透析液鈣離子濃度

關(guān)于透析液鈣離子濃度第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三人體內(nèi)鈣的分布HouillierP,etal.NephrolDialTransplant.2006;21:29.HoskingDJ,etal.QJMed.1973;42:467.BushinskyDA.ClinJAmSocNephrol.2010;5(suppl1):S12第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三血鈣

離子鈣：占1/2

白蛋白結(jié)合鈣：約占1/2難解離鈣鹽：少量離子鈣-血鈣中直接發(fā)揮生理功能的鈣直接發(fā)揮生理作用的是離子鈣：通常為血清總鈣的1/2。醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢測的報(bào)告通常是總鈣水平，且總鈣的檢測值受血清白蛋白水平而影響。第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三人體內(nèi)鈣的平衡

血鈣水平在體內(nèi)處于動態(tài)平衡：飲食、代謝性酸中毒、使用維生素D，使用高鈣透析液等，引起血鈣升高：機(jī)體促使鈣沉積于骨骼、甚至沉積于軟組織及血管壁而降低血鈣水平，可能發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化；血鈣下降時(shí)：機(jī)體通過骨溶解、增加PTH分泌和腸道鈣的重吸收以維持血鈣水平，可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松；第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三CKD患者的鈣代謝紊亂CKD患者常常存在鈣代謝的紊亂

CKD患者體內(nèi)鈣的分布異常:應(yīng)該存在于骨骼的鈣量下降不應(yīng)存在于血管壁的鈣量卻增加導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率的增加第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三透析可影響患者體內(nèi)的鈣平衡透析治療是CKD5期患者賴于生存的治療方式：透析液鈣離子可影響血鈣水平，機(jī)體再通過反饋性調(diào)節(jié)，影響機(jī)體總體鈣的代謝第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三DCa1.25mmol/L時(shí)，體內(nèi)鈣平均丟失5.03mmolDCa1.50mmol/L時(shí)，體內(nèi)鈣平均蓄積1.4mmolDCa1.75mmol/L時(shí)，體內(nèi)鈣平均蓄積3.3mmol孫魯英等，中華腎臟病雜志，2004年，20(3)：210不同鈣離子濃度透析液對血液透析患者鈣平衡及甲狀旁腺素的影響第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三DCa1.25mmol/L時(shí)，iPTH透后較透前顯著升高DCa1.50mmol/L時(shí)，iPTH透后較透前無明顯變化DCa1.75mmol/L時(shí)，iPTH透后較透前明顯降低孫魯英等，中華腎臟病雜志，2004年，20(3)：210第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三結(jié)論：DCa1.25mmol/L的透析液能夠明顯減輕鈣負(fù)荷，刺激PTH分泌，但長期使用應(yīng)監(jiān)測iPTH水平。DCa1.5mmol/L的透析液，適用于透前輕度低血鈣或在正常值低限的患者。如果發(fā)生透后高鈣血癥，則應(yīng)該改DCa1.25mmol/L的透析液。DCa1.75mmol/L透析液增加透后高鈣血癥的發(fā)生，但能抑制PTH的分泌。孫魯英等，中華腎臟病雜志，2004年，20(3)：210第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三JeanG等研究透析液鈣濃度變化對患者血鈣及iPTH等的影響選擇78例MHD患者，根據(jù)患者血清iPTH水平等，調(diào)整透析液鈣離子濃度：如果iPTH<150pg/ml，且沒有低鈣血癥；或者存在高鈣血癥(≥2.5mmol/L)，則下調(diào)透析液鈣濃度；如果iPTH>300pg/ml，且不存在高鈣血癥，或者存在低鈣血癥，則上調(diào)鈣濃度；維持既往的口服鈣劑、活性維生素D等不變。觀察時(shí)間：3個(gè)月。JeanG，etal.NDT2013,28:176第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三JeanG等研究透析液鈣濃度變化對患者血鈣及iPTH等的影響結(jié)果上調(diào)透析液鈣濃度的效應(yīng)：從1.25升高至1.5mmol/L:

