腸造口與周圍并發(fā)癥處理和預防

課程目標了解腸造口及周圍并發(fā)癥的種類知道腸造口及周圍并發(fā)癥的處理方法掌握腸造口及周圍并發(fā)癥的預防方法第一頁，共85頁。腸造口定義為挽救生命而短暫或永久性地將小腸或結腸拉出腹壁形成的人工開口，用于排泄糞便。第二頁，共85頁。腸造口的目的重建正常的排泄功能延長患者生命改善并提升患者生活質量第三頁，共85頁。并發(fā)癥出現的原因專業(yè)人士只重視疾病本身的過程設置不當術后傷口感染患者病情變化營養(yǎng)不良知識獲取途徑不暢--健康宣教用具選擇不當--醫(yī)療資源不足、造口護理產品落后第四頁，共85頁。美麗的腸造口（一）顏色正常：鮮紅或粉紅色，平滑且濕潤蒼白：貧血，暗紅或淡紫色：缺血（二）外形：水腫是術后正常現象，一般6-8周逐漸消退（三）造口高度：理想高度為1-2cm,可記錄為平坦、回縮、突出后脫垂（四）造口形狀及大小、測量：可記錄為圓形、橢圓形、不規(guī)則形，

圓形造口的測量方法為：測量直徑，

橢圓形：測量最寬最窄，

不規(guī)則：圖形、描模（五）造口位置：

記錄可用右上腹、左上腹、左下腹、傷口正中或臍部來描述第五頁，共85頁。美麗的腸造口外觀：紅色、粉紅色、牛肉紅腸黏膜：表面平滑呈潮濕透明狀、光澤高度：高于皮膚水平面1—2.5cm周圍皮膚：平整無皺褶、無瘢痕及偏離骨隆突處完整干燥、無潰瘍。第六頁，共85頁。腸造口并發(fā)癥的分類造口周圍并發(fā)癥造口并發(fā)癥第七頁，共85頁。腸造口并發(fā)癥1.腸造口缺血壞死2.造口出血3.造口水腫4.造口皮膚粘膜分離5.造口粘膜肉芽腫6.造口回縮、凹陷7.造口狹窄8.造口脫垂9.造口旁疝第八頁，共85頁。腸造口周圍并發(fā)癥相關因素：皮膚的濕度：汗、尿、稀便、待干？滲漏？皮膚酸堿度：PH＞7.1損害，尿素和氨PH＞8皮膚的清潔：藥液、堿性、粗糙、擦，水溫高排泄物刺激：滲漏：回腸造口、泌尿造口個人皮膚狀況：年齡、疾病微生物的生長：造口產品選用不當：第九頁，共85頁。造口周圍并發(fā)癥刺激性皮炎過敏性皮炎放射性皮炎毛囊炎造口周圍膿腫造口旁疝念珠菌感染機械性創(chuàng)傷腫瘤轉移增生臍周靜脈曲張第十頁，共85頁。

腸造口出血常發(fā)生在術后48小時內原因：手術時止血不足：術后早期出血可能是腸系膜小動

脈未結扎或結扎線脫落患者有凝血障礙：（放療或化療后血小板過低）滲血多：源于腸造口粘膜與皮膚連接處的毛細血管

及小靜脈后期出現大出血：應檢查消化道疾病引起物理性刺激：粘膜摩擦腫瘤復發(fā)門脈高壓使用抗凝藥物第十一頁，共85頁。造口出血處理方法處理：注意觀察出血量、顏色等，并做好交班和記錄。

少量，用棉球或紗布稍加壓迫即可止血。若出血較多較頻，可以用1％腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫，用云南白藥粉外敷、造口粉、藻酸鹽。更多的出血則可能需要拆開1~2針粘膜皮膚縫線，找尋出血點加以鉗扎，徹底止血。（出血跳躍、波動--提示小動脈）檢查血液凝血功能回腸造口：排便早、稀便、不利于觀察，注意氣味：含血多的有腥臭味第十二頁，共85頁。

