TCD在神經介入診療中臨床應用

國內外TCD應用巨大反差自從1982年，挪威學者Aaslid發(fā)明經顱多普勒（TranscranialDoppler，TCD）以來，TCD應用規(guī)范，對臨床起到很好的幫助，目前早已成為研究腦血管病病因、發(fā)病機制、治療觀察和預后判斷不可或缺的工具。每年發(fā)表在Stroke,Neurology,CerebralVascularDisease等世界權威頂級神經科學雜志上的TCD的文章數量眾多。第一頁，共83頁。國內外TCD應用巨大反差國內TCD應用遍地開花，如火如涂，但報告不規(guī)范，檢查結果可信度低：凡做TCD者幾乎個個異常？血流速度降低=供血不足？血流速度增高=血管痙攣？極待規(guī)范！第二頁，共83頁。經顱多普勒基礎知識第三頁，共83頁。多普勒效應和多普勒頻移多普勒效應是奧地利學者Doppler于1842年首先描述的一種物理學現(xiàn)象。多普勒頻移是指由于光（聲）源與接收體之間的相對運動而產生接收頻率與發(fā)射頻率之間的差異。第四頁，共83頁。多普勒現(xiàn)象在現(xiàn)實生活中我們也經常能碰到這種現(xiàn)象，比如人站在站臺上，來了一輛汽車，我們聽到的聲音音調會隨汽車車的移動而變化,迎面來時越來越尖,離開時相反。其實在這個過程中，汽車本身發(fā)出的聲音沒有變，而是在移動的過程中我們接收到的聲音頻率不同，我們聽到的聲音效果就發(fā)生了變化，這是典型的多普勒效應現(xiàn)象。第五頁，共83頁。多普勒原理第六頁，共83頁。而在血管中，由于血液內紅細胞的流動，通過紅細胞的散射而接收到的信號頻率不同，同樣適用于多普勒效應。多普勒開始在臨床應用時局限在測量周圍血管的血流速度，直到1982年，挪威學者Aaslid創(chuàng)建應用低頻脈沖技術建立的經顱多普勒方法后，經顱多普勒檢測技術開始廣泛應用于臨床。第七頁，共83頁。TCD的優(yōu)勢無創(chuàng)全面：顱內外,頸動脈/椎基底動脈系統(tǒng)能提供實時動態(tài)的血流動力學資料良好的可重復性連續(xù)動態(tài)監(jiān)測:用于外科/介入手術及危重病人的長期血流動力學監(jiān)護TCD能檢測腦血管器質性疾病，還可反映腦血管功能變化TCD檢查儀體積小、便攜式可在床旁檢查.第八頁，共83頁。TCD與其他檢查方法的比較CT/MRI:

腦組織病變形態(tài)學DSA/MRA/CTA:

腦血管管壁、管腔形態(tài)學SPECT/PET:腦組織代謝狀況CT-P、MR-PWI:腦組織局部灌注影像學TCD：腦血流動力學第九頁，共83頁。TCD的局限性非直視，血管判斷及角度調整需檢查者有豐富腦血管解剖及臨床知識和熟練手法與耐心。受患著顱骨聲窗穿透性的影響較大:老年、女性（>60歲）由于骨質增厚可能顳窗探查失敗。有部分影響血流速度的生理性因素：年齡紅細胞壓積和血粘度二氧化碳分壓心輸出量第十頁，共83頁。TCD探頭類型第十一頁，共83頁。CCAICA/ECASubA顱內段動脈檢查方法第十二頁，共83頁。顱內段動脈檢查方法眶窗:OA、ICA顳窗:ICA、MCA、ACA、PCA枕大孔窗:VA、BA第十三頁，共83頁。TCD功能實驗頸總動脈壓迫實驗：確認檢測到的血流信號是哪條血管判斷AcoA和PcoA是否開放光刺激實驗：睜閉眼、閃光器刺激，用于識別PCA并評價腦血管自動調節(jié)功能。肢體活動實驗（功能TCD，fTCD）：評價肢體康復功能第十四頁，共83頁。TCD腦血流儲備實驗CO2實驗：于平靜呼吸、過度換氣、屏氣時分別檢測腦動脈血流速度，計算前后變化率反映腦血管的血流儲備能力。屏氣：CO2↑—動脈擴張阻力↓流量↑—腦底大動脈管徑無變化—流速↑、PI↓；過度換氣：CO2↓—小動脈收縮阻力↑流量↓—腦底大動脈管徑無變化—流速↓、PI↑應用：偏頭痛、腦梗塞患者、腦動脈狹窄支架術及內膜剝離術術前、AVM栓塞術前腦血流儲備功能檢測。第十五頁，共83頁。TCD檢測結果分析血流頻譜血流速度脈動參數聲頻血管功能實驗、血流儲備實驗第十六頁，共83頁。TCD血流頻譜分析收縮峰舒張峰頻窗：指血流頻譜的下部出現(xiàn)三角形的極低聲強甚至無回波區(qū)。頻帶寬度：指頻移在垂直方向上的寬度，即某一瞬間采樣血流中血細胞速度分布范圍的大小。第十七頁，共83頁。TCD血流速度參數血流速度V=c.Fd/2cosθ.Fsc為聲速Fd為多普勒頻移θ為聲束與血流的夾角