血總鈣升高2.2%,血磷下降7%,血iPTH下降50%,血ALP下降10%;從1.5升高至1.75mmol/L:血總鈣升高1.7%,血磷下降9%,血iPTH下降62%,血ALP下降12%。JeanG，etal.NDT2013,28:176第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三下調(diào)透析液鈣濃度的效應(yīng)：透析液鈣濃度從1.75降至1.5mmol/L，血總鈣下降2.5%，血磷升高11%，血iPTH升高138%、血ALP升高12%從1.5下降至至1.25mmol/L，血總鈣下降1.7%，血磷升高12%，血iPTH升高175%，血ALP升高10%JeanG，etal.NDT2013,28:176第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三透析液鈣濃度影響血鈣水平JeanG，etal.NDT2013,28:176第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三透析液鈣濃度影響血iPTH水平JeanG，etal.NDT2013,28:176第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三結(jié)論：透析液鈣離子濃度對透析患者鈣磷代謝及iPTH具有顯著影響；提示：調(diào)整透析液鈣離子濃度，可對鈣磷代謝紊亂患者進(jìn)行個(gè)體化治療；JeanG，etal.NDT2013,28:176JeanG等研究透析液鈣濃度變化對患者血鈣及iPTH等的影響第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三透析液鈣濃度影響患者體內(nèi)的鈣平衡

決定透析對機(jī)體鈣平衡的因素透析液鈣離子濃度透析液鈣濃度與血鈣濃度梯度透析模式：血液濾過，超濾液量越大，鈣丟失越多透析時(shí)間：每日夜間長時(shí)間透析第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三使用不同鈣濃度透析液的臨床特點(diǎn)目前臨床上常用的透析液鈣離子濃度有：1.25mmol/L、1.5mmol/L和1.75mmol/L常規(guī)鈣濃度的透析液：1.50mmol/L低鈣透析液：1.25mmol/L高鈣透析液：1.75mmol/L第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三臨床使用低鈣透析液的優(yōu)點(diǎn)不易發(fā)生高鈣血癥刺激PTH分泌，尤其是對于低iPTH伴有無動力骨病者(低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病)降低轉(zhuǎn)移性鈣化和血管壁鈣化風(fēng)險(xiǎn)方便于聯(lián)合使用活性維生素D、含鈣的磷結(jié)合劑，以減少高鈣血癥和軟組織鈣化的風(fēng)險(xiǎn)第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三較低的透析液鈣濃度可促進(jìn)骨形成HamanoT等選擇67例維持性血透患者，將透析液鈣離子濃度由1.5mmol/L降為1.25mmol/L，觀察4月，部分觀察達(dá)7月骨吸收的標(biāo)記:血清Ⅰ型膠原交聯(lián)氨基末端肽(血清NTx)骨形成的標(biāo)記:作為全段骨鈣素(iOC)和骨特異性堿性磷酸酶(BSAP)HamanoT,etalBone.2005;36:909第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三HamanoT,etal.Bone.2005;36:909血清I型膠原交聯(lián)氨基末端肽(NTx)的變化A組：iPTH<100pg/ml;B組：iPTH100~300pg/mlC組：iPTH≥300pg/ml第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三全段骨鈣素(iOC)的變化HamanoT,etal.Bone.2005;36:909A組：iPTH<100pg/ml;B組：iPTH100~300pg/mlC組：iPTH≥300pg/ml第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三骨特異性堿性磷酸酶(BSAP)的變化A組：iPTH<100pg/ml;B組：iPTH100~300pg/mlC組：iPTH≥300pg/mlHamanoT,etal.Bone.2005;36:909第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三結(jié)論：較低的透析液鈣濃度對于低iPTH患者可促進(jìn)骨形成，有利于治療無動力骨病HamanoT,etalBone.2005;36:909第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三KimJK觀察了20例MHD患者，將透析液鈣濃度由1.75mmo/L降至1.5mmol/L后，每2月測一次脈搏波速度(PWV)和壓力反射波增強(qiáng)指數(shù)(Alx)，觀察6月。結(jié)果：總鈣由9.5±1.0mg/dL降至9.0±0.7mg/dL離子鈣由1.3±0.1mmol/L降至1.1±0.1mmol/LHf-PWV由1.548±450降至1.288±345cm/sec,Alx由23.3±17.5%降低至15.2±19.0%KimJK,etal.KoreanJInternMed2011;26:320低鈣透析液可改善血管的硬化第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三臨床使用低鈣透析液的風(fēng)險(xiǎn)透析過程中容易出現(xiàn)低血壓過度刺激iPTH的分泌：繼發(fā)性甲旁亢容易出現(xiàn)心律失常，如QT間期延長。嚴(yán)重者發(fā)生心跳驟停肌肉痙攣第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三PunPH，etal.ClinJASN2013,8:7971.25mmol/L透析液、較高的血清鈣濃度、血清與透析液鈣濃度梯度者發(fā)生心跳驟停的OR分別為2.0、1.1、1.4血清鈣-透析液鈣濃度梯度每增加0.5mmol/L，心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)增加50%低鈣透析液增加血透時(shí)心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三高鈣透析液的優(yōu)點(diǎn)增加血液透析中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，減少低血壓的發(fā)生抑制iPTH的分泌，減少繼發(fā)性甲旁亢避免骨分解、釋放骨鈣，降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三高鈣透析液的風(fēng)險(xiǎn)易出現(xiàn)高鈣血癥易發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化血管硬化/鈣化過度抑制iPTH：導(dǎo)致無動力骨病第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三透析液鈣濃度優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)低鈣(生理鈣)1.25mmol/L減少高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)，允許服用更大劑量的維生素D和含鈣的磷結(jié)合劑，有利于低動力性骨轉(zhuǎn)運(yùn)患者，改善高血壓負(fù)鈣平衡，刺激甲狀旁腺分泌，透析中易出現(xiàn)低血壓，易出現(xiàn)心律失常高鈣透析液1.75mmol/L改善血流動力學(xué)穩(wěn)定性，抑制PTH導(dǎo)致高鈣血癥，限制VitD和含鈣磷結(jié)合劑的使用，血管鈣化，轉(zhuǎn)移性鈣化普通鈣1.5mmol/L中間中間使用不同鈣離子濃度透析液的臨床特點(diǎn)第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三什么是真正合適、理想的透析液鈣離子濃度？第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三透析液鈣離子濃度的演變20世紀(jì)60年代：剛開展血液透析，認(rèn)為透析液成分應(yīng)接近正常的血清水平，最初鈣離子濃度被定為1.25mmol/L隨后發(fā)現(xiàn)，透析患者普遍存在低鈣血癥，而較高的透析液鈣離子濃度則有助于維持血鈣水平較高的透析液鈣濃度(1.75mmol/L)還與低PTH水平相關(guān)。60年代常規(guī)使用1.75mmol/L鈣濃度的透析液60年代，大量使用鋁復(fù)合物作為磷結(jié)合劑降低血磷第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三20世紀(jì)70年代:骨化三醇被發(fā)現(xiàn)并運(yùn)用于臨床,低鈣血癥的問題得到改善,減少了通過透析液補(bǔ)鈣的需要維持正常高限的血鈣濃度可以最大程度的抑制PTH,在應(yīng)用骨化三醇的同時(shí),傳統(tǒng)的1.75mmol/L鈣濃度透析液仍廣泛使用。多數(shù)患者仍利用鋁復(fù)合物降低血磷水平選擇透析液鈣離子濃度的演變第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三20世紀(jì)80年代:發(fā)現(xiàn)鋁具有明顯毒副作用,采用含鈣的磷結(jié)合劑代替鋁化合物含鈣的磷結(jié)合劑、高鈣透析液以及骨化三醇的聯(lián)合應(yīng)用使高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化/血管鈣化的發(fā)生率大增開始應(yīng)用1.25mmol/L的低鈣透析液，以減少高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)選擇透析液鈣離子濃度的演變第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三20世紀(jì)90年代以后:不含鈣、鋁的新型磷結(jié)合劑陸續(xù)問世，降血磷的同時(shí)并不升高血鈣水平。VitD類似物及鈣敏感受體促進(jìn)劑的應(yīng)用，可導(dǎo)致低鈣血癥。是否需要適當(dāng)提高透析液鈣離子濃度？新型的降磷藥物在國內(nèi)并不普遍使用，臨床上仍大量存在高鈣、高磷、高PTH的患者。選擇透析液鈣離子濃度的演變第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三

