病 歷 書 寫 要 點 解 析

一、主訴1.書寫格式：(1)癥狀、體征+持續(xù)時間；(2)“診斷”+時間：用于腫瘤、經(jīng)檢查明確而無明顯癥狀或體征者；舉例：“白血病1年，入院第四次化療”“發(fā)現(xiàn)血糖升高1周”2.字?jǐn)?shù)要求：不超過20個字3.內(nèi)容：能導(dǎo)出第一診斷第一頁，共35頁。二、現(xiàn)病史1.現(xiàn)病史描寫內(nèi)容要與主訴一致2.內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。3.與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第二頁，共35頁。三、既往史內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。第三頁，共35頁。四、體格檢查1.與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項目要重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的應(yīng)充分記錄。2.記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心音可”。第四頁，共35頁。五、初步診斷1.病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)。2.如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。3.對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷，原則上寫疾病，不寫“心源性”、“腎源性”等。如“發(fā)熱原因待查：(1)肺結(jié)核；(2)肺癌”4.住院過程中應(yīng)及時補充診斷。第五頁，共35頁。六、再入院或多次入院記錄1.再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。2.現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第六頁，共35頁。七、24小時內(nèi)入出院、入院死亡記錄1.24小時內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷

、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名

等。2.24小時內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡

、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診

斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師

簽名等。3.是否需要寫首次病程記錄：入院超過8小時者需完成。4.是否需要寫上級醫(yī)師查房記錄：入院超過上級醫(yī)師應(yīng)查房時間需完成。第七頁，共35頁。八、擬診討論………………(1)1.診斷依據(jù)：應(yīng)分條歸納，簡明扼要提出。2、鑒別診斷：(1)診斷明確的C、D型病例，可參考以下：舉例1：對于腦出血的患者，進行了CT等檢查，明確了腦出血，鑒別診斷可將腦出血病因作為鑒別診斷內(nèi)容，如高血壓性腦出血、動脈瘤破裂腦出血等病因作為鑒別診斷內(nèi)容。舉例2：反復(fù)住院的2型糖尿病患者，本次考慮并發(fā)糖尿病腎病，應(yīng)與高血壓腎病、慢性腎炎鑒別。舉例3：明確為外傷所致骨折，可對治療中的難點進行分析討論。第八頁，共35頁。八、擬診討論………………(2)(2)診斷未明確的C、D型病例：分析擬診疾病的特點第九頁，共35頁。九、病例分型1.寧愿重，不愿輕。2.同時患幾種疾病，且互有關(guān)聯(lián)著，雖目前病情尚穩(wěn)定，需下C型。如同時患有“2型糖尿病”、“冠心病穩(wěn)定性心絞痛”、“糖尿病腎病”。3.腫瘤病人如病情穩(wěn)定，可下A型。長期規(guī)范血透病人？4.修改分型只在病志中記錄。第十頁，共35頁。十、診療計劃1.提出具體的檢查及治療措施安排。2.目前幾乎所有病人都缺專科護理常規(guī)、護理級別、飲食等。3.不能寫“請上級醫(yī)師指導(dǎo)”。第十一頁，共35頁。十一、日常病程記錄………(1)1.間隔時間依據(jù)患者的病情而定。2.內(nèi)容：(1)患者一般狀態(tài)；(2)病情變化：尤其是新的癥狀體征的出現(xiàn)并分析原因；對原診斷的修改或新診斷的確定并記錄其診斷依據(jù)。(3)重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：一定要進行結(jié)果分析，并記錄針對檢查結(jié)果所采取的的相應(yīng)處理措施。第十二頁，共35頁。十一、日常病程記錄………(2)(4)采取的診療措施及效果：對重要醫(yī)囑的更改及其理由；會診意見及執(zhí)行情況；尤其是抗生素的使用：要寫抗生素的名稱、具體使用方法，并且調(diào)換、停用均要有記錄。強調(diào)標(biāo)本送檢。必要時請臨床藥學(xué)會診。(5)關(guān)于復(fù)制黏貼、記流水賬、書寫“今日查房”等問題第十三頁，共35頁。十二、上級醫(yī)師查房記錄…(1)1.記錄時間2.內(nèi)容：包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，補充的病史和體征，對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。(1)二級醫(yī)師***主任醫(yī)師(2)二級醫(yī)師親自主管并書寫病歷，應(yīng)有責(zé)任主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱以上者的查房記錄，執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。不能由同一人兼二、三級醫(yī)師。第十四頁，共35頁。十二、上級醫(yī)師查房記錄…(2)(3)查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細(xì)記錄，避免使用“同意目前處理”等。(4)三級醫(yī)師查房應(yīng)有教學(xué)意識內(nèi)容查房，應(yīng)能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。(5)關(guān)于二、三級醫(yī)師查房內(nèi)容有可能相同的問題。(6)同一病志中不能有多個醫(yī)師查房。第十五頁，共35頁。十二、上級醫(yī)師查房記錄…(3)2010年7月20日9:00科主任查房記錄李**科主任聽取病情匯報，閱病歷，詢問并查看病人后：1.補充病史及體征。2.陳述或核實入院診斷。3.補充并闡明確定診斷。4.陳述診斷依據(jù)及鑒別診斷。5.提出診療計劃和具體醫(yī)囑。6.需特殊觀察內(nèi)容及注意事項。7.對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例應(yīng)協(xié)助解決有關(guān)問題。8.評估及預(yù)后。9.應(yīng)有教學(xué)意識內(nèi)容查房。10.應(yīng)能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。查房上級醫(yī)師/住院醫(yī)師第十六頁，共35頁。十三、介入治療病痣1.介入治療按手術(shù)病人管理。2.如果僅為造影可不寫手術(shù)記錄，僅寫有創(chuàng)操作記錄。3.關(guān)于急診手術(shù)：楣欄“主任醫(yī)師查房+術(shù)前小結(jié)”？第十七頁，共35頁。十四、疑難病例討論記錄1.按要求組織病例討論，包括長時間住院患者、組織合理性會診。2.內(nèi)容包括討論時間、地點、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病例報告人姓名、簡要病歷、具體討論意見及主持人總結(jié)意見等。3.要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容。4.對討論記錄在病志中進行總結(jié)性記錄。第十八頁，共35頁。十五、死亡病例討論記錄1.按要求組織病例討論。2.內(nèi)容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病例報告人姓名、簡要病歷、具體討論意見及主持人總結(jié)意見等。3.要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，重點討論診斷意見、搶救措施意見、死亡原因分析、經(jīng)驗教訓(xùn)及本病國內(nèi)外診治進展等。第十九頁，共35頁。十六、死亡記錄1.每份死亡病歷必有死亡時心電圖，死亡時間以心電圖上時間為準(zhǔn)，各種記錄單時間必須統(tǒng)一。2.內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因（致患者死亡的直接原因）、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.心肺復(fù)蘇搶救按2010年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南進行及記錄。第二十頁，共35頁。十七、轉(zhuǎn)科記錄……………(1)1.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。2.轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。(1)目前診斷：骨科轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科，第一診斷為呼吸內(nèi)科疾病。(2)轉(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進行的本科治療也應(yīng)詳細(xì)交代。第二十一頁，共35頁。十七、轉(zhuǎn)科記錄……………(2)1.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。2.轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。(1)重點放在轉(zhuǎn)入所屬?？频牟∈泛腕w查上，并制定轉(zhuǎn)入后的具體診療計劃。不能簡單抄襲轉(zhuǎn)出記錄。第二十二頁，共35頁。十七、轉(zhuǎn)科記錄……………(3)(2)轉(zhuǎn)入記錄另立專頁，相當(dāng)于入院記錄。(3)轉(zhuǎn)入當(dāng)天應(yīng)有病志，相當(dāng)于首次病志，緊接在轉(zhuǎn)出記錄后書寫。(4)轉(zhuǎn)入病例根據(jù)病情書寫查房記錄。(5)轉(zhuǎn)入后連寫3天病志。第二十三頁，共35頁。十八、搶救記錄1.有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。楣欄要標(biāo)清。2.內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及具體措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.搶救醫(yī)囑與搶救記錄要一致。4.要分析病情變化的原因。5.必要時第二天上級醫(yī)師查房。第二十四頁，共35頁。十九、危急值記錄1.按要求記錄。2.內(nèi)容：分析原因、具體措施。3.必要時第二天上級醫(yī)師查房。第二十五頁，共35頁。二十、有創(chuàng)診療操作記錄1.應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。2.內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。楣欄要標(biāo)清。第二十六頁，共35頁。二十一、會診記錄1.申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、