Fs為發(fā)射頻率收縮峰流速（Vs）舒張期末峰流速（Vd）平均流速（Vm）第十八頁，共83頁。檢測到的血流速度受超聲束和血管走行之間的夾角大小影響明顯:當夾角成60°時，檢測到血流速度只是實際血流速度的50%，當夾角為直角時，由于Cos90°等于0，理論上檢測不到多普勒信號。因此，檢測時應特別注意超聲束和血流方向之間的角度。第十九頁，共83頁。但是，如果角度的變化范圍在0-30°之間，則對Cosine值影響不大（1-0.86），最大誤差值15%，所檢測到的血流速度接近實際血流速度，由角度引起的誤差可以忽略。所幸的是檢測顱底腦動脈的顳窗限制了超聲束的入射部位，決定了只能以小角度檢測顱底的大部分動脈，可以略去角度引起的誤差。但對大腦中動脈M2段、大腦前動脈A2段、大腦后動脈遠端以上的分支和靜脈系統(tǒng)的檢測由于角度關系受到明顯影響，而使臨床使用受限。

第二十頁，共83頁。TCD脈動參數阻力指數RI=(Vs－Vd)/Vs：反映血管順應性和血管彈性指標。脈動指數PI=(Vs－Vd)/Vm：反映血管的舒縮狀況、阻力狀況的指標。顱內外動脈RI、PI值不同：顱內動脈阻力低RI、PI值小顱外動脈阻力低RI、PI值小PI=2.5(高阻力頻譜)PI=0.78(低阻力頻譜)第二十一頁，共83頁。正常TCD的表現(xiàn)血流速度在正常范圍（最重要）血流速度排列正常：MCA>ACA>BA>PCA>VA血流速度左右基本對稱脈動指數（PI/RI）在正常范圍血流方向、血頻普形態(tài)和聲頻正常第二十二頁，共83頁。異常TCD的表現(xiàn)血流信號消失—血管閉塞血流方向異?！獋戎ρh(huán)建立、盜血血流速度異常血流速度增快血流速度減慢同側顱內動脈血流速度次序發(fā)生變化脈動指數增高或減低血流頻譜信號異?！獪u流湍流提示血管狹窄第二十三頁，共83頁。血流速度增高的臨床意義AddYourTextAddYourTextAddYourText腦動脈狹窄動靜脈畸形臨近大動脈閉塞后參與側枝循環(huán)的血管代償性流速增加第二十四頁，共83頁。血流速度降低的臨床意義AddYourTextAddYourTextAddYourText狹窄近段流速↓伴PI↑狹窄遠段流速↓伴PI↓鎖骨下動脈盜血流速↓伴收縮期反流第二十五頁，共83頁。血流速度次序發(fā)生變化的臨床意義正常情況：MCA>ACAMCA>PCA當發(fā)生以下情況時：ACA>MCAPCA>MCA第二十六頁，共83頁。同側ACA>MCA對側ACA－A1段先天發(fā)育不良或閉塞對側ICA嚴重狹窄或閉塞，ACOA開放同側MCA慢性進展性閉塞增快的ACA狹窄動靜脈畸形的供血動脈第二十七頁，共83頁。同側ACA>MCA一側ACA－A1段先天發(fā)育不良或閉塞第二十八頁，共83頁。同側ACA>MCA對側頸內動脈重度狹窄或閉塞，前交通動脈開放時第二十九頁，共83頁。同側ACA>MCA同側MCA慢性進展性閉塞血液分流入ACA通過軟腦膜側枝循環(huán)代償第三十頁，共83頁。同側PCA>MCA同側ICA嚴重狹窄或閉塞，后交通動脈開放或通過皮層軟腦膜動脈供應大腦中動脈同側MCA慢性進展性閉塞，大腦后動脈代償性增快增快側PCA狹窄第三十一頁，共83頁。同側PCA>MCA同側ICA嚴重狹窄或閉塞后交通動脈開放第三十二頁，共83頁。同側PCA>MCA同側MCA慢性進展性閉塞第三十三頁，共83頁。頻譜形態(tài)異常(血流形態(tài))正常層流狹窄下游紊亂的血流第三十四頁，共83頁。經顱多普勒臨床應用第三十五頁，共83頁。1234Contents腦5鎖骨下動脈盜血綜合征腦動脈狹窄腦血管痙攣腦動靜脈畸形腦動脈閉塞第三十六頁，共83頁。1234Contents腦5鎖骨下動脈盜血綜合征腦動脈狹窄腦血管痙攣腦動靜脈畸形腦動脈閉塞第三十七頁，共83頁。腦動脈閉塞TCD表現(xiàn)顱外動脈閉塞：TCD顯示血流信號消失。--直接征象近端血流速度降低伴PI值增高；--間接征象側枝循環(huán)形成：

