兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)解讀

定義CAP（社區(qū)獲得性肺炎）是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。該定義強(qiáng)調(diào)：肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是肺實(shí)質(zhì)和（或）肺間質(zhì)部位的急性感染。第一頁(yè)，共33頁(yè)。不包括新生兒肺炎不涉及免疫缺陷或免疫功能低下、HIV感染的患兒不涉及真菌、結(jié)核分枝桿菌、原蟲等病原體所致的CAP不涉及吸入性、過(guò)敏性、尿毒癥性等非感染性肺炎。不涉及重癥CAP的呼吸機(jī)支持療法第二頁(yè)，共33頁(yè)。病原學(xué)CAP的病原學(xué)包括細(xì)菌、病毒、支原體、真菌、原蟲等。本指南未涉及結(jié)核分枝桿菌、真菌和原蟲。必須注意兒童CAP往往有混合病原感染。第三頁(yè)，共33頁(yè)。病原學(xué)1.根據(jù)年齡能很好地預(yù)示兒童CAP的可能病原。2.年幼兒CAP約50%由病毒病原引起，年長(zhǎng)兒常由細(xì)菌、肺炎支原體（MP）感染所致。3.呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型。4.肺炎鏈球菌（SP）是兒童CAP最常見(jiàn)的細(xì)菌病原體，流感嗜血桿菌（HI）、卡他拉莫拉菌（MC）仍是兒童CAP常見(jiàn)的病原，社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒。第四頁(yè)，共33頁(yè)。病原學(xué)5.MP不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童CAP常見(jiàn)病原，在1-5歲兒童中亦不少見(jiàn)。6.嬰幼兒常見(jiàn)病毒-細(xì)菌、病毒-病毒混合感染，年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染。7.提倡采用先進(jìn)分子生物學(xué)技術(shù)及多病原聯(lián)合檢測(cè)，提高我國(guó)兒童CAP病原學(xué)診斷、研究水平，為科學(xué)合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。但即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，仍有20%~60%病例病原不明確。第五頁(yè)，共33頁(yè)。病原學(xué)第六頁(yè)，共33頁(yè)。病原學(xué)第七頁(yè)，共33頁(yè)。病原學(xué)第八頁(yè)，共33頁(yè)。臨床特征CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘鳴、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀。發(fā)熱是CAP的重要癥狀，腋溫>38.5℃伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、發(fā)熱等所致者）應(yīng)視為病情嚴(yán)重。第九頁(yè)，共33頁(yè)。臨床特征1.呼吸增快：<2月齡RR≥60次/min，2月齡～RR≥50次/min，1～5歲RR≥40次/min，>5歲RR≥30次/min提示肺炎；RR>70次/min常提示低氧血癥。2.呼吸困難對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大。3.病毒性肺炎和MP肺炎可出現(xiàn)喘鳴，喘鳴對(duì)判定嬰幼兒肺炎的嚴(yán)重度沒(méi)有幫助。4.對(duì)于3歲以上兒童，胸部濕性啰音和管狀呼吸音對(duì)診斷肺炎有較高敏感度(75％)和特異度(57％)。第十頁(yè)，共33頁(yè)。臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示細(xì)菌性肺炎特征：(1)腋溫≥38.5℃；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸氣性凹陷；(4)可有兩肺干濕啰音，喘鳴癥狀少見(jiàn)；(5)臨床體征和胸片呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象；(6)可并存其他病原感染。第十一頁(yè)，共33頁(yè)。臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示病毒性肺炎特征:(1)多見(jiàn)于嬰幼兒；(2)喘鳴癥狀常見(jiàn)；(3)腋溫一般<38.5℃；(4)明顯胸壁吸氣性凹陷；(5)肺部多有過(guò)度充氣體征；(6)胸片示肺部過(guò)度充氣，可存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉肺不張。第十二頁(yè)，共33頁(yè)。臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示MP肺炎特征：(1)多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童；(2)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分患兒有喘鳴，肺部可出現(xiàn)啰音；(3)胸片呈肺間質(zhì)浸潤(rùn)性、小葉性、大葉性肺實(shí)變和肺門淋巴結(jié)腫大。經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見(jiàn)加重者，可考慮為難治性MP肺炎。第十三頁(yè)，共33頁(yè)。嚴(yán)重度評(píng)估重度肺炎的簡(jiǎn)易判斷標(biāo)準(zhǔn):（WTO推薦）2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎。如果出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎。第十四頁(yè)，共33頁(yè)。社區(qū)獲得性肺炎患兒病情嚴(yán)重度評(píng)估注：呼吸明顯增快：嬰兒RR>70次/min，年長(zhǎng)兒RR>50次/min第十五頁(yè)，共33頁(yè)。1．呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫紺；2．呼吸空氣條件下，嬰兒RR>70次／min，年長(zhǎng)兒RR>50次／min，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；3．呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)；4．間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5．