腸造口出血預防：避免用力刺激腸造口（清洗、環(huán)境）清洗造口時水溫要低造口底盤開口適當（避免底盤開口過?。炜诘装寮艉煤笥檬帜ㄆ降谑?，共85頁。腸造口缺血壞死手術中損傷腸邊緣動脈腸造口腹壁開口過?。▔浩饶c系膜邊緣動脈）或縫合過緊嚴重的動脈硬化因腸梗阻引起腸腫脹導致腸壁長期缺氧提出腸管時牽拉力過大、扭曲及壓迫腸系膜血管。造口脫垂、粘膜摩擦原因：血液供應不足早期并發(fā)癥,常發(fā)生在術后24~48小時。第十四頁，共85頁。腸造口壞死程度粘膜可見少許暗紅色粘膜可等待觀察指壓腸造口粘膜放開時觀察有無恢復血色。完全變黑需用透明試管、手電筒觀察壞死深度未超過筋膜厚度可等待壞死粘膜脫落已超過筋膜厚度出現發(fā)熱、惡臭提示需重建造口注意：長期服用瀉劑的病人結腸粘膜色素沉著，呈暗黑色，需鑒別（透光實驗陽性）第十五頁，共85頁。腸造口缺血檢查紙要撕除第十六頁，共85頁。造口缺血壞死的觀察（透光實驗）

檢查腸腔血運情況、壞死的深度和廣度，測量記錄造口腸管壞死深度。1、指診：探查造口開口方向2、玻璃試管涂液體石蠟3、手電筒垂直照射觀察陽性：可逆，NS10ml+Dex2-5mg濕敷；氣味大、腐臭，甲硝唑濕敷；不可逆，面積小等待脫落（剪掉）陰性：全部壞死，手術重建（預防敗血癥）第十七頁，共85頁。腸造口缺血壞死處理每日檢查造口情況（使用透明袋）黏膜暗紅色或紫色時，應將圍繞造口的碘紡紗拆除，解除所有壓迫的物品

部分壞死可等待壞死組織脫落完全壞死應盡快手術重建腸造口

1、做好皮膚粘膜分離的處理2、做好防造口回縮和狹窄的預防處理第十八頁，共85頁。第十九頁，共85頁。第二十頁，共85頁。造口水腫常發(fā)生于術后早期，腸造口隆起，腫脹和繃緊，粘膜發(fā)亮。原因手術初期（淋巴血液循環(huán)不暢）低蛋白血癥腹壁開口過小腹壁沒有按層次縫合支撐棒壓力過大底盤內圈減裁過小后期出現造口水腫，大多發(fā)生在癌癥晚期病人出現全身水腫時第二十一頁，共85頁。造口水腫—處理手術后自然恢復補充血清蛋白緩解腸管狹窄必要時

可間斷拆開周圍縫線減壓可使用硫酸鎂濕敷20分鐘每日兩次或3%高滲鹽水濕敷使用剪裁口較大的兩件式造口袋（藝舒14306*14344）

避免造口用品緊箍腫脹的造口而影響血液循環(huán)嚴密觀察造口的顏色，避免導致造口缺血壞死第二十二頁，共85頁。造口皮膚粘膜分離腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離，常發(fā)生于造口術后早期。原因腸造口粘膜部分壞死腸造口粘膜縫線脫落、縫合不恰當，縫的太少，對縫線敏感或吸收不好腹壓過高縫合處感染營養(yǎng)不良糖尿病常期使用類固醇藥物第二十三頁，共85頁。造口皮膚粘膜分離—處理徹底清洗干凈、擦干。探查分離的深度：