--間接征象前交通動脈開放后交通動脈開放眼動脈反流其他途徑第三十八頁，共83頁。CASE174M,因突發(fā)命名不能2天入院，查體：命名性失語，左側頸動脈波動弱。第三十九頁，共83頁。狹窄段無血流信號狹窄段無血流信號狹窄后段低波幅改變狹窄前段高阻波形改變第四十頁，共83頁。側枝循環(huán)路徑：后交通開放前交通開放眼動脈返流第四十一頁，共83頁。第四十二頁，共83頁。腦動脈閉塞TCD表現(xiàn)顱內動脈閉塞：該血管血流信號消失，而臨近血管血流信號存在（除外無超聲窗）。--直接征象近端血流速度降低伴PI值↑。--間接征象側枝循環(huán)：--間接征象

如MCA閉塞時同側ACA血流速度增加（向ACA分流）和/或同側PCA流速增加（后交通動脈開放向PCA分流）。

第四十三頁，共83頁。1234Contents腦5鎖骨下動脈盜血綜合征腦動脈狹窄腦血管痙攣腦動靜脈畸形腦動脈閉塞第四十四頁，共83頁。腦動脈狹窄DSA和MRA比較，TCD診斷腦血管狹窄的敏感性在80％-90%，特異性在90％-95%左右。當管徑狹窄程度小于50%通常不出現(xiàn)血流動力學改變，因此，TCD只能診斷管徑減少超過50%的腦血管狹窄。血流速度降低不一定異常（可能角度大）但血流速度增快一定異常（不一定狹窄）第四十五頁，共83頁。腦動脈狹窄TCD表現(xiàn)節(jié)段性血流速度增快：狹窄前段：流速降低，PI增高狹窄段：流速增高，PI降低狹窄后段：流速降低，PI降低呈無力型血流頻譜紊亂（頻窗消失、渦流湍流伴雜音）。側枝循環(huán)代償--同腦血管閉塞第四十六頁，共83頁。腦動脈狹窄的節(jié)段性血流改變第四十七頁，共83頁。腦動脈狹窄與其他原因血流速度增快的鑒別動脈狹窄動靜脈畸形代償血管第四十八頁，共83頁。血流頻譜紊亂渦流：出現(xiàn)在收縮期，有時可延長至舒張早期，通常在基線兩側對稱出現(xiàn)，可聽到低調粗糙的類似靴子踩過雪地的雜音（嚓、嚓、嚓）第四十九頁，共83頁。顱內血管狹窄血流速度診斷標準（>40歲年齡組）第五十頁，共83頁。TCD對狹窄程度的判斷中度狹窄指管腔狹窄程度在50-69%左右，重度狹窄指管腔狹窄程度在70-95%左右，極度狹窄指管腔狹窄程度超過95%。第五十一頁，共83頁。頸內動脈虹吸段狹窄患者74F,因反復發(fā)作性左側肢體無力1周入院，既往多年高血壓、糖尿病史，診斷TIA(RICA系統(tǒng)動力型)第五十二頁，共83頁。大腦中動脈中度狹窄59F,兩次LMCA區(qū)腦梗塞第五十三頁，共83頁。大腦中動脈重度狹窄64M,反復發(fā)作性右側肢體無力1月，發(fā)作頻繁3-6次/天，持續(xù)時間短（數十秒-數分鐘），頸動脈區(qū)無雜音，臨床診斷TIA(LICA系統(tǒng)動力型)第五十四頁，共83頁。大腦中動脈重度狹窄支架成形術70M，反復發(fā)作性右手無力1月，診斷：TIA(LICA系統(tǒng)動力型)，術前TCD示LMCA流速174CM/S有渦流，DSA示LMCA-M1重度狹窄第五十五頁，共83頁。