Pilon骨折診療進(jìn)展

Pilon骨折的歷史由來法國放射學(xué)家Destot在1911年首次提出TibialPilon的概念。1950年，Bonin又將這種骨折稱之為Plafond骨折。第一頁，共35頁。Pilon骨折的概念脛骨Pilon骨折是指涉及脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面及其上方干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，約75％～85％合并腓骨骨折

Pilon骨折的特征是:干骺端不同程度的壓縮、粉碎，高度的不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷第二頁，共35頁。Pilon骨折損傷機(jī)制與發(fā)生率Pilon骨折常發(fā)生于高處墜落、車禍、滑雪或絆腳前摔，脛骨的軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的主要原因

脛骨骨折的3-10％10-30％為開發(fā)性骨折75-85％并發(fā)腓骨骨折

第三頁，共35頁。Pilon骨折的分型1.Fractureanddislocationcompendium,JOrthopTrauma10(suppl11996)

AO/OTA分類系統(tǒng)A.脛骨、腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外B.脛骨、腓骨遠(yuǎn)端部分關(guān)節(jié)C.脛骨、腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)完全累及目的在于指導(dǎo)術(shù)前治療及提示預(yù)后第四頁，共35頁。Ruedi-Allgower分型Ⅰ型為累及關(guān)節(jié)面無移位的劈裂骨折Ⅱ型為累及關(guān)節(jié)面并有移位劈裂骨折，但骨折粉碎度較輕Ⅲ型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重粉碎性骨折第五頁，共35頁。診斷要點(diǎn)（一）外傷后踝部腫脹、畸形、不能負(fù)重，追問受傷時的情況來判斷是否有軸向暴力發(fā)生作用，結(jié)合X線片或CT檢查，Pilon骨折的診斷并不困難。（二）在評價骨折的移位程度、術(shù)前制定的治療方案以及指導(dǎo)手術(shù)治療方面，CT較普通X線片有明顯的優(yōu)勢第六頁，共35頁。治療方法非手術(shù)治療手術(shù)治療第七頁，共35頁。（一）非手術(shù)治療

Pilon骨折的非手術(shù)治療方法包括石膏外固定、跟骨牽引和閉合穿針外固定。其指征為無移位骨折，或全身情況較差不能耐受手術(shù)的患者，以及為延期手術(shù)做準(zhǔn)備的治療手段。

采用石膏外固定，應(yīng)密切觀察局部血運(yùn)及皮膚情況，定期拍攝X線片，防止發(fā)生骨折再移位，由于石膏外固定限制了關(guān)節(jié)活動，常會導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬與營養(yǎng)不良。

跟骨牽引適用于軟組織條件差，需要推遲施行手術(shù)患者的早期治療，可以起到臨時穩(wěn)定骨折，維持肢體長度，減少軟組織腫脹的作用。目前，跟骨牽引作為Pilon骨折的最終治療方法已很少單獨(dú)使用。對于確實(shí)有手術(shù)指征，但因全身情況差而又不能耐受的患者，閉合穿針外固定架較跟骨牽引有更大的優(yōu)越性。第八頁，共35頁。（二）手術(shù)治療

1.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）2.外固定架超關(guān)節(jié)外固定3.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架4.分步延期ORIF（兩步法）

第九頁，共35頁。

手術(shù)治療的傳統(tǒng)原則（一）1.重建腓骨(4-5孔的1/3管狀接骨板)

多數(shù)病例中：標(biāo)準(zhǔn)程序?yàn)椋旱谑?，?5頁。手術(shù)治療的傳統(tǒng)原則（二）2.重建脛骨關(guān)節(jié)面（內(nèi)側(cè)三葉草或前側(cè)L型接骨板3.自體松質(zhì)骨或皮質(zhì)松質(zhì)骨移植4.支持接骨板的支撐（內(nèi)側(cè)或前側(cè)）第十一頁，共35頁。手術(shù)治療的傳統(tǒng)原則（三）伴有嚴(yán)重軟組織損傷及開放性骨折的病人，建議按以下程序診療：一期：1.臨時跨關(guān)節(jié)外固定（脛骨到跟骨）2.腓骨重建或跨關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)外固定二期：進(jìn)一步完成切開復(fù)位內(nèi)固定大的軟組織缺損應(yīng)盡早進(jìn)行整形處理軟組織嚴(yán)重破壞的病例初期的短縮應(yīng)是挽救肢體的唯一方法，以后續(xù)作二期延長術(shù)第十二頁，共35頁。治療的決策與骨折分析Pilon骨折常累及關(guān)節(jié)的三部分

