疤痕子宮中孕引產(chǎn)與陰道試產(chǎn)

一、瘢痕子宮中孕引產(chǎn)第一頁，共29頁。疤痕子宮妊娠可否行中期引產(chǎn)?絕大多數(shù)婦產(chǎn)科經(jīng)典論著對疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)持審慎態(tài)度，終止妊娠多以剖宮產(chǎn)為主:2004年曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》將距前次剖宮術(shù)不足2年的疤痕子宮列為利凡諾引產(chǎn)的禁忌證,水囊引產(chǎn)疤痕子宮禁忌2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編的臨床技術(shù)操作規(guī)范：計(jì)劃生育分冊第二頁，共29頁。20世紀(jì)70年代后隨著各種監(jiān)護(hù)手段不斷普及（B超）及剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高，術(shù)后抗生素應(yīng)用，瘢痕愈合情況改善。瘢痕子宮陰道分娩者增多。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，瘢痕子宮再次妊娠在嚴(yán)密觀察下中孕引產(chǎn)的安全性較為肯定。疤痕子宮妊娠可否行中期引產(chǎn)?第三頁，共29頁。國內(nèi)文獻(xiàn)文獻(xiàn)檢索表明：在9篇核心期刊中342例疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)，有14例失敗，7例子宮破裂，0例死亡，引產(chǎn)成功率95.9%。186例米非司酮聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)，66例單用利凡諾引產(chǎn)，79例米非司酮配伍前列腺素類引產(chǎn)，11例水囊引產(chǎn)。醫(yī)院孕周米利利藥流水囊破裂出血失敗雜志發(fā)表時(shí)間四川省人民醫(yī)院13-2645001032中國計(jì)劃生育學(xué)雜志2002江蘇連云港市中醫(yī)院16～2268000000現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展2004哈爾濱醫(yī)科大第一臨床醫(yī)學(xué)院13-150050555中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2004河南省新鄭市人民醫(yī)院12～2660000000職業(yè)與健康2006福建省建甌市婦幼保健院13-2800320001現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2006安徽醫(yī)大一附院20-31015610002中國婦幼保健2007貴州省銅仁市103地質(zhì)醫(yī)院21010111中國計(jì)劃生育學(xué)雜志2007北京婦產(chǎn)醫(yī)院13-35540360123中華婦產(chǎn)科雜志2010合計(jì)34218666791171114第四頁，共29頁。病例分析住院號孕產(chǎn)次距前次剖時(shí)間引產(chǎn)原因孕周胎盤位置子宮下端疤痕厚度引產(chǎn)方式出血陰道用藥及利凡諾至分娩190099孕3剖113年計(jì)劃外15+3后壁低置正常米非司酮150mg分次口服+48h后卡孕栓0.5mg置入陰道上q2h，每天最多5次+鉗刮（卡5+2）4036191937孕4剖26年計(jì)劃外19+3底前壁4.8mm同上（卡4+2）5036192635孕4產(chǎn)1剖14年胎兒畸形25+5底前壁5.1mm米非司酮150mg分次口服+48h后利凡諾100mg羊穿10036第五頁，共29頁。疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)方法探索1.利凡諾單純利凡諾引產(chǎn)a羊膜腔外注射，僅適用于小于16孕周b羊膜腔內(nèi)注射利凡諾引起的宮縮不是自發(fā)宮縮,有時(shí)可引起宮體部收縮過強(qiáng),而中期妊娠的宮頸管不成熟,宮頸擴(kuò)張的潛伏期長,持續(xù)強(qiáng)烈的宮縮作用于未成熟的宮頸,可致宮縮乏力,產(chǎn)程延長;而宮縮乏力可致胎盤胎膜殘留,子宮出血增多。另外胎兒及附屬物可經(jīng)未充分?jǐn)U張的宮頸強(qiáng)行排出,造成宮頸撕裂,亦有可能因?qū)m口緊子宮收縮強(qiáng),導(dǎo)致子宮下段疤痕破裂危及生命第六頁，共29頁。疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)方法探索米非司酮+利凡諾米非司酮為抗孕酮類藥物,米非司酮藥物半衰期為24h.