《新鮮胸腰段脊柱脊髓損傷評(píng)估與治療》專家共識(shí)

評(píng)估

應(yīng)通過(guò)病史、查體、影像學(xué)檢查對(duì)患者損傷形態(tài)、后方韌帶復(fù)合體狀態(tài)、神經(jīng)功能三方面進(jìn)行綜合評(píng)估。第一頁(yè)，共89頁(yè)。病史:應(yīng)詳細(xì)采集病史，了解致傷因素、暴力程度、受傷機(jī)制，了解神經(jīng)損傷的演變過(guò)程，了解其治療的內(nèi)容及效果。局部查體:應(yīng)觀察有無(wú)皮下出血和胸腰段后凸畸形，常規(guī)觸診各個(gè)棘突及棘突間隙，判斷有無(wú)棘突間隙空虛及棘突間距增大，棘突間有無(wú)臺(tái)階感等。神經(jīng)功能檢查:應(yīng)依據(jù)ASIA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能檢查，并使用ASIA殘損分級(jí)（Frankel方法）對(duì)脊髓損傷神經(jīng)功能障礙進(jìn)行分級(jí)，常規(guī)行肛門感覺(jué)及肛門括約肌檢查。應(yīng)用ASIA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分類時(shí)推薦使用以下順序：（1）確定左右兩側(cè)的感覺(jué)平面；（2）確定左右兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)平面；（3）確定神經(jīng)平面；（4）確定損傷的程度；（5）確定ASIA殘損分級(jí)。第二頁(yè)，共89頁(yè)。

感覺(jué)平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺(jué)功能的最低脊髓神經(jīng)分布節(jié)段。運(yùn)動(dòng)平面指身體兩側(cè)具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓神經(jīng)分布節(jié)段，應(yīng)根據(jù)肌力至少為3級(jí)的那塊關(guān)鍵肌來(lái)確定，要求該平面以上節(jié)段支配的關(guān)鍵肌肌力必須是5級(jí)。

神經(jīng)平面是指身體兩側(cè)有正常的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓神經(jīng)分布節(jié)段。

不完全性損傷是指神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段保留部分感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能。骶部感覺(jué)包括肛門粘膜皮膚交界處和肛門深部的感覺(jué)。骶部運(yùn)動(dòng)功能檢查是通過(guò)肛門指診檢查肛門外括約肌有無(wú)自主收縮。

完全性損傷指最低骶段的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全消失。第三頁(yè)，共89頁(yè)。

需行反復(fù)多次神經(jīng)學(xué)檢查以了解神經(jīng)功能演變的過(guò)程，尤其應(yīng)在病人轉(zhuǎn)運(yùn)、搬動(dòng)、牽引、閉合復(fù)位后重復(fù)進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查。神經(jīng)學(xué)檢查重復(fù)的頻率應(yīng)根據(jù)病人的情況個(gè)體化，但傷后前3d每天至少應(yīng)進(jìn)行1次。第四頁(yè)，共89頁(yè)。影像學(xué)檢查：應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線、CT檢查和/或三維重建，判斷損傷的形態(tài)，間接反映后方韌帶復(fù)合體的狀態(tài)。應(yīng)測(cè)量椎體壓縮程度、后凸角度、椎管累及程度等，觀察骨折在矢狀面、水平面的粉碎程度；觀察椎間隙、棘突間、椎弓根間、椎體間、關(guān)節(jié)突間相對(duì)關(guān)系的變化。對(duì)于多發(fā)傷及高能量損傷（高于3m的墜落傷或車禍傷等），容易導(dǎo)致多節(jié)段脊柱損傷，故應(yīng)行全脊柱X線片，神志不清是脊柱脊髓損傷漏診的重要原因，對(duì)此類患者，應(yīng)常規(guī)行全脊柱的X線檢查。當(dāng)存在神經(jīng)功能障礙時(shí)應(yīng)常規(guī)行MRI檢查，觀察脊髓、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根的狀態(tài)。表明較X線和CT檢查，MRI能提高椎間盤及脊柱韌帶損傷的檢出率，當(dāng)X線及CT檢查懷疑有椎間盤及后方韌帶復(fù)合體損傷時(shí)應(yīng)行MRI檢查。第五頁(yè)，共89頁(yè)。綜合評(píng)估