前外側(cè)骨折片（Volkmann骨片）后外側(cè)骨折片（Chaput骨片)內(nèi)踝骨折片2.CrutchfieldEH,Tibialpilonfracrures:acomparativeclinicalstudayofmanagementtechniquesandresults,Orthopedics；200318（7）:613-617第十三頁，共35頁。需要明確理解關(guān)節(jié)面的損傷主要的骨折塊

關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)內(nèi)踝關(guān)節(jié)的后外側(cè)3.RuedTFractureofthelowerendofthetibiatheanklejoint:rusults9yearsafterORIFInjury；5（2）130-134通過CT掃描所見骨折的類型合并中央壓縮或嵌插第十四頁，共35頁。手術(shù)時機(jī)的選擇（一）1.主要取決于軟組織狀態(tài)，應(yīng)能允許2-3小時的手術(shù)時間，只有簡單骨折、軟組織較輕的病例，可能在最初的6-8小時內(nèi)得到確實(shí)的固定。4.Surgicaloptionsforthetreatmentofseveretibialpilonfractures:astudyofthreetechniques.JOrthopTrauma.2001;15:153–160.第十五頁，共35頁。手術(shù)時機(jī)的選擇（二）2.對于開放性骨折，總的原則需要初期的清創(chuàng)，結(jié)合軟組織的損傷程度應(yīng)用初步的外固定，確定骨和軟組織重建要在以后進(jìn)行。3.對于其它骨折我們主張延遲到傷后7-10天進(jìn)行手術(shù)，抬高患肢，跟骨牽引貨跨關(guān)節(jié)的外固定，直到軟組織的腫脹消失，皮膚褶皺出現(xiàn)，以制定術(shù)前計劃。第十六頁，共35頁。采用標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口Pilon骨折的手術(shù)入路（一）第十七頁，共35頁。Pilon骨折的手術(shù)入路（二）前外側(cè)切口以踝關(guān)節(jié)為中心平行于第四跖骨遠(yuǎn)端于脛腓骨近端之間5.ReductionStrategiesThroughtheAnterolateralExposureforFixationofTypeBandCPilonFracturesSamirMehta,MD2011;85:1893–1900.第十八頁，共35頁。腓骨后側(cè)切口和前內(nèi)側(cè)切口示意圖采用AO技術(shù)，將選用的鋼板至于脛骨的內(nèi)側(cè)面，作為支撐或“人工皮質(zhì)”來支持粉碎的干骺端，以防止出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，前側(cè)皮質(zhì)粉碎且后側(cè)骨折塊較大時，可在前面使用小的T形鋼板，在前面放置可提供更為穩(wěn)定前側(cè)支撐在外側(cè)，做平行于腓骨后緣的直切口，以便在外側(cè)切口與前內(nèi)側(cè)切口之間保留約7cm的前側(cè)皮橋Pilon骨折的手術(shù)入路（三）第十九頁，共35頁。病例討論第二十頁，共35頁。術(shù)后病例（1）患者男性，58歲，因高處墜落致pilon骨折術(shù)前正側(cè)位X線片第二十一頁，共35頁。術(shù)后病例（1）術(shù)后正側(cè)位X線片第二十二頁，共35頁。術(shù)后病例（2）患者男性，38歲，因交通肇事致Pinlon骨折第二十三頁，共35頁。術(shù)后病例（2）術(shù)前三維CT第二十四頁，共35頁。術(shù)后病例（2）術(shù)后正側(cè)位X線片第二十五頁，共35頁。術(shù)后病例（3）術(shù)前正位、術(shù)后正位X線片患者女性，60歲，因騎電動車摔傷第二十六頁，共35頁。術(shù)后病例（4）術(shù)前正側(cè)位X線片患者男性62歲，因被車撞傷致pilon骨折，軟組織損傷嚴(yán)重第二十七頁，共35頁。術(shù)后病例（4）合并軟組織損傷Pilon骨折處理