若表淺者--可用護膚粉+防漏膏保護分離部分；分離范圍大及深--藻酸鹽填充條填塞+水膠體或防漏膏（感染者用藻酸鹽銀）；+再貼造口袋（凸面、兩件式）避免糞便污染。（剪裁口大小要適當）如疑滲漏應及時更換造口袋及傷口敷料（淺：1次/2天深：2次/1天）。皮膚粘膜分離處愈合后，及早擴肛，預防造口狹窄

第二十四頁，共85頁。造口皮膚黏膜分離局部處理（1）傷口清洗與清創(chuàng)使用生理鹽水徹底沖洗傷口使用鑷子對壞死組織進行刮擦清除松軟的壞死組織再次用生理鹽水棉球擦洗傷口使用無菌紗布抹干第二十五頁，共85頁。造口皮膚黏膜分離局部處理（2）敷料的選擇及造口袋的粘貼：藻酸鹽敷料填塞到傷口的基底部外層使用防漏條兩件式凸面透明開口袋：

造口底板的開口按照造口的形狀裁剪配上腰帶造口開口處放一塊紗布成條狀：

第二十六頁，共85頁。造口皮膚黏膜分離局部處理（3）每天觀察造口的顏色、血運

及傷口是否已被滲漏;根據滲漏的情況更換敷料及造口袋，換藥時重新評估傷口。一般1-2天更換，至傷口好轉后3-4天更換。第二十七頁，共85頁。藻酸鹽敷料填塞外層使用防漏條兩件式凸面底盤透明袋紗條第二十八頁，共85頁。效果造口皮膚黏膜分離傷口換藥2周后評估：分離處傷口變淺，深0.3cm基底100%紅色組織，滲液量中等10-11點可見一觸之有蠕動外觀類似肉芽形狀的腸管傷口周圍皮膚無紅腫病人情緒穩(wěn)定，掌握部分造口康復知識

傷口未全愈，未能自行完成腸造口護理第二十九頁，共85頁。

皮膚黏膜分離的護理

造口護膚粉+防漏膏+造口袋第三十頁，共85頁。皮膚黏膜分離的護理第三十一頁，共85頁。第三十二頁，共85頁。造口粘膜肉芽腫原因：縫線剌激排異反應堅硬造口底盤剌激造口邊緣

發(fā)生在粘膜與皮膚交界處息肉樣良性組織，易出血（與增生相鑒別）第三十三頁，共85頁。造口粘膜肉芽腫處理檢查造口縫線，拆除縫線正確量度造口底板尺寸，用手撫平邊緣，避免經常摩擦硝酸銀點灼，一般3-5天一次或分次鉗夾噴灑保護粉（評估凝血功能、注意觀察、做好止血）手術切除第三十四頁，共85頁。造口狹窄表現：1、造口皮膚開口細小，難于看見黏膜2、造口皮膚開口正常，指診時腸管周圍組織緊縮、手指難于進入，俗稱“箍指”3、容易造成排空不暢，如：乙狀結腸造口狹窄，可出現糞便變細

第三十五頁，共85頁。造口狹窄原因造口周邊愈合不良，引致疤痕組織攣縮手術時腹壁內肌肉層及皮膚開口過小克隆氏病復發(fā)腫瘤壓迫腸管（造口周圍或造口邊緣有腫瘤）不是一期愈合而形成瘢痕組織收縮第三十六頁，共85頁。造口狹窄--檢查1、不僅限于觀察外觀大小，而且注意造口腔的范圍，腸壁的彈性，周圍組織的彈性。2、需充分潤滑手指(指檢）或內鏡檢查第三十七頁，共85頁。造口狹窄--處理患者無主訴不適或者不影響排便的情況下，多采用保守治療：

患者多攝取纖維素高的食物：大白菜、生菜、絲瓜、木瓜、香蕉、柑橘、番薯葉避免難消化的食物：蘑菇、玉米、韭菜、沙田柚（食物要仔細咀嚼）以免阻塞造口，加重梗阻手指擴“肛”造口(輕癥)一般腸造口術后2-3天開始，食指戴手套，涂潤滑劑，輕輕插入造瘺口2-3cm,停留5-10分鐘,注意手指插入后不應做旋轉,以免造口黏膜出血，每天1次,需堅持長期進行，避免暴力。

