基礎(chǔ)生命體征知識(shí)

基礎(chǔ)生命體征知識(shí)第1頁/共72頁病情觀察的意義病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。第2頁/共72頁病情觀察的內(nèi)容一、一般情況的觀察二、生命體征的觀察

第3頁/共72頁一、一般情況的觀察1.發(fā)育與體型2.飲食與營養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢(shì)與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物第4頁/共72頁1.發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。第5頁/共72頁2.飲食與營養(yǎng)觀察飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。第6頁/共72頁3.面容與表情1）急性病容2）慢性病容3）二尖瓣面容4）貧血面容5）滿月面容6）甲亢面容7）腎病面容8）肝病面容9）傷寒面容10）苦笑面容11）面具面容12）粘液性水腫面容13）肢端肥大癥面容第7頁/共72頁4、體位主動(dòng)體位被動(dòng)體位被迫體位第8頁/共72頁5、姿勢(shì)與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者間歇性跛行：見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者第9頁/共72頁6、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化第10頁/共72頁7、嘔吐物時(shí)間方式性狀量顏色氣味伴隨癥狀第11頁/共72頁8、排泄物包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。第12頁/共72頁二、生命體征的觀察第13頁/共72頁1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來區(qū)分意識(shí)障礙的程度第14頁/共72頁意識(shí)障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡

意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語等表現(xiàn)第15頁/共72頁意識(shí)障礙程度的判斷：昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷第16頁/共72頁意識(shí)障礙程度的判斷：淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁中度昏迷:對(duì)周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有動(dòng)作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁深昏迷：對(duì)外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁第17頁/共72頁2）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對(duì)稱性正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等(2)雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒等(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生(4)一側(cè)瞳孔縮小：同側(cè)腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹第18頁/共72頁瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng)正常瞳孔呈圓形，對(duì)光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人第19頁/共72頁2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)老年人55-60次/分新生兒120-160次/分嬰兒120-140次/分幼兒90-100次/分學(xué)前期兒童80-90次/分第20頁/共72頁2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)第21頁/共72頁正常心電圖第22頁/共72頁竇房結(jié)起源的心律失常

DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動(dòng)過速SinusTachycardia第23頁/共72頁竇房結(jié)起源的心律失常

DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動(dòng)過緩

SinusBradycardia第24頁/共72頁竇房結(jié)起源的心律失常

DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性不規(guī)則心律SinusDysrhythmia第25頁/共72頁竇房結(jié)起源的心律失常

DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性靜止SinusArrest第26頁/共72頁心房起源的心律失常

DysrhythmiasOriginatingintheAtria房撲AtrialFlutter第27頁/共72頁心房起源的心律失常

DysrhythmiasOriginatingintheAtria房顫AtrialFibrillation第28頁/共72頁心房起源的心律失常

DysrhythmiasOriginatingintheAtria房性早搏PrematureAtrialContractions第29頁/共72頁異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期＞0.12秒。第30頁/共72頁心室起源的心律失常室性心動(dòng)過速VentricularTachycardia第31頁/共72頁提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。第32頁/共72頁室性早搏可單個(gè)或成對(duì)出現(xiàn)，每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為二聯(lián)律，每兩個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為三聯(lián)律第33頁/共72頁室撲第34頁/共72頁心室起源的心律失常室顫VentricularFibrillation第35頁/共72頁室顫第36頁/共72頁心室起源的心律失常室性逸搏VentricularEscapeComplexes

第37頁/共72頁心室起源的心律失常停搏Asystole第38頁/共72頁心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPacemakerRhythm第39頁/共72頁無脈搏性心電活動(dòng)第40頁/共72頁無脈搏性心電活動(dòng)