持續(xù)高熱3~5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；6．胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；7．拒食或有脫水征者；8．家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2月齡以下CAP患兒。住院指征:（關(guān)鍵指征是低氧血癥）第十六頁(yè)，共33頁(yè)。收住院或轉(zhuǎn)至ICU的指征具備下列1項(xiàng)者：1．吸人氧濃度(FiO2)≥0.6，SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原)；2．休克和(或)意識(shí)障礙；3．呼吸加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4．反復(fù)呼吸暫停或出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。第十七頁(yè)，共33頁(yè)。放射學(xué)診斷評(píng)估1.對(duì)于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CAP患兒，無(wú)需常規(guī)行胸片檢查。2.對(duì)于初始抗菌藥物治療失敗，需要驗(yàn)證是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應(yīng)及時(shí)做胸片檢查。3.胸部CT掃描和胸部側(cè)位片不宜列為常規(guī)。4.除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后，胸片實(shí)變征象可診斷肺炎。5.胸片征象對(duì)CAP病原學(xué)提示性差。6.對(duì)臨床上肺炎已康復(fù)，一般狀況良好的CAP患兒，無(wú)需反復(fù)胸片復(fù)查。第十八頁(yè)，共33頁(yè)。以下情形需要行胸部CT檢查：(1)臨床高度懷疑肺炎而普通胸片未能顯示肺炎征象；(2)胸片難以明確肺炎部位和范圍者；(3)需同時(shí)了解有無(wú)縱隔內(nèi)病變；(4)胸片顯示大葉性肺炎或肺不張；(5)臨床懷疑間質(zhì)性肺炎；(6)鑒別診斷需要。第十九頁(yè)，共33頁(yè)。下列情況之一者應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)查胸片1.臨床癥狀無(wú)明顯改善且有加重或在初始48~72h內(nèi)抗菌藥物治療無(wú)效，病情惡化、持續(xù)發(fā)熱；2.所有肺葉不張患兒，應(yīng)接受胸片檢查的全程隨訪和觀察；3.有圓形病灶的患兒，以確保不漏診兒童肺部腫瘤；4.同一肺葉反復(fù)性肺炎，懷疑解剖異常、胸部腫塊或異物的患者，在確診CAP后4周左右應(yīng)復(fù)查胸片，必要時(shí)應(yīng)有CT復(fù)查；5.間質(zhì)性肺炎應(yīng)有CT復(fù)查。第二十頁(yè)，共33頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查1.近來(lái)研究證實(shí)單獨(dú)應(yīng)用外周血WBC計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比作為細(xì)菌或病毒感染的篩查工具既不敏感，也非特異。2.紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)或血清降鈣素原(PCT)濃度，不能單獨(dú)或聯(lián)合用以區(qū)分細(xì)菌性或病毒性CAP。當(dāng)CRP和ESR都增高，而WBC不增高時(shí)，應(yīng)該考慮MP肺炎的可能。3.CAP死亡的危險(xiǎn)性和低氧血癥程度關(guān)系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒，有條件者都應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度。第二十一頁(yè)，共33頁(yè)。微生物學(xué)檢查原則1．?dāng)M診細(xì)菌性CAP，病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)；陽(yáng)性者經(jīng)治療后應(yīng)復(fù)查，但SP菌血癥患兒經(jīng)治療臨床改善明顯者可不復(fù)查。為提高陽(yáng)性率，應(yīng)同時(shí)送需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，最好在使用抗菌藥物之前采集標(biāo)本。2．住院兒童有痰者應(yīng)常規(guī)痰涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)；3．?dāng)M診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測(cè)流感病毒和其他常見(jiàn)呼吸道病毒；4．臨床懷疑MP感染者應(yīng)進(jìn)行MP檢測(cè)；一般認(rèn)為MP-IgM≥1:160，有較高的診斷價(jià)值。急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來(lái)的1/4是MP感染的確診依據(jù)。但雙份血清檢查可行性差，且沒(méi)有早期診斷價(jià)值。第二十二頁(yè)，共33頁(yè)。微生物學(xué)檢查原則5．有胸腔積液者應(yīng)盡可能進(jìn)行胸腔積液涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)；6．氣管插管患兒應(yīng)常規(guī)抽取痰液進(jìn)行涂片革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)及病毒檢測(cè)；7．重癥CAP病原不明，經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效者可根據(jù)病情進(jìn)行支氣管鏡下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培養(yǎng)檢查，必要時(shí)經(jīng)皮肺穿刺、開胸肺活檢等方法取材進(jìn)行病原學(xué)診斷。第二十三頁(yè)，共33頁(yè)。治療原則1.輕度CAP可以在門診／家中治療，由社區(qū)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理。如治療48h無(wú)效、高熱不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、紫紺等，必須及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。