臂叢神經(jīng)損傷

關(guān)于臂叢神經(jīng)損傷第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三1.臂叢的解剖：圖1.第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三二、臂叢神經(jīng)解剖模式圖！！脊神經(jīng)根和臂叢根為兩個不同的概念??！第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三二、臂叢損傷的原因：

1、間接原因：

a.頸肩臂牽拉（產(chǎn)癱）(肩部受壓，并頸部向?qū)?cè)傾斜或上肢牽拉)；

b.乳癌等癥的放療；

c.繩索捆綁。第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三2、直接原因：槍彈傷、刺傷、摔傷、車禍、體育運動、鎖骨和第一肋骨骨折。摩托車交通事故為最常見原因。

80％伴有其他嚴重損傷。常見并發(fā)傷包括：肱骨近端、肩胛骨、肋骨、鎖骨、頸椎橫突骨折，以及肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)脫位。

20％伴腋動脈或鎖骨下動脈斷裂。第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三三、臂叢損傷的類型：

1.病理分型：牽拉：斷裂：根撕脫：a.完全撕脫

b.部分撕脫第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三病理分類牽拉斷裂根完全撕脫

根部分撕脫第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三2.臨床分類：最常用分類：

a.上臂叢損傷（Erb損傷、C5-6損傷、上干損傷）

b.下臂叢損傷（Klumpke損傷、C8-T1損傷、下干損傷）有時包括C7c.全臂叢損傷（C5-T1、上中下干損傷）ab第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三

Ⅰ、臂叢神經(jīng)的開放性損傷

Ⅱ、閉合（牽拉）性臂叢神經(jīng)損傷

A.鎖骨上損傷

1.神經(jīng)節(jié)以上

2.神經(jīng)節(jié)以下

B.鎖骨下?lián)p傷

C.麻醉后癱瘓

Ⅲ、臂叢神經(jīng)的放射性損傷

Ⅳ、產(chǎn)癱引自LefferfRD.InGreenDP：OperativehandSurgery，ed2，NewYork，1988，ChurchillLivingstoneLefferf分類

根據(jù)臂叢神經(jīng)損傷的機制和損傷的部位分類第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三四、臂叢損傷的表現(xiàn)：

a.急性損傷：有肩部和頸部的青紫和腫脹，嚴重的患者其上肢垂于體側(cè)（麻痹）摩托車事故最常見。第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三b.長期損傷：

Erb-Duchenne麻痹（Waiter’shand侍者手、上臂叢損傷①）原因：難產(chǎn)過度牽引頭部及頸神經(jīng)損傷后發(fā)生（高位產(chǎn)癱）特點：為C5.6根所組成的上干損傷，形成“索要小費畸形”或叫Erb關(guān)節(jié)③（肩肘關(guān)節(jié)受累，手不受累）第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三Erb-Duchenne麻痹引起：三角肌、二頭肌、肱肌、肩胛下肌、大圓肌、岡上下肌、旋后肌、肱橈肌麻痹坎貝爾解釋：三角肌、岡上肌麻痹：上肢不能外展小圓肌、岡下肌麻痹：上肢不能外旋肱二頭肌、肱肌、肱橈肌麻痹：

肘關(guān)節(jié)不能主動屈曲旋后肌麻痹：前臂旋前位，不能旋后第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三Klumpke麻痹：

（Dejerin-Klumpke、下臂叢損傷）可伴或不伴C7功能紊亂①。

原因：臂部超外展（低部產(chǎn)癱）

特點：為C8、T1根所組成的下干損傷形成“爪形手畸形”（可伴有C7損傷）第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三爪形手畸形手功能喪失③——手內(nèi)在肌癱瘓+屈腕屈指肌麻痹+肱三頭肌麻痹②尚有感覺喪失（前臂、腕、手內(nèi)側(cè)①③）Klumpke麻痹時常合并有Horner

綜合癥（有撕脫形損傷可能）第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三五、臂叢神經(jīng)損傷的診斷：

先確定神經(jīng)損傷的范圍：

有幾個節(jié)段損傷：

C5-6上干?C8-T1下干？

C5678T1全臂叢？

主要通過肌節(jié)、皮節(jié)檢查來確定第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三后確定神經(jīng)損傷的類型：

哪一段損傷：根？干？股？束？怎樣的損傷：牽拉傷？斷裂傷？撕脫傷？（完全？不完全？）主要通過以下幾個診斷方法：第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三幾個主要的診斷方法：（1）鎖骨上感覺減退（C3-4）提示：

a.神經(jīng)根部以上近端損傷

b.損傷大，已波及頸叢

c.預(yù)后差（2）頸后三角青腫提示：根節(jié)前損傷第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三（3）菱形肌麻痹（C5）：由臂叢最早發(fā)自臂叢根的分支肩胛背神經(jīng)（C5）支配提示：臂叢上干近端神經(jīng)根撕脫（4）菱形肌正常（C5）：提示：損傷在椎間孔遠端第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三（5）前鋸肌麻痹（C5-7）

