCV-RNA，如為陽性或肝功異常，?？浦委熀笤傩蠭VF助孕。淋病、梅毒、衣原體及皰疹等性傳播疾病，針對病因，及時治療。HIV：夫妻任何一方患HIV，建議不行IVF助孕。吸毒：既往有吸毒病史但戒毒半年以上。CS異常：夫妻雙方或任何一方患染色體疾病，結(jié)合病史行遺傳咨詢，必要時PGS/PGD，OD/IVF-D。地貧：隱性遺傳性疾病，致病基因位于常染色體上；在兩廣地區(qū)，α-地貧基因人群攜帶頻率約為8.53%，β-地貧人群攜帶頻率約為2.54%；夫妻雙方是同型基因攜帶者，則每次懷孕時，胎兒有25％的可能完全正常，50％的可能成為攜帶者，還有25％的可能成為重型地中海貧血患者。內(nèi)科疾病患者在內(nèi)科診治后再決定能否IVF.

適應(yīng)癥要嚴(yán)格掌握

－為什么？IVF雖然是種成熟技術(shù)，但其安全性有待進(jìn)一步研究IVF治療也有一定的風(fēng)險較高的治療費(fèi)用、不盡人意的成功率、較長的治療周期和來自各方面的壓力是大多數(shù)患者不能承受的，尤其是經(jīng)濟(jì)困難和反復(fù)失敗的患者，應(yīng)充分考慮到由此可能導(dǎo)致的醫(yī)患沖突避免患者的錯誤認(rèn)識：IVF可生雙胎，可選擇性別，可避免宮外孕和流產(chǎn)等要避免其他因素而導(dǎo)致的過度醫(yī)療適應(yīng)癥要嚴(yán)格掌握

－怎么做？

盡管國家衛(wèi)計委對IVF有適應(yīng)癥的規(guī)定，但有適應(yīng)癥的患者并不都需要IVF治療盡可能采用簡單，經(jīng)濟(jì)，痛苦小的治療手段充分考慮年齡因素對生育力的影響結(jié)合其他不孕因素綜合評估二、卵巢功能的評估評估指標(biāo)

年齡基礎(chǔ)FSH、LH、E2AFCAMHINH-B卵巢體積卵巢血流刺激試驗卵巢功能的評估指標(biāo)-----年齡年齡是決定卵巢儲備的質(zhì)量和數(shù)量的最重要因素。年齡↑，卵泡數(shù)量、質(zhì)量↓。30歲起生育能力↓，35歲后不孕癥患病率明顯↑，約99%婦女45歲后不能生育。配偶年齡相同，女性易受孕日性交妊娠率年齡妊娠率19-26歲50%27-34歲40%35-39歲30%卵巢功能的評估指標(biāo)--基礎(chǔ)FSH、LH、E2FSH水平是預(yù)測卵巢反應(yīng)性較好的獨(dú)立指標(biāo)FSH＞12miu/ml，提示卵巢功能下降FSH≥15miu/ml，IVF周期取消率高

卵巢功能的評估指標(biāo)-----AFCAFC與未生長卵泡池有關(guān)MaseelallPB等有報道：AFC≥11個比AFC少的活胎率高AFC少的流產(chǎn)率、周期取消率、Gn用量高，卵母細(xì)胞回收少。HsuA等報道：隨著AFC增加，活產(chǎn)率增加，AFC與卵母質(zhì)量有關(guān)。卵巢功能的評估指標(biāo)-----AMH1-1.4ng/ml＜AMH＜3.5-4.0ng/ml。AMH＜1.0ng/ml卵巢低反應(yīng)AMH1.0-4.0ng/ml卵巢正常反應(yīng)AMH＞4.0ng/ml卵巢高反應(yīng)不受月經(jīng)周期及外源性性激素的影響。與竇卵泡數(shù)量和年齡密切相關(guān)。對卵泡發(fā)育起決定性作用。預(yù)測卵巢儲備和生殖潛能最可靠的指標(biāo)。LaMarcaA等研究表明AFC、AMH較年齡、基礎(chǔ)FSH更適合預(yù)測卵巢反應(yīng)。IndividualizationofcontrolledovarianstimulationinIVFusingovarianreservemarkers:fromtheorytopractice.

HumReprodUpdate.

2014Jan-Feb;20(1):124-40.

BroerSL等研究發(fā)現(xiàn)AFC/AMH聯(lián)合年齡預(yù)測卵巢儲備功能更準(zhǔn)確。Addedvalueofovarianreservetestingonpatientcharacteristicsinthepredictionofovarianresponseandongoingpregnancy:anindividualpatientdataapproach.

HumReprodUpdate.