PulselessElectricalActivity特點(diǎn)：心電活動(dòng)仍然存在，但心臟沒有機(jī)械收縮.要治療病人,不要被監(jiān)護(hù)儀上的波形迷惑.原因：低血容量,心包填塞,張力性氣胸,缺氧,酸中毒,大面積肺栓塞，心室壁破裂.第41頁/共72頁2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等常見于心房纖顫的病人第42頁/共72頁2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。第43頁/共72頁2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏30秒乘以2若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘第44頁/共72頁2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg吳氏計(jì)算公式：第45頁/共72頁2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過緊測(cè)得數(shù)偏低，過松測(cè)得數(shù)偏高第46頁/共72頁2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察5)中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)正常值為：5～12㎝H2OCVP能反映循環(huán)血量及右心功能的原因在于解剖位置第47頁/共72頁CVP意義正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值第48頁/共72頁CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對(duì)過多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)第49頁/共72頁３、呼吸系統(tǒng)的觀察

年齡

每分鐘呼吸次數(shù)

呼吸:脈率

新生兒40~501:3~1歲30~401:3~4~3歲25~301:3~4~7歲20~251:4~14歲18~201:41）概念：機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換的過程稱為呼吸，正常女性以胸式呼吸為主，正常男性及兒童以腹式呼吸為主2）正常值（安靜狀態(tài)下，節(jié)律規(guī)則，頻率與深淺度均勻平穩(wěn)，呼吸無聲且不費(fèi)力）：第50頁/共72頁３、呼吸系統(tǒng)的觀察3）生理變化（1）年齡年齡越小，呼吸頻率越快（2）性別同年齡的女性呼吸頻率略高于男性（3）血壓血壓大幅度變動(dòng)時(shí)可以反射性地影響呼吸，血壓升高，呼吸減弱減慢，血壓降低，呼吸加深加快（4）溫度體溫上升（發(fā)熱或劇烈運(yùn)動(dòng)后）呼吸頻率隨之加快，體溫下降，呼吸變深變慢（5）情緒突然驚醒時(shí)，呼吸會(huì)發(fā)生臨時(shí)中斷，狂喜或悲痛時(shí)，會(huì)發(fā)生呼吸痙攣現(xiàn)象，吸氣和呼氣的比值會(huì)隨情緒的改變而改變（6）運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體代謝增高，呼吸加深加快，肺通氣量增大以適應(yīng)增高了的機(jī)體代謝的需要（7）氣壓人處在高山或飛機(jī)上的高空低氧環(huán)境時(shí)，吸入的氧氣不足以維持機(jī)體的耗氧量，呼吸便代償性地加深加快第51頁/共72頁３、呼吸系統(tǒng)的觀察4）常見的呼吸系統(tǒng)癥狀和體征1.呼吸困難指患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸機(jī)加強(qiáng)收縮的表現(xiàn)。最常見原因：氣道阻塞、肺擴(kuò)張受限、肺實(shí)變、肺不張、心力衰竭等第52頁/共72頁分型：吸氣性呼吸困難上呼吸道部分梗阻，吸氣時(shí)間顯著長于呼氣時(shí)間，出現(xiàn)三凹征，見于喉頭水腫、喉頭異物呼氣性呼吸困難特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，下呼吸道部分梗阻時(shí)，呼氣時(shí)間顯著長于吸氣，多見于哮喘、肺氣腫等

