(41)-第十三章第五節(jié)病毒性心肌炎

病毒性心肌炎

ViralMyoCarditis濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科是由多種病毒侵犯心臟，引起局灶性或彌散性心肌間質(zhì)炎性滲出和心肌纖維變性、壞死或溶解的疾病，有的可伴有心包或心內(nèi)膜炎癥改變。概述病毒性心肌炎(ViralMyoCarditis)可導(dǎo)致心肌損傷、心功能障礙、心律失常和周身癥狀。可發(fā)生于任何年齡，近年來(lái)發(fā)生率有增多的趨勢(shì)，是兒科常見(jiàn)的心臟疾病之一。概述臨床上病性輕重懸殊，病程長(zhǎng)短不等，預(yù)后大多良好。但少數(shù)可發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死；病毒性心肌炎病毒性心肌炎也可病程遷延不愈，心臟肥大，遺有肌永久性損害，并由于免疫反應(yīng)逐漸發(fā)展為心肌病。據(jù)全國(guó)九省市“病毒性心肌炎協(xié)作組”調(diào)查，其發(fā)病率占住院病兒總數(shù)的5.97%，占門診病人總數(shù)的0.14%。病因

近年來(lái)由于病毒學(xué)及免疫病理學(xué)的迅速發(fā)展，通過(guò)大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察，證明多種病毒皆可引起心肌炎。其中柯薩基病毒B6（1~6型）最常見(jiàn)；其它如柯薩基病毒A、EcHo病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感及副流感病毒、腮腺炎病毒、水痘病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒及肝炎病毒等也可能致病。病因

