大四上婦產(chǎn)科內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌CarcinomaOfEndometrium上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科沈育紅

子宮內(nèi)膜癌(carcinomaofendometrium)是女性生殖器官最常見的惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。該病高發(fā)年齡為58～61歲。

子宮內(nèi)膜癌概況子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，主要有以下幾個因素：①經(jīng)濟生活的改善與發(fā)展，人的壽命延長，更多的婦女到達了內(nèi)膜癌發(fā)病的“危險”年齡；②醫(yī)療保健、醫(yī)療檢查以及婦女對異常情況(如絕經(jīng)后出血)的保健意識和警覺，使患者得到早期發(fā)現(xiàn)和確認；③內(nèi)外環(huán)境因素，最突出的是外源性雌激素的因素(雌激素替代療法ERT)。雌激素和內(nèi)膜癌的發(fā)生有密切的關(guān)系。雌激素長期持續(xù)或高漲的，抑或不適當?shù)漠a(chǎn)生與刺激，包括外源性應(yīng)用，是發(fā)生子宮內(nèi)膜癌重要而直接的原因。雌激素可以引起子宮內(nèi)膜的過度增生，以至不典型增生，進而發(fā)生內(nèi)膜癌,不典型增生的癌變機會約為10%-20%。病因與發(fā)病因素發(fā)病主要危險因素雌激素依賴型（I型）身體過重雌激素儲存、轉(zhuǎn)化增多不孕不排卵孕激素缺乏絕經(jīng)延遲無排卵月經(jīng)糖尿病垂體功能、內(nèi)分泌紊亂高血壓垂體功能PCOS不排卵功能性卵巢腫瘤顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤外源性雌激素HRT、他莫昔芬等非雌激素依賴型（II型）少見子宮內(nèi)膜癌的大體表現(xiàn)按腫瘤的生成方式，病變主要表現(xiàn)為：1.局限型：病變限于一個區(qū)域，多位于宮底部和宮角附近，后壁比前壁多見。2.彌漫型：較多見，腫瘤累及大部分或全部子宮內(nèi)膜。病理分類

臨床生物學(xué)行為最多見，約占80～90%，分化好肌層浸潤少或淺，不易侵犯淋巴血管間隙多有孕激素受體的表達，對激素和化療敏感，且易局限于子宮，預(yù)后好。1～9%，易侵犯肌層淋巴管及轉(zhuǎn)移、預(yù)后差<5%，分級較高，預(yù)后差約5%，預(yù)后較好占0.1%，老年，預(yù)后差，放、化療程不敏感非常少見

組織學(xué)分類●子宮內(nèi)膜樣腺癌伴鱗狀上皮分化腺癌伴鱗狀上皮化生腺鱗癌●漿液性腺癌（乳頭狀漿液性腺癌）●透明細胞癌粘液性腺癌●鱗狀細胞癌未分化癌混合癌非雌激素依賴型病理分級依據(jù)腫瘤結(jié)構(gòu)和細胞核異型性的程度及腫瘤的結(jié)構(gòu)特征分級G1（高分化癌）：癌組織的實性部分≤5%。G2（中分化癌）：癌組織的實性部分占5%～50%。G3（低分化癌）：癌組織的實性部分＞50%。主要是直接蔓延，淋巴轉(zhuǎn)移，晚期亦可有血行轉(zhuǎn)移。1.直接蔓延沿內(nèi)膜蔓延生長向下累及宮頸、陰道向?qū)m角輸卵管擴散浸潤子宮肌層(由淺入深)→子宮漿膜→盆腔擴散2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理分級和肌層浸潤深度有關(guān)可發(fā)生盆腔淋巴結(jié)和/或腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移。3.血行轉(zhuǎn)移晚期患者癌細胞可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等處。子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移途徑臨床表現(xiàn)1、發(fā)病年齡多見于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女，平均年齡55歲左右。2、陰道流血最突出的癥狀，表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血或不規(guī)則出血或經(jīng)量增多，經(jīng)期延長。3、陰道流液多為血性液體或漿液性分泌物，若合并感染可伴惡臭。4、晚期可出現(xiàn)下腹疼痛、貧血、消瘦、惡液質(zhì)等5、盆腔檢查早期可無陽性發(fā)現(xiàn)，后可有子宮增大，合并宮腔感染時宮體有壓痛子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)-病理分期（FIGO，2009）Ⅰ期局限于宮體Ⅰa無或浸潤＜1/2肌層Ⅰb浸潤≥1/2肌層Ⅱ期腫瘤累及宮頸間質(zhì)，未超出子宮Ⅲ期腫瘤局部播散Ⅲa病變累及子宮漿膜和/或附件Ⅲb陰道和/或?qū)m旁受累Ⅲc盆腔和/或腹主A旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲc1盆腔淋巴結(jié)Ⅲc2腹主A旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期膀胱和/或直腸轉(zhuǎn)移，和/或遠處轉(zhuǎn)移Ⅳa膀胱和/或直腸轉(zhuǎn)移Ⅳb遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和/或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷1、病史及臨床表現(xiàn)，有無高危因素2、B超檢查子宮內(nèi)膜厚度≤4mm宮腔有無占位，肌層有無浸潤3、子宮內(nèi)膜檢查內(nèi)膜的組織學(xué)檢查是確診的依據(jù)

分段診刮4、宮腔鏡檢查直視下取材，有的放矢，更精確5、盆腔CT及MRI宮腔病變、肌層浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6、腫瘤標記物血清CA125可升高可與CA199或CEA結(jié)合提高敏感性陰道出血、排液或?qū)m腔積膿、積液癥狀婦科檢查分段診刮或?qū)m腔鏡活檢病理組織學(xué)檢查確診細胞學(xué)檢查陰道B超檢查宮腔內(nèi)有可疑病灶，或內(nèi)膜明顯增厚宮腔內(nèi)無明顯可疑病灶或診刮陰性，但陰道出血分段診刮送病理檢查宮腔鏡下診刮或取活檢送病理檢查子宮內(nèi)膜癌的診斷步驟子宮內(nèi)膜癌的鑒別診斷

1、功血2、老年性陰道炎、內(nèi)膜炎、宮腔積膿3、子宮內(nèi)膜增生和息肉4、粘膜下子宮肌瘤5、子宮頸癌6、原發(fā)性輸卵管癌

子宮內(nèi)膜癌的治療(一)以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療和激素等綜合治療1、手術(shù)治療確定手術(shù)病理分期、分類，切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)方式的選擇：全子宮及雙附件切除術(shù)IaG1-2

對特殊病理類型、G3、浸潤≥1/2肌層、累及宮腔面積≥50%或有峽部受累者，同時行盆腔及腹主動脈淋巴結(jié)切除術(shù)II期患者行廣泛子宮切除。2、放療最主要的術(shù)后輔助治療，可明顯降低復(fù)發(fā)3、激素治療適于晚期復(fù)發(fā)者，受體陽性，療效好用藥原則大劑量、長療程常用藥物①孕激素②三苯氧胺(TAM)4、化療子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后總的5年生存率在60%～70%之間，個別高達80%左右。影響預(yù)后的因素：(1)臨床期別即病變擴散侵犯范圍(2)細胞分化(3)病理類型（組織類別）