飲食指導擴肛治療第三十八頁，共85頁。造口狹窄--處理

：泌尿造口

留導尿管

（如狹窄引起尿潴留、感染、尿逆流）X線或B超檢查腎臟是否腫大降結腸或乙狀結腸造口灌腸、緩瀉劑(輕癥).外科手術治療(嚴重)。留意是否有便秘，糞便堵塞腸造口，可服瀉藥。第三十九頁，共85頁。造口回縮造口凹陷造口回縮造口凹陷第四十頁，共85頁。造口回縮造口凹陷第四十一頁，共85頁。造口回縮、凹陷--原因

腸游離不充分，產生牽拉力。腸系膜過短而有張力造口周邊縫線固定不牢或縫線過早脫落造口周邊愈合不良，引致疤痕組織形成。環(huán)狀造口的支架過早除去體重急劇增加回腸造口最為常見體內繼發(fā)的惡性腫瘤快速成長第四十二頁，共85頁。造口回縮、凹陷--處理控制體重（鍛煉、調節(jié)飲食）程度較輕者可使用防漏膏進行填補皮膚有損傷者，可用皮膚保護粉或無痛保護膜使用凸面底盤、腰帶（14263*14249）乙狀結腸造口而皮膚有持續(xù)性損傷，可考慮用結腸灌洗法問題嚴重可考慮手術重建腸造口第四十三頁，共85頁。造口凹陷、回縮造口袋選擇注意事項：肝硬化、腹腔積液患者不可使用墊高式用具，因常伴門靜脈壓力過高，導致腹部微血管靜脈曲張，腹部的皮膚和微血管脆弱易損傷

1.使用凸面底盤

2.沒有凸面底盤時使用防漏條、防漏膏

第四十四頁，共85頁。造口脫垂--分類固定性脫垂滑動性脫垂-粘膜脫垂（蠕動失律、腫瘤、憩室、炎癥、排便困難）腸管由造口內向外翻出來，可由數厘米至10~20厘米造口脫垂既可發(fā)生于單腔造口，也可發(fā)生于袢式造口：既可發(fā)生于結腸造口，也可發(fā)生于回腸造口和泌尿造口。多發(fā)生于袢式造口，脫出的部分往往為造口的遠程腸袢。第四十五頁，共85頁。造口脫垂臨床表現造口袋佩戴困難及由此引起的造口處疼痛、出血。脫垂腸管發(fā)水腫、嵌頓，出現腸梗阻表現，甚至發(fā)生腸壞死。第四十六頁，共85頁。造口脫垂發(fā)生的原因患者自身的原因腹壁肌肉軟弱：年老、肥胖、腹部造口周圍經過多次手術