由臂叢神經(jīng)最早發(fā)自臂叢根的胸長神經(jīng)（C5-7）支配提示：臂叢中干近端神經(jīng)根損傷注意：

1.提重物時也可造成胸長神經(jīng)損傷；

2.廣泛神經(jīng)損傷時應(yīng)放棄此試驗。第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三（6）Horner綜合癥提示：椎弓根管根部或星狀神經(jīng)節(jié)（C7-T1椎間）受損

頸中神經(jīng)節(jié)位頸上神經(jīng)節(jié)位C2-3椎間第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三（7）岡上下肌麻痹：由唯一從上干部發(fā)出的肩胛上神經(jīng)C5-6支配單發(fā)極罕見，與Erb麻痹同時發(fā)生第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三（8）Erb癱瘓：為上干損傷（9）Klumpke癱瘓：為下干損傷，許多患者由Horner綜合癥EK第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三其他檢查1.Tinel征（fromication蟻行感征，神經(jīng)叩擊試驗）：檢查周圍神經(jīng)損傷，叩擊或刺激（斷離神經(jīng)遠心端或吻合處、引起其支配部位的發(fā)麻或閃電樣感覺及為陽性），提示神經(jīng)有不全損傷或已有再生。第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三在臂叢損傷時：沿著神經(jīng)根由脊髓發(fā)出的部位用力叩擊頸部的一側(cè)，在神經(jīng)支配的相應(yīng)皮膚區(qū)域由疼痛感覺異常，則該試驗為陽性：例如，在C6神經(jīng)根的部位叩擊，拇指產(chǎn)生嚴重的疼痛和發(fā)麻的感覺。Tine征陽性提示神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)有斷裂。然而，據(jù)說在有后神經(jīng)節(jié)撕脫的情況下該試驗也可以為陽性。第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三2.組胺試驗：以健側(cè)作為對照，患側(cè)在病變皮膚中心用針刺入皮膚注入一點1％的組胺。健側(cè)應(yīng)當有3倍于患側(cè)的反應(yīng)，在10min以內(nèi)發(fā)生完全性潮紅，受傷的一側(cè)沒有潮紅提示有節(jié)后的神經(jīng)損傷。如果3周以后在皮膚感覺缺失的皮膚仍持續(xù)有超過正常的3倍反應(yīng)，可以確定有節(jié)前損傷。第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三3.特殊檢查：

X線片：①應(yīng)該拍攝頸椎平片。盡管X線的基本作用是可以排除其他的病理改變，單偶爾也可以發(fā)現(xiàn)橫突骨折；該骨折提示外傷嚴重，可引起不可恢復(fù)的損傷。②胸部后前位片可以發(fā)現(xiàn)片側(cè)膈肌麻痹，表示有臂叢近端的損傷。第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三

MRI：③可以鑒別神經(jīng)根斷裂的位置，特別是節(jié)前的損傷。脊髓造影：④可以對有無神經(jīng)根撕脫及發(fā)生在脊髓傷的位置，提供有價值的信息。預(yù)后不良的征象包括：外傷性脊膜膨出，神經(jīng)根囊的喪失或縮小或擴大，在椎管內(nèi)有腦脊液的囊性積聚。第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三4.肌電圖：正常肌電圖測定：主要包括;正常插入電位，電靜息、單位電位（運動單位動作電位，動作電位）、肌肉不同程度用力收縮的波形。一個脊髓前腳細胞及其軸突和所支配的肌群纖維稱為一個運動單位一個運動單位所屬肌纖維收縮時，其綜合產(chǎn)生的肌電位稱為運動單位電位第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三運動單位動作電位的測定電壓（毫伏）：正常100-500毫伏之間時限（毫秒）：正常5-12毫秒之間波形（相）：單相、雙相、三相、變相。多相波不超過12％肌肉中至少插入2塊電極??！如果存在有任何動作電位表示該神經(jīng)根有一定連續(xù)性??！第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三5.感覺傳導(dǎo)：神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定（NCV）包括：運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）

在臂叢神經(jīng)損傷的鑒別診斷中：感覺傳導(dǎo)速度的測定有特殊意義第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三感覺傳導(dǎo)速度的測定方法：①誘發(fā)電位：刺激腕部正中神經(jīng)→從臂叢或頸部插入電極測定合成的電位。②逆行的感覺性動作單位：刺激腕部正中神經(jīng)→從食指環(huán)形電極測定電位。后一種方法更常用，需兩側(cè)進行比較??！測定電位結(jié)果：a.兩側(cè)相同：提示有嚴重的完全性的節(jié)前損傷。b.傷側(cè)測不到：提示有嚴重的完全性的節(jié)后損傷。c.傷側(cè)降低：提示有嚴重的完全性的混合性損傷。第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三臂叢損傷預(yù)后不良的征象傷及全部五個神經(jīng)根。在已經(jīng)麻醉的情況下上肢仍有嚴重的疼痛。有鎖骨以上感覺喪失和頸后三角青紫。有橫突骨折。有Horner氏綜合癥。有菱形肌和前鋸肌癱瘓。在感覺喪失的部位有感覺傳導(dǎo)阻滯。第三十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三六、臂叢損傷的治療：注意：根叢脊髓處