脛骨Pilon骨折的軟組織的保護(hù)方法不斷的在提高。處理原則從最簡單的抬高患肢、早期固定演變?yōu)楝F(xiàn)在的3個步驟：（1）早期肢體穩(wěn)定；（2）骨折形態(tài)分析；（3）正確的手術(shù)入路，重建踝穴及其與脛骨的軸線。6.StagedposteriortibialplatingforthetreatmentofOrthopaedicTraumaAssociation43C2and43C3tibialpilonfractures.JOrthopTrauma.2012;26:341–347.5.第二十八頁，共35頁。術(shù)后病例（3）術(shù)后正側(cè)位X線片第二十九頁，共35頁。術(shù)后處理抬高患肢，直至軟組織愈合允許進(jìn)行活動，大部分患者避免負(fù)責(zé)，即使負(fù)重，在最初的6周內(nèi)不允許超過20Kg，軟組織條件允許時，即可開始活動踝關(guān)節(jié)，通常術(shù)后1-2周，使踝關(guān)節(jié)處于中立位。第三十頁，共35頁。Pilon骨折手術(shù)的主要失誤及所致的并發(fā)癥失誤；正確的術(shù)前計劃，但術(shù)中未堅持錯誤的時間創(chuàng)傷后手術(shù)太早腓骨重建的錯誤（太短旋轉(zhuǎn)軸線偏移）持續(xù)的骨折關(guān)節(jié)內(nèi)移位(間隙大于2mm,臺階大于1mm)脛骨前外側(cè)關(guān)鍵骨塊未解剖復(fù)位和固定干骺端骨缺損未充分植骨部分或全部負(fù)重過早病人不配合7.Exeternalfixationofseverlycomminutedandopentibialpilonfractures,ClinOrthop;(292)”101-105BoneL,stegmannP.第三十一頁，共35頁。

Pilon骨折手術(shù)所致的并發(fā)癥

不正確的重建所致畸形、不愈合、骨關(guān)節(jié)炎創(chuàng)面愈合問題（皮膚壞死和感染）畸形（外翻內(nèi)翻）關(guān)節(jié)面不平整創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎踝穴擴(kuò)大創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎）關(guān)節(jié)面二期塌陷延遲愈合內(nèi)置物松動或失去固定，畸形和（或）不愈合第三十二頁，共35頁。術(shù)后并發(fā)癥的防治

（一）忽視對軟組織損傷程度的判斷發(fā)生皮膚壞死

由于小腿下端軟組織覆蓋薄弱，一旦遭受損傷，發(fā)生皮膚壞死的可能性非常大。不管軟組織損傷程度如何，急于行切開復(fù)位內(nèi)固定，勉強(qiáng)帶張力閉合傷口，以致造成皮膚壞死或感染。因此，對軟組織條件應(yīng)正確判斷，對損傷程度較重，腫脹明顯且伴有水泡的閉合性骨折，應(yīng)行分步延期手術(shù)。對開放性骨折閉合有張力或皮膚缺損者，可遺留創(chuàng)面待二期以肌皮瓣或游離皮瓣覆蓋。

（二）關(guān)節(jié)面對合不良，加之關(guān)節(jié)面的原發(fā)損傷，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)僵硬術(shù)中應(yīng)根據(jù)骨折后的一些特殊標(biāo)記進(jìn)行關(guān)節(jié)面對合復(fù)位，如脛骨前結(jié)節(jié)骨塊，內(nèi)踝骨折塊等。踝關(guān)節(jié)制動不應(yīng)超過6—8周。第三十三頁，共35頁。術(shù)后并發(fā)癥的防治（三）骨折復(fù)位不良造成畸形愈合最常見的是由內(nèi)翻剪切力造成的粉碎性骨折，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)未達(dá)解剖復(fù)位或內(nèi)側(cè)支撐不夠堅固時，發(fā)生內(nèi)翻畸形愈合。骨折對位時一定要注意解剖標(biāo)志，不論何種固定都應(yīng)相對穩(wěn)定。

（四）對骨缺損僥幸未植骨出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合對Ruedi-AllgowerⅢ型骨折，撬撥復(fù)位后形成的骨缺損必須