結腸松弛、筋膜薄弱

腹部長期用力：咳嗽、便泌、用力排尿、排尿困難、過早從事重體力活動手術的原因造口位置：如位于腹直肌外側。造口技術：腹壁肌層開口過大，腸系膜固定不當，結腸冗長未行切除。第四十七頁，共85頁。造口脫垂--處理減輕腹壓造口發(fā)生嵌頓需急診手術禁忌使用卡環(huán)式造口（一件式或無卡環(huán)兩件式）保護腸造口粘膜雙腔造口遠端送回縫合第四十八頁，共85頁。腸造口脫垂--處理方法教育病者腸梗阻的癥狀和體征。教育病者腸壞死的癥狀。脫垂部分手法回納腹腔--腹壓存在可NS紗布覆蓋、保護，放松鎮(zhèn)靜后回納。單腔乙狀結腸或降結腸造口排出大便成形時，可先將奶嘴穿2-3小洞，塞住腸造口處，餐后30分鐘拿出排便后，繼續(xù)塞住。第四十九頁，共85頁。作襻式腸造口時切口不宜太大，長度要適中造口腸段同腹壁的縫合要牢固積極治療腹內壓增高的疾病術后3-6個月避免提重物防治措施：第五十頁，共85頁。造口旁疝原因造口位于腹直肌外筋膜開口過大腹部肌肉軟弱（年老或過胖的人）腹部造口周圍經過多次手術，腹壁簿弱持續(xù)性腹壓增高（例如：慢性咳嗽）第五十一頁，共85頁。造口旁疝處理術后使用造口腹帶：平臥位上，使用特制的或彈性的疝帶治療，減輕脫垂減輕腹壓—避免提重物、便秘，咳嗽時用手按壓造口部位，重新選擇合適的造口袋較軟的造口底板。告知腸梗阻的癥狀和體征觀察造口粘膜顏色（缺血壞死）慎重辨別疝與腫瘤復發(fā)不宜結腸灌洗必要時考慮手術治療，解釋原因，心理輔導。第五十二頁，共85頁。造口旁疝腹帶，正確的佩戴方法

第五十三頁，共85頁。第五十四頁，共85頁。使用腹帶的療效療效的決定因素造口旁腫塊的大小平臥時能否充分還納療效的相關因素旁疝發(fā)生的時間早期發(fā)現、及時佩戴造口腹帶對旁疝治療更有效第五十五頁，共85頁。使用腹帶的注意事項下床前佩戴、盡可能完全還納出汗多時，腹帶外圍吸汗布類材質好、幾條更換松緊彈力差時，及時更換改變不良習慣腹帶松緊以不影響呼吸為宜最初時可稍松，患者適應后逐漸加緊腹帶過緊，患者感胸悶時，平臥松動腹帶進食及餐后1小時內，暫時去腹帶，減少不適感第五十六頁，共85頁。特殊造口的護理第五十七頁，共85頁。刺激性皮炎由于造口排泄物持續(xù)刺激造口周圍皮膚引起表皮脫落所致，是最常見的并發(fā)癥之一第五十八頁，共85頁。造口位置差（造口在傷口正中）：腫瘤原因、定位、造口技術回腸造口形成沒有一個適當的乳頭突起（或開口向一邊)造口回縮造口旁疝皮膚皺褶造成的溢漏造口周圍有凹陷技巧問題：自我護理技巧手的靈活程度差視力差刺激性皮炎--原因第五十九頁，共85頁。刺激性皮炎-原因自我護理技巧問題：清潔不徹底皮膚不干爽造口袋底盤開口剪裁過大造口袋選擇不恰當造口袋的粘貼技巧不掌握造口袋過久沒更換造口袋過份脹滿薄餅現象體形改變:體重增加體重減輕第六十頁，共85頁。刺激性皮炎--處理分析導致原因并去除原因治療皮膚問題重新指導病人選擇造口用品用造口粉或吸收性敷料戌嚴重損傷部位指導病人正確的黏貼技術避免刺激性用品禁用類固醇藥物第六十一頁，共85頁。刺激性皮炎的治療護膚粉+護膚膜+防漏膏+合適的造口袋+恰當的換袋技巧第六十二頁，共85頁。過敏性皮炎粘貼部位或整個造口袋有模板樣的印記過敏原:造口袋本身粘合劑藥物皮膚護理產品：如含酒精成份的造口用品：防漏膏、保護膜第六十三頁，共85頁。過敏性皮炎處理詢問過敏史--去掉過敏原若過敏嚴重原因不明，可能需做Patch試驗(將不同品種造口袋的豬油膏剪一小塊貼在對側腹部做好標記，看對哪種過敏)更換另一系列造口用品外用類固醇藥物，Qid或Bid,涂藥10分鐘后，再用清水洗，干后帖袋情況不改善，可能需要由皮膚科醫(yī)生診治對所有產品過敏，如果適合灌洗則可采用灌洗第六十四頁，共85頁。放射性皮炎原因:病人有放療病史放射線損傷表皮、真皮細胞及微血管,使造口缺血或粘膜及皮層纖維化失去彈性,皮膚發(fā)紅，且有劇痛感-----時間久---皮膚色素沉著放療本身刺激大便次數增多，更換頻繁加重皮炎第六十五頁，共85頁。放射性皮炎處理:撕離造口袋及清潔皮膚時動作輕柔放療時用鉛板保護破損時用親水性敷料：如：造口粉減少皮膚刺激：盡量不用腰帶、兩件式減少更換造口袋次數做好放療期間的健康教育：剪毛、減少摩擦、避免使用油脂類有機溶劑、避免過冷過熱的溫度刺激、避免太陽直曬、避免銀敷料的應用第六十六頁，共85頁。毛囊炎第六十七頁，共85頁。毛囊炎原因由于毛囊損傷，受細菌感染所致：常見菌種金黃色葡萄球菌；外觀：豆樣膿包或紅色突起與悶熱、流汗、壓力、患者體毛多有關除去造口周圍皮膚的毛發(fā)方法不恰當、剃毛太頻密傷害毛囊撕除造口袋的方法不正確處理評估患者除去毛發(fā)之技巧：剪刀將毛發(fā)剪平，避免傷到毛囊評估患者撕脫造口袋之技巧：一手按壓皮膚、一手緩慢撕除底盤，避免皮膚拉扯疼痛用弱酸性沐浴乳，清潔時輕柔、由外向內環(huán)狀清潔除去膿瘡嚴重者需要使用抗生素第六十八頁，共85頁。毛囊炎第六十九頁，共85頁。