混合性呼吸困難呼氣和吸氣均感費(fèi)力，呼吸表淺，頻率增加，多見于肺部感染、大量胸腔積液積氣和氣胸的患者３、呼吸系統(tǒng)的觀察第53頁/共72頁３、呼吸系統(tǒng)的觀察2.咳嗽咳痰分干咳和咳嗽帶痰，評(píng)估咳嗽的頻率和程度、痰液的量、顏色、氣味和粘稠性，是否有膿或血液，必要時(shí)留取痰標(biāo)本，如有咯血，還需評(píng)估咯血是否與咳嗽有關(guān)，了解血液的來源（鼻腔、呼吸道或胃腸道），另需評(píng)估咯血的量、顏色、持續(xù)時(shí)間，是否與痰液混合3.喘息喘息是高速的氣流通過狹窄的氣道引起呼吸時(shí)伴高調(diào)的聲音。哮喘、急性支氣管炎、肺炎等可引起踹鳴音，踹鳴音可出現(xiàn)在吸氣、呼氣期，或兩期都存在，評(píng)估誘發(fā)因素（致敏原、活動(dòng)、呼吸道感染、壓力等）第54頁/共72頁３、呼吸系統(tǒng)的觀察4.胸痛疼痛的位置、持續(xù)時(shí)間、頻率及反射情況5.發(fā)紺發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚與粘膜等部位呈藍(lán)紫色，在口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處較易觀第55頁/共72頁３、呼吸系統(tǒng)的觀察4.胸痛疼痛的位置、持續(xù)時(shí)間、頻率及反射情況5.發(fā)紺發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚與粘膜等部位呈藍(lán)紫色，在口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處較易觀第56頁/共72頁３、呼吸系統(tǒng)的觀察5）異常呼吸型態(tài)1.頻率異常：呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢及心功能不全，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加18次/分

呼吸過緩：＜10次/分，見于內(nèi)壓增高、麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過量、腦腫瘤等呼吸中樞受抑制的患者第57頁/共72頁３、呼吸系統(tǒng)的觀察2.深淺度的異常：淺快呼吸見于呼吸肌麻痹、嚴(yán)重腹脹、腹水及肺部、胸膜、胸壁疾病或外傷、肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、肋骨骨折等，若呼吸表淺不規(guī)則，有時(shí)呈嘆息樣，多見于瀕死患者深快呼吸見于劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)或過度緊張時(shí)，出現(xiàn)過度通氣，有時(shí)可引起呼吸性堿中毒深度呼吸又稱庫斯莫呼吸，表現(xiàn)呼吸深大而規(guī)則，可伴有鼾音，常見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的患者第58頁/共72頁３、呼吸系統(tǒng)的觀察3.節(jié)律異常潮式呼吸是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段時(shí)間的呼吸暫停（5~30s），又開始如上變化的周期性呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)呈潮水般漲落樣。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)壓增高、腦炎、腦膜炎及巴比妥類藥物中毒和瀕死的患者間斷呼吸

有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)期后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。預(yù)后嚴(yán)重，常在呼吸完全停止前發(fā)生嘆氣樣呼吸表現(xiàn)為在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲，多見于神經(jīng)衰弱、精神緊張的患者，反復(fù)發(fā)作是臨終前的表現(xiàn)第59頁/共72頁３、呼吸系統(tǒng)的觀察4.音響異常蟬鳴樣呼吸吸氣時(shí)有一種高音調(diào)的音響，多因細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，使空氣進(jìn)入發(fā)生困難所致，見于喉頭水腫、喉頭異物、支氣管哮喘等患者鼾聲呼吸由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物聚積，使呼氣時(shí)發(fā)出粗糙的鼾音，見于昏迷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者第60頁/共72頁３、呼吸系統(tǒng)的觀察5.形式異常：胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)見于胸膜炎、胸壁外傷腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)見于腹膜炎、大量腹水、腹腔巨大腫瘤第61頁/共72頁３、呼吸系統(tǒng)的觀察6）測(cè)量呼吸的技術(shù)1、盡量去除影響呼吸的生理因素，在患者松弛的狀態(tài)下測(cè)量2、取舒適體位，囑其放松，觀察表情、膚色及胸、腹的起伏狀況3、在測(cè)量脈搏后，扔保持診脈姿勢(shì)，觀察患者的呼吸，若呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)第62頁/共72頁4、體溫的觀察1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷低熱37.3—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上及時(shí)行降溫處理第63頁/共72頁4、體溫的觀察2）體溫過低分期輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下

致死溫度：23—250C馬上行保暖處理及環(huán)境升溫第64頁/共72頁5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1）常見的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