能解除孕激素對子宮的抑制性,增加子宮對前列腺素的敏感性促進(jìn)宮頸成熟;可減少胎盤的血液供應(yīng)、使絨毛和脫膜組織缺血變性壞死,易剝脫王婷,吳靜.米非司酮對子宮內(nèi)膜作用的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2003,12(4):2952297采用口服米非司酮48h后羊膜腔內(nèi)注入利凡諾爾,使利凡諾爾在米非司酮作用于子宮頸和子宮肌的基礎(chǔ)上引發(fā)宮縮,從而使宮縮與宮頸軟化擴(kuò)張相互協(xié)調(diào),產(chǎn)程縮短,減少胎盤胎膜殘留子宮出血、宮頸撕裂傷等并發(fā)癥,是目前疤痕子宮引產(chǎn)較理想的方法第七頁，共29頁。疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)方法探索2.米非司酮+前列腺類米非司酮+米索前列醇國內(nèi)外對孕中期瘢痕子宮孕婦應(yīng)用米索前列醇有很多研究，有口服、舌下含服、陰道用藥等方法，并認(rèn)為安全，不增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。但也有研究認(rèn)為對瘢痕子宮,妊娠周數(shù)較大,尤其是妊娠12周以上者,不適宜應(yīng)用米索前列醇藥物流產(chǎn),否則易致瘢痕子宮破裂,被迫切除子宮,甚至危及患者生命何秀萍,安牧爾,吳春鳳.藥物流產(chǎn)致瘢痕子宮破裂5例臨床分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2004,20(1)第八頁，共29頁。疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)方法探索米非司酮+卡孕栓（陰塞）卡前列甲酯栓：商品名卡孕栓，是前列腺素ＰＧＦ２ａ的衍生物，半衰期非常短，少于1min。其藥理作用為孕激素受體拮抗劑，對妊娠子宮有強(qiáng)大的興奮作用，并可使宮頸膠原分解活性增強(qiáng)，是宮頸松弛軟化，隨孕周增加敏感性提高。北京婦產(chǎn)醫(yī)院運(yùn)用米非司酮50mgbid口服，48h后根據(jù)不同孕周給與卡孕栓0.5~1mg置入陰道前壁中上1∕3，首次孕周﹤20周1mg≧20周0.5mg，以后據(jù)宮縮q2h0.5mg，用于疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)36例，成功35例，成功率97%，1例孕21周子宮破裂，行剖腹探查修補(bǔ)。鄒麗穎，范玲，疤痕子宮孕婦孕中晚期引產(chǎn)的方法探討，中華婦產(chǎn)科雜志2010，45，（1）第九頁，共29頁。疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)注意事項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外,應(yīng)強(qiáng)調(diào)詳盡的超檢查和產(chǎn)科檢查、簽手術(shù)同意書、備血和作好隨時(shí)腹部手術(shù)的準(zhǔn)備。當(dāng)受術(shù)者出現(xiàn)子宮破裂、先兆子宮破裂或大出血征象時(shí),能立即手術(shù)和搶救,適應(yīng)證①子宮下段橫行切口剖宮產(chǎn),無切口裂開或感染。②晚期妊娠引產(chǎn)無骨盆狹窄及頭盆不稱。③妊娠期無出血。④有2次剖宮產(chǎn)史或第1次剖宮產(chǎn)為古典術(shù)式者,小于20孕周。（妊娠疤痕子宮自發(fā)破裂時(shí)間可在妊娠后期,文獻(xiàn)報(bào)告最早的為28孕周）⑤有內(nèi)外科合并癥,經(jīng)治療痊愈后。禁忌證術(shù)中觀察①術(shù)中嚴(yán)密觀察病人一般情況和產(chǎn)程進(jìn)展,特別注意子宮收縮強(qiáng)度、宮口擴(kuò)張速度及先露下降情況等。②注意子宮形狀及有無壓痛尤其注意子宮下段有無固定壓痛,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂和子宮破裂,及時(shí)處理③孕期陰道出血的疤痕子宮妊娠要注意有無前置胎盤或胎盤早剝,引產(chǎn)須慎重,給藥后密切觀察。產(chǎn)后陰道出血需注意胎盤殘留及胎盤植入、子宮破裂。第十頁，共29頁。二、瘢痕子宮再次分娩的研究第十一頁，共29頁。2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的妊娠晚期出宮頸成熟與引產(chǎn)指南將瘢痕子宮列為晚孕引產(chǎn)的禁忌癥。普貝生說明書將有子宮大手術(shù)史列為禁忌第十二頁，共29頁。米索前列醇在妊娠晚期促宮頸成熟的應(yīng)用常規(guī)⑴用于妊娠晚期需要引產(chǎn)而宮頸條件不成熟的孕婦。

