《外科護(hù)理》第二章第三節(jié)酸堿代謝失衡

在某種疾病因素影響下，病人體內(nèi)酸、堿物質(zhì)超過(guò)負(fù)荷或機(jī)體調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙時(shí)，則可發(fā)生酸堿代謝失衡。pH﹤7.35稱為酸中毒，pH﹥7.45稱為堿中毒。第一頁(yè)，共38頁(yè)。但臨床也可見(jiàn)兩種或兩種以上同時(shí)存在的失衡，稱混合性酸堿失衡。凡是［HCO3-］為原發(fā)性改變者則屬于代謝性酸堿失衡。如果PaCO2或［H2CO3］為原發(fā)性改變者則屬于呼吸性酸堿失衡。第二頁(yè)，共38頁(yè)。代謝性酸中毒1代謝性堿中毒2呼吸性酸中毒3呼吸性堿中毒4第三頁(yè)，共38頁(yè)。代謝性酸中毒是臨床上最常見(jiàn)的酸堿平衡失調(diào)，指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚、產(chǎn)生過(guò)多或HCO3-丟失過(guò)多。代謝性酸中毒1第四頁(yè)，共38頁(yè)。病因代謝性酸中毒1.

產(chǎn)酸性：如休克、心搏驟停、嚴(yán)重感染時(shí)乳酸堆積；長(zhǎng)時(shí)間饑餓、高熱、糖尿病時(shí)酮體積聚等。2.

貯酸性：腎功能不全致酸性物質(zhì)排泄障礙。3.

失堿性：如嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等。4.