通過(guò)損傷形態(tài)、后方韌帶復(fù)合體狀態(tài)、神經(jīng)功能三方面進(jìn)行綜合估。第六頁(yè)，共89頁(yè)。損傷形態(tài)分為壓縮骨折、爆裂骨折、旋轉(zhuǎn)損傷、剪力損傷及牽張損傷；還可用AO及Denis分型對(duì)骨折進(jìn)行分類。壓縮骨折由軸向壓縮和屈曲應(yīng)力引起椎體壓縮，但未造成椎體后壁骨折；隨著應(yīng)力增加引起椎體后壁骨折且未造成后方韌帶復(fù)合體斷裂時(shí)，稱為爆裂骨折。旋轉(zhuǎn)損傷由旋轉(zhuǎn)應(yīng)力引起，典型表現(xiàn)為損傷頭尾側(cè)節(jié)段棘突和椎弓根的旋轉(zhuǎn)，矢狀位CT重建可見(jiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)跳躍或骨折，軸位CT可見(jiàn)椎體間的旋轉(zhuǎn)。剪力損傷主要由剪切應(yīng)力引起，表現(xiàn)為椎體間側(cè)方和前后方的平移，可通過(guò)側(cè)位片和矢狀位CT重建來(lái)確定。由牽張應(yīng)力引起損傷頭尾側(cè)脊柱正常結(jié)構(gòu)的分離為牽張損傷，牽張損傷可通過(guò)韌帶或骨性結(jié)構(gòu)，也可同時(shí)通過(guò)以上兩種結(jié)構(gòu)。其典型表現(xiàn)為后方韌帶復(fù)合體的斷裂、棘突間距增寬、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)分離、椎間隙增寬等。第七頁(yè)，共89頁(yè)。后方韌帶復(fù)合體的狀態(tài)分為無(wú)損傷、不完全損傷、完全斷裂。后方韌帶復(fù)合體osteriorligamentouscomplex，PLC）包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶及小關(guān)節(jié)囊。后方韌帶復(fù)合體已經(jīng)作為胸腰段損傷穩(wěn)定性判斷的獨(dú)立參考指標(biāo)，并越發(fā)受到重視。PLC的狀態(tài)可根據(jù)查體、X線、CT及MRI等各項(xiàng)檢查綜合評(píng)定。PLC完全斷裂的典型表現(xiàn)為棘突間距增寬和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位及半脫位，當(dāng)查體出現(xiàn)棘突間空虛感和臺(tái)階感，X線片或CT重建出現(xiàn)棘突間距增大、椎體間前后移位和旋轉(zhuǎn)時(shí)可以診斷PLC的完全斷裂。MRI尤其是T2抑制像可大大提高其診斷的敏感性。MRI中若存在PLC信號(hào)的中斷可診斷為PLC完全斷裂。若沒(méi)有棘突間距增大、MRI信號(hào)中斷等PLC完全斷裂的征象，但又存在MRI信號(hào)異常時(shí)可定義為不完全損傷。第八頁(yè)，共89頁(yè)。神經(jīng)功能評(píng)估包括神經(jīng)損傷部位、程度、平面。神經(jīng)損傷部位分為脊髓損傷、馬尾神經(jīng)損傷、神經(jīng)根損傷；神經(jīng)損傷程度分為無(wú)損傷、不完全損傷、完全性損傷；神經(jīng)損傷的平面包括感覺(jué)平面、運(yùn)動(dòng)平面、神經(jīng)平面。第九頁(yè)，共89頁(yè)。診斷胸腰段脊柱脊髓損傷的診斷應(yīng)包括脊柱損傷的部位和形態(tài)，神經(jīng)損傷的部位、程度和神經(jīng)平面。