大腦中動脈重度狹窄支架成形術支架植入術后DSA血管狹窄解除，TCD示LMCA血流速度減慢，頻譜形態(tài)正常無渦流第五十六頁，共83頁。椎動脈狹窄35F，反復發(fā)作性頭暈1月，曾有一次發(fā)作性左側肢體麻木持續(xù)數分鐘。第五十七頁，共83頁?；颊?6F，反復發(fā)作性眩暈黑朦及跌到發(fā)作。第五十八頁，共83頁。1234Contents腦5鎖骨下動脈盜血綜合征腦動脈狹窄腦血管痙攣腦動靜脈畸形腦動脈閉塞第五十九頁，共83頁。鎖骨下動脈盜血綜合征TCD特征鎖骨下動脈起始部狹窄或閉塞的局部改變同側橈動脈呈狹窄后低流速低搏動表現(xiàn)。VB系統(tǒng)盜血表現(xiàn)：同側VA血流方向逆轉：Ⅰ期：收縮期切跡；Ⅱ期：收縮期反向、舒張期正向；Ⅲ期：VA方向完全反流。對側VA流速代償性增高。BA流速降低，嚴重時血流方向逆轉。第六十頁，共83頁。鎖骨下動脈狹窄的直接征象正常鎖骨下動脈狹窄側鎖骨下動脈血流速度增快，頻譜紊亂，頻窗充填，低頻增強，舒張早期反向血流消失收縮期反向血流信號第六十一頁，共83頁。橈動脈呈狹窄后表現(xiàn)同側橈動脈呈低流速、低波幅的典型狹窄后血流頻譜表現(xiàn)--間接征象第六十二頁，共83頁。鎖骨下動脈狹窄側VA血流方向從正常至完全逆轉的過程I期II期III期盜血的表現(xiàn)第六十三頁，共83頁。椎動脈從正常到完全盜血的TCD頻譜改變第六十四頁，共83頁。SSS盜血通路：VA－VA對側椎動脈椎基底動脈匯合處狹窄側椎動脈狹窄側鎖骨下動脈遠端第六十五頁，共83頁。SSS盜血通路：BA－VA基底動脈狹窄側椎動脈狹窄側鎖骨下動脈遠端第六十六頁，共83頁。鎖骨下動脈盜血綜合征束臂試驗驗：給患側上臂加壓時，對側VA流速輕度降低，同側VA逆向流速輕度降低，BA頭向血流增多，臂向血流降低；快速減壓時，對側VA流速增高，同側VA逆向流速增高，BA頭向血流減少，臂向血流增多，甚至血流方向完全逆轉。第六十七頁，共83頁。CASE1第六十八頁，共83頁。

76M,反復發(fā)作性暈厥半年，查體左側橈動脈脈搏弱，BP：左100/70mmHg,右130/85mmHg，左鎖骨上區(qū)聞及雜音CASE2第六十九頁，共83頁。CASE2第七十頁，共83頁。CASE2第七十一頁，共83頁。植入10×40Precise支架后狹窄解除，LVA恢復前向血流，癥狀解除，雙手血壓一致。第七十二頁，共83頁。CASE2術后TCDLVA血流正向，RVA頻譜正常第七十三頁，共83頁。1234Contents腦5鎖骨下動脈盜血綜合征腦動脈狹窄腦血管痙攣腦動靜脈畸形腦動脈閉塞第七十四頁，共83頁。SAH后遲發(fā)性腦血管痙攣蛛網膜下腔出血（SAH）后4-10天，由于蛛網膜下腔的紅細胞破壞分解產物，破壞了正常的舒/縮血管物質平衡，導致局部血管收縮產生痙攣。痙攣分為有癥狀和無癥狀，與痙攣程度、廣度、持續(xù)時間、側枝循環(huán)及腦組織缺氧耐受等有關。還分為大血管痙攣（DSA可見）和微小血管痙攣（DS