2.重度CAP應(yīng)收住院治療，選擇區(qū)／縣級(jí)及以上醫(yī)院。第二十四頁(yè)，共33頁(yè)。治療對(duì)癥支持治療1.海平面、呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92或PaO2≤60mmHg應(yīng)予吸氧；氧療患兒應(yīng)至少每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫、脈率、RR和脈搏血樣飽和度。2.因呼吸困難或全身衰弱導(dǎo)致難以進(jìn)食或頻繁嘔吐者可經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，鼻胃管可能影響小嬰兒的呼吸，盡可能選擇小號(hào)胃管；少量多次喂食可減輕對(duì)呼吸的影響。3.如必須靜脈補(bǔ)液，總量按基礎(chǔ)代謝正常需要量的80%計(jì)算，補(bǔ)液種類為5％～10％葡萄糖溶液與生理鹽水比例為4~5:1，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)。補(bǔ)液速度應(yīng)24h勻速，控制在5ml/(kg·h)以下。4.胸部物理治療無(wú)確切益處，不必常規(guī)采用。胸部拍擊和頭低位引流在危重CAP患兒并不適宜。但定期更換體位是有益的。第二十五頁(yè)，共33頁(yè)。治療糖皮質(zhì)激素治療1.CAP患兒無(wú)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”。2.但下列情況可以短療程(3~5d)使用糖皮質(zhì)激素：①喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；②中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥者；③有急性呼吸窘迫綜合征者；④胸腔短期有大量滲出者；⑤肺炎高熱持續(xù)不退伴過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)者。有細(xì)菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素。第二十六頁(yè)，共33頁(yè)。治療糖皮質(zhì)激素的劑量：潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼龍：1-2mg/(kg.d)琥珀酸氫化可的松：5-10mg/(kg.d)地塞米松：0.2-0.4mg/(kg.d)

第二十七頁(yè)，共33頁(yè)。治療（抗生素）1.單純病毒性肺炎無(wú)使用抗菌藥物指征，但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性。2.有效安全是選用抗生素的原則。輕度CAP可以口服抗菌藥物治療，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用。第二十八頁(yè)，共33頁(yè)。治療（抗生素）3.初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物要考慮能覆蓋CAP最常見(jiàn)病原菌。輕度CAP：對(duì)1～3月齡患兒：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。對(duì)4月齡～5歲患兒：首選口服阿莫西林，劑量加大至80～90mg/(kg.d)；也可以選擇阿莫西林克拉維酸(7：1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期SA（金黃色葡萄球菌）肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國(guó)SP（肺炎鏈球菌）對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥突出，阿奇霉素作為替代選擇。對(duì)>5歲～青少年：首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。若起病急、伴膿痰、應(yīng)疑及SP感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服。第二十九頁(yè)，共33頁(yè)。治療（抗生素）重度CAP應(yīng)該住院治療，多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗菌藥物能夠覆蓋SP（肺炎鏈球菌）、HI（流感嗜血桿菌）、MC（卡他莫拉菌）和SA（金黃色葡萄球菌），還要考慮MP和CP的可能和病原菌耐藥狀況?？梢允走x下列方案之一：①阿莫西林克拉維酸(5：1)或氨芐西林/舒巴坦(2：1)或阿莫西林/舒巴坦(2：1)；②頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；③懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬(wàn)古霉素不作首選；嚴(yán)重感染可聯(lián)合使用利福平。④考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松／頭孢噻肟。第三十頁(yè)，共33頁(yè)。治療（抗生素）4.CAP患兒口服抗菌藥物是安全有效的，僅在重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收時(shí)才考慮胃腸道外抗菌藥物療法，抗菌藥物序貫療法有良好的推廣前景。5.使用適當(dāng)劑量的青霉素或阿莫西林對(duì)青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)依然有效。6.一旦明確病原微生物，應(yīng)即開始針對(duì)性強(qiáng)的目標(biāo)治療。7.初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，重點(diǎn)觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣促等癥狀是否改善。CAP抗菌藥物療程一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5d。8.病毒性CAP的支持療法、對(duì)癥療法和加強(qiáng)護(hù)理等仍居重要地位，而特異性病因治療尚不多。第三十一頁(yè)，共33頁(yè)。治療2%~12%CAP合并胸腔積液，最常見(jiàn)于細(xì)菌性肺炎（包括SP、化膿性鏈球菌及SA等）。積液量的多少和患兒呼吸困難的程度是決定治療方案的重要因素。少量積液往往對(duì)抗菌藥物治療反應(yīng)良好，通常不需要進(jìn)一步的干預(yù)。大量積液(受累面積超過(guò)胸腔1/2)或中等量積液(受累面積超過(guò)胸腔1/4)伴有呼吸窘迫時(shí)應(yīng)及時(shí)予以引流。當(dāng)出現(xiàn)膿胸時(shí)