以胸12爆裂骨折伴不完全脊髓損傷（AISAD級(jí)）為例，應(yīng)診斷為“（1）胸12爆裂骨折；（2）不完全性脊髓損傷（AISAD級(jí)、神經(jīng)平面L1）。第十頁(yè)，共89頁(yè)。治療治療原則：盡早制動(dòng)，正確搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送，減少脊髓二次損傷；充分解除神經(jīng)壓迫，合理重建脊柱穩(wěn)定性；早期康復(fù)，為神經(jīng)修復(fù)創(chuàng)造合適的內(nèi)外環(huán)境，促進(jìn)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者盡早的重返社會(huì)。第十一頁(yè)，共89頁(yè)。藥物治療大劑量甲基強(qiáng)的松龍（methylprednisolone，MP）沖擊治療不作為一種常規(guī)的治療方案，可作為一種治療選擇。大劑量MP沖擊治療是唯一被美國(guó)FDA批準(zhǔn)的治療脊髓損傷的藥物，但還沒(méi)有充分的證據(jù)支持將其作為一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，但由于其對(duì)部分病例確實(shí)有效，故可以將其作為一種治療選擇。大劑量MP沖擊治療的絕對(duì)禁忌證包括：胸腰段損傷無(wú)神經(jīng)功能障礙；脊髓連續(xù)性中斷的脊髓損傷；損傷時(shí)間超過(guò)8h。相對(duì)禁忌證包括：存在消化道出血或潰瘍病史；已存在感染疾病或嚴(yán)重心臟疾患。注意事項(xiàng)：大劑量MP沖擊治療中，應(yīng)嚴(yán)格控制時(shí)間窗（<8h），并準(zhǔn)確測(cè)量體重計(jì)算劑量，正確維持靜點(diǎn)的速度；同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防消化道出血、感染，注意監(jiān)測(cè)和控制血糖。大劑量MP治療過(guò)程中，神經(jīng)癥狀完全緩解的患者，應(yīng)盡早停用MP，以減少副作用的發(fā)生。對(duì)受傷48h后的脊髓損傷患者，可使用神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等藥物治療，可作為一種治療選擇。第十二頁(yè)，共89頁(yè)。手術(shù)與非手術(shù)治療的選擇推薦使用美國(guó)脊柱脊髓損傷研究小組制定的胸腰段脊柱脊髓損傷程度評(píng)分系統(tǒng)（thoracolumbarinjuryclassificationandseverityscore，TLICS）選擇手術(shù)與非手術(shù)治療。TLICS系統(tǒng)包括三個(gè)方面：損傷形態(tài)、后方韌帶復(fù)合體狀態(tài)及神經(jīng)功能。根據(jù)不同傷情評(píng)定不同分值，三部分總分可作為選擇治療的依據(jù)。損傷形態(tài)：壓縮骨折（1分）、爆裂骨折（2分）、旋轉(zhuǎn)/剪力損傷（3分）、牽張損傷（4分）；后方韌帶復(fù)合體狀態(tài)：無(wú)損傷（0分）、不完全損傷（2分）、完全斷裂（3分）；神經(jīng)功能：無(wú)損傷（0分），神經(jīng)根損傷（2分），不完全性（ASIAB、C、D級(jí)）脊髓損傷（3分），完全性（ASIAA級(jí)）脊髓損傷（2分），馬尾神經(jīng)損傷（3分）。TLICS評(píng)分≤3分，建議保守治療；TLICS=4分，可選擇手術(shù)/保守治療；TLICS≥5分，建議手術(shù)治療。第十三頁(yè)，共89頁(yè)。非手術(shù)治療單純壓縮骨折，可行閉合復(fù)位、臥床休息并作腰背肌功能鍛煉4~6周后佩帶支具下地活動(dòng)，支具固定6~8周后可去除。爆裂骨折不伴神經(jīng)損傷，且后凸畸形<250時(shí)，可行閉合復(fù)位過(guò)伸胸腰骶（TLSO）支具固定。此類患者采取保守治療，其術(shù)后的功能和疼痛與手術(shù)治療無(wú)明顯的差異。但在復(fù)位、支具固定過(guò)程中應(yīng)注意神經(jīng)功能的變化，并定時(shí)拍片觀察椎體高度和后凸畸形，若出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙應(yīng)及時(shí)改變治療方式。第十四頁(yè)，共89頁(yè)。手術(shù)治療手術(shù)治療的目的在于解除神經(jīng)壓迫、復(fù)位骨折脫位、恢復(fù)力線、穩(wěn)定脊柱。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：不完全性脊髓及馬尾神經(jīng)損傷呈進(jìn)行性加重時(shí)，需行急診手術(shù)治療。任何進(jìn)展性的神經(jīng)功能損傷均為積極手術(shù)治療的絕對(duì)手術(shù)指征，對(duì)進(jìn)行性神經(jīng)損害行減壓后可改善神經(jīng)功能。有脊髓及馬尾神經(jīng)損傷患者應(yīng)盡可能在48小時(shí)內(nèi)手術(shù)治療。無(wú)脊髓及馬尾神經(jīng)損傷，在條件允許的情況下，盡早手術(shù)治療。對(duì)無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰段骨折患者行早期手術(shù)可實(shí)現(xiàn)早期翻身，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少總體醫(yī)療費(fèi)用。第十五頁(yè)，共89頁(yè)。