2013Jan-Feb;19(1):26-36.卵巢的反應(yīng)性盡管AFC、AMH能更客觀反映卵巢儲備功能，但臨床上應(yīng)用最多的還是年齡、基礎(chǔ)FSH及AFC等指標(biāo)根據(jù)對個體的卵巢功能進(jìn)行評估，可將卵巢的反應(yīng)性分為：

高反應(yīng)

正常反應(yīng)低反應(yīng)高反應(yīng)的預(yù)測指標(biāo)

年輕，低BMIPCO/PCOS高AMH基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)多，卵巢體積大基礎(chǔ)FSH，LH正常

單一指標(biāo)預(yù)測局限性大！高反應(yīng)對IVF結(jié)局的影響：

引起OHSS等并發(fā)癥影響卵子質(zhì)量？降低子宮內(nèi)膜容受性新鮮周期成功率低可能出現(xiàn)高反應(yīng)的對策COH前預(yù)處理：OC拮抗劑方案微刺激方案減少啟動Gn劑量低反應(yīng)（POR）ESHRE對POR的定義：1、高齡（≥40歲）或者存在卵巢反應(yīng)不良的其他危險因素。2、前次IVF周期卵巢低反應(yīng)，常規(guī)方案獲卵數(shù)≤3個卵。3、卵巢儲備功能下降，AFC＜5-7個或AMH＜0.5-1.1mg/ml。

以上３點(diǎn)至少２點(diǎn)符合即可診斷哪些人可能出現(xiàn)低反應(yīng)？高齡、卵巢病變或手術(shù)史卵巢儲備檢測反應(yīng)卵巢功能低下既往超排POR對策及方案選擇OC預(yù)處理、T治療療效不確切有爭論COH方案的選擇：微刺激、拮抗劑等其他辦法：贈卵胞漿置換卵巢功能的評估后COH方案的選擇通過對卵巢功能進(jìn)行評估，根據(jù)個體情況選擇合適的方案。啟動前需要考慮的問題年齡３５歲以下３５歲以上既往周期數(shù)１－２個２個以上BMI２５kg/m2以下不限制AFC／FSH／AMH正常少子宮內(nèi)膜異位癥無中等以上PCO無有卵巢手術(shù)史無有

沒有對所有患者都適用的COH方案需要根據(jù)患者情況選擇個體化COH方案三、女方常見問題的處理盆腔及輸卵管疾?。狠斅压芊e水排卵障礙：PCOS子宮內(nèi)膜異位癥子宮肌瘤宮腔、內(nèi)膜異常內(nèi)分泌異常：高PRL血癥、甲亢、甲減女方常見問題

(1)輸卵管積水一般認(rèn)為在B超下可見的輸卵管積水才有可能對IVF結(jié)局造成影響----導(dǎo)致妊娠率下降，流產(chǎn)率升高及宮外孕率增加。對IVF的影響：積水倒流入宮腔可能沖走胚胎。積水對胚胎有毒性作用，影響胚胎發(fā)育。積水改變宮腔環(huán)境影響子宮內(nèi)膜的容受性。輸卵管積水處理方法

抽吸術(shù)、栓塞術(shù)、結(jié)扎術(shù)、造口術(shù)、切除術(shù)以及基因治療法。IVF前是否需要手術(shù)治療輸卵管積水？盡管輸卵管積水不會絕對影響IVF結(jié)局，但絕大多數(shù)文獻(xiàn)都認(rèn)為預(yù)防性的輸卵管切除術(shù)可獲得較高的臨床妊娠率和降低流產(chǎn)率。女方常見問題

(2)PCOS絕大多數(shù)患者是由于不孕癥就診而被診斷50%以上的PCOS患者不孕另有極少患者單純由于PCOS而進(jìn)行IVF治療PCOS患者在IVF治療時可發(fā)生對Gn的高反應(yīng)與輸卵管因素行IVF相比，PCOS患者IVF治療時E2水平高，Gn用量少，獲卵率低，受精率低，OHSS發(fā)生率高IVF前常需預(yù)處理PCOS預(yù)處理----目前尚無標(biāo)準(zhǔn)預(yù)

處理方案！不同的預(yù)處理方案：肥胖→減輕體重胰島素抵抗→二甲雙胍高雄血癥→OC體重下降：改善對Gn的敏感性提高妊娠率降低流產(chǎn)率肥胖導(dǎo)致：對Gn反應(yīng)不良較高的流產(chǎn)率降低性激素結(jié)合蛋白（SHBG）水平增加雄激素和胰島素的分泌及胰島素抵抗PCOS預(yù)處理高雄激素的影響：卵泡提前閉瑣卵子質(zhì)量下降加重內(nèi)分泌的異常影響子宮內(nèi)膜的容受性增加流產(chǎn)率胰島素抵抗——二甲雙胍可降低HCG日E2水平，預(yù)防OHSS提高妊娠率，降低流產(chǎn)率降低體重，改善內(nèi)分泌OC的作用調(diào)理月經(jīng)周期、降低T及LH水平改善卵巢的反應(yīng)、改善卵子的質(zhì)量提高妊娠率、降低流產(chǎn)率女方常見問題

(3)子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥

對IVF的各個環(huán)節(jié)都可造成影響卵子質(zhì)量，胚胎質(zhì)量下降內(nèi)膜的容受性降低早期流產(chǎn)率升高

Kurt等分析包括已出版的22個研究結(jié)果內(nèi)異癥與輸卵管因素IVF結(jié)局比較結(jié)果內(nèi)異患者輸卵管因素患者妊娠率（%）25-3827.72受精率（%）59.566.09種植率（%）12.7218.08重度與輕度內(nèi)異癥之間IVF結(jié)局的比較

結(jié)果重度Ⅲ-Ⅳ期輕度Ⅰ-Ⅱ期P妊娠率（%）13.8421.12<0.01受精率（%）74.4758.38<0.01種植率（%）10.2311.310.003平均卵子數(shù)6.78.19<0.01內(nèi)異癥可對卵泡生成產(chǎn)生不利影響由于內(nèi)異癥