由于柯薩基病毒具有高度親心肌性和流行性，據(jù)報(bào)導(dǎo)在很多原因不明的心肌炎和心包炎中，約39%系由柯薩基病毒B所致。病因

罹患病毒感染的機(jī)會(huì)很多，而多數(shù)不發(fā)生心肌炎，在一定條件下才發(fā)病。病因

條件因子例如：當(dāng)機(jī)體由于繼發(fā)細(xì)菌感染（特別是鏈球菌感染）、發(fā)熱、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良、接受類固醇或放射治療等，而抵抗力低下時(shí)，可誘發(fā)發(fā)病。發(fā)病機(jī)理病毒性心肌炎的發(fā)病原理至今未完全了解，目前提出幾種學(xué)說(shuō)如下：病毒學(xué)說(shuō)免疫學(xué)說(shuō)生化機(jī)制發(fā)病機(jī)理一般認(rèn)為在疾病早期，病毒可經(jīng)由血流直接侵入心肌，并在心肌細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，致使心肌細(xì)胞發(fā)生代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)障礙，而引起心肌細(xì)胞的溶解、壞死、水腫及血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹與間質(zhì)炎癥反應(yīng)。病毒學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)理因從心肌炎患者的心肌組織中直接分離出病毒、電鏡檢查發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，或應(yīng)用熒光抗體染色技術(shù)證實(shí)特異性病毒抗原。病毒學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)理疾病的后期，病毒多不活動(dòng)，而由病毒或受損心肌作為抗原，誘發(fā)體液及細(xì)胞免疫反應(yīng)。免疫學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)理此時(shí)病毒感染的全身癥狀基本消退，病毒分離已轉(zhuǎn)陰性，才出現(xiàn)心臟受累的征象，符合變態(tài)反應(yīng)性疾患的規(guī)律。免疫學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)理在患者血中可測(cè)到抗心肌抗體的增加，部分患者表現(xiàn)為慢性心肌炎，符合自身免疫反應(yīng)。免疫學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)理這類病例的尸解中?？稍谛募?nèi)發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白(IgG)及補(bǔ)體(β1C)的沉淀等，以上現(xiàn)象說(shuō)明本病的發(fā)病機(jī)理有變態(tài)反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)參與。免疫學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)理正常心肌代謝可產(chǎn)生高活性物質(zhì)，即所謂活性氧：·O-2（超氧化物陰離子自由基）、·HO（羥氧自由基）、H2O2（過(guò)氧化氫）等。生化機(jī)制發(fā)病機(jī)理而正常心肌組織含有許多抗氧化物質(zhì)：如SOD(超氧化物歧化酶)、CAT(過(guò)氧化氫酶)、GSH—PX(谷胱甘肽過(guò)氧化酶)、POD(過(guò)氧化酶)及維生素C、E和硒等。生化機(jī)制發(fā)病機(jī)理可以清除或協(xié)助清除活性氧，以保持活性氧的生成和清除的動(dòng)態(tài)平衡，使心肌細(xì)胞免疫受活性氧損害和維持正常生理功能。生化機(jī)制病理急性心肌炎病理改變輕重不等。輕者局灶性病變心肌外觀正常重者彌漫性病變心肌蒼白、松軟，心臟呈不同程度的擴(kuò)大、增重。病理鏡檢可見(jiàn)病變部位的心肌纖維變性或斷裂，心肌細(xì)胞溶解、水腫、壞死。間質(zhì)有不同程度水腫以及淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和少數(shù)多核細(xì)胞浸潤(rùn)。病變以左室及室間隔最顯著，可波及心包、心內(nèi)膜及傳導(dǎo)系統(tǒng)。慢性病例心臟擴(kuò)大，心肌間質(zhì)炎癥浸潤(rùn)及心肌纖維化并有瘢痕組織形成，心內(nèi)膜呈彌漫性或局恨性增厚，血管內(nèi)皮腫脹等變化。病理臨床表現(xiàn)病情輕重懸殊輕癥可無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，僅有心電圖改變。重型可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律紊亂、充血性心力衰竭、心源性休克，甚至個(gè)別患者因此而死亡。臨床表現(xiàn)大約有1/3以上病例在發(fā)病前1～3周或發(fā)病同時(shí)呼吸道或消化道病毒感染，同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、周身不適、腹瀉、皮疹等癥狀，繼而出現(xiàn)心臟癥狀，如年長(zhǎng)兒常訴心悸、氣短、胸悶，心前區(qū)不適或疼痛、疲乏感等。臨床表現(xiàn)發(fā)病初期常有腹痛、納差、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)三個(gè)月以內(nèi)嬰兒有拒乳、蒼白、紫紺、四肢涼、兩眼凝視等癥狀。心力衰竭者，呼吸急促、突然腹痛、紫紺、浮腫等。臨床表現(xiàn)心源性休克者，煩燥不安、面色蒼白、皮膚發(fā)花、四肢厥冷或末梢發(fā)紺等；發(fā)生竇性停搏或心室纖顫時(shí)可突然死亡；高度房室傳導(dǎo)阻滯在心室自身節(jié)律未建立前，由于腦缺氧而引起抽搐，昏迷稱心腦綜合征。臨床表現(xiàn)如病情拖延至慢性期。常表現(xiàn)為進(jìn)行性充血心力衰竭、全心擴(kuò)大，可伴有各種心律失常。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多數(shù)心尖區(qū)第一音低鈍。一般無(wú)器質(zhì)性雜音，僅在胸前或心尖區(qū)聞及I～I(xiàn)I級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。有時(shí)可聞及奔馬律或心包摩擦音。臨床上常缺乏相應(yīng)體征臨床上常缺乏相應(yīng)體征臨床表現(xiàn)心律失常多見(jiàn)如陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、異位搏動(dòng)、心房纖顫、心室撲動(dòng)、停搏等。嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大，脈細(xì)速，頸靜脈怒張，肝腫大和壓痛，肺部羅音等；或面色蒼白、四肢厥冷、皮膚發(fā)花、指（趾）紫紺、血壓下降等。輔助檢查一般檢查白細(xì)胞總數(shù)1～2萬(wàn)之間，中性粒細(xì)胞偏高。血沉、抗“O”大多數(shù)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查血清酶測(cè)定肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)及其同功酶(MB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(COT)在病程早期可增高。超氧化歧化酶(SOD)急性期降低。肌鈣蛋白特異性高，但敏感度較差。實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查病毒分離從心包、心肌或心內(nèi)膜分離到病毒，或用免疫熒光抗體檢查找到心肌中有特異的病毒抗原，電鏡檢查心肌發(fā)現(xiàn)有病毒顆粒，可以確定診斷，但有局限性。實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查病毒分離咽拭子、咽洗液、糞便、血液中分離出病毒，同時(shí)結(jié)合血清中同型病毒抗體滴度才有意義?；謴?fù)期血清抗體滴度較急性期升高4倍以上。實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查心電圖在急性期有多變與易變的物點(diǎn)，對(duì)可疑病例應(yīng)反復(fù)檢查，以助診斷。其主要變化為ST-T改變，各種心律紊亂和傳導(dǎo)阻滯：心電圖檢查ST-T段及QRS波的改變ST段下降（心包積液時(shí)可見(jiàn)抬高），T波低平、雙向或倒置?？捎械碗妷海琎-T間期延長(zhǎng)。大片心肌壞死時(shí)有寬大的Q波，類似心肌梗死。輔助檢查心電圖檢查輔助檢查心律紊亂除竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)猓梢?jiàn)各種早搏（房性、室性、結(jié)性）其中以室性早搏多見(jiàn)。室上性或室性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)，室顫也可見(jiàn)。心電圖檢查輔助檢查傳導(dǎo)阻滯竇房、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯頗為常見(jiàn)，其中以I～I(xiàn)I度房室傳導(dǎo)阻滯最多見(jiàn)?；謴?fù)期以各種類型的早搏為多見(jiàn)。少數(shù)為慢性期病兒可有房室肥厚的改變。心電圖檢查輔助檢查心影正?；虿煌潭鹊脑龃螅鄶?shù)為輕度增大。若反復(fù)遷延不愈或合并心力衰竭，心臟擴(kuò)大明顯。后者可見(jiàn)心搏動(dòng)減弱，伴肺淤血、肺水腫或胸腔少量積液。有心包炎時(shí)，有積液征。X線檢查輔助檢查心導(dǎo)管法心內(nèi)膜心肌活檢，在成人患者中早已開(kāi)展，小兒患者僅是近年才有報(bào)導(dǎo)，為心肌炎診斷提供了病理學(xué)依據(jù)。心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)診斷要點(diǎn)