手術(shù)入路手術(shù)入路選擇原則：應(yīng)根據(jù)患者后方韌帶復(fù)合體和神經(jīng)功能狀態(tài)、醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)條件，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，盡可能在單一入路下完成手術(shù)目的。無(wú)神經(jīng)損傷患者，無(wú)論后方韌帶復(fù)合體斷裂與否，選擇后路手術(shù)。有神經(jīng)損傷無(wú)后方韌帶復(fù)合體斷裂可選擇前路手術(shù)。有神經(jīng)損傷伴后方韌帶復(fù)合體斷裂時(shí)可行后路或后前路手術(shù)，為減少手術(shù)創(chuàng)傷，也可經(jīng)后路手術(shù)行前路的減壓重建。存在明確的脫位，應(yīng)選擇后路或后前路手術(shù)，以便于脫位的復(fù)位。第十六頁(yè)，共89頁(yè)。手術(shù)減壓固定融合無(wú)神經(jīng)損傷患者，無(wú)需行減壓術(shù)。減壓手術(shù)可增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血，及醫(yī)源性神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。有神經(jīng)損傷者，應(yīng)根據(jù)壓迫方向準(zhǔn)確減壓；在解除神經(jīng)壓迫的基礎(chǔ)上，應(yīng)注意保留穩(wěn)定脊柱的結(jié)構(gòu)。術(shù)中應(yīng)使用內(nèi)固定重建胸腰椎的穩(wěn)定性。大多數(shù)固定技術(shù)，尤其是后路短節(jié)段固定，存在術(shù)后后凸矯正丟失的傾向，但并不影響治療效果。椎體爆裂骨折同時(shí)累及上下終板，橫截面上骨折粉碎程度較重，術(shù)中需矯正的后凸畸形>100，應(yīng)同時(shí)行前柱的支撐重建。對(duì)骨折脫位，骨折伴有椎間盤損傷，后方韌帶復(fù)合體斷裂及骨折復(fù)位不理想者，為防止晚期局部不穩(wěn)，術(shù)中應(yīng)行植骨融合術(shù)；證實(shí)經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨不能有效地防止術(shù)后后凸畸形矯正的丟失。第十七頁(yè)，共89頁(yè)。主要并發(fā)癥的防治急性期泌尿系處理：主要是預(yù)防膀胱過(guò)度膨脹；預(yù)防泌尿系感染；預(yù)防結(jié)石形成；預(yù)防上尿路損害。直腸管理：應(yīng)盡早評(píng)估患者直腸功能，觀察糞便性狀、排便次數(shù)和頻率，判斷直腸功能障礙的類型（反射性直腸和遲緩性直腸）。反射性直腸由S2～S4以上的脊髓損傷造成，因排便反射存在，可通過(guò)反射自主排便，但缺乏主動(dòng)控制能力；遲緩性直腸由S2～S4以下的脊髓損傷（包括S2～S4）及馬尾神經(jīng)損傷造成，無(wú)排便反射。反射性直腸因排便反射存在，可通過(guò)反射自主排便，手指刺激可誘發(fā)出圓錐調(diào)節(jié)的反射性直腸蠕動(dòng)波，輕叩中腹的方法可促進(jìn)排便；遲緩性直腸，無(wú)排便反射，脊髓損傷早期可使用栓劑，必要時(shí)行手工排便；口服通便藥物應(yīng)個(gè)體化，長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生劑量依賴性，如腹絞痛、腹瀉、電解質(zhì)紊亂等，故不推薦長(zhǎng)期使用。深靜脈血栓:是脊髓損傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥，常在脊髓損傷后2周內(nèi)發(fā)生，脫落后常引起致命肺栓塞，是這一時(shí)期死亡的主要原因之一。最常見(jiàn)于小腿，但大腿和腹股溝處的深靜脈血栓更為危險(xiǎn)。壓瘡:做好患者和家屬的宣教，使其了解保護(hù)皮膚完整的重要性，定時(shí)查壓瘡的好發(fā)部位，評(píng)估皮膚狀態(tài)。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，至少每2h翻身1次，早期合理應(yīng)用減壓床墊等設(shè)備，保持受壓皮膚清潔干燥，避免溫度過(guò)高；防止各種原因引起的皮膚損傷；注意保持皮膚的完整性，尤其注意外固定覆蓋的皮膚。第十八頁(yè)，共89頁(yè)。康復(fù)康復(fù)治療的目的:是預(yù)防并發(fā)癥，保留患者現(xiàn)存功能，促進(jìn)患者順利過(guò)渡到下一康復(fù)階段。原則是盡早開(kāi)始、全面康復(fù)、個(gè)體化康復(fù)?？祻?fù)治療應(yīng)盡早介入，生命體征穩(wěn)定后即可開(kāi)始。應(yīng)進(jìn)行患者軀體、心理功能和社會(huì)適應(yīng)能力的全面康復(fù)。內(nèi)容主要包括：①物理治療；②心理治療等。物理治療包括體位擺放及姿勢(shì)訓(xùn)練；關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)；肌力練習(xí)；軟組織牽拉練習(xí)；坐起練習(xí)；斜床站立練習(xí)等。心理治療主要包括行為干預(yù)、心理支持；必要時(shí)在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下使用抗焦慮及抑郁的藥物治療?？祻?fù)措施應(yīng)個(gè)體化。重點(diǎn)根據(jù)患者損傷的部位、類型及程度，結(jié)合其生活、職業(yè)及實(shí)際需求，制定個(gè)體化的康復(fù)措施，滿足患者出院后的實(shí)際需要。比如旋轉(zhuǎn)損傷患者，翻身時(shí)應(yīng)注意軸性翻身。第十九頁(yè)，共89頁(yè)。二SCI患者神經(jīng)功能評(píng)價(jià)