在鈣/磷/PTH相關(guān)治療措施不斷發(fā)展的同時(shí)，由它們所引發(fā)的骨病也在發(fā)生變化開展透析的最初25年：集中于抑制和預(yù)防由甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致的骨病近20多年,與低PTH相關(guān)的無動力性骨病逐漸增加:轉(zhuǎn)移性鈣化、特別是血管鈣化的問題越來越突出：與正鈣和磷平衡相關(guān)選擇透析液鈣離子濃度的演變第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三指南對透析液鈣離子濃度的推薦2003年,KDOQI

ClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinChronicKidneyDisease：Guideline9透析液(血透、腹透)鈣離子濃度1.25mmol/L部分患者需應(yīng)用較高/低鈣離子濃度的透析液2009年,KDIGO

Clinicalpracticeguidelineforthediagnosis,evaluation,prevention,andtreatmentofCKD–MBD:透析液鈣離子濃度推薦為1.25和1.50mmol/l第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期三指南對透析液鈣離子濃度的推薦2010年，衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》：一般患者，透析液鈣離子濃度為1.5mmol/L

存在高鈣血癥時(shí)，鈣濃度調(diào)至1.25mmol/L存在低鈣血癥時(shí)，可調(diào)至1.75mmol/L2013年，中華腎臟病學(xué)分會《慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)》：常規(guī)血透患者：透析液鈣濃度為1.25~1.50mmol/L；腹透患者：選擇鈣