心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一)。臨床診斷依據(jù)(中華兒科雜志編輯委員會(huì)1999年9月，昆明)

心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯,完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過(guò)速，低電壓(新生兒除外)及異常Q波。診斷要點(diǎn)

CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽(yáng)性診斷要點(diǎn)

確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包(活檢、病理)或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。病原學(xué)診斷依據(jù)診斷要點(diǎn)

分離到病毒。用病毒核酸探針查到病毒核酸。特異性病毒抗體陽(yáng)性。參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽(yáng)性。用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。診斷要點(diǎn)

確診依據(jù)具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1~3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。確診依據(jù)同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。確診依據(jù)凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。臨型分型與分期普通型(輕型)：癥狀輕、X線無(wú)明顯改變，心電圖僅表現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩或ST-T改變。心律失常型：主要表現(xiàn)各種心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯。心衰型：表現(xiàn)進(jìn)行性心力衰竭。臨型分型與分期心休型：病勢(shì)兇猛，短期內(nèi)出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、多汗、肢涼、皮膚花斑、脈搏細(xì)弱，血壓下降或不能測(cè)得。心腦型：心肌炎伴有神經(jīng)癥狀如嗜睡、抽搐、腦膜剌激征陽(yáng)性及及腦脊液改變。應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變確診依據(jù)分期急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)。分期遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。分期慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年以上。鑒別診斷在考慮九省市心肌炎協(xié)作組制訂的心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)首先除外其他疾患，包括風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎，結(jié)核性心包炎、先天性心臟病、膠元性疾病或代謝性疾病或代謝性疾病的心肌損害（包括維生素B1缺乏癥）原發(fā)性心肌病、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、高原性心臟病、克山病、川崎病、良性早搏和神經(jīng)功能紊亂，電解質(zhì)紊亂及藥物等引起的心電圖改變。現(xiàn)重點(diǎn)描述下列四種疾病的臨床特點(diǎn)，以資鑒別：鑒別診斷原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥中毒性心肌炎風(fēng)濕性心臟炎克山病原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥相似之處為心臟擴(kuò)大，反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭，可見(jiàn)心源性休克。但本病多發(fā)生在6個(gè)月以下的小嬰兒。心內(nèi)膜彈力纖維大量增生及心肌變性等病變累及整個(gè)心臟。鑒別診斷原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查均顯示左室肥厚為主。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的左心衰竭癥狀，心臟肥大，心音減弱，無(wú)雜音或有輕度收縮期雜音。無(wú)病毒感染的病史或癥狀，無(wú)病毒性心肌炎的實(shí)驗(yàn)室檢查改變。鑒別診斷中毒性心肌炎有嚴(yán)重感染或藥物中毒史。常并發(fā)于重癥肺炎、傷寒、敗血癥、白喉、猩紅熱等疾病，常隨原發(fā)病感染癥狀好轉(zhuǎn)而逐淅恢復(fù)。使用吐根堿、銻劑等可引起心肌炎，隨藥物的減量或停用而逐漸好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。鑒別診斷風(fēng)濕性心臟炎有反復(fù)呼吸道感染史。風(fēng)濕活動(dòng)的癥候如高熱，多發(fā)性游走性大關(guān)節(jié)炎，環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)等。有瓣膜病變時(shí)出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期和/或舒張期雜音。鑒別診斷風(fēng)濕性心臟炎實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血沉增快，C-反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，粘蛋白增高及抗溶血性鏈球菌“O”，鏈球菌激酶效價(jià)增高與咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性等鏈球菌感染的證據(jù)。鑒別診斷克山病相似點(diǎn)為心臟擴(kuò)大、心律紊亂、出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。但克山病有地方性，發(fā)病常在某一流行地區(qū)，有多發(fā)季節(jié)（如東北冬春季，西南夏季為多）及年齡物點(diǎn)（如東北青年婦女，西南2~5歲患兒）。鑒別診斷克山病心電圖上以ST-T改變，右束支傳導(dǎo)阻滯、低電壓者為多見(jiàn)；心律失常心律多變