于桂泳衡水市人民醫(yī)院

第二十頁(yè)，共89頁(yè)。理想的神經(jīng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是統(tǒng)一的，精確的，并容易操作，應(yīng)該有明確的檢測(cè)尺度來(lái)判斷隨時(shí)間推移或通過(guò)治療所出現(xiàn)的神經(jīng)功能變化。目前，用于脊髓損傷神經(jīng)功能評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)可分為兩種類型，一種側(cè)重于對(duì)損傷初期神經(jīng)損傷程度的評(píng)定，即神經(jīng)學(xué)檢查分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。另一種側(cè)重于對(duì)損傷后期患者的日常生活能力和傷殘程度的評(píng)定，即功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（Clinicalassessmentafteracutecervicalspinalcordinjury，2002）。第二十一頁(yè)，共89頁(yè)。神經(jīng)學(xué)檢查分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)一、ASIA標(biāo)準(zhǔn)（AmericanSpinalInjuryAssociation2000）ASIA標(biāo)準(zhǔn)是1982年由美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）制定的一種脊髓損傷神經(jīng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)提出之后經(jīng)過(guò)了多次修改。得到了廣泛承認(rèn)，現(xiàn)已成為脊髓損傷神經(jīng)和功能分類的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（關(guān)驊，2001。王方永，2006）。第二十二頁(yè)，共89頁(yè)。應(yīng)用ASIA標(biāo)準(zhǔn)的方法對(duì)皮節(jié)和肌節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)檢查，就能判定脊髓損傷所涉及的脊髓節(jié)段。并可確定神經(jīng)學(xué)損害的各項(xiàng)指標(biāo)并對(duì)其進(jìn)行評(píng)定，這包括感覺(jué)評(píng)分（針刺和輕觸）、運(yùn)動(dòng)評(píng)分、感覺(jué)損傷平面、運(yùn)動(dòng)損傷平面（右側(cè)和左側(cè)）神經(jīng)損傷水平、以及部分保留帶。第二十三頁(yè)，共89頁(yè)。1.感覺(jué)評(píng)定檢查身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮節(jié)區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)。每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺(jué)，即針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)，并按3個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分：0=缺失1=障礙（部分障礙或感覺(jué)改變，包括感覺(jué)過(guò)敏）2=正常NT=無(wú)法檢查

第二十四頁(yè)，共89頁(yè)。針刺覺(jué)檢查常用一次性安全針，輕觸覺(jué)檢查用棉花。在針刺覺(jué)檢查時(shí)，患者應(yīng)能區(qū)別鈍性和銳性刺激，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺(jué)應(yīng)評(píng)為0級(jí)。第二十五頁(yè)，共89頁(yè)。第二十六頁(yè)，共89頁(yè)。