造口周圍膿腫

由于造口周圍皮膚破損，細菌感染引起紅、腫、熱、痛、有波動感第七十頁，共85頁。

造口周圍膿腫

處理穿剌抽膿，棉簽擠壓按醫(yī)囑應用抗生素轉介醫(yī)生，切開引流（位置遠離粘帖袋處）換藥處理：沖洗，油砂銀引流（或負壓抽吸）第七十一頁，共85頁。念珠菌感染

念珠菌是真菌中常見的條件致病菌、常寄居在人的皮膚、口腔、陰道、胃腸黏膜等處原因:患者免疫力差，化療、放療、激素藥物長期使用...過量使用抗生素，皮膚保護機能減弱造口底盤容易滲漏未立即清洗、使用時間過長出汗多，合并皮膚受損出現：白色疹子樣膿包、界限清楚的皮膚紅斑、奇癢無比第七十二頁，共85頁。念珠菌感染處理抗念珠菌藥物：持續(xù)2-3周，避免突然停藥，以免影響療效上保護粉保持皮膚干燥評估指導換袋技巧第七十三頁，共85頁。機械性創(chuàng)傷可引起皮膚紅、損傷及疼痛，皮膚紅損，不規(guī)則形狀原因：不恰當一處造口袋：因撕離造口袋是過急或過分用力，引致皮膚表層被撕開持續(xù)頻密更換造口袋，創(chuàng)傷位置未及愈合不恰當造口用品選擇/更換造口袋過于頻繁不恰當清洗造口周圍皮膚弱皮膚第七十四頁，共85頁。機械性創(chuàng)傷處理措施恰當移除造口袋技巧——重新評估病者換袋技巧輕柔清洗造口周圍皮膚——撕離造口袋或清洗造口周圍皮膚時，動作要輕恰當造口用品選擇——使用粘連性較輕底盤，或全豬油膏底盤更換造口袋恰當頻次/減少頻次應用保護紅損皮膚用品：皮膚保護粉，水膠體減去粘貼膠紙部分，+/-造口袋腰帶保護紅損皮膚：保護粉，水膠體避免重復受傷，讓創(chuàng)傷創(chuàng)面愈合第七十五頁，共85頁。增