⑵每次陰道內(nèi)放藥劑量為25ｕｇ，放藥時(shí)不要將藥物壓成碎片。如６ｈ后仍無宮縮，在重復(fù)使用米索前列醇前應(yīng)作陰道檢查，重新評估宮頸成熟度，了解原放置的藥物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者則不宜再放。每日總量不得超過50ｕｇ，以免藥物吸收過多。

⑶如需加用縮宮素，應(yīng)該在最后一次放置米索前列醇后４小時(shí)以上，并陰道檢查證實(shí)藥物已經(jīng)吸收。

⑷使用米索前列醇者應(yīng)在產(chǎn)房觀察，監(jiān)測宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)或過頻，應(yīng)立即進(jìn)行陰道檢查，并取出殘留藥物。

⑸有剖宮產(chǎn)史者或子宮手術(shù)史者禁用。----引自2008年妊娠晚期出宮頸成熟與引產(chǎn)指南第十三頁，共29頁。應(yīng)用前列腺素制劑促宮頸成熟的注意事項(xiàng)：

⑴孕婦患有心臟病、急性肝腎疾病、嚴(yán)重貧血、青光眼、哮喘、癲癇者禁用。

⑵有剖宮產(chǎn)史和其他子宮手術(shù)史者禁用。

⑶胎膜早破者禁用前列腺素制劑。

⑷主要的副作用是宮縮過頻、過強(qiáng)，要專人觀察和記錄，發(fā)現(xiàn)宮縮過強(qiáng)或過頻及胎心率異常者及時(shí)取出陰道內(nèi)藥物，必要時(shí)使用宮縮抑制劑。

⑸已臨產(chǎn)者及時(shí)取出促宮頸成熟度藥物。----引自2008年妊娠晚期出宮頸成熟與引產(chǎn)指南第十四頁，共29頁。前列腺E2類

適應(yīng)癥妊娠足月（孕38周后）宮頸Bishop評分小于或等于6分，單胎頭先露有引產(chǎn)指征且無母嬰禁忌癥。禁忌已開始臨產(chǎn)時(shí)已破膜時(shí)正在給催產(chǎn)素時(shí)當(dāng)病人不能有持續(xù)性強(qiáng)而長的宮縮時(shí)，如：a有子宮大手術(shù)史b有宮頸手術(shù)史c嚴(yán)重頭盆不稱d胎先露異常e可疑胎兒宮內(nèi)窘迫f難產(chǎn)或創(chuàng)傷性生產(chǎn)史g三次以上足月產(chǎn)正在患盆腔炎或有盆腔炎史有原因使人相信可能發(fā)生對PGE2過敏時(shí)多胎妊娠

----引自普貝生說明書第十五頁，共29頁。Nielsen分別用1538例和1008例有瘢痕子宮的大樣本例數(shù)對足月引產(chǎn)及催產(chǎn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)報(bào)道,瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)、催產(chǎn)成功率較高,陰道分娩率達(dá)92·2%,其潛在的并發(fā)癥瘢痕子宮破裂的發(fā)生率僅為0·09%。NielsenMD.Ruptureanddehiscenceofcesareansectionscarduringpregnancyanddelivery[J].ObstetGyneco,l1989,160(3):569-572.瘢痕子宮再次分娩的安全性第十六頁，共29頁。Bruce等121在美國11所醫(yī)院進(jìn)行5年多的研究，對1686例子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女進(jìn)行陰道試產(chǎn)，成功率為68%，子宮破裂僅1.7%0。并指出，如果允許所有具有試產(chǎn)條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠婦女陰道試產(chǎn)，則美國每年將減少20萬例剖宮產(chǎn)。BruceL,FlammMD,LawrenceA,etal.Resultsof5-yearmulticentarcollaborativestudy.obstetGynecol，l990，76:750瘢痕子宮再次分娩的安全性第十七頁，共29頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的國外研究瘢痕子宮已成為產(chǎn)科降低剖宮產(chǎn)率的障礙國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,VBAC成功率在34·1%~92.2%之間Goldman研究顯示,產(chǎn)科醫(yī)生對再次剖宮產(chǎn)的傾向性決定了產(chǎn)婦在多大程度上接受剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩。GoldmanG.Factorsinfluencingthepracticeofvaginalbirthaftercesareansection[J].AmJPublicHealth,1993,83:1104-1108.第十八頁，共29頁。最近Cochorane數(shù)據(jù)庫中的一篇系統(tǒng)評價(jià)結(jié)論表明,對于剖宮產(chǎn)后的孕婦再次妊娠選擇引產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)各有優(yōu)缺點(diǎn),效果的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。JmDodd,CaCrowther.Electiverepeatcaesareansectionversusinductionoflabourforwomenwithapreviouscaesareanbirth.CochraneDatabaseSystRev,2006,Issue4,對于剖宮產(chǎn)后的再次分娩的孕婦,自然臨產(chǎn)與使用縮宮素或PGE2引產(chǎn)比較,縮宮素和前列腺素引產(chǎn)均具有較高的剖宮產(chǎn)率,且前列腺素更高M(jìn)cDonaghMS,OsterweilP,GuiseJM.Thebenefitsandrisksofinducinglabourinpatientswithpriorcaesareandelivery:asystematicreview[J].BJOG,2005,112(8):1007-1015.自然臨產(chǎn)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)在1.8‰～6‰,選擇性剖宮產(chǎn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)小于1‰;非前列腺素引產(chǎn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)在3‰～9‰,前列腺素可使風(fēng)險(xiǎn)增加至2.45%左右Lydon2RochelleM,HoltVL,EasterlingTR,etal.Riskofuterineruptureduringlaboramongwomenwithapriorcesareandelivery[J].NEnglJMed.2001,345(1):54-55.總之：對于剖宮產(chǎn)后有陰道分娩條件的孕婦,不主張積極引產(chǎn),若由于其他原因需引產(chǎn),不推薦使用前列腺素類藥物引產(chǎn),以避免增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。譙小勇,張榮，足月妊娠藥物引產(chǎn)的循證評價(jià)，實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2009瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的國外研究第十九頁，共29頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩國內(nèi)研究文獻(xiàn)4篇中，瘢痕子宮妊娠后陰道試產(chǎn)266例，陰道分娩205例，成功率77.07%，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)中有6例手術(shù)指證為先兆子宮破裂，無子宮破裂發(fā)生。醫(yī)院試產(chǎn)分娩試產(chǎn)成功率胎兒窘迫先兆破裂產(chǎn)程停滯雜志發(fā)表時(shí)間新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)907886.70%525中國婦幼保健2006鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院181161.11%214中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2009廣東省吳川市婦幼保健院735169.90%6111中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2006溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院856576.50%？2？中華婦產(chǎn)科雜志1994合計(jì)26620577.07%6第二十頁，共29頁。瘢痕子宮再次分娩的適應(yīng)癥VBAC適應(yīng)證:(1)前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口,術(shù)中切口無撕裂及術(shù)后切口愈合良好,無感染(2)此次妊娠具有陰道分娩條件。(3)無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥,無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。(4)無再次子宮損傷史。(5)本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年以上。(6)產(chǎn)前超聲檢查孕婦子宮下段無瘢痕缺陷。超聲提示子宮段前壁完好無損,瘢痕厚度達(dá)0·2~0·4cm以上(7)患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊。(8)具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備以及隨時(shí)搶救的條件具備VBAC適應(yīng)證者,應(yīng)給予陰道充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。張小勤，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠177例分娩方式分析,中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2006(1)柴珂,楊玲竹,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠84例分娩方式分析,中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2009(2)B超監(jiān)測指標(biāo)(1)子宮下段前壁完整無肌層缺損;(2)瘢痕部位均勻、對稱,厚度達(dá)0.3～0.4cm;(3)無過度變薄區(qū)（4）排除疤痕妊娠第二十一頁，共29頁。禁忌證:(1)前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口,子宮下段縱切口或T形切口。(2)本次妊娠存在明顯的剖宮產(chǎn)指征。(3)既往有子宮破裂史。(4)超聲觀察子宮瘢痕處有胎盤附著。(5)有不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。(6)孕婦及家屬拒絕陰道試產(chǎn)。(7)不具備搶救急癥患者的條件瘢痕子宮再次分娩的禁忌癥第二十二頁，共29頁。降低再次剖宮產(chǎn)率的措施①應(yīng)采取多種渠道、多種形式如利用產(chǎn)前檢查、孕婦學(xué)校和科普宣傳等對孕婦及家屬進(jìn)行有關(guān)妊娠、分娩的基本知識、分娩方式、以及產(chǎn)時(shí)的服務(wù)項(xiàng)目如導(dǎo)樂陪伴分娩、分娩鎮(zhèn)痛等的健康教育,使他們了解剖宮產(chǎn)的利弊,盡可能的減少因社會(huì)因素而行剖宮產(chǎn)術(shù);②要更新服務(wù)理念,以孕婦、胎兒和新生兒為中心,實(shí)行人性化服務(wù);提高產(chǎn)科整體質(zhì)量,合理使用產(chǎn)科技術(shù),減少不必要的醫(yī)療干預(yù)第二十三頁，共29頁。三、子宮疤痕妊娠第二十四頁，共29頁。子宮疤痕妊娠定義及病因子宮疤痕妊娠是指孕囊、受精卵或胚胎著床于既往切口疤痕上。是異位妊娠的一種,剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠的發(fā)生率為1:2216,在異位妊娠中所占比例為6.1%，其妊娠晚期子宮切除率高達(dá)100%。其原因不明,考慮可能與孕卵運(yùn)行過快,在通過宮腔時(shí)未具種植能力或?qū)m內(nèi)膜發(fā)育不良有關(guān)。第二十五頁，共29頁。子宮疤痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷彩色多普勒陰道超聲能較準(zhǔn)確、及時(shí)地在妊娠早期作出子宮疤痕妊娠的初步診斷。1997年Codin等首次提出疤痕子宮妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn):①宮內(nèi)無妊娠囊;②宮頸管內(nèi)無妊娠囊;③妊娠囊生長在子宮峽部前壁;④膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱;國外學(xué)者多以此為診斷標(biāo)準(zhǔn)。CodinPA,caesariansectionscar·Fertilityandsterility,1