轉(zhuǎn)移性：高鉀血癥時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液中H+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，同時(shí)腎排H+減少以致酸中毒。第五頁(yè)，共38頁(yè)。身體狀況1．呼吸代償：呼吸加深、加快（如Kussmaul呼吸）是最突出的表現(xiàn)，目的是加速排出CO2，從而引起H2CO3濃度繼發(fā)性下降；有時(shí)呼出氣體有酮味，見(jiàn)于酮癥酸中毒患者。代謝性酸中毒2．心肌抑制、血管擴(kuò)張：表現(xiàn)為心率快、心音弱、血壓偏低、顏面潮紅、口唇櫻桃紅色，但休克病人發(fā)生代謝性酸中毒者皮膚可因缺氧而發(fā)紺。3．中樞抑制：酸中毒時(shí)腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)生成增多，病人可有頭痛、頭暈、嗜睡，甚至昏迷。第六頁(yè)，共38頁(yè)。心理—社會(huì)狀況代謝性酸中毒常隨原發(fā)疾病產(chǎn)生，對(duì)呼吸、循環(huán)等有明顯影響，病人及其家屬可倍感焦慮或恐懼。代謝性酸中毒第七頁(yè)，共38頁(yè)。輔助檢查1.血?dú)夥治觯貉狿h<7.35，HCO3-明顯下降，PaCO2正常或下降。代謝性酸中毒2.血清電解質(zhì)：可伴血K+升高。第八頁(yè)，共38頁(yè)。處理原則1.控制原發(fā)病：積極治療原發(fā)疾病。2.促進(jìn)機(jī)體調(diào)節(jié)：輕度代謝性酸中毒（血漿［HCO3-］16～18mmol/L）可適當(dāng)補(bǔ)液糾正缺水，酸中毒往往可隨之糾正，不必補(bǔ)充堿性藥。3.必要時(shí)補(bǔ)堿：重度代謝性酸中毒需補(bǔ)充堿性液，對(duì)于血漿［HCO3-］<15mmol∕Ｌ的重癥病人在補(bǔ)液的同時(shí)補(bǔ)給堿性液，首選5％NaHCO3溶液100～250ml補(bǔ)給，用后再根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，調(diào)節(jié)用量。代謝性酸中毒第九頁(yè)，共38頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題代謝性酸中毒1.口腔黏膜受損：與代謝性酸中毒致呼吸深快有關(guān)。2.有受傷害的危險(xiǎn)：與代謝性酸中毒所致意識(shí)障礙有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：意識(shí)障礙、高鉀血癥。第十頁(yè)，共38頁(yè)。一一般護(hù)理護(hù)理措施1.休息與活動(dòng)：病人臥床休息，做好皮膚護(hù)理，防止發(fā)生壓瘡；病情允許下床者，應(yīng)得到陪護(hù)，移去環(huán)境中的危險(xiǎn)品，減少意外傷害的可能。2.飲食：應(yīng)注意酸性食品與堿性食品相搭配，避免造成酸性物質(zhì)的積累。第十一頁(yè)，共38頁(yè)。護(hù)理措施二病情觀察加強(qiáng)病情的動(dòng)態(tài)觀察，重視病人的主觀感受，觀察病人意識(shí)、生命體征及原發(fā)疾病體征的變化，了解血清電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葎?dòng)態(tài)檢測(cè)的結(jié)果。糾正酸中毒后，應(yīng)關(guān)注血清K+、Ca2+濃度是否降低。第十二頁(yè)，共38頁(yè)。護(hù)理措施積極配合治療原發(fā)病三治療配合及時(shí)補(bǔ)液代謝性酸中毒病人常有脫水表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液。第十三頁(yè)，共38頁(yè)。護(hù)理措施遵醫(yī)囑用藥①5％NaHCO3溶液宜單獨(dú)緩慢滴入，首次用量宜在2～4小時(shí)滴完。②酸中毒時(shí)血清鉀離子增多，血清中解離的鈣離子也增多，故常掩蓋低鉀血癥和低鈣血癥。因此，在補(bǔ)充碳酸氫鈉后應(yīng)注意觀察有無(wú)缺鉀、缺鈣癥狀的發(fā)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。重癥病人遵醫(yī)囑靜脈滴注5％NaHCO3溶液。補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意：第十四頁(yè)，共38頁(yè)。四心理護(hù)理護(hù)理措施加強(qiáng)與病人心理溝通，減輕其思想顧慮，增強(qiáng)病人對(duì)代謝性酸中毒及其原發(fā)疾病治療的信心。第十五頁(yè)，共38頁(yè)。五健康指導(dǎo)護(hù)理措施高熱、腹膜炎、腹瀉、腸梗阻、腸瘺等病人應(yīng)盡早治療，避免發(fā)生代謝性酸中毒等并發(fā)癥。糖尿病者注意控制好血糖，均衡飲食，預(yù)防酮癥酸中毒。第十六頁(yè)，共38頁(yè)。體內(nèi)H+丟失或HCO3-增多，均可引起代謝性堿中毒。代謝性堿中毒2第十七頁(yè)，共38頁(yè)。病因代謝性堿中毒1.失酸性：如長(zhǎng)期胃腸減壓、瘢痕性幽門梗阻后嚴(yán)重嘔吐等。2.攝堿性：常見(jiàn)于靜脈過(guò)多輸堿或庫(kù)血。3.轉(zhuǎn)移性：低鉀血癥時(shí)，細(xì)胞外液中H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。第十八頁(yè)，共38頁(yè)。身體狀況1.呼吸淺慢：以減少CO2的排出，從而引起H2CO3濃度繼發(fā)性升高。2.組織缺氧：堿中毒時(shí)血紅蛋白氧離曲線左移，氧與血紅蛋白的結(jié)合不易分離可致組織缺氧，腦組織因供氧不足而頭昏、嗜睡、精神錯(cuò)亂及昏迷。3.電解質(zhì)紊亂：細(xì)胞內(nèi)H+的外移可繼發(fā)低鉀血癥；堿中毒時(shí)血清中游離Ca2+減少，常致低鈣血癥，病人可出現(xiàn)手足麻木、抽搐等癥狀。代謝性堿中毒第十九頁(yè)，共38頁(yè)。心理—社會(huì)狀況疾病嚴(yán)重時(shí)，可影響病人的意識(shí)狀態(tài)，常見(jiàn)焦慮、恐懼。代謝性堿中毒第二十頁(yè)，共38頁(yè)。輔助檢查1.血?dú)夥治觯貉猵H>7.45，HCO3-升高。代謝性堿中毒2.血清電解質(zhì)：可伴血清鉀、氯、鈣離子降低。第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。處理原則1.治療原發(fā)病2.糾正堿中毒，減少HCO3-代謝性堿中毒第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題代謝性堿中毒1.有受傷害的危險(xiǎn)與代謝性堿中毒意識(shí)障礙有關(guān)。2.恐懼與疾病嚴(yán)重導(dǎo)致昏迷有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：低鉀血癥、低鈣血癥。第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。一一般護(hù)理護(hù)理措施鼓勵(lì)病人進(jìn)食含鉀和含鈣豐富的食物，同時(shí)加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理。第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。護(hù)理措施二病情觀察觀察病人意識(shí)和抽搐情況。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)，尤其是血清鉀和血清鈣濃度。第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。護(hù)理措施去除病因三治療配合遵醫(yī)囑應(yīng)用糾正堿中毒的藥物積極配合醫(yī)生處理原發(fā)病。鹽酸溶液經(jīng)中心靜脈滴入，應(yīng)注意滴速，以免造成溶血等不良反應(yīng)。第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。護(hù)理措施三治療配合對(duì)癥處理有抽搐者可給10％葡萄糖酸鈣10～20ml，緩慢靜脈推注。第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。呼吸性酸中毒是因肺部通氣或換氣功能減弱，致使體內(nèi)產(chǎn)生的CO2不能充分排出，以致PaCO2增高而引起高碳酸血癥。呼吸性酸中毒3第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。病因呼吸性酸中毒①呼吸中樞抑制：如全身麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等。②胸部活動(dòng)受限：如胸腔積液、嚴(yán)重氣胸等。③呼吸道梗阻和肺部疾患：如支氣管異物、支氣管或喉痙攣、慢性阻塞性肺部疾病、肺炎、肺水腫等。④呼吸機(jī)管理不當(dāng)。凡可引起肺泡通氣不足的疾病均可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。身體狀況病人出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、頭痛等。呼吸性酸中毒隨著酸中毒加重，可出現(xiàn)血壓下降、譫妄甚至昏迷等。第三十頁(yè)，共38頁(yè)。輔助檢查血?dú)夥治鲲@示血漿pH<7.35，PaCO2升高。呼吸性酸中毒第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。護(hù)理要點(diǎn)及時(shí)配合治療消除病因，改善呼吸道通氣并給氧，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)輔助呼吸。呼吸性酸中毒如因呼吸機(jī)使用不當(dāng)致呼吸性酸中毒，應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。呼吸性堿中毒指肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)的CO2排出過(guò)多，以致PaCO2減低而引起低碳酸血癥。呼吸性堿中毒4第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。病因呼吸性堿中毒常見(jiàn)原因有癔癥、高熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、疼痛、嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染、呼吸機(jī)輔助通氣過(guò)度等。凡引起過(guò)度通氣的因素均可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。第三十四頁(yè)，共38頁(yè)。身體狀況呼吸由深而快轉(zhuǎn)為慢而淺或短促。呼吸性堿中毒病人可有眩暈、手足和口周麻木、肌震顫、抽搐等。第三十五頁(yè)，共38頁(yè)。輔助檢查血?dú)夥治鲲@示血漿pH>7.45，PaCO