二十八個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)第二十七頁(yè)，共89頁(yè)。C2枕骨粗隆兩側(cè)

C3鎖骨上窩

C4肩關(guān)節(jié)頂部第二十八頁(yè)，共89頁(yè)。C5肘前窩的外側(cè)面第二十九頁(yè)，共89頁(yè)。C6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚

C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚

C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚第三十頁(yè)，共89頁(yè)。T1----T4T1肘前窩的內(nèi)側(cè)面

T2腋窩頂部

T3第3肋間隙

T4第4肋間隙（乳線）第三十一頁(yè)，共89頁(yè)。T5–T10

T5第5肋間隙（T4-6的中點(diǎn)）T6第6肋間隙（劍突水平）T7第7肋間隙（T6-8的中點(diǎn)）T8第8肋間隙（T6-10的中點(diǎn)）T9第9肋間隙（T8-10的中點(diǎn)T10第10肋間隙（臍）第三十二頁(yè)，共89頁(yè)。T10–L2

T10第10肋間隙（臍）T11第11肋間隙（T10-12的中點(diǎn)）T12腹股溝韌帶中點(diǎn)L1T12至L2距離的一半L2大腿前中部第三十三頁(yè)，共89頁(yè)。L3–L5L3股骨內(nèi)髁L4內(nèi)踝L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)處第三十四頁(yè)，共89頁(yè)。S1–S2S1外踝S2腘窩中點(diǎn)第三十五頁(yè)，共89頁(yè)。S3–S4/5S3坐骨結(jié)節(jié)S4-5肛周區(qū)（作為一個(gè)平面）第三十六頁(yè)，共89頁(yè)。2.運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定

采用ASIA運(yùn)動(dòng)指數(shù)評(píng)分法，分別檢查身體兩側(cè)各自10個(gè)肌節(jié)中的關(guān)鍵肌，分別代表C5~T1和L2~S1肌節(jié)，各肌肉的肌力均分為6級(jí)0完全癱瘓1可觸及或可見(jiàn)肌肉收縮；2在無(wú)地心引力下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)第三十七頁(yè)，共89頁(yè)。3對(duì)抗地心引力下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)；4在中度抗阻下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)；5正常肌力（可完全抗阻進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)）；NT無(wú)法檢查第三十八頁(yè)，共89頁(yè)。許多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、體位、肌張力過(guò)高或廢用等。如果任何上述或其他因素妨礙了肌力檢查，則該肌肉的肌力應(yīng)被認(rèn)為是NT。然而，如果這些因素不妨礙患者充分用力，檢查者最佳判斷，排除這些因素后患者肌肉肌力為正常（5級(jí)），那么，該肌肉肌力評(píng)級(jí)為5級(jí)。兩側(cè)十個(gè)關(guān)鍵肌的檢查見(jiàn)表第三十九頁(yè)，共89頁(yè)。關(guān)鍵肌C5屈肘?。哦^肌、肱?。〤6伸腕?。飩?cè)伸腕長(zhǎng)和短?。〤7伸肘?。湃^?。〤8中指屈指?。ㄖ干钋。㏕1小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。㎜2屈髂?。难。㎜3伸膝肌（股四頭?。㎜4踝背伸肌（脛前?。㎜5長(zhǎng)伸趾?。撮L(zhǎng)伸肌S1踝跖屈?。枘c肌和比目魚?。┑谒氖?yè)，共89頁(yè)。

C5屈肘?。哦^肌、肱?。〦lbowFlexorsGrades0-2第四十一頁(yè)，共89頁(yè)。ElbowFlexorsGrade3第四十二頁(yè)，共89頁(yè)。ElbowFlexorsGrades4-5第四十三頁(yè)，共89頁(yè)。

C6伸腕肌（橈側(cè)伸腕長(zhǎng)和短?。￤ristExtensorsGrades0-2第四十四頁(yè)，共89頁(yè)。WristExtensorsGrades3第四十五頁(yè)，共89頁(yè)。WristExtensorsGrades4-5第四十六頁(yè)，共89頁(yè)。C7伸肘?。湃^肌）

ElbowExtensorsGrades0-1第四十七頁(yè)，共89頁(yè)。ElbowExtensorsGrade2第四十八頁(yè)，共89頁(yè)。ElbowExtensorsGrade3第四十九頁(yè)，共89頁(yè)。ElbowExtensorsGrades4-5第五十頁(yè)，共89頁(yè)。

C8中指屈指?。ㄖ干钋。〧ingerFlexor(FDP-3)Grades0-2第五十一頁(yè)，共89頁(yè)。FingerFlexor(FDP-3)Grade3第五十二頁(yè)，共89頁(yè)。FingerFlexor(FDP-3)Grades4-5第五十三頁(yè)，共89頁(yè)。T1小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。?/p>

FingerAbductor(ADM)Grades0-2第五十四頁(yè)，共89頁(yè)。FingerAbductor(ADM)Grade3第五十五頁(yè)，共89頁(yè)。FingerAbductor(ADM)Grades4-5第五十六頁(yè)，共89頁(yè)。

L2屈髂?。难。?/p>

HipFlexorsGrades0-1第五十七頁(yè)，共89頁(yè)。HipFlexorsGrade2第五十八頁(yè)，共89頁(yè)。HipFlexorsGrade3第五十九頁(yè)，共89頁(yè)。HipFlexorsGrades4-5第六十頁(yè)，共89頁(yè)。L3伸膝肌（股四頭?。?/p>

KneeExtensorsGrades0-1第六十一頁(yè)，共89頁(yè)。KneeExtensorsGrade2第六十二頁(yè)，共89頁(yè)。KneeExtensorsGrade3第六十三頁(yè)，共89頁(yè)。KneeExtensorsGrades4-5第六十四頁(yè)，共89頁(yè)。

L4踝背伸?。勄凹。?/p>

AnkleDorsiflexorsGrades0-1第六十五頁(yè)，共89頁(yè)。AnkleDorsiflexorsGrade2第六十六頁(yè)，共89頁(yè)。AnkleDorsiflexorsGrade3第六十七頁(yè)，共89頁(yè)。AnkleDorsiflexorsGrades4-5第六十八頁(yè)，共89頁(yè)。

L5長(zhǎng)伸趾肌（拇長(zhǎng)伸肌

）ExtensorHallucisLongus

Grades0-1第六十九頁(yè)，共89頁(yè)。ExtensorHallucisLongus

Grade2第七十頁(yè)，共89頁(yè)。ExtensorHallucisLongus

Grade3第七十一頁(yè)，共89頁(yè)。ExtensorHallucisLongus

Grades4-5第七十二頁(yè)，共89頁(yè)。S1踝跖屈?。枘c肌和比目魚?。?/p>

AnklePlantarFlexorsGrades0-2第七十三頁(yè)，共89頁(yè)。AnklePlantarFlexorsGrade3第七十四頁(yè)，共89頁(yè)。AnklePlantarFlexorsGrades4-5第七十五頁(yè)，共89頁(yè)。除對(duì)以上這些肌肉進(jìn)行兩側(cè)檢查外，還要求檢查肛門括約肌。以肛門指檢感覺(jué)括約肌收縮，評(píng)定分級(jí)為存在或缺失。如果肛門括約肌存在自主收縮，則患者的運(yùn)動(dòng)損傷為不完全性第七十六頁(yè)，共89頁(yè)。3.損傷水平的評(píng)定1）感覺(jué)平面水平的評(píng)定感覺(jué)平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺(jué)功能的最低脊髓節(jié)段。實(shí)際上，身體兩側(cè)感覺(jué)檢查正常的神經(jīng)節(jié)段常不一致，因此，在確定感覺(jué)平面時(shí)，適合用右側(cè)感覺(jué)和左側(cè)感覺(jué)平面來(lái)區(qū)分。確定感覺(jué)平面必須對(duì)身體左右兩側(cè)的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行檢查，必須檢查每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的針刺感覺(jué)和輕觸感覺(jué)，并按照三個(gè)等級(jí)各自打分。第七十七頁(yè)，共89頁(yè)。（2）運(yùn)動(dòng)水平的評(píng)定運(yùn)動(dòng)平面的概念與感覺(jué)平面相似，指身體兩側(cè)具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。按常規(guī)，如果1塊肌肉肌肉肌力在3級(jí)以上，則該肌節(jié)的上一個(gè)肌節(jié)存在完整的神經(jīng)支配。在確定運(yùn)動(dòng)平面時(shí)，相鄰的上一個(gè)關(guān)鍵肌肌力必定是5級(jí)，因?yàn)轭A(yù)計(jì)這塊肌肉受2個(gè)完整的神經(jīng)節(jié)段支配。例如，C7支配的關(guān)鍵肌無(wú)任何活動(dòng)，C6支配的肌肉肌力為3級(jí)，若C5支配的肌肉肌力為5級(jí)，那么，該側(cè)的運(yùn)動(dòng)平面在C6。第七十八頁(yè)，共89頁(yè)?？傊?，運(yùn)動(dòng)平面（最低正常運(yùn)動(dòng)平面在身體的兩側(cè)可以不同）應(yīng)根據(jù)肌力至少為3級(jí)的那塊關(guān)鍵肌來(lái)確定，要求該平面以上節(jié)段支配的關(guān)鍵肌肌力必須是正常的（5級(jí)）。對(duì)于那些臨床應(yīng)用徒手肌力檢查無(wú)法檢查的肌節(jié)，如C1~C4、T2~L10及S2~S5，運(yùn)動(dòng)平面可參考感覺(jué)平面來(lái)確定。如果這些節(jié)段的感覺(jué)是正常的，則認(rèn)為該節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能正常；如果感覺(jué)有損害，則認(rèn)為運(yùn)動(dòng)功能亦有損害。第七十九頁(yè)，共89頁(yè)。除對(duì)以上這些肌肉進(jìn)行兩側(cè)檢查外，還要求檢查肛門括約肌。以肛門指檢感覺(jué)括約肌收縮，評(píng)定分級(jí)為存在或缺失。如果肛門括約肌存在自主收縮，則患者的運(yùn)動(dòng)損傷為不完全性第八十頁(yè)，共89頁(yè)。4.損傷完全性的評(píng)定損傷是否完全取決于：（1）以最低骶節(jié)（S4-5）有無(wú)殘留功能為準(zhǔn)，殘留感覺(jué)功能時(shí)，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應(yīng)或刺激肛門深部時(shí)有反應(yīng)。殘留運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，肛門指診時(shí)肛門外括約肌有隨意收縮。完全性：損傷平面以下包括S4-5既無(wú)感覺(jué)也無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。不完全性：損傷平面以下包括S4-5有感覺(jué)（或）運(yùn)動(dòng)功能第八十一頁(yè)，共89頁(yè)。（2）部分保留帶（zoneofpartialpreservation）只適用于完全性損傷，指在神經(jīng)平面以下一些皮節(jié)和肌節(jié)保留部分神經(jīng)支配，有部分感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的節(jié)段范圍稱為部分保留帶，它們應(yīng)按照身體兩側(cè)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能分別記錄，例如，如果右側(cè)感覺(jué)平面是C5，C5-C8存在部分感覺(jué)，那么C8應(yīng)被記錄為右側(cè)感覺(jué)部分保留區(qū)。第八十二頁(yè)，共89頁(yè)。（3）ASIA殘損分級(jí)（根據(jù)Frankel分級(jí)修訂）下列分級(jí)用于判定損害程度：A完全性損害；在骶段S4-S5無(wú)任何感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能保留。B不完全損傷：在神經(jīng)平面以下保留感覺(jué)功能，包括S4-S5的感覺(jué)，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。C不完全損傷：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)。D不完全損傷：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下至少一半關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)。E正常：感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。第八十三頁(yè)，共89頁(yè)。當(dāng)一個(gè)患者在被分級(jí)為C或D級(jí)時(shí)他/她必須是不完全損傷，即在S4-5有感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能存留。此外，該患者必須具備如下兩點(diǎn)之一：①肛門括約肌有自主收縮；②運(yùn)動(dòng)平面以下有3個(gè)節(jié)段以上有運(yùn)動(dòng)功能保留。第八十四頁(yè)，共89頁(yè)。第八十五頁(yè)，共89頁(yè)。脊髓損傷功能評(píng)價(jià)量表(生活量表)一上肢運(yùn)動(dòng)功能(upperlimbmovement)1飲食（eatingand）3正常2能獨(dú)立完成但較困難。1動(dòng)作完成困難，需要幫助0完全需要幫助2梳洗（grooming）3正常2能獨(dú)立完成但較困難。1動(dòng)作完成困難，需要幫助0完全需要幫助3寫字（writing）3正常2緩慢或笨拙，所有文字可寫好1能握筆但不是所有文字可寫好0不能寫字二下肢運(yùn)動(dòng)功能(lowerlimbmovement)1站立（standin