申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。2.會診意見記錄內(nèi)容包括會診意見（可能的診斷、下一步具體的診療措施、預(yù)后等）、會診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。3.申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄申請會診理由，會診意見執(zhí)行情況。第二十七頁，共35頁。二十二、輸血記錄1.輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無輸血反應(yīng)。2.在接下來的病志中要記載輸血后效果。第二十八頁，共35頁。二十三、住院病案首頁…(1)1.病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填寫準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。2.出院診斷中主要診斷問題(1)總則：選擇對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷。(2)如治療結(jié)束仍未能確診，可以癥狀、體征或異常檢查結(jié)果作為主要診斷。如發(fā)熱等。

第二十九頁，共35頁。二十三、住院病案首頁…(2)(3)對于復(fù)雜診斷，選擇疾病發(fā)展的某個階段為主要診斷，但不選疾病的終末情況如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。例1：冠心病急性前壁心梗Killip2期主要診斷選澤：急性前壁心梗例2：妊娠39周臍帶繞頸主要診斷選澤：臍帶繞頸第三十頁，共35頁。二十三、住院病案首頁…(3)3.實施臨床路徑管理的填寫：首頁背面倒數(shù)第三行

□1未進入2變異退出3完成第三十一頁，共35頁。二十四、門診病歷1.初診格式**科年月日

主訴：

現(xiàn)病史：

既往史、個人史、家族史等（簡要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）

體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）

輔助檢查結(jié)果：

初步診斷：

處理與建議：

簽名第三十二頁，共35頁。二十四、門診病歷2.復(fù)診格式**科年月日

病史：⑴上次診治后的情況

⑵上次建議檢查的結(jié)果

體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體征發(fā)現(xiàn)）